SECRETARA DE SALUD

Tercera edicin, febrero de 1997. Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente ISBN 968-811-537-1 DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA http://www.ssa.gob.mx Francisco de P. Miranda 177, Col. Unidad Lomas de Plateros, Del. lvaro Obregn, C.P. 01480, Mxico, D.F.

SECRETARA DE SALUD DR. JUAN RAMN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOS NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

LIC. JOS CAMPILLO GARCA SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO LIC. JORGE TAMAYO OFICIAL MAYOR DR. SCAR VELZQUEZ MONROY COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DR. PABLO KURI MORALES DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Autor Dra. Guadalupe Quiroz Huerta

Colaboradores Dr. Ral Montesano Castellanos Dr. scar Velzquez Monroy

NDICE Presentacin 1. Antecedentes 2. Aspectos legales 3. Definicin operacional de caso 4. Acciones ante un caso de ttanos neonatal 5. Vigilancia epidemiolgica activa del ttanos neonatal 6. Epidemiologa del ttanos neonatal 7. Aspectos clnicos del ttanos neonatal 8. Medidas de control ante un caso de ttanos neonatal

Anexo

PRESENTACIN

Para los neonatos, el ttanos contina siendo un grave problema de salud en muchos pases en desarrollo; se estima que en algunos de stos, el 10% de las muertes entre los recin nacidos se debe al ttanos neonatal. Otros reportes indican que en el mundo el nmero anual de muertes oscila entre 600 000 y un milln. En todos los pases del mundo hay inters por controlar el ttanos neonatal (TNN); de ah que la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS), en su encuentro anual, en mayo de 1989, haya adoptado medidas para eliminarlo 1995. Esta resolucin fue apoyada por la Organizacin Panamericana de la Salud ( OPS) ese mismo ao, en septiembre. Las estrategias de control consideradas se dividen en dos grandes rubros: a. Alcanzar coberturas de vacunacin del 100% en las mujeres en edad frtil. b. Mejorar las condiciones de la atencin del parto. Mxico, acorde con esta poltica, se comprometi a eliminar este padecimiento del territorio nacional. Dado el corto plazo para cumplir con esta meta, se determinaron estrategias especficas, que permitirn alcanzar los objetivos planteados. Con el propsito de optimizar las actividades emprendidas por el personal de salud, se establece el presente Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del TNN, que permite detectar reas de alto riesgo y llevar a cabo actividades especficas de inmunizacin al grupo.

1 ANTECEDENTES La OMS, a travs de encuestas retrospectivas, aplicadas en 15 pases de frica, Asia y Medio Oriente, encontr tasas de mortalidad especfica causada por TNN que oscilan entre 3 y 67 por cada 1 000 nacidos vivos registrados ( NVR) en poblaciones rurales.

En Mxico se aplicaron encuestas de prevalencia del TNN en reas determinadas; por ejemplo en zonas rurales de alto riesgo del estado de jalisco se llev a cabo, en 1988, una encuesta casa a casa, y se encontr una tasa de mortalidad de 3.4 por cada 1 000 NVR; en el estado de Veracruz se efectu una encuesta de muestreo probabilstico por seleccin proporcional al tamao de la muestra en hogares; en dicho estudio se encontr una tasa de mortalidad de 1.5 por cada 1 000 NVR, que corresponde al 8% de las muertes infantiles. La estrategia para la vigilancia epidemiolgica del TNN se modific radicalmente, ya que a partir de 1990 se incorpor al Sistema de Vigilancia Activa, similar al de Parlisis Flcida Aguda, en el que se realiza una bsqueda intencionada de casos en la red de unidades prioritarias y en la red de notificacin negativa semanal, con lo que la notificacin se duplic ese ao. Por otro lado, los casos son incorporados a un estudio clnico epidemiolgico exhaustivo, con el que se obtiene informacin que permite conocer con mayor precisin el panorama del padecimiento y los factores de riesgo ms importantes para su ataque. Este modelo de vigilancia ha demostrado alta sensibilidad, ya que en evaluaciones especficas se demostr que tiene la misma capacidad para detectar casos que las encuestas casa a casa y que la bsqueda de casos aleatoria en unidades de salud.

