BAB I PRESENTASI KASUS ANAK I.

DENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Tempat & tanggal lahir Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Masuk RS tanggal Diagnosis masuk II. ANAMNESA Dilakukan anamnesis dengan pasien. Tanggal : 24 Desember 2011 : An. E : 14 tahun : Perempuan : Bantul, 24 Desember 1998 : Bp S : 40 tahun : Wiraswsta : SMA : Bantul : 24 Desember 2011 : obs. Febris hr. IV, DD: Dengue Fever Nama Ibu Umur Ibu Pekerjaan Pendidikan : Ibu N : 36 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMEA

III. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama Keluhan tambahan : Demam, mual, muntah : badan linu-linu, nyeri kepala, badan lemes, pilek, gusi berdarah. Riwayat Penyakit Sekarang : Pukul 16.30 WIB sore hari, anak mengeluh demam selama 4 hari, menggigil (-), demam terus menerus, demam terutama pada sore/malam hari. Anak juga dikeluhkan mual dan muntah sebanyak 3x. Sesak napas (-), batuk dan pilek (+) sejak 4 hari yang lalu, nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), gusi berdarah (+), BAB dan BAK lancar dan normal. riwayat kejang (-). Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan 1

Kesan

riwayat darah tinggi disangkal riwayat kencing manis disangkal riwayat penyakit asma disangkal riwayat penyakit alergi disangkal : Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dari keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu - riwayat kejang (-) Riwayat Sosial, ekonomi dan lingkungan Ayah berpendidikan SMA dan ibu berpendidikan SMEA, ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga, pendapatan ayah stabil. Tinggal di rumah sendiri terdiri dari 4 orang. Hubungan dengan tetangga baik. Di sekitar lingkungan tidak ada yang menerita penyakit demam berdarah. Anamnesis sistem a. Sistem saraf pusat b. Sistem kardiovaskuler c. Sistem respiratori d. Sistem urogenital e. Sistem gastrointestinal f. Sistem integumental : demam (+), menggigil (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-). : sesak (-), biru (-) : batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-), suara lendir (-), krepitasi (-), wheezing (-). : BAK (+) normal : diare (-), mual (+),muntah (+). : turgor baik, pucat(-), kulit dan mata kuning(-). g. Sistem musculoskeletal : gerakan bebas, lumpuh(-), nyeri sendi(+). IV. PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum Keadaan Umum Tanda Vital : sedang, kesadaran: compos mentis, kooperatif, tidak gelisah : Suhu : 38,4 C 2

Nadi Pernafasan TD Status gizi

: 92 x/menit : 24 x/menit. : 110/70 mmHg

: BB : 37 Kg, umur : 14 tahun Menurut table Z scores, berdasarkan (BB/U) pada anak perempuan, termasuk, gizi kurang <-2 SD- <-3SD

Kepala - Bentuk - Ubun ubun - Mata - Hidung - Mulut - Pharing - Gigi Leher Thorak - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi Anogenital : Datar, simetris : Peristaltik usus (+) Normal : Timpani, pekak beralih (-), undulasi (-). : nyeri tekan (-), turgor dan elastisitas normal, hepar dan lien tidak teraba, asites (-). : perempuan, anus (+) normal. 3 : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) : pengembangan simetris (+) : Sonor di kedua bagian paru : Vesikuler +/+ normal, ronkhi(-), wheezing(-), krepitasi(-). : Suara jantung SI - SII teratur, bising (-), gallop (-). : normocephal : tertutup, cembung (-) : mata cekung (-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, sekret -/: sekret (-), napas cuping hidung -/: pucat (-), lidah kotor (+), mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), kandidiasis (-), gusi berdarah (+). : hiperemis (-) : gigi sudah tumbuh : limfonodi teraba leher dextra, kenyal, tunggal, mobile. kaku kuduk (-)

Extermitas

: akral hangat, status neurologis : reflek fisiologis (+) normal, reflek patologis (-), Clonus (-), meningeal sign (-)

