contoh dokumentasi menggunakan metode SOAP TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL Ny.

A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.

O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan fisik Head to toe Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). - Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram%

A = Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan

P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

E = Evaluasi Ibu mengerti hasil pemeriksaan. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

Jumat, 09 Maret 2012

ASKEB BUMIL DENGAN HIPERTENSI dengan manajemen varney

ASUHAN KEBIDAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II PADA NY A UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 22+5 MINGGU DI RB SEJAHTERA NGLIPAR GUNUNG KIDUL

No. Registrasi Masuk RB Tanggal/Pukul Dirawat di ruang

: 019/ RB Sejahtera/ BUMIL : 05-03-2012 / 08.00 wib :-

I.

PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul A. Biodata Ibu 1. Nama 2. Umur 3. Agama 4. Suku/Bangsa 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Alamat : Ny A : 21 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA : IRT

: 05-03-2012/08.00 wib

Oleh : Bidan

Suami Tn I 24 tahun Islam Jawa/Indonesia Perguruan Tinggi PNS

: Ds. Natah RT 05/RW 05 Nglipar - Gunung Kidul

B. Data Subjektif 1. Alasan datang/dirawat Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Keluhan utama Ibu mengatakan kepala terasa pusing dan berat serta pandangan berkunang jika bangun tidur sudah sejak 1 minggu yang lalu

3. Riwayat Menstruasi Menarche Lama Sifat darah : 15 tahun : 6 hari : Encer Siklus Teratur Keluhan : 30 hari : teratur : Tidak ada

4. Riwayat perkawinan Status perkawinan : Sah Menikah ke : 1 (satu)

Usia menikah pertama kali : 20 tahun

Lama

: 10 bulan

5. Riwayat obstetrik Hamil ke

: G1P0A0 Persalinan
tanggal Umur kehamilan Jenis persalinan

penolo

Hamil ini

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Pasang

Ibu

mengatakan

tidak

pernah

menggunakan

alat

7. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPM : 28-09-2011

b. UK : 22+5minggu c. HPL : 05-07-2012 d. ANC pertama umur kehamilan e. Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi : 3 kali : 6+3 minggu

Keluhan

: mual, muntah, pusing

Komplikasi : Tidak ada Terapi Trimester II Frekuesnsi : 2 kali Keluhan : pusing kepala : Dimenhydrinate 50 mg X 2xI, PCT 500mg X 3xI k/p

Komplikasi : Tidak ada Terapi Trimester III Frekuensi Keluhan Kmplikasi Terapi ::::: Kalk X 2xI, Asam Folat X 1xI, PCT X 3xI k/p

f. Imunisasi TT : TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 : tanggal 15 januari 2012 : tanggal 14 februari 2012 : tanggal : tanggal : tanggal

g. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin lebih dari 20 kali dalam 24 jam

8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), menurun (Asma, DM, Hipertensi, dll), menahun (jantung, paru-paru, ginjal, dll)

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menurun, menular dan menahun) Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), menurun (Asma, DM, Hipertensi, dll), dan menahun (jantung, paru-paru, ginjal, dll)

c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.

d. Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi (SC, apendiks, dll)

e. Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat (amoxicillin, ampisilin, dll)

9. Pola pemenuhan kebutuhan Sebelum Hamil a. Nutrisi Makan Frekuuensi : 3x/hari Jenis Porsi : Nasi, lauk, sayur : 1 piring 3x/hari Nasi, lauk, sayur 1 piring tidak ada tidak ada Saat Hamil

Pantangan : tidak ada Keluhan Minum : tidak ada

Frekuensi Jenis Porsi

: 5x/hari : air putih : 1 gelas

5x/hari air putih, susu 1 gelas Tidak ada Tidak ada

Pantangan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

b. Eliminasi BAB Frekuensi Warna : 1x/hari : kuning kecoklatan 1x/hari kuning kecoklatan lembek tidak ada

Konsistensi : lembek Keluhan BAK Frekuensi Warna : 3x/hari : kuning jernih : tidak ada

