GAMBARAN UMUM INKONTINENSIA URIN

Dr. Rudy Lengkong, SpOG (K)

Divisi Uroginekologi

Departemen Obstetri dan Ginekologi

FK UNSRAT MANADO

PENDAHULUAN
Inkontinensia urin
Kondisi lazim, merugikan kesehatan, fungsi, kualitas hidup Prevalensi: 11,3 - 62,7% Paling umum: SIU; 14,7-52%

Tx: farmako, nonfarmako, bedah

1st choice: Non invasif LODP; kuno tp efektif

Arnold Kegel; 84% sembuh

Inkontinensia urin dapat terjadi pada segala usia

Asia Pasific Continence Advisory Board melaporkan prevalensi Inkontinensia urin sebesar 20.9%

( wanita 15.1% dan pria 5.8%)

Difinisi
Inkontinensia urin adalah keluarnya urin tanpa dapat dikendalikan yang secara objektif dapat diperlihatkan, dan merupakan suatu masalah sosial atau higine

Etiologi
1. Kelemahan sfingter uretra 2. Overactive detrusor / Overactive blader 3. Hipotoni kandung kemih 4. Fistula

Jenis inkontinensia
Stress inkontinence Overactive bladder
Overflow incontinence Kontinue inkontinence

Dampak sosial :
Merasa malu atau rendah diri
Selalu merasa berbau air kemih Selalu atau sering memakai pembalut Menghindarkan diri dari tempat-tempat keramaian Selalu terikat dengan toilet Alat genitalia eksterna basah dan iritasi atau meradang

Overactive Bladder
Difinisi Keluarnya urin yang tidak dapat dikendalikan pada fase pengisian, kandung kemih hiperaktif

Etiologi Idiopatik
Kelainan pusat persarafan

Diagnosis
Diagnosis atas dasar simptom atau keluhan serta hasil pemeriksaan, yaitu : frekuensi, urgensi dan atau disertai

urge serta urinalisis normal

Penatalaksanaan
Obat obatan :
1. Antimuskarinik : Oxybutynin, Emepronium, propantheline, hyoscyamine Baru : tolterodine (uji klinik fase III menurunkan frekuensi berkemih sebesar 20% serta menurunkan episode inkontinensia sebesar 45% 2. Kerja campuran : trospium, propeverine, imipramine 3. Kerja langsung : Flavoxate

Bladder drill Operasi (bila konservatif gagal)

Penatalaksanaan Overactive bladder dengan diagnosa banding stres inkontinensia berdasarkan gejala
Gejala-gejala Urgensi Frekuensi Ngompol saat aktivitas fisik seperti batuk, bersin dll Jumlah urin yang keluar setiap episode inkontinensia Sampai ketoilet tepat waktu saat kebelet kencing Overactive bladder Ya Ya Tidak Banyak Tidak Stress incontinence Tidak Tidak Ya Sedikit Ya

Terbangun malam hari untuk kencing

Biasanya

Jarang

Tidak ada perbaikan gejala setelah terapi awal dalam 2-3 bulan Terdapat hematuria tanpa infeksi pada analisa urin Gejala-gejala timbul karena gangguan pengosongan kandung kemih (aliran terhenti, aliran lemah, akhir kencing menetes). Adanya kelainan neurologis atau penyakit metabolik yang tidak dapat dijelaskan

Rujuk bila :

Terapi bila :
Ada frekuensi dengan urgensi, urge incontinence dan analisa urin normal Ada frekuensi dengan urgensi dan analisa urin normal

Stres inkontinensia
Difinisi
Keluarnya urin yang disebabkan karena

adanya aktifitas tubuh, seperti : batuk, bersin,

tertawa, berjalan, lari, melompat, atau mengangkat benda-benda berat, yang

menyebabkan tekanan intra abdominal

meningkat. (kandung kemih tidak berkontraksi)

Teori transmisi tekanan intraabdomen

Etiologi
Kelemahan sfingter uretra

Faktor risiko
Kehamilan dan melahirkan, terutama setelah melahirkan 3 kali atau lebih Persalinan terlalu lama dan bayi terlalu besar Menopause Obesitas Batuk kronik Pasca radiasi / histerektomi radikal

Pembagian stadium stres inkontinensia :

Stadium I ( ringan ) : aktivitas tidak terganggu (tes pad < 5gr) Stadium II (sedang) : aktivitas mulai terganggu, sering pakai pembalut urin keluar kalau batuk atau bersin (tes pad 5-10gr) Stadium III (berat) : aktivitas terganggu selalu memakai pembalut kalau berjalan atau berdiri urin keluar (tes pad 10-20 gr)

Diagnosis :
Anamnesis tentang simptom stres inkontinensia Residu urin < 50 cc

Kapasitas kandung kemih > 400 cc

Tes batuk positif atau valsava positif

Pemeriksaan penunjang :
Daftar harian berkemih Urinalisis tes PAD Urodinamik

DIAGNOSTIC INCONTINENCE URINE

4. URINARY DIARY
Your name: J. Doe Date: March 31, 2003

Your Daily Bladder Diary

This diary will help you and your healthcare team. Bladder diaries help show the causes of bladder control trouble. The sample line (below) will show you how to use the diary.

