Linee Guida Per Il Corretto Uso Degli Analgesici Nella Terapia Del Dolore

Azienda Ulss 12 Veneziana
LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE
GRUPPO DI LAVORO
Direzione Medica Onofrio Lamanna, G. Sanese
Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo
Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco
Dipartimento di Oncologia Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro
U.O. di Psicologia Ospedaliera Nicoletta Corba
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INDICE
RAZIONALE .. pg. 1 - Raccomandazioni generali ... INTRODUZIONE .. pg. 2 pg. 3 pg. 4 pg. 5 pg. 5
LA MISURAZIONE DEL DOLORE - La scala OMS ...
- Monitoraggio del paziente....
I FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO - FANS e Paracetamolo - Oppiacei deboli - Oppiacei forti pg. 6 pg. 11 pg. 12
SCHEMI TERAPEUTICI - Terapia del dolore acuto e post-chirurgico ... - Terapia del dolore persistente e nel paziente oncologico ... - Farmaci adiuvanti . - Terapia del dolore in day surgery . - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ginecologica .. - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ortopedica .. . pg.18 pg.19 pg.19 pg.20 pg.21 pg.22
ALLEGATI - Allegato A: La rotazione degli oppioidi (switching) - Allegato B: Tabelle di equianalgesia - Allegato C: Classificazione degli interventi chirurgici per intensit dolorosa correlata - Allegato D: Costo terapia dei principali farmaci in PTO
BIBLIOGRAFIA

RAZIONALE
Nel corso degli anni l'attenzione al problema del dolore stata sempre maggiore, si registrata una maggiore disponibilit di linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), nonch di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, in ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza cos elevata attribuibile a diversi fattori quali:
la complessit del fenomeno: il dolore legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici e al contesto sociale.
l'eterogeneit della popolazione: la popolazione con dolore estremamente variabile sia dal punto di vista epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento chirurgico, ecc...).
il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e pi in generale di oppioidi sia considerato un indicatore di qualit del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'Osservatorio Italiano (OsMed) degli ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'Italia, il loro utilizzo sebbene aumentato, ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.
Tutto questo pu essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base. Diventa quindi necessario cambiare lapproccio degli operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore, promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico infermiere paziente, e sviluppando una relazione in cui loperatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore. In seguito alla rilevazione del dolore importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata. E opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha gi raggiunto una certa intensit e il paziente non pi in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticit del percorso terapeutico. Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi. Un "effetto tetto", cio la comparsa di una soglia oltre la quale leffetto analgesico di un farmaco non aumenta pi al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un suo utilizzo a dosaggi troppo bassi. In realt l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati
con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina senza alcuna difficolt purch ci avvenga gradualmente. La dipendenza infine un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro azione e delle loro interazioni pu evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza. Il corretto utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza degli effetti collaterali e promuove il contenimento dei costi.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Si ritiene opportuno: lindividuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del controllo della qualit dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento;
la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati;
la rilevazione sistematica dell'entit del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di valutazione (VAS/VNS);
limplementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via di somministrazione pi adeguati;
lutilizzo di farmaci adiuvanti;
la comunicazione attiva con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia;
la somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno;
il monitoraggio dell'efficacia e degli eventuali effetti collaterali;
il trattamento sistematico e preventivo degli effetti collaterali.
INTRODUZIONE
Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986): e secondo l'associazione dell'O.M.S. il dolore unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. Esso non pu essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bens deve essere visto come la composizione: di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per lorganismo, e di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole. L'esperienza del dolore quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali. Il dolore fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale dallarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno; diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa cronica) Dal punto di vista della durata temporale, il dolore classificabile come: 1. Transitorio: vi attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo. 2. Acuto: un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno. 3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea. 4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente". 5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalit e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori. Il dolore pu avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema pi o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni. Dal punto di vista eziologico il dolore si pu distinguere in: dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale; dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica); dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come: o mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali. o Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come: Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico. Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come lesperienza pi spiacevole e negativa del loro ricovero ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto assume caratteristiche di dolore globale, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS) (Fig.1). Il dolore nel paziente oncologico un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti sottoposti ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e pi del 70% dei pazienti con malattia neoplastica in stadio avanzato, lobiettivo in questi malati il massimo miglioramento della qualit di vita attraverso il controllo del dolore e degli altri sintomi.
Fig. 1 Aspetti del dolore cronico: il dolore globale
LA MISURAZIONE DEL DOLORE

