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Palpitaciones
P. G o n z l e z d e Z r a t e A p i n i z

CONCEPTO.

Se denomina palpitacin (del latn palpitare, latir) a la sensacin consciente, y habitualmente desagradable, de los latidos cardacos, sean stos rtmicos o arrtmicos, lentos o rpidos. En circunstancias normales y en pacientes sanos los latidos cardacos no son percibidos. Slo ciertas acciones fisiolgicas, como el esfuerzo fsico o las situaciones emocionalmente intensas, ponen en evidencia de forma consciente el latido cardaco.

FISIOPATOLOGA.

Los tres factores que pueden condicionar palpitaciones son: el aumento de la frecuencia y del ritmo cardacos (con cardiopata de base o sin ella), las alteraciones de la contractilidad (miocardiopatas o frmacos inotropos) y las alteraciones del volumen de eyeccin o sistlico (insuficiencia valvular y otros estados hipercinticos o con gasto cardaco elevado). La variabilidad en la sensibilidad de percepcin del propio latido se considera un factor fundamental para explicar las situaciones en las que no existe una clara relacin entre los condicionantes fisiolgicos y la sensacin de palpitacin. La mayora de los pacientes que sufren palpitaciones consideran que tienen una afectacin cardaca, lo que aade un estado de ansiedad de intensidad variable que puede empeorar la sintomatologa inicial. Sin embargo, en la mayora de los casos se trata de un trastorno funcional sin afectacin cardaca objetivable ni enfermedad sistmica que justifique las palpitaciones. Las situaciones que pueden causar palpitaciones son diversas. Se han agrupado en los siguientes apartados: Estados de ansiedad. En estos casos no existe cardiopata de base y es preciso descartar prioritariamente la presencia de hipertiroidismo (v. parte XVII, cap. 4) y prolapso de la vlvula mitral (v. parte VIII, cap. 17). En las manifestaciones agudas las palpitaciones se relacionan fundamentalmente con extrasstoles ventriculares y taquicardia sinusal (v. parte VIII, cap. 12). La actividad adrenrgica aumentada se considera responsable de las manifestaciones clnicas, que pueden conducir, si se cronifican, a un aumento de la frecuencia y la contractilidad cardacas con un componente ansioso significativo. Es el denominado sndrome de Da Costa, astenia neurocirculatoria o neurosis cardaca. En realidad se trata de un sndrome hipercintico con pulso amplio, soplo sistlico apical y sudacin en reposo aumentada. Puede acompaarse de precordalgias atpicas, hiperventilacin, mareo constante, parestesias distales e incluso un ligero descenso del segmento ST en el ECG. Alteraciones del ritmo cardaco. Cualquier tipo de arritmia puede manifestarse en forma de palpitacin

ETIOLOGA.

(v. parte VIII, cap.12). Las extrasstoles ventriculares, supraventriculares y de la unin suelen manifestarse, independientemente de la alteracin del ritmo, como latidos cardacos de intensidad aumentada (vuelco del corazn) o como ausencia de latido (vaco cardaco), segn predomine la percepcin del latido postextrasistlico o de la pausa compensadora. La fibrilacin auricular paroxstica, la taquicardia paroxstica supraventricular y la taquicardia sinusal se manifiestan como palpitaciones cuando son transitorias y episdicas, mientras que cuando se cronifican pueden dejar de experimentarse como tales, probablemente por un mecanismo de adaptacin. Es preciso sealar que los bloqueos auriculoventriculares pueden ser motivo de palpitaciones en las que se observa un ritmo cardaco de muy baja frecuencia. Este grupo de arritmias, asociadas a palpitaciones, puede estar relacionado con un amplio grupo de cardiopatas o bien observarse como consecuencia de diversas alteraciones hidroelectrolticas, endocrinas, hemorrgicas y spticas. Alteraciones hemodinmicas. Las palpitaciones se originan en ausencia de alteracin cardaca y con elevacin del gasto cardaco (> 3,9 l/min/m2), debido al aumento de la contractilidad cardaca, y descenso de la poscarga como consecuencia de la disminucin de las resistencias perifricas. Estos pacientes suelen presentar un aumento de la frecuencia cardaca en reposo, entre 85-110 lat./min, pulso arterial amplio y saltn y el denominado soplo de Duroziez sobre arterias femorales junto a un primer tono fuerte, con soplo mesosistlico y tercer ruido en la punta del corazn. Exceptuando la regurgitacin artica y otros cortocircuitos intracardacos y extracardacos, las entidades que con mayor frecuencia determinan esta situacin son: hipertiroidismo (v. parte XVII, cap. 4), anemia (v. parte XIX, cap. 3), estados febriles (v. cap. 4), hipoglucemia (v. parte XVIII, cap. 1), feocromocitoma, embarazo, sndrome carcinoide y dficit de vitamina B1 en alcohlicos. Frmacos. Las palpitaciones pueden estar originadas por la actividad de diversos frmacos sobre: a) la actividad de la contractilidad cardaca (digital y aminofilina); b) el sistema de conduccin (antiarrtmicos); c) el sistema nervioso autnomo (opiceos, alcohol, atropina), y d) el sistema vascular perifrico (nitritos, antagonistas del calcio).