Drinks Time What kind? Sample 67 AM 78 AM 89 AM 910 AM 1011 AM 1112 PM 121 PM 12 PM 23 PM 34 PM 45 PM coffee How much? 2 cups How many times? 12

Urination How much? (fill in amount: small, medium, large) large

Accidental Leaks How much? (fill in amount: small, medium, large) large

Did you feel a strong urge to go?

What were you doing at the time? Sneezing, exercising, having sex, lifting, etc.

yes

laughing

Pad test
0 mnt Pasien istirahat/duduk minum air 500 ml memakai pad / pembalut wanita timbang berat awal pembalut

30 mnt

jalan naik turun tangga

duduk / berdiri 10 x batuk 10 x lari ditempat 1 menit Memungut barang dilantai

45 mnt

60 mnt

ambil kembali pembalut timbang untuk menghitung jumlah urin pasien berkemih, ukur jumlah urin

Penatalaksanaan
1. Pencegahan Hindarkan/ kurangi faktor risiko 2. Pengobatan
Stadium I
Stadium II Setadium III

: konservatif
: konservatif atau operatif : operatif

Penanganan SUI
Konservatif
Latihan otot dasar panggul Latihan otot dasar panggul biofeedback Stimulasi Elektrik Vaginal cones

Operatif
Suspensi Sling

Sasaran Latihan
Kontraksi ODP; gerakan memeras & mengangkat ke dalam penutupan, stabilisasi & resistensi

Apakah Anda merasa ada gangguan berkemih / mengompol

Ya Berikan daftar harian berkemih Ukur urin sisa, kultur urin dan urinalisa Hasil

Normal Nilai gejalanya

Abnormal 1.Sisa urin > 100 (rujuk) 2.Kalau ada ISK obati

Stress inkontinence

Overactive bladder

Mixed inkontinence

Obati 2 bulan (tidak ada perbaikan rujuk)

Algoritma penatalaksanaan inkontinensia urin

RANGKUMAN
Jenis inkontinensia yang paling banyak ditemukan adalah stres inkontinensia urin dan overactive bladder Penekanan harus ditempatkan pada perawatan kesehatan primer sehingga pasien dapat ditangani pada level ini dan dapat dipastikan rujukan dapat dilakukan dengan benar dan tepat

Inkontinensia urin mempengaruhi kualitas hidup penderitanya dan akan memberikan beban finansial bagi dirinya, keluarga, masyarakat dan negara

3 PERTANYAAN INKONTINENSIA (3IQ)

1. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah Anda pernah mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan meskipun dalam jumlah sedikit ? Ya (lanjutkan kepertanyaan berikutnya) Tidak (hentikan kepertanyaan berikutnya) 2. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan (pilih jawaban dibawah ini) Apakah Anda sedang melakukan aktifitas fisik seperti batuk, mengedan, mengangkat berat atau berolah raga Apakah Anda sudah merasa ingin berkemih, tapi tidak sempat ketoilet sehingga urin sudah keluar Tanpa aktifitas fisik dan tanpa perasaan ingin berkemih

3. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah Anda sering mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan? (pilih salah satu jawaban) Bila anda sedang melakukan aktifitas seperti batuk, mengedan, mengangkat berat atau olahraga Apakah Anda sudah merasa sangat ingin berkemih, tapi tidak sempat ke toilet sehingga urin sudah keluar

 Tanpa aktifitas fisik dan tanpa perasaan ingin berkemih Sama halnya seperti sering disertai aktifitas fisik dengan disertai perasaan ingin berkemih

DIFINISI JENIS INKONTINENSIA URIN BERDASARKAN JAWABAN NO 3

JAWABAN PERTANYAAN 3 JENIS INKONTINENSIA Hanya stres atau stres yang lebih menonjol Hanya urge atau urge yang lebih menonjol Penyebab lain atau penyebab lain yang lebih menonjol Campuran

1.
2. 3.

Lebih sering disertai aktifitas fisik

Lebih sering disertai keinginan yang hebat untuk berkemih Tanpa aktifitas fisik atau perasaan ingin berkemih Sama halnya disertai aktifitas fisik dan perasaan ingin berkemih

4.