Kulit Otot Tulang Sendi

: sianosis (-), anemis (-), turgor baik. : eutrofi : fraktur (-), deformitas (-), gerak bebas : tanda radang (-), gerak bebas (-), nyeri sendi (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Lengkap tanggal 24 desember 2011 Pemerikan Hb AL AE AT Hmt Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Widal thypus O Widal thypus H Widal P.thypus O Widal P.thypus H Rontgen thorak AP anak Tidak dilakukan rontgen thorax Hasil 12,4 gr% 2,2 ribu/ul 4,31 juta/ul 96 ribu/ul 37,1 % 0% 0 % 0% 51 % 36 % 13 % Negative Negative Positif (1/80) Negative Nilai normal 12-16 9-12 4,0-5,0 150-450 36-46 2-4 0-1 2-5 51-67 20-35 4-8 Negative Negative Negative Negative

DIAGNOSA KLINIS Obs. Febris hr.IV Dengue fever

Status Gizi kurang

PENATALAKSANAAN Infus D5% 5 tpm Nebulizer ventolin 1ampul/8jam Inj. Ampisilin 3x500 mg Paracetamol 3x1/2 tab (K/P) Psidii 2x1 tab Diet 3 x bubur/nasi

Edukasi Jaga kebersihan, cuci tangan sebelum makan. Penyediaan air minum yang bersih dan memasak air hingga mendidih. Menjaga kebersihan makanan. Menutup makanan. Minum air putih banyak

Rencana Pemeriksaan Pemeriksaan darah angka trombosit dan angka hematokrit tiap 8 jam. VI. FOLLOW UP Hari I (24/1 2/11) mrs S Os O mengeluh KU : Compos mentis. A Obs. Dengue Fever Status P Febris Tx: 5tpm -inj. Ampisilin Gizi 3x500 mg -nebulizer ventolin 1ampul/8j

demam hari IV, T: 38,4 oC batuk (-), pilek N: 92 x/m (+), mual (+), RR : 24 x/m muntah 3x, nyeri TD : 110/70 mmHg kepala (+), nyeri Kepala: deformitas (-) sendi (+), gusi Mata: berdarah (+), anemis(-/-),sklera

hr. IV, DD: -Inf. D5%

konjungtiva kurang

BAB dan BAK ikterik (-/-),sekret(-/-).

lancer,

nafsu Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+). Mulut: kandidiasis(-),stomatitis (-) Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor kulit normal, nyeri tekan-, peristaltic + normal. limfonodi

am paracetam ol 3x1/2 tab (K/P) -psidii 2x1 tab Pl:cek AT/HMT tiap 8 jam

makan menurun.

II (25/1 2/11) Mrs

Akral Hangat Os tidak demam, KU : Compos mentis batuk (-), pilek T: 37,1 oC (+), mual (+), N: 96 x/m muntah (-), nyeri RR : 26x/m kepala (+), nyeri Kepala: deformitas (-) sendi (+) namun Mata: konjungtiva sudah berkurang, anemis(-/-),sklera lidah terasa pait, ikterik (-/-),sekret(-/-). nafsu belum epistaksis (-) makan Hidung: nafas cuping ada, hidung (-), sekret (+). Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. kandidiasis(-), limfonodi stomatitis (-)

. Obs. Febris Tx: hr. V, DD: -infus Dengue Fever ganti 20tpm -inj. Ampisilin Status kurang Gizi 3x500mg -nebu ventolin 1 ampul/8ja m -pct 3x1/2 tab (K/P) -psidii 2x1 tab AT=78rib RL

Abd:

turgor

kulit

u/ul HMT=38 % Pl: tiap cek 12

normal, nyeri tekan-, peristaltic ++. Akral Hangat

AT/HMT jam Febris Tx: ganti 20tpm -inj. Gizi Ampisilin 3x500mg -nebu ventolin 1 ampul/8ja m -pct 3x1/2 limfonodi tab (K/P) -psidii 2x1 tab AT=42rib kulit u/ul HMT=38 % Pl: cek kurang RL

III (26/1 2/11) mrs

Os tidak demam, KU : Compos mentis batuk (-), pilek T: 36 oC (+), mual (+), N: 128 x/m muntah (-), nyeri RR : 26 x/m kepala (-), nyeri Kepala: deformitas (-) sendi (+) tinggal Mata: sedikit, kembung

Obs. Dengue Fever

hr. VI, DD: -infus

konjungtiva Status

perut anemis(-/-),sklera (+), ikterik (-/-),sekret(-/-).

nyeri telan (+), Hidung: nafas cuping BAB dan BAK hidung (-), sekret (+). lancer, makan nafsu Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor normal, nyeri tekan-, peristaltic +normal. Akral Hangat kandidiasis(-), sudah stomatitis (-)

mulai membaik.

AT/HMT

tiap IV(27 Os demam (+), KU : Compos mentis /12/1 1) mrs batuk (-), pilek T: 36,5 oC (-), mual (-), N: 92 x/m muntah (-), nyeri RR : 24 x/m kepala (-), nyeri Kepala: deformitas (-) sendi (-), nyeri Mata: perut (+), nafsu membaik. BAB anemis(-/-),sklera makan Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+). Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor kulit normal, nyeri tekan (+), peristaltic + normal. Akral Hangat Pl: tiap jam AT=32 ribu/ul kandidiasis(-), limfonodi stomatitis (-) Status konjungtiva kurang Obs. jam Febris Tx: ganti 20tpm Gizi -inj.

12

hr VII, DD: -infus dengue fever RL

Ampisilin 3x500mg -nebu ventolin 1 ampul/8ja m -pct 3x1/2 tab (K/P) -psidii 2x1 tab

dan BAK normal, ikterik (-/-),sekret(-/-).

HMT=38 % cek 24

AT/HMT

V (28/1 2/11) Mrs

demam -, batuk KU : Compos mentis (-), pilek (-), nyeri T: 36 oC kepala (-), nyeri N: 100 x/m sendi (-), mual (-), RR : 25 x/m muntah (-), nafsu Kepala: deformitas (-) makan baik. Mata: anemis(-/-),sklera ikterik (-/-),sekret(-/-). Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+). Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor kulit normal, nyeri tekan-, peristaltic + normal. Akral Hangat kandidiasis(-), limfonodi stomatitis (-)

Obs.

Febris Tx: ganti 20tpm RL

hr. VIII, DD: -infus dengue fever Status

Gizi -inj. Ampisilin 3x500mg -nebu ventolin 1 ampul/8ja m -pct 3x1/2 tab (K/P) -psidii 2x1 tab AT=36 ribu/ul HMT=31, 5% Pl: tiap cek 12

konjungtiva kurang

AT/HMT jam Tx: -psidii Status kurang gizi 2x1 tab -diet 3xnasi

VI (29/1 2/11) mrs

Demam (-), batuk KU : Compos mentis pilek (-), mual (-), T: 36 oC muntah (-), nyeri N: 100 x/m kepala (-), neri RR : 25 x/m sendi (-),nafsu Kepala: deformitas (-) Mata: konjungtiva makan baik.

Dengue fever

anemis(-/-),sklera ikterik (-/-),sekret(-/-). Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+). Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor kulit normal, nyeri tekan-, peristaltic + normal. VII (30/1 2/11) mrs Tidak keluhan. Akral Hangat ada KU : Compos mentis T: 36 oC N: 100 x/m RR : 25 x/m Kepala: deformitas (-) Mata: konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik (-/-),sekret(-/-). Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+). Mulut: Leher: membesar (+) Pulmo: vesikuler +/+, retraksi -/-, simetris. kandidiasis(-), stomatitis (-) limfonodi Status kurang Dengue fever kandidiasis(-), limfonodi stomatitis (-)