Il dolore una complessa risposta soggettiva quindi il pi affidabile indicatore dellesistenza e dellintensit del dolore lautovalutazione del paziente. I sistemi di valutazione che si sono dimostrati semplici ed efficaci sono: Scala Verbale per pazienti adulti: prevede di chiedere al paziente di descrivere lintensit del dolore percepito scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte. Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica Verbale (VNS / NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare lintensit del dolore percepito posizionando su apposito strumento lindicatore di intensit del dolore oppure esprimendo un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile.
Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini: prevede di invitare il bambino ad individuare lespressione pi corrispondente al suo dolore.
Figura 3. Scala dell'intensit del dolore (Wong-Baker Faces Scale)
Le metodiche sopra descritte fondano la loro validit sullautovalutazione del paziente pertanto nei pazienti con compromissione cognitiva o non collaboranti si proceder alla valutazione clinica integrandola con i segni indiretti neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza respiratoria, la postura, la temperatura. E importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale ed educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per promuovere il trattamento immediato ed efficace.
LA SCALA OMS
LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore muscoloscheletrico. Questa scala consta di tre livelli: Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): suggerito trattamento con FANS o paracetamolo adiuvanti; Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): suggerito trattamento con oppioidi deboli FANS o paracetamolo adiuvanti; Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): suggerito trattamento con oppioidi forti FANS o paracetamolo adiuvanti
La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante lutilizzo di farmaci con cresc ente potenza analgesica in base allintensit del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i farmaci adiuvanti che comprendono sostanze che possono migliorare lanalgesia o controllare gli effetti collaterali; possono essere utilizzati a d ogni step per migliorare la sintomatologia complessiva. La corretta valutazione del dolore fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate le cause del dolore attraverso la storia dettagliata dellinsorgenza, del tipo, della sede, dellirradiazione, della durata, dellintensit e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa.
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

Nel corso della terapia del dolore necessario un appropriato monitoraggio dellefficacia dei farmaci somministrati e dei possibili loro effetti collaterali attesi e non, anche quando sono impiegate metodiche di competenza specialistica anestesiologica. Pertanto si raccomanda di monitorare: Pressione arteriosa sistolica/diastolica; Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi) Stato di coscienza (con particolare attenzione ai pazienti in terapia con oppioidi)
Diuresi Scala analogica del dolore: visiva o verbale Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e cardiaca, coagulopatia;
FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE
1 Step
PARACETAMOLO AC.ACETILSALICILICO ACETILSALICILATO DI LISINA IBUPROFENE DICLOFENAC INDOMETACINA METAMIZOLO NIMESULIDE KETOROLAC
2 Step
PARACETAMOLO + CODEINA TRAMADOLO
3 Step
MORFINA OSSICODONE FENTANILE BUPRENORFINA METADONE IDROMORFONE
FARMACI ADIUVANTI
anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi, bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida, farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc
1 S T E P
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e Paracetamolo
Lattivit analgesica dei FANS correlata allinibizione dellenzima ciclossigenasi; le differenze tra i FANS sono modeste, ma vi possono essere diversit nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente. Non utilizzare pi di un FANS alla volta I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco grave FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico allaumentare della dose I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per ottenere un effetto analgesico additivo che permette anche luso di dosi inferiori di oppioidi.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a qu elli dellASA, ad eccezione del rischio di precipitare asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilit allASA; una singola dose o poche dosi di FANS orali causano pochi effetti collaterali. Diversamente dallASA che ha un effetto irreversib ile, i FANS determinano
uninibizione reversibile dellaggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte del farmaco stata eliminata. Tutti i FANS sono associati a tossicit gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore per gli anziani, si consiglia pertanto di iniziare con la dose pi bassa efficace e di non utilizzare pi di un FANS alla volta, ricordando che tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica. Lutilizzo cronico pu portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno di questi farmaci. I FANS riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione idrica e possono provocare insufficienza renale in alcuni pazienti. I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante la gravidanza, lallattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica anche opportuno somministrare la dose minima possibile controllando la funzionalit renale. Si ricorda che annualmente negli USA i decessi per FANS sono intorno ai 15.000!
RACCOMANDAZIONI NIMESULIDE: In seguito a numerosi casi di epatotossicit rilevati, alcuni particolarmente gravi, alcune Agenzie
del farmaco, ad esempio quella Irlandese, hanno sospeso immediatamente la commercializzazione dei farmaci contenenti Nimesulide nel proprio territorio. Alla luce di ci si chiede una particolare attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide , valutando anche la possibilit di ricorrere a farmaci alternativi.
KETOROLAC: Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio di tossicit

gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, e che la maggior parte di queste evidenze sono emerse soprattutto nei Paesi dove c un forte uso off - label. Visto il ristretto margine terapeutico lutilizzo appropriato solo per luso a breve termine/acuto nelle indicazioni terapeutiche autorizzate (dolore post-operatorio e colica renale) .
PARACETAMOLO: la somministrazione per via endovenosa giustificata dal punto di vista clinico solo quando
altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dallurgente necessit di trattare il dolore o lipertermia da praticare.
PARACETAMOLO (Efferalgan, Acetamol, Tachipirina, Perfalgan ecc.) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Paracetamolo ENDOVENA, valutare la
possibilit di ricorrere alla forma ORALE. POSOLOGIA Via orale Adulti Bambini sotto i 3 mesi 3 mesi 1 anno 1 - 5 anni 6 - 12 anni 500-1000 mg ogni 4-6 ore max 4 g/die
10 mg/Kg ogni 4-6 ore (max 4 dosi in 24 ore) 60 - 120 mg 120 - 250 mg 250 500 mg
[Per pazienti intolleranti al paracetamolo disponibile ibuprofene sospensione orale] Via endovenosa Peso > 50Kg 10-50 Kg <10 Kg 1g ogni 4-6 ore 15 mg/Kg ogni 4-6 ore 7,5 mg/Kg ogni 4-6 ore max 4 g/die max 60 mg/Kg max 30 mg/Kg
Modo di somministrazione Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in SOLI 15 minuti altrimenti diventa inefficace. Il flaconcino da 50 mL pu anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con una soluzione al 5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione diluita deve essere utilizzata entro lora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario per linfusione). Via rettale Et >12 anni 6 12 anni 1 5 anni 0,5 - 1g 250 - 500 mg 125 - 250 mg fino a 4 volte al giorno
NOTE Con lutilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) la tossicit indotta da paracetamolo a carico del fegato fino ad arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento il trapianto di fegato). Il Paracetamolo NON va somministrato ai neonati.
ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin, Aspirina)

POSOLOGIA Via orale Adulti Bambini sotto i 16 anni 300-600 mg ogni 8-12 ore USO SCONSIGLIATO max 4g/die
ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol)

POSOLOGIA
Via endovenosa o intramuscolare
1 -4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico; eventuale riduzione dei dosaggi nellanziano)
Bambini sotto i 16 anni: USO SCONSIGLIATO Il prodotto pu essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano, soluzioni di Ringer e Darrow e somministrato per fleboclisi. Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il prodotto pu essere associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL 500 mg/2,5 mL polvere e solvente per soluzione iniettabile e di mg di atropina iniettati contemporaneamente per via endovenosa).
KETOPROFENE (Orudis, Ibifen, Ketoprofene , Oki)

POSOLOGIA Via orale 50 mg 2 4 volte al giorno ripartite ai pasti
200 mg cpr a ril.prol. 1 volta al giorno subito dopo i pasti
Via IM/EV
100 mg 1-2 volte al d
NOTE Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovr valutare uneventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
INDOMETACINA (Indoxen, Liometacen)