2 ASPECTOS LEGALES El Manual para la Vigilancia del Ttanos Neonatal ( TNN) tiene su base legal en la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo con lo sealado en los artculos 3, 5, 7, 13, 14, 20, 27, 58, 59, 133, 134, 135, 136, 139, 141, 143, 148, 151, 154, 156, 181, 207, 343, 345, 351, 353, 404, y 416 de la Ley General de Salud; en el artculo 21 del Reglamento Interior de la Secretara de Salud; en los artculos 3, 12, 23 y 68 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Sanidad Internacional y en lo dispuesto en la Norma Tcnica nm. 23, captulo III, sobre la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunacin y en la Norma Oficial Mexicana para el Control, Eliminacin y Erradicacin de las Enfermedades Evitables por Vacunacin La ejecucin de los procedimientos para la vigilancia epidemiolgica del TNN es responsabilidad de los niveles aplicativos del Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto en la bsqueda y deteccin de casos como en su estudio. La jurisdiccin Sanitaria, como nivel intermedio de la Secretara de Salud, es la encargada de supervisar, evaluar y asesorar la operacin del sistema.

DEFINICIN OPERACIONAL DE CASO El sistema de vigilancia demanda uniformidad, simplicidad, flexibilidad, sensibilidad y especificidad, por lo que se han establecido criterios para que el reporte de la enfermedad permita detectar todos los casos y clasificarlos de acuerdo con las definiciones establecidas. Para el TNN no es til dividir los casos en sospechosos y confirmados, porque los signos y sntomas de la enfermedad son claros y especficos y no existen pruebas de laboratorio prcticas que demuestren la etiologa del padecimiento, por lo que el diagnstico se hace con base en datos clnicos y epidemiolgicos.

CASO DE TTANOS NEONATAL Se considera caso de TNN a todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros das, y entre el segundo y el vigsimo octavo da despus de su nacimiento, present uno o ms de los siguientes signos: espasmos musculares, convulsiones y/o trismus.

4 ACCIONES ANTE UN CASO DE TTANOS NEONATAL

Se considera caso de TNN a todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros das, y entre el segundo y el vigsimo octavo da despus de su nacimiento, present uno o ms de los siguientes signos: espasmos musculares, convulsiones y/o trismus.

Ante la presencia de un caso con las caractersticas anteriores se deber notificar de inmediato a: a.) La unidad mdica del Sistema Nacional de Salud ( SNN) ms cercana. sta unidad notificar a: b.) Los niveles superiores, segn los canales de informacin de cada institucin, y simultneamente a: c.) El director del centro de salud ms cercano de la Secretara de Salud o, en su ausencia, a quien lo represente. d.) El coordinador jurisdiccional de vigilancia epidemiolgica. e.) La unidad de epidemiologa de la Secretara de Salud estatal. f.) El epidemilogo regional de la Direccin General de Epidemiologa.

g.) A la Direccin General de Epidemiologa: Coordinacin Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica de Poliomielitis y Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, telfono: 593-6621, o va telefax, nmeros: 593-0713 o 593-1900.

1.) La notificacin inmediata de casos se realizar durante las 24 horas siguientes al conocimiento del caso, por la va ms rpida disponible; si no se cuenta con telfono o fax, se puede enviar un telegrama URGENTE al mismo destinatario. En la notificacin inmediata a la Direccin General de Epidemiologa debern proporcionarse los siguientes datos:

Nombre de la persona, del establecimiento, y de la institucin; el telfono de quien notific el caso y la fecha en que se realiz el estudio. Nombre del paciente; si ste an no tiene nombre, se indicar el nombre de la madre; por ejemplo: hijo de Mara Prez. Edad, en das, al inicio del cuadro. Domicilio, incluyendo localidad y municipio. Datos generales del cuadro clnico, en particular los sealados en la definicin de caso. Nombre del informante.