AT=48 ribu/ul HMT=35 %

Tx: -psidii

gizi 2x1tab -diit 3xnasi AT=70rib u/ul HMT=35 % BLPL

10

Cor: S1 S2 reguler. Abd: turgor kulit normal, nyeri tekan-, peristaltic + normal. Akral Hangat

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi Demam dengue (dengue fever, DF) adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak remaja atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam (rash) d an limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bolamata, rasa mengecap yang terganggu, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan (petekie) spontan. (Hendarwanto, 1996) II. Patogensis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah: a. Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4,IL-5,IL-6,danIL-10. c. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi 12

antybodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag d. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan koagulopati pengeluaran konsumtif platelet (KID = faktor III mengakibatkan terjadinya koagulasi

intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Pada infeksi virus Dengue, setelah melalui masa inkubasi akan terjadi viremia, yaitu adanya virus di dalam darah. Viremia ini berjalan singkat mulai 2 hari sebelum panas dan mencapai puncaknya 2 hari sebelum panas. III. Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan tranmisis virus 13

dengue 1. Vektor :

yaitu:

perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, tranportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain. 2. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk,usia dan jenis kelamin. 3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

IV. Manifestasi Klinis Periode inkubasi adalah 1-7 hari. Manifestasi klinis bervariasi dan dipengaruhiusia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit ini dapat tidak terbedakan atau dikarakteristikkan sebagai demam selama 1-5 hari, peradangan faring, rinitis, dan batuk ringan.Kebanyakan remaja dan orang dewasa yang terinfeksi mengalami demam secara mendadak, dengan suhu meningkat cepat hingga 39,4-41,1 C, biasanya disertai nyeri frontal atau retroorbital, khususnya ketika mata ditekan. Kadang-kadang nyeri punggung hebat mendahului demam. Suatu ruam transien dapat terlihat selama 24-48 jam pertama demam. Denyut nadi dapat relatif melambat sesuai derajat demam.Mialgia dan artalgia segera terjadi setelah demam.Dari hari kedua sampai hari keenam demam, mual dan muntah terjadi, dan limfadenopati generalisata, hiperestesia atau hiperalgesia kutan, gangguan pengecapan, dan anoreksia dapat berkembang. Sekitar 1-2 hari kemudian, ruammakulopapular terlihat, terutama di telapak kaki dan telapak tangan, kemudianmenghilang selama 1-5 hari. Kemudian ruam kedua terlihat, suhu tubuh, yang sebelumnya sudah menurun ke normal, sedikit meningkat dan mendemonstrasikan karakteristik pola suhu bifasik.

14

V. Klasifikasi Tabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue DF/DHF DF Derajat* Gejala Laboratorium Demam disertai Leukopenia, 2 atau lebih trombositopenia, sakit ditemukan nyeri, kebocoran tidak bukti plasma, tanda: kepala, DHF I

mialgia, atralgia serologi dengue positif Gejala di atas Trombositopenia ditambah uji (<100.000/l), bukti ada bendung positif kebocoran plasma Gejala di atas Trombositopenia ditambah perdarahan (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma

DHF

II

DHF

III

spontan Gejala di atas Trombositopenia ditambah kegagalan sirkulasi dingin lembab gelisah) Syok disertai tekanan (kulit dan serta berat Trombositopenia dengan (<100.000/l), bukti ada darah kebocoran plasma (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma

DHF

IV

dan nadi tidak terukur *DHF derajat III dan IV juga disebut DSS (Dengue Shock Syndrome)

VI.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium 15

Pemeriksaan

laboratorium

dilakukan

terutama

untuk

mendeteksi

perubahan hematologis. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain: a. Leukosit Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (>15% dari jumlah totalleukosit) yang pada fase syok meningkat.

Tipe sel Leukosit Neutrofil Monosit Eosinofil Basofil Limfosit

Presentase 45-75 5-10 0-5 0-1 10-45

Hitung absolute normal 5000-11000 /ul 4000-6000 /ul 500-1000 /ul <450 /ul <50 /ul 2000-5000 /ul

b. Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/l) pada hari ke3-8. c. Hematokrit Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.

VII.

Terapi Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dansebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan

16

pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter danperawat yang terampil, sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dankoloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini danmemberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok, merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dantidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik. 1. Demam dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi < 39C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi 17

(syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Penerangan untuk orang tua tertera pada Lampiran 1. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi. 2. Demam Berdarah Dengue Ketentuan Umum Perbedaan patofisilogik utama antara DD/DBD/SSD danpenyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dankegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan Ease awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Penurunan jumlah trombosit sampai <100.000/pl atau kurang dari 1-2 trombosit/ Ipb (rata-rata dihitung pada 10 Ipb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dansebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian caiaran. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada asus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit < 50.000/41. Secara umum pasien DBD derajat I danII dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, C danpads ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B danA.

18

Fase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dansuportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama ~demam pada 7BD. Parasetamoi direkomendasikan untuk pemberian atau dapat di sederhanakan seperti tertera pada Tabel 1. Rasa haus dankeadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia danmuntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oiarit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam Tabel Dosis parasetamol menurut kelompok umur Umur (tahun) <1 1-3 4-6 7-12 Parasetamol (tiap kali pemberian) Dosis (mg) Tablet (1 tab=500mg) 60 1/8 60-125 1/8-1/4 125-250 -1/2 250-500 -1

Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran plasma danpedoman kebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan

19

tekanan darah dantekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan dengan menggunakan Hb. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb Penggantian Volume Plasma Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana danberhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, danjumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dankehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2 dibawah ini.

20

Table Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (deficit cairan 5-8%) Berat badan waktu masuk RS (kg) <7 7-11 12-18 >18 Jumlah cairan ml/kgBB per hari 220 165 132 88

Pemilihan jenis danvolume cairan yang diperlukan tergantung dari umur danberat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan dari tabel berikut. Table Kebutuhan cairan rumatan Berat badan (kg) 10 10-20 >20 Misalnya untuk anak berat badan Jumlah cairan (ml) 100 per kgBB 1000 + 50 x kg (diatas 10kg) 1500 + 20 x 50 (diatas 20kg) 40 kg, maka cairan rumatan

adalah1500+(20x20) =1900 ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesam plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang bedebihan danterus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali kedalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dandistres pernafasan. Pasien harus dirawat dansegera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dannadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg

21

atau kurang) atau hipotensi, danpeningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena. Jenis Cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid. Larutan ringer laktat (RL) Larutan ringer asetat (RA) Larutan garam faali (GF) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF) (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) Koloid. Dkstran 40 Plasma Albumin 3. Sindrom Syok Dengue Syok merupakan Keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatanyang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syek dansembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mm Hg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam seiama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB. VIII. Prognosis Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya terjadi pada hari sakit ketiga. Penurunan jumlah trombosit sampai < 100.000/ul atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) 22

terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Pemberian cairan awal sebagai pengganti volume plasma dapat diberikan larutan garam isotonis atau ringer laktat, yang kemudian dapat disesuaikan dengan berat ringan penyakit. Ada DBD derajat I dan II, cairan intravena dapat diberikan selama 12-24 jam. Perhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus dan penurunan jumlah trombosit < 50.000/ul.

23

DAFTAR PUSTAKA 1. Mansoer Arif. K a p i t a Selekta Kedokteran edisi 3 . M e d i a A e s c u l a p i u s . F a k u l t a s Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000 2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Percetakan Info Medika. Jakarta. 2007. 3. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine P a t o f i s i o l o g i E d i s i 6 V o l u m e I . Jakarta: EGC. 2006. 4. Raymond Diagnosis R. dan Tjandrawinata. terapi Cairan Medicianus M. :

p a d a Demam Berdarah

Dengue. Jakarta :2009

24