POSOLOGIA La posologia deve essere adattata ad ogni singolo paziente, in base alla risposta terapeutica ed alla tolleranza al farmaco. Iniziando con basse se la risposta terapeutica iniziale inadeguata la posologia va gradualmente aumentata. Una posologia di 100-150 mg al giorno di solito assicura una risposta terapeutica adeguata, raramente si deve ricorrere a dosi superiori ai 200 mg al giorno. Via orale Via IM/EV 50 mg x 2-4 volte al giorno 50-100 mg al d (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno)
NOTE E tra i FANS pi potenti e gastrolesivi con spiccata attivit antiinfiammatoria
DICLOFENAC (Dicloreum, Voltaren)

POSOLOGIA Via orale 100-150 mg suddivisi in 2-3 somministrazioni
Via intramuscolare
75 mg una volta al d (o 2 in caso di sintomatologia grave) max 2 giorni
METAMIZOLO (Novalgina)
POSOLOGIA Via orale Et
>15 anni 5 14 anni 4 mesi 4 anni
20 - 40 gtt 10 - 15 gtt 2 - 6 gtt
fino a 4 volte al giorno fino a 4 volte al giorno fino a 4 volte al giorno
Via IM/EV
1 fiala fino a 3 volte al d
La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile limpiego della forma orale Liniezione deve essere praticata lentamente (non pi di 1 mL/min) con il paziente in posizione sdraiata e con controllo cuore-circolo.
NOTE Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria
NIMESULIDE (Nimesulide, Aulin, Mesulid, Mesulid fast ecc.)

Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutare la possibilit di ricorrere
a farmaci alternativi. POSOLOGIA Via orale 100 mg due volte al giorno dopo i pasti max 15 giorni
NOTE Controindicata in pazienti con insufficienza epatica
KETOROLAC (Toradol, Lixidol) Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la possibilit di ricorrere a
farmaci alternativi.
Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio di tossicit e
reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS. Pertanto si sottolinea che:
INDICAZIONI UTILIZZARE SOLO nel:

DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO MODERATO-GRAVE COLICHE RENALI
NON UTILIZZARE nel:

DOLORE ONCOLOGICO DOLORE CRONICO DOLORE LIEVE
DURATA TERAPIA
INFUSIONE CONTINUA VIA PARENTERALE VIA ORALE VIA EPIDURALE O INTRATECALE 1 MAX 2 MAX 5 GIORNO GIORNI GIORNI
NON UTILIZZARE
contiene etanolo
POSOLOGIA
DOLORE POST OPERATORIO
Via orale
10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore)
max 40 mg/die
Via IM/EV
10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore USO SCONSIGLIATO
max 90 mg/die (se anziani max 60 mg/die )
Bambini sotto i 16 anni
COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa
2 S T E P
Oppiacei deboli
PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol ,CO-Efferalgan)
L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attivit antalgica superiore a quella dei suoi componenti presi singolarmente, con un effetto nettamente pi prolungato nel tempo. La loro azione sinergica in quanto il paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore, mentre la codeina agisce come agonista dei recettori degli oppioidi (oppioide debole). POSOLOGIA Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore max 3 volte/die (6 bustine/die)
TRAMADOLO (Fortradol,Contramal)
Analgesico oppioide, agonista dei recettori ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche.
Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare d minore depressione respiratoria, stitichezza e
assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di epilessia o con episodi convulsivi allanamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con grave insufficienza epatica e renale o quelli che stanno assumendo contemporaneamente un antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono essere a pi alto rischio. Poich linsorgenza di convu lsioni pu verificarsi a dosi di poco superiori a quelle normalmente impiegate in terapia, la possibilit di aggiustare i dosaggi molto limitata. Nel caso di risposta analgesica inadeguata, anzich aumentare le dosi opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il tramadolo non classificato come sostanza controllata, ma pu verificarsi una dipendenza simil-oppioide e in caso di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta. Negli anziani pu produrre confusione mentale, allucinazioni. Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela.
POSOLOGIA Via orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore max 400 mg/die
(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore)
Via IM/EV (in 2-3 minuti)