DIAGNSTICO. La primera medida debe dirigirse a canalizar, con la suficiente serenidad, el caudal afectivo que suelen presentar estos pacientes. Unas palabras para tranquilizar al paciente que teme una afectacin cardaca, un paro inminente del latido cardaco o un estallido torcico, pueden constituir el mejor blsamo para realizar con garantas el estudio de sus palpitaciones. A partir

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Edema

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de este punto, en primer lugar hay que establecer algunas caractersticas bsicas de las crisis: a) frecuencia y regularidad del pulso, b) modo de comienzo y finalizacin, c) duracin, d) frecuencia de aparicin, e) manifestaciones asociadas y f) factores agravantes o atenuantes. Si el paciente refiere, como manifestacin de palpitacin, un golpe aislado en el precordio (latido postextrasistlico), junto a una sensacin previa de vaco o detencin del latido cardaco (pausa postextrasistlica), la descripcin corresponde a una extrasstole aislada. Sin embargo, la presencia de palpitaciones rpidas durante un lapso variable de tiempo define la taquicardia. La mayora de las taquicardias sinusales comienzan y terminan paulatinamente, su frecuencia no suele exceder los 150 lat./min y se relacionan con el esfuerzo fsico o situaciones de ansiedad. Por el contrario, las taquicardias paroxsticas (supraventriculares o ventriculares), el flter y la fibrilacin auricular se inician y cesan bruscamente y presentan frecuencias por encima de 150 lat./min. De forma caracterstica, las maniobras vagales (Valsalva, masaje carotdeo) consiguen finalizar la taquicardia supraventricular paroxstica, mientras que su accin sobre el flter y la fibrilacin auricular suele ser de enlentecimiento transitorio. En segundo lugar, la determinacin de antecedentes personales de enfermedad relacionados con el problema actual (con afectacin cardaca o sin ella) y la exploracin fsica cuidadosa permitirn establecer una primera hiptesis diagnstica. A partir de este momento debe decidirse la realizacin de maniobras bsicas de ayuda diagnstica para confrontarla o rechazarla (radiografa de trax, ECG, hemograma, bioqumica elemental, iones plasmticos y orina elemental) o bien pruebas especficas segn los casos (ecocardiograma, monitorizacin electrocardiogrfica de

24 horas, hormonas tiroideas, catecolaminas urinarias de 24 horas, ergometra, estudio electrofisiolgico cardaco o estudios con istopos radiactivos para el clculo del gasto cardaco). Esta estrategia pretende determinar si existe una base orgnica de las palpitaciones del paciente, sea de origen cardaco o extracardaco.

TRATAMIENTO.

Si se establece el diagnstico de una afectacin orgnica causante de las palpitaciones, el tratamiento especfico de la situacin concreta resultar beneficioso. Si no se encuentra una alteracin orgnica responsable de la palpitaciones, la informacin al paciente de esta circunstancia y a la accin psicoteraputica apoyada si es preciso con ansiolticos o bloqueantes como el propranolol, conseguirn un notable beneficio en la mayora de los casos.

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