2.) El personal de la unidad tratante completar, en colaboracin con el epidemilogo de la jurisdiccin y el epidemilogo regional: a. La historia clnica detallada. b. El expediente clnico. c. El estudio clnico epidemiolgico, con el llenado del estudio de caso de ttanos neonatal (vase anexo). Para llenar el formato de manera completa, la informacin se obtendr a travs de los mdicos tratantes y de los fanliares del paciente, de otra manera el estudio estar incompleto. Los documentos mencionados se enviarn por correo a la Direccin General de Epidemiologa. El estudio de caso se enviar va fax. 3.) La aplicacin de las medidas de control se realizar de acuerdo con las indicaciones del Consejo Nacional de Vacunacin. Ms adelante se mencionan algunos de los lineamientos generales.

4.) El seguimiento del caso se realizar hasta que el paciente sea dado de alta; posteriormente se enviar la informacin correspondiente a los distintos niveles, de manera que los expedientes del enfermo se mantengan actualizados y completos.

5 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ACTIVA DEL TTANOS NEONATAL El sistema de vigilancia del TNN est basado en el modelo de vigilancia de Parlisis Flcida Aguda (PFA); la finalidad de este sistema es poder detectar todos los casos con ttanos, conocer los factores causases, los factores y reas potenciales de riesgo, para que se lleven a cabo acciones especficas. En programas de erradicacin o eliminacin, la vigilancia epidemiolgica debe ser especialmente activa. Aqu se desea hacer hincapi en que no hay que esperar la notificacin de los casos, sino que hay que buscarlos activamente. Este es un concepto implcito en la definicin de la vigilancia epidemiolgica; sin embargo, no es parte de los procedimientos rutinarios. Se ha incorporado la bsqueda activa a la vigilancia epidemiolgica del TNN, para subrayar el estado de alerta y las estrategias y procedimientos ms idneos para la deteccin oportuna de los casos. Es sta una estrategia esencial en la etapa de eliminacin, pues tiene como propsito asegurar la mayor sensibilidad del sistema, sin menoscabo de la especificidad. Uno de los principales inconvenientes en el TNN es que muchos de los casos proceden de las reas rurales aisladas, las cuales no tienen acceso a los servicios de salud; esto influye para que los casos no siempre sean captados a travs del sistema. De cualquier forma, las fuentes alternativas de informacin aseguran la captacin de todos los casos. Como se mencion, las fuentes de informacin de los casos de TNN, a travs de la red de unidades prioritarias, son igual que para las PFA, las unidades de segundo y tercer nivel de atencin ms importantes del pas. Tambin se cuen ta con todas las unidades del SNS que participan en la vigilancia, por medio de la red de notificacin negativa semanal. Otra fuente importante de informacin es el sistema de vigilancia de la mortalidad, ya sea directamente en las oficiaras del Registro Civil, las delegaciones del INEGI o el anlisis de los certificados de defuncin, directamente en las jurisdicciones sanitarias o en el nivel estatal. Existen otras fuentes potenciales de notificacin que se consultan si se sabe de un caso y de riesgos especficos; stas son: el Sistema de Vigilancia del Paludismo, el simplificado de vigilancia epidemiolgica, el Instituto Nacional Indigenista, las PRODIAPS, las asociaciones mdicas, los lderes y autoridades civiles y religiosas, las farmacias y la comunidad misma.

Los procedimientos generales para llevar adelante la vigilancia epidemiolgica activa son: I. Regionalizacin. lI.Seleccin de unidades y servicios para la bsqueda de casos. III.Bsqueda de casos. IV.Asignacin de responsables y funciones. V.Informacin. VI.Supervisin y evaluacin.

I. REGIONALIZACIN La delimitacin geogrfica se har de tal manera que: 1. Se ajuste a los modelos de organizacin de las instituciones sectoriales. 2. Asegure la captacin y procesamiento de la informacin en forma oportuna. 3. Permita la supervisin peridica de las unidades. El nivel de la jurisdiccin sanitaria es el que ms favorece estas acciones.

II. SELECCIN DE UNIDADES Y SERVICIOS PARA LA BSQUEDA DE CASOS Se incluirn sin excepcin todos los hospitales generales y peditricos de segundo y tercer nivel de atencin, las oficialas del Registro Civil, y otras fuentes de informacin sobre mortalidad. Los responsables de los servicios de pediatra, neurologa, infectologa, cuidados intensivos, patologa, medicina preventiva y epidemiologa realizarn la bsqueda de casos en forma continua y permanente. Los servicios privados se incorporarn al sistema, y peridicamente el coordinador jurisdiccional indagar sobre la presencia de casos deTNN. Conocida la presencia de un caso, se investigar en todas las unidades, incluyendo la bsqueda casa por casa, y se investigar sobre la presentacin de casos en los ltimos seis meses. La vigilancia intensificada se mantendr por espacio de dos meses, despus del ltimo caso conocido.