DOLORE POST OPERATORIO
100 mg ogni 4-6 ore
Infusione EV
bolo lento: 100 mg in 30 minuti

Infusione continua 300 mg/24 ore
3 S T E P
Oppiacei forti
Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il pi ampio spettro di vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale). La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali. Quindi allaumentare della dose, aumenta anche leffetto analgesico.Quello che si pu sviluppare una tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per questultimo aspetto importante ricordare che qualsia si paziente che utilizza oppioidi pu essere svezzato dalluso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare loppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale.E altres importante ricordare che luso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta rotazione degli oppioidi cio alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere lefficacia terapeutica. Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici allimpiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono limmediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinit di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali pi comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicit cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea, vomito e stipsi; il pi grave la depressione respiratoria. La sedazione indotta dagli oppioidi pu essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato precocemente allinizio del trattamento. Tra gli effetti collaterali per luso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e liperprolattinemia con diminuzione del testosterone e della fertilit procreativa. Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso leffetto di depressione respiratoria, tuttavia laggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso si dovr passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.
Dosaggio
Il fabbisogno di oppiodi pu variare da un paziente allaltro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata per ottenere unanalgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi molto pi efficace che attendere il ritorno di un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e pu ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di dolori intercorrenti tra una dose e laltra deve essere prevista la possibilit di somministrare tra le dosi regolari una dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera). N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate.
Sovradosaggio
Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; lantidoto specifico il NALOXONE. Il naloxone ha una durata dazione pi breve di molti oppioidi, perci sono necessari uno stretto controllo e somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondit del coma. Quando necessario somministrare dosi ripetute si pu ricorrere allinfusione endovenosa continua aggiusta ndo la velocit sulla base dei segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il metadone ha una durata dazione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC, FR, FiO2) dovr essere prolungata per evitare che il breve effetto dellantagonista sia sovrastato dalloppioide . Posologia Naloxone (Narcan ): Via endovenosa 0,4 - 2 mg ripetuti ad intervalli di 2-3 minuti max 10 mg
RACCOMANDAZIONI
Il farmaco oppioide di prima scelta per il dolore moderato-forte la morfina E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata
dose giornaliera totale perch con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei possibile che occorra far passare pi tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere unadeguata analgesia.
Linterruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire lin staurarsi della
sindrome da astinenza da oppiacei.
Il fentanil transdermico unefficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con
esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea.
La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil
verificatosi nei casi in cui fentanil TTS stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o quando il cerotto stato esposto a fonti di calore o al sole.
I cerotti non devono essere tagliati
MORFINA (Oramorph, Twice, MsContin)

La morfina il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensit moderata-grave perch: permette un efficace controllo del dolore; non presenta effetto tetto; presenta un basso profilo di tossicit (lincidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti ) La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; pu essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente contenuti. Somministrata per via orale ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parit di efficacia delle dosi impiegate. MECCANISMO DAZIONE La morfina un oppioide agonista puro selettivo per i recettori . Gli effetti derivano dalla capacit di mimare lazione di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine.
POSOLOGIA Via orale La gestione ottimale della morfina orale prevede lutilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili: a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore) a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore)
CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE La morfina a rilascio immediato (Oramorph ) deve essere impiegata per individuare la dose efficace, dal momento che il farmaco ha una biodisponibilit che varia da paziente a paziente e come dose di soccorso nel dolore acuto improvviso (brekthrough pain: BTP). Non esistono dosi standard predefinite di morfina a rilascio immediato per cui la posologia dovrebbe essere basata sullanamnesi farmacologia di ogni singolo paziente e sulle sue condizioni clin iche. Come approccio indicativo si pu procedere come segue: 1. 10 mg (8 gtt) ogni 4 nei pazienti gi trattati regolarmente con un oppioide minore;
2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica; 3. nei pazienti gi in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza analgesica; prudente ridurre la prima dose del 50%. E opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si pu passare alla formulazione a rilascio prolungato. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato la terapia verr convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato.
In caