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OBESIDAD

CASO CLINICO

Paciente varn de 49 aos con obesidad y astenia.

Exposicin clnica inicial


Se trata de un paciente varn de 49 aos que consulta por presentar obesidad de larga evolucin. En los ltimos 20 aos ha experimentado un aumento de peso paulatino y generalizado. Desde hace aproximadamente 2 aos presenta cuadro de intensa astenia y fatigabilidad muscular al realizar ejercicio fsico. Asimismo, refiere desaparicin de vello axilar y disminucin del corporal, si bien mantiene la frecuencia de afeitado sin cambios. Aqueja disfuncin erctil de 4 aos de evolucin.

No ha advertido galactorrea.

Ha aumentado el nmero del calzado y nota que el anillo le queda ms estrecho. Refiere un tono de piel ms amarillento que el habitual. Est diagnosticado de hipertensin arterial hace 4 aos, sin haber sufrido crisis hipertensivas. Refiere nicturia de una o dos veces, sin polidipsia. Presenta cefaleas frecuentes de localizacin frontal y de carcter opresivo y pulstil que no se acompaan de nuseas o fotofobia y ceden con analgesia. No ha notado disminucin de visin ni diplopa.

Antecedentes personales
No presenta alergias farmacolgicas conocidas. No refiere historia de clicos nefrticos. Hipercolesterolemia. Hipertensin arterial. Amigdalectoma a los 30 aos. Fumador ocasional.

Antecedentes familiares
No diabetes mellitus. No patologa tiroidea. Tendencia al sobrepeso en la familia.

En la exploracin fsica
Peso de 102,6 kg (226.19lb), talla de 184,3 cm e ndice de masa corporal (IMC) de 30,30 kg/m2. La circunferencia de la cintura es de 106 cm. La tensin arterial es de 150/80 mmHg en decbito y ortosttico. Presenta buen estado general y buena coloracin de piel y mucosas. Se aprecia una piel ligeramente engrosada. Pares craneales normales, con campimetra por confrontacin sin alteraciones. No se evidencia prognatismo ni aumento de diastemas. No presenta macroglosia. No se observan lesiones compatibles con acantosis nigricans. No se palpa bocio ni adenopatas laterocervicales.

La auscultacin cardiopulmonar es normal. Frecuencia cardaca 72 latidos por minuto. No presenta ginecomastia ni galactorrea a la expresin. En abdomen no se palpan visceromegalias. No se aprecian estras. El vello pubiano es normal de distribucin masculina. Los testes estn en bolsas escrotales de consistencia blanda de 15 y 12 cc el derecho e izquierdo respectivamente (orquidmetro de Prader). Los reflejos osteotendinosos (ROT) son normales. No hay aumento de almohadillado palmar. Manos y pies de caractersticas normales. Disminucin de vello axilar y en trax, de distribucin correcta.

Qu sospecha clnica plantea el caso?


El motivo de consulta del paciente es la obesidad, que se ve confirmada por el clculo del IMC. La hipertensin arterial es una complicacin frecuente de la obesidad, por lo que no es un hallazgo sorprendente. Sin embargo, existen sntomas que no son propios del grado de obesidad que presenta. Tanto la disfuncin erctil como la disminucin del vello axilar y corporal en general alertan sobre la posibilidad de la existencia de hipogonadismo. La exploracin fsica es congruente con esta hiptesis dada la disminucin del volumen testicular. La obesidad puede cursar con hipogonadismo en los varones, pero tal condicin ocurre en casos de obesidad mrbida, y no cuando la intensidad es un grado I como es el caso del paciente. El dato referente al aumento del nmero del calzado y del grosor de dedos junto con la cefalea e hipertensin arterial podran plantear la posibilidad de acromegalia, pero no refiere hiperhidrosis ni se objetiva en la exploracin prognatismo o morfologa sugestiva de manos o pies.

Dentro del diagnstico de hipogonadismo, la hiperprolactinemia merece consideracin. En los varones el macroprolactinoma es ms frecuente que en el sexo femenino, y tal entidad sera potencial causante de disfuncin erctil y cefalea. La ausencia de galactorrea es frecuente en varones hiperprolactinmicos. La ausencia de anosmia y la cronologa sintomtica hacen poco probable el diagnstico de sndrome de Maestre San Juan-Kallmann. En cualquier caso, la informacin derivada de la historia clnica aconseja descartar el hipogonadismo como primera posibilidad.

Qu exploraciones complementarias debemos realizar?


Adems de las exploraciones analticas bsicas se solicitarn: testosterona, FSH, LH y prolactina con objeto de confirmar y filiar el hipogonadismo. Tanto el hemograma como la glucemia, ionograma, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y creatinina en sangre fueron normales. Los valores de gonadotropinas fueron: LH: 0,41 U/l (2-12) FSH: 1,7 UI/l (1-8 U/l) Concentracin de testosterona 0,20 ng/ml (2,1-7,4 ng/ml) resultados compatibles con hipogonadismo hipogonadotrpico. Se confirm discreta hiperprolactinemia de 35,6 ng/ml (3,4-22).

As pues, el cuadro bioqumico es indicativo de hipogonadismo e hipotiroidismo secundarios con hiperprolactinemia discreta y probable insuficiencia suprarrenal secundaria parcial.

Qu otras exploraciones complementarias son necesarias para establecer un diagnstico?


Una vez establecido el hipogonadismo hipogonadotrpico, se plantea conocer si existe afectacin de otras esferas antehipofisarias. No se observan datos clnicos sugestivos de diabetes inspida ni alteraciones electrolticas, lo que aleja la posibilidad de una afectacin hipotalmica difusa como hipottico causante de panhipopituitarismo. Para evaluar la posible existencia de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal secundaria se solicit: T4 libre con un resultado de 7,53 pmol/l (10,3-28,3 pmol/l), TSH de 1,6U/ml (0,38-4,7 U/ml), cortisol (11,4 g/dl-lmite inferior de la normalidad) ACTH de 15 pg/ml (10-55 pg/ml) a las 08.00 h la concentracin de IGF-I fue de 121 ng/ml (82-530 ng/ml).

La condicin de hipopituitarismo requiere la realizacin de un estudio de imagen del rea hipotlamo-hipofisaria, que se llev a cabo mediante resonancia magntica. A la vista de los resultados analticos y sospechando una posible etiologa hipofisaria, se decide realizar una resonancia magntica cerebral, la cual mostr una lesin hipofisaria con expansin supraselar de 30 25 25 mm, que desplaza quiasma ptico, infiltrando ambos senos cavernosos, todo ello compatible con macroadenoma hipofisario (fig. 2). Se llev a cabo estudio campimtrico que result normal. La probabilidad de que dicha lesin se corresponda con un prolactinoma es remota, ya que en general existe una buena correlacin entre tamao y concentracin de prolactina en ese tipo concreto de adenoma hipofisario.

As pues, la discreta hiperprolactinemia debe ser interpretada inicialmente como derivada de la compresin del tallo hipofisario y por tanto resultante de la interferencia con la llegada a las clulas lactotropas de la dopamina hipotalmica, que es su hormona inhibidora fisiolgica ms importante. La acromegalia queda bioqumicamente descartada tras objetivar normalidad de la concentracin de IGF-I. La probabilidad de una hipofisitis linfoide es remota dada su mayor prevalencia en el sexo femenino y la ausencia de signos radiolgicos sugestivos

Por tanto, con el diagnstico clnico de presuncin de hipopituitarismo por adenoma hipofisario no funcionante fue remitido al servicio de Neurociruga, practicndose extirpacin del macroadenoma por va transesfenoidal. El diagnstico anatomopatolgico confirm adenoma hipofisario. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria, confirmndose 6 semanas despus de la ciruga normalizacin de la funcin hipfiso-gonadal, hipfiso-adrenal e hipfiso-tiroidea. La concentracin de prolactina descendi a 16 ng/ml. Se ha producido una recuperacin de la disfuncin erctil. El estudio radiolgico mostr los efectos de la ciruga (fig. 2). La evolucin ponderal fue igualmente favorable habiendo perdido un total de 8 kg respecto al perodo preoperatorio.

Fig.2 resonancia magntica antes y despus de la ciruga.

Cul es la relacin entre el trastorno hormonal y la obesidad?


Es un interrogante difcil de responder. Tanto el hipotiroidismo como el hipogonadismo y la deficiencia de hormona de crecimiento son causas reconocidas de obesidad. No obstante, atribuir el origen de la obesidad a las disfunciones hormonales observadas es probablemente atrevido. El componente mixedematoso derivado del hipotiroidismo contribuye sin duda alguna al aumento de peso, aunque no es probable que la desviacin ponderal pueda ser explicada en su totalidad por el hipopituitarismo. A pesar de que el macroadenoma presentaba expansin supraselar, no se identificaron sntomas que pudieran sugerir una afectacin hipotalmica causante de alteraciones en el comportamiento alimentario (hiperfagia, ausencia de saciedad, alteracin del sueo, termorregulacin...), que son ms propias de afectaciones graves del sistema nervioso central.

En cualquier circunstancia, este caso clnico pone de manifiesto la necesidad de investigar en la anamnesis y exploracin fsica de los pacientes obesos otras posibles causas ajenas a los hbitos de alimentacin y estilo de vida, que pueden cuando menos contribuir a la obesidad y al deterioro de su calidad de vida. Cuando se trata de problemas hormonales, hipotiroidismo, hipogonadismo e hipercortisolismo representan las causas ms frecuentes. Habitualmente, estos trastornos hormonales son tributarios de tratamientos eficaces que ayudan a que la evolucin tanto de la obesidad como de las complicaciones asociadas sea ms favorable.

Gracias.

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