Keterangan Se : 75% Sp : 77% LR(+) : 3,29%

URGE

Keterangan Se : 86% Sp : 60% LR(+) : 2,13%

STRES

Keberhasilan merupakan kedamaian pikiran dengan mengetahui bahwa anda melakukan yang terbaik -John Wooden-

Goal of Surgery
1. Restore and/or reinforce the pubourethral ligaments at the mid-urethra. 2. Restore and/or reinforce the suburethral vaginal hammock at the mid-urethra. 3. Reinforce the paraurethral connective tissue.

Key Highlights
PROLENE polypropylene mesh tape No fixation, no tension Trans-vaginal approach

Minimal tissue dissection

Local anesthesia, sedation, regional, general Minimally invasive Normally, same day discharge Normally, no post-op urinary catheterization

Indications
Indicated for treatment of Female Stress
Urinary Incontinence resulting from:
urethral hypermobility and/or intrinsic sphincter deficiency (ISD)

Contraindications
Patients with future growth potential Pregnant patients Women with plans for future
pregnancy

GYNECARE TVT Device

GYNECARE TVT Introducer

GYNECARE TVT Rigid Catheter Guide

Patient Information
Potential risks
bleeding-hematoma formation infection perforation
bladder bowel

urinary retention nerve injury foreign body response

Procedure
Patient preparation
Incisions

Dissection, needle passage and tape

placement
Tape adjustment Completing the procedure

Patient Position
Insert 18 fr catheter and empty bladder

Anesthesia
Discuss steps of procedure with

anesthesiologist/anesthetist prior to case

Local anesthesia with IV sedation,

recommended
Inject local anesthetic into subcutaneous and

muscle/fascia layer
Regional or general anesthesia possible

Local Anesthesia
Abdomen

Anesthesia
Vaginal Wall

Incisions

Vaginal
1.5 cm (vertical and suburethral) 1.0 cm from external urethral meatus

Abdominal
1 incision each side of midline 0.5 cm - 1.0 cm

just above symphysis

not more than 4 - 5 cm apart

Abdominal Incisions

Vaginal Wall Incision

Dissection of Anterior Wall

Blunt Dissection sub and paraurethrally

Insert TVT Rigid Catheter Guide

Introducer Assembly

Introduction of the GYNECARE TVT Device

Introduction of the GYNECARE TVT Device

Guide the Needle Tip to the Abdominal Incision

Cystoscopy

After each passage of the needle, cystoscopy should be completed to verify bladder integrity Cystoscopy should be done with the bladder filled with at least 250cc of sterile water

Second Passage of the GYNECARE TVT Device

Re-insert the catheter and drain the bladder Repeat the procedure on the opposite side in the

same manner Ensure that the mesh does not twist Fill the bladder and perform cystoscopy after the second pass of the TVT needle Pull TVT needle completely through the abdominal incision only after bladder integrity has been confirmed.

Mesh Adjustment
Place closed scissors, a hemostat, or a Hegar

dilator between the tape and the urethra

Pull the abdominal ends of the tape until there is

contact between the tape and the instrument, while ensuring that the mesh is not twisted
Separate the needles from the tape by cutting the

plastic sheath and tape directly below the needles

Do not remove the plastic sheath

Cough Test
The bladder should still be filled from the second

cystoscopy. Remove all instruments from urethra and vagina and simulate a closed vaginal wall by reapproximating vaginal wall gently using small forceps. Ask patient to cough:
If a vigorous cough cannot be solicited, consider allowing sedative to reverse, placing 50-100ml of additional saline in bladder, and/or repositioning the patient to reverse Trendelenburg.

On vigorous coughing:
Patient should leak urine on first cough. If not, loosen tape by placing instrument between tape and urethra Pull up on mesh (with instrument in place) and perform cough test again, repeating until just a few drops of urine are present

Adjust Tape with Instrument in Place

Completing the Procedure

Remove plastic sheath being careful not to alter position

of mesh
Cut PROLENE Mesh just below the skin - Note: do not

suture or anchor the abdominal ends of the mesh

Close skin and vaginal epithelium Empty bladder Remove catheter Assess for urethral compression by passing Hegar dilator

through urethra

Completing the Procedure

Removing Plastic Sheath

Completing the Procedure

Trimming The Mesh

Postoperative Assessment
Before Discharge
Bleeding/hematoma

Eating and drinking

Voiding

Postoperative Instructions
Post void residual
Antibiotics

Activity limitations

Driving Exercise Intercourse Return to work

Postoperative Follow-up Appointments

Schedule follow-up appointments according to usual practice following incontinence surgery.