3x/hari kuning jernih cair tidak ada

Konsistensi : cair Keluhan : tidak ada

c. Istirahat Tidur siang Lama Keluhan : 2jam/hari : Tidak ada 2 jam/ hari Tidak ada

Tidur malam Lama Keluhan : 8jam/ hari : Tidak ada 8jam/hari Tidak ada

d. Personal Hygiene

Mandi Ganti Gosok gigi Keramas e. Pola seksualitas Frekuensi Keluhan

: 2x/hari pakaian : 3x/hari : 3x/minggu :

2x/hari 2x/hari 3x/hari 3x/minggu 2x/hari

: 3x/minggu : Tidak ada

1x/minggu Tidak ada

f. Pola aktivitas ( Terkait kegiatan fisik, olahraga ) a). Ibu mengatakan di rumah melakukan kegiatan IRT seperti memasak, mnyapu, dan menjaga anak. b). Ibu mengatakan jarang melakukan kegiatan olah raga.

10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok,minum jamu, minuman beralkohol.) Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu-jamuan dan minum minuman yang beralkohol.

11. Data psikososial, spiritual, dan ekonomi ( pererimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga ) a) Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini. b) Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini. c) Ibu mengatakan hubungan dengan suami,keluarga dan tetangga baik baik saja. d) Ibu mengatakan selalu taat dalam melaksanakaan sholat 5 waktu e) Ibu mengatakan tidak mengikuti kegiatan social apapun. f) Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga tercukupi.

12. Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan, nifas ) a) Ibu mengatakan tidak tahu tentang pola istirahat dan aktivitas ibu hamil

b) Ibu mengatakan tidak tahu tentang tanda bahaya ibu hamil c) Ibu mengatakan tidak tahu tentang nutrisi ibu hamil

13. Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan ) a) Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah ama, nyaman dan bersih b) Ibu mengatakan tidak memeliharaan hewan peliharaan dirumah ( kucing, burung, anjing, dll).

C. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Status emisional : Stabil Tanda Vital Tekanan Darah Pernapasan BB Lila 2. Pemeriksaan fisik Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan, rambut bersih. : Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema. : Simetris, tidak ada secret, sclera putih konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan seperti strabismus, dan lain-lain. : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada gerak cuping hidung saat bernafas, tidak ada kelainan. : : 140/90 mmHg : 20x/menit : 59kg : 28 cm TB Nadi : 88x/menit Suhu : 36,50c : 159 cm

Wajah

Mata

Hidung

Mulut

: Simetris, mukosa lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi, lidah bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan seperti labioskisis, palatoskisis, labiopalatoskisis dan lain-lain.

Telingga : Simetris, pendengaran baik, ada gendang telingan, tidak ada cerumen, tidak ada kelainan dan lain-lain. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, paratiroid, parotis, dan limfe tidak ada pembesaran vena jugularis. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi, gerakan dada teratur.

Payudara : Simetris, corpus membesar, putting susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lain-lain. Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, ada linea alba, ada striae gravidarum. Palpasi Leopold I : TFU 1 jari dibawah pusat Bagian fundus ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II: Sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil kecil janin dan kadang ada gerakan menendang (ekstremitas). Sebelah kiri perut ibu teraba bagian janin panjang seperti ada tahanan dank eras (punggung) Leopold III: Diatas shiympisis ibu teraba bagian janin bulat, keras, dan melenting (kepala) Leopold IV: Kedua tangan pemeriksa masih bisa bertemu (konvergen) Bagian terendah janin belum masuk PAP

Osborn test : Tidak dilakukan Pemeriksaan Mc. Donald TFU Auskultasi DJJ : 136 x/menit : 24cm TBJ : 1860 gram

Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, tidak ada odema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain. Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, terdapat odema pada punggung telapak kaki dan daerah os tibia, tidak ada varices, ada reflek patella, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain. Genetalia luar : Bersih, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lai-lain. : Tidak dilakukan

Pemeriksaan panggul

3. Pemeriksaan penunjang Proteinuriea hasil (-) negatif Urin reduksi (-) negatif

Tanggal: 05-03-2012

Pukul: 08.00 WIB

4. Data Penunjang pemeriksaan HB hasil: 11,3gr%

II.

INTERPRETASI DATA A. Diagnosa kebidanan Seorang ibu Ny.A umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 22 +5 minggu presentasi kepala punggung kanan janin tunggal hidup intrauterine dengan hipertensi gestasional.

Data Dasar: DS: Ibu mengatakan berumur 21 tahun Ibu mengakatak ini kehamilan yyang pertama Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengtakan HPM tanggal 28-09-2011

Ibu mengatakan kepala pusing dan pandangan berkunang sejak 1 minggu yang lalu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelum hamil dan saat hamil DO:

KU: baik Kesadaran: Composmentis TTV: TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm Hasil pemeriksaan fisik pada wajah tidak terdapat oedema. Pada ekstremitas atas: tidak ada odema. Pada ekstremitas bawah terdapat odema pada punggung metatarsal dan daerah depan os tibia,

Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)

B. Masalah Ibu tidak dapat mengatasi rasa nyeri kepala DS : - ibu mengatakn kepala pusing dan berat serta pandangan berkunang saat bangun tidur DO : ibu tampak kesakitan dan cemas

III.

IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL Preeklampsia ringan

IV.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA A. Mandiri Observasi Keadaan ibu B. Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG dan kardiotokografi. C. Merujuk

Melakukan rujukan bila terjadi komplikasi

V.

PERENCANAAN

Tanggal

: 05-03-2012 Pkl

: 08.10 WIB

1. Beritahu ibu tentang kondisisnya dan keadaan janinnya serta hasil pemeriksaan 2. Beri KIE tentang pola nutrisi ibu 3. Beri KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu 4. Beri KIE tanda bahaya ibu hamil 5. Beritahu ibu cara mengatasi masalahnya 6. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk pemberian terapi obat antihipertensi 7. Jelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi 8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

VI.

PELAKSANAAN

Tangga

: 05-03-2012 Pkl

: 08.10 WIB

1. Memberitahu kondisi ibu bahwa ibu sedang menderita hipertensi dalam kehamilan, dan akan hilang 3 bulan setelah melahirkan, keadaan janin sehat dan hasil pemeriksaan TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC, BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm, Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-) 2. Member KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi, jagung, singkong, tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa, dan semua makanan yang mengandung minyak kelapa; dan rendah garam, hindari makanan yang asin. 3. Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat, hindari kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu mampu, cukup istirahat, tidur malam 8 jam, istirahat siang 2 jam dan menjauhi emosi. 4. Member KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan yang bnyak melalui jalan lahir disertai nyeri perut, Kepala pusing dan pandangan kabur serta tidak menghilang dengan istirahat, bnegkak pada wajah dan tangan serta tidak hilang setelah istirahat,gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut segera datangi pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas, RS, bidan, dokter, dan lan-lain utuk mendapat pertolongan segera.

5. Memberitahu ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disangga dengan bantal 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1, 7. Menjelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi yaitu Mekanisme kerja nifedipine adalah dengan vasodilatasi arteriol. Nifedipine termasuk calcium channel antagonist, hanya diberikan melalui mulut (diminum) dengan dosis 10-20 mg, dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas, dan sakit di dada. Tidak mengganggu aliran darah utero plasenta. Efek kerjanya sudah terlihat dalam 5-10 menit dan mencapai puncaknya setelah 60 menit dan dapat bekerja sampai 6 jam. 8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi tanggal 05-04-2012 atau jika pusing kepala tidak menghilang

VII.

EVALUASI

Tanggal

: 05-03-2012

pkl

: 10.15 WIB

1. Ibu mengerti tentang keadaannya, janinnya dan hasil pemeriksaan 2. Ibu mengerti tentang pola nutrisi yang harus dipenuhinya 3. Ibu mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran bidan 4. Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran bidan 5. Ibu tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya 6. Terapi telah diberikan sesuai instruksi dokter kandungan. 7. Ibu tampak menegrti tentang cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi 8. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 05-03-2012 atau jika ada keluhan.