You are on page 1of 2

Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo site el puntero del ratn en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.

Secretara General Tcnica

Etiqueta del Registro

CONSEJERA DE EDUCACIN Y EMPLEO

Comunidad de Madrid
Reclamaciones Previas {
A la va Civil

A la va Laboral

1.- Datos del interesado:


NIF/NIE Nombre/Razn Social Correo electrnico Direccin Piso Fax Tipo va Puerta CP Nombre va Localidad Telfono Fijo Pas
ESPAA

Apellidos

Madrid

Provincia Telfono Mvil

Madrid

2.- Datos de el/la representante:


NIF/NIE Nombre/Razn Social Fax Telfono Fijo Apellidos Correo electrnico Telfono Mvil

3.- Medio de notificacin:

{ {

Deseo ser notificado/a de forma telemtica (slo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemticas de la Comunidad de Madrid) Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de va Piso Puerta CP Nombre va Localidad Madrid Provincia N

Madrid

4.- Expone:

Pgina 1 de 2

Modelo: 1799F1

Secretara General Tcnica

CONSEJERA DE EDUCACIN Y EMPLEO

Comunidad de Madrid
5.- Solicita:

Informacin institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir otra informacin institucional de la Comunidad de Madrid

No deseo recibir informacin institucional de la Comunidad de Madrid


Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno.

18 de .... septiembre 2012 En............................, a . de

FIRMA

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados por el rgano responsable del fichero al que dirige la solicitud y que figura en este documento, para la finalidad a la que hace mencin en su escrito, ante l podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

DESTINATARIO
Pgina 2 de 2

Consejera de Educacin y Empleo Secretara General Tcnica


Modelo: 1799F1

Limpiar campos

Imprimir

You might also like