III. BSQUEDA DE CASOS

La bsqueda intencionada de casos en las unidades requiere diversos procedimientos. En general, las actividades adoptarn la siguiente secuencia: a. Se seleccionarn las fuentes internas idneas en las unidades. Se consultarn los diferentes registros y servicios, como los de ingresos y egresos, de defunciones, de consulta externa y urgencias y se indagarn datos entre los jefes de servicio de pediatra, infectologa, neurologa, cuidados intensivos, patologa, medicina preventiva y epidemiologa. Dicha informacin deber ser recabada, todos los das, por el encargado de la vigilancia de la unidad. b. Se seleccionarn los expedientes de neonatos con diagnstico de TNN. La definicin operacional de caso para el sistema de vigilancia nacional debe ser conocida y manejada adecuadamente, evitando dejar de lado cuadros susceptibles de investigacin. Deben incluirse en la investigacin cuadros que sugieran TNN, como onfalitis infecciosa, meningitis bacteriana y otros que pudieran confundirse con TNN. c. Se realizar un estudio detallado de los expedientes seleccionados, con el propsito de determinar si corresponden a la definicin de caso, y se clasificarn como tales. Si cumplen con los criterios, se llenar la forma de "estudio de caso de TNN," y se iniciarn las acciones de seguimiento y control, segn lo establecido en este manual. Es importante sealar que en el llenado del estudio se deber recabar la informacin de los mdicos tratantes, de la persona que atendi el parto y de los de familiares, ya que de otro modo la informacin ser insuficiente. d. Al identificar un caso probable, se proceder a la notificacin, localizacin del domicilio, estudio clnico y epidemiolgico. Al finalizar el estudio y seguimiento se concluir el expediente. e. En el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad o el del Registro Civil, las acciones se enfocan a la deteccin de los diagnsticos de TNN en los certificados de defuncin y tambin a obtener la informacin disponible (nombre, domicilio, edad, sexo, fecha de la defuncin, mdico que certific la defuncin), a partir de la cual se inicia la investigacin.

IV. ASIGNACIN DE RESPONSABLES Y FUNCIONES De acuerdo con el modelo de organizacin institucional, se designar a un encargado de la operacin, supervisin y evaluacin del sistema. En los servicios de salud de los gobiernos de los estados y en el Distrito Federal, los encargados sern los epidemilogos estatales y los jurisdiccionales, y en los de

seguridad social ser el epidemilogo delegacional, y los epidemilogos de hospitales y clnicas. Sus funciones principales sern: a. Establecer contacto con los responsables de la vigilancia en las unidades de informacin. b. Incorporar a los responsables al sistema. c. Mantener comunicacin, al menos una vez por semana, para indagar la presencia de casos. d. Realizar personalmente una supervisin y una evaluacin peridica, al menos cada mes, en las unidades a su cargo. Los establecimientos de atencin a poblacin abierta tendrn tambin un responsable del sistema de vigilancia, el cual se encargar de la indagacin permanente de la presencia de casos, dentro de la unidad. Debe asegurarse que todos los casos sean detectados. Es indispensable la participacin de los jefes de servicios de medicina preventiva y epidemiologa, infectologa, pediatra, neurologa, unidad de cuidados intensivos y urgencias de los hospitales.

V. INFORMACIN Se debe definir el procedimiento y la calendarizacin de la informacin que es de dos tipos: a. Informacin inmediata: se informar la presencia de casos lo ms rpidamente que se pueda al nivel inmediato superior del establecimiento, utilizando el formato de estudio de caso del ttanos neonatal (vase el anexo). b. Informacin semanal: se informar si se presentaron casos o no, segn el siguiente procedimiento: de los establecimientos a la delegacin o jurisdiccin, por telfono, los lunes; de las jurisdicciones y delegaciones al nivel estatal, por telfono, los martes; el epidemilogo estatal, a la Direccin General de Epidemiologa, por tlex, telfono, telefax o telgrafo, los mircoles. Esta notificacin se har simultneamente con la de PFA, y con el formulario EPI-1-95. La comunicacin semanal se refiere a los resultados de la bsqueda activa de casos en las unidades, durante la semana anterior; pero no sustituye la notificacin inmediata, cuando se descubren nuevos casos.

