Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
1Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Jkm 18-Borang Permohonan Bantuan Kewangan

Jkm 18-Borang Permohonan Bantuan Kewangan

Ratings: (0)|Views: 326|Likes:

More info:

Published by: Subang Jaya Youth Club on Aug 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/08/2013

pdf

text

original

 
 BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGANJABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT(DIISI OLEH PEMOHON)
 
I.
 
MAKLUMAT ASAS
 
1. NEGERI
..............................................
4. PARLIMEN
....................................
2. DAERAH/JAJAHAN
..............................................
5. DUN
....................................
3. MUKIM
..............................................
6. BANDAR/KAMPUNG
....................................
7. PERUJUK
(
Sekiranya diisi oleh Perujuk)
 
Nama :.......................................................................No. Tel : ................................Hubungan dengan pemohon : ...............................................................................
II.
 
BIODATA
 
1. NAMA2. NAMA PANGGILAN3. NO. KP/MYKAD/MYKID
- -
4.
NO. KP LAMA / NO. POLIS /TENTERA / SIJIL LAHIR*
*Potong mana yang tidak berkenaan
5. STATUSWARGANEGARA
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Warganegarab. BukanWarganegarac. Penduduk Tetap /Pemastautin Tetap
6. TARIKH LAHIR
/ /
7. UMUR
................. tahun
8. ALAMAT
(No. Rumah/NamaJalan/Tingkat/Blok)
8A. (Taman/Kampung)9. POSKOD 10. BANDAR
................................................
11. ALAMAT POS
(Jika Berlainan)
12. NO. TELEFON
a. Rumah : .............................b. H/p : ..............................c. Lain-lain :.............................
13. JANTINA
(Tandakan √ di  petak berkenaan)
 
a.Lelakib.Perempuan
14. JENIS KEDIAMAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Rumah Banglo d. Rumah Kedaib. Rumah Teres e. Rumah Panjangc. Rumah Kampungf. Lain-lain (Nyatakan):-.........................................
UNTUK KEGUNAAN PEJABATNo. Siri
/ / /
Kod Negeri / Kod Daerah / No. Daftar Klien
Tarikh Pendaftaran Ruj. Fail
PERCUMA
JKM 18
1
 
15. STATUS KEDIAMAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Milik Sendiri d. Berkongsib. Sewae. Lain-Lain :- Nyatakan..........................................c. Menumpang
16. KUMPULAN ETNIK
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Melayub. Cinac. Indiad. Peribumi Semenanjung:-Nyatakan :- .......................e. Peribumi Sarawak:-Nyatakan :- .......................f. Peribumi Sabah:-Nyatakan :- .......................g. Lain-lain:-Nyatakan:- .........................
17. AGAMA
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Islamb. Buddhac. Hindud. Kristiane. Lain-lain:-(Nyatakan).....................
18. TAHAP PENDIDIKAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Tidak Bersekolahb. Sekolah Rendahc. Sekolah Menengahd. Koleje. Universiti
19. STATUSPERKAHWINAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Bujangb. Berkahwinc. Balu/Jandad. Dudae. Lain-lain:-(Nyatakan).....................
III.
 
MAKLUMAT AHLI KELUARGA
1.BIL2.NAMA PENUH3.NO. KP4.UMUR5.ALAMAT RUMAH
(Diisi sekiranyatinggal berasingan)
6.
HUBUNGAN/PERTALIAN
 7.
PERSEKOLAHAN /PEKERJAAN
 8.
PENDAPATANSEBULAN(RM)
9.NO.TELEFON10.
TANDA √ 
 JIKA TINGGALBERSAMAPEMOHON 
 
Sila buat tambahan di helaian lain jika ruangan maklumat ahli keluarga tidak mencukupi.
IV.
 
MAKLUMAT PEKERJAAN, KEMAHIRAN DAN MINAT
 
1. JENIS PEKERJAAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
a. Tidak Bekerja d. Swastab. Kerja Sendirie. Lain-lain (Nyatakan):-............................................c. Perkhidmatan Awam (Kerajaan)
2. PEKERJAAN SEKARANG/PENGALAMAN KERJA
(Diisi Jika Berkaitan)
a. Pekerjaan:........................................................................................b. Nama & Alamat Majikan:.................................................................................................................................................................................................... c. No. Tel Majikan :.................
3. KEMAHIRAN DAN MINAT
:
2
 
V.
 
MAKLUMAT KESIHATAN DAN KETIDAKUPAYAAN
1. PENYAKIT YANGDIHIDAPI DAN JENISRAWATAN1A. JENIS PENYAKIT
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
1B. JENIS RAWATAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 KLINIK HOSPITAL
TradisionalTiadaRawatan
K’jaan Swasta K’jaan Swasta
a. Tiada Penyakitb. Darah Tinggic. Jantungd. Kencing Manise. Lelah (Asma)f. Buah Pinggangg. Barah (Kanser)h. Sakit Sendi (Gout)i. Strok j. Gastrikk. Batuk / TBl. Lain-lain (Nyatakan):-..........................................
2. PENYAKIT YANGDIHIDAPI OLEH AHLIKELUARGA (KESTERLANTAR) DAN JENISRAWATANNama Pesakit/OKU Terlantar
: .................................................................
No Kad Pengenalan : …............................................................................Hubungan : …..........................................................................................
(Diisi sekiranya pemohon merupakan penjaga kepada pesakit terlantar / OKU terlantar yang dijagai)
2A. JENIS PENYAKIT
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 
2B. JENIS RAWATAN
(Tandakan √ di petak berkenaan)
 KLINIK HOSPITAL
TradisionalTiadaRawatan
K’jaan Swasta K’jaan Swasta
a. Tiada Penyakitb. Darah Tinggic. Jantungd. Kencing Manise. Lelah (Asma)f. Buah Pinggangg. Barah (Kanser)h. Sakit Sendi (Gout)i. Strok j. Gastrikk. Batuk / TBl. Lain-lain (Nyatakan):-..........................................
NOTA :-Bagi permohonan yang dibuat oleh Penjaga kepada Pesakit Terlantar, maklumat ini adalahmerujuk kepada pesakit terlantar yang dijagai.Sila buat tambahan di helaian lain sekiranya maklumat Pesakit Terlantar adalah lebih daripadaseorang.
3

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->