VI. SUPERVISIN Y EVALUACIN Los coordinadores jurisdiccionales de la vigilancia realizarn una visita a todas las unidades, junto con los epidemilogos regionales, al menos cada tres meses. En esta actividad se valorar la necesidad de visitas extras que deban incluirse en su supervisin. El registro de unidades participantes, as como la notificacin y la evaluacin se har en los formatos diseados para la vigilancia de la PFA. El resultado de las visitas a las unidades se resumir en la forma VEA 3/87, y se enviar a los niveles superiores, hasta llegar a la Direccin General de Epidemiologa. Tanto los responsables de los niveles estatal y nacional como los epidemilogos regionales visitarn unidades seleccionadas al azar, o donde se detecten problemas. Se mantendr un registro permanente de las unidades que forman parte del sistema y de los usuarios del Manual normativo. La Direccin General de Epidemiologa disear y coordinar la aplicacin de sistemas alternativos de informacin, cuando ello sea necesario.

6 EPIDEMIOLOGA DEL TTANOS NEONATAL El TNN es una enfermedad neurolgica con elevada mortalidad que se distribuye principalmente en las zonas tropicales y en los pases en desarrollo. En los pases altamente desarrollados, la incidencia ha disminuido en virtud de la adecuada atencin obsttrica, una amplia cobertura de inmunizacin y un alto nivel tanto de educacin higinica como de medios para llevarla a la prctica.

AGENTE INFECCIOSO La enfermedad es causada por una potente neurotoxina (tetanoespasmina), la cual es producida por un bacilo grampositivo, Clostridium tetani, que muestra predileccin por el tejido del sistema nervioso central.

RESERVORIO

El bacilo est ampliamente distribuido en el ambiente, y en las heces de ciertos animales y de la poblacin humana. En reas agrcolas un elevado nmero de adultos puede contener el microorganismo en sus heces. Las esporas presentan gran densidad en el suelo contaminado por heces.

TRANSMISIN En general la transmisin ocurre durante el corte antihiginico del cordn umbilical, o durante su curacin, en la que es frecuente el uso de materiales contaminados como ungentos e incluso excremento de animales y telaraas.

INCUBACIN El periodo de incubacin en los neonatos es, comnmente, de 10 das, con un rango de 4 a 21 das y un promedio de 7. Mientras ms corto es el periodo de incubacin, ms grave es el padecimiento.

SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDAD En condiciones normales, todos los seres humanos son susceptibles a la infeccin. Los recin nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad temporal por va transplacentaria, que dura cinco meses aproximadamente, es importante el momento en el que la madre adquiri la inmunidad. La infeccin natural no alcanza a producir antitoxinas suficientes para proteger a la persona contra las infecciones subsecuentes, por lo tanto, la nica forma efectiva de lograr la inmunidad es a travs de la vacuna con toxoide tetnico (TT). El TT est incluido en la vacuna DPT. El nio que recibe su esquema completo de vacunacin y sus refuerzos est protegido aproximadamente hasta el final de la adolescencia; por lo tanto, al entrar en la edad frtil, generalmente ya no tiene defensas. Segn la OMS, el esquema de vacunacin con TT en adultos requiere cinco dosis; sin embargo, la OPS sugiere la aplicacin de dos con un intervalo de cuatro semanas, con lo que se logra proteger al 80% de los receptores; este esquema es el que se aplica en nuestro pas. Para proteger al 97% se requieren cinco dosis; en el rea rural, lograr esto es prcticamente imposible. Los refuerzos para adultos deben aplicarse cada 10 aos, con el fin de mantener niveles protectores de antitoxina.

La primera dosis del TT puede ser aplicada en cualquier momento del embarazo; sin embargo, para asegurar niveles protectores en el producto, la segunda dosis deber administrarse con un mes de anticipacin al momento del parto. La aplicacin de una sola dosis o de dos antes del mes anterior al parto tiene un efecto limitado.

7 ASPECTOS CLINICOS DEL TETANOS NEONATAL Existen tres formas diferentes de ttanos: local, ceflica y generalizada. El TNN se da en la forma generalizada; las otras dos formas son ms comunes en nios de mayor edad y en adultos. En general el TNN es resultado de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas del C. tetani. El primer signo de la enfermedad es la irritabilidad y el rechazo al alimento, despus se agregan el trismus, la rigidez de los msculos abdominales; estos espasmos se presentan con mucha frecuencia. Durante las siguientes cuatro horas el paciente presenta rigidez generalizada. Los espasmos pueden durar de segundos a minutos, y son desencadenados por estmulos externos, como los ruidos, la luz, la manipulacin del enfermo, la aplicacin de inyecciones o la introduccin de sondas nasofarngeas para remover secreciones. Las contracturas, los espasmos y la accin de la neurotoxina sobre el hipotlamo se combinan para hacer que en el ttanos se registren las temperaturas corporales muy elevadas (44.5 C) en la fase terminal. En el recin nacido la corteza cerebral no ejerce influencia sobre la motilidad y no existe inhibicin cortical sobre el aparato segmentario; de ah que las astas anteriores reaccionen ms violentamente ante la misma cantidad de toxina que los nios mayores y los adultos. Las causas ms frecuentes de la muerte en el TNN son los espasmos respiratorios, el edema pulmonar, el paro respiratorio, la bronconeumona y la fiebre elevada.

LABORATORIO La confirmacin por laboratorio es difcil. Los bacilos raramente se pueden encontrar en el sitio de la infeccin y habitualmente no existe una respuesta de anticuerpos detectables. Los sntomas son producidos por las toxinas del Clostridium. El diagnstico es entonces clnico, y no depende de la confirmacin bacteriolgica.

COMPLICACIONES La complicaciones que se presentan en la enfermedad son las siguientes:

El laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales) y/o los espasmos de los msculos respiratorios. La fractura de uno o ms cuerpos vertebrales, como resultado de convulsiones y contracturas sostenidas. Los desgarros y las hemorragias musculares frecuentes. La hiperactividad del sistema nervioso autnomo con hipertensin y/o arritmia cardiaca. La neumona por aspiracin (una complicacin tarda pero comn del ttanos), la cual puede ser el punto de partida de una septicemia y de choque por infeccin. El coma. El embolismo pulmonar. La muerte. El ttanos en nios y adultos presenta una letalidad de aproximadamente 60%, mientras que en el TNN, sin cuidados mdicos adecuados, puede ascender a ms del 90%.

8 MEDIDAS DE CONTROL ANTE UN CASO DE TTANOS NEONATAL El Consejo Nacional de Vacunacin (CONAVA) ha establecido un programa dirigido a mujeres en edad frtil en todo el pas, con el propsito de dar cumplimiento a la meta de eliminacin de este padecimiento. Es ste un proyecto ambicioso, que requiere el concurso de todas las instituciones y un gran esfuerzo por parte del Consejo mismo. Como parte de las acciones generales, el Programa de Vacunacin Universal incluy entre sus actividades la aplicacin de la vacuna DPT a todos los menores de cinco aos del pas, para iniciar o completar sus esquemas. Se ofrece tambin la aplicacin de TT a las mujeres en edad frtil. Por otro lado, en las reas de alto riesgo, entendidas como aquellas en que se han presentado casos de TNN por dos o ms aos consecutivos, se llevan a cabo acciones intensivas de vacunacin de mujeres en edad frtil, particularmente las ya embarazadas.

El plan de trabajo a mediano plazo incluye la ampliacin paulatina de las reas de vacunacin intensiva. Lo anterior est establecido en el Manual de Procedimientos Tcnicos del Programa de Vacunacin Universal.

Lic. Rosa Mara Gutirrez Paredes Coordinacin de Difusin

Rafael Luna Editor

Yolanda Morales Galvn Ana Virginia Ruz Cuidado de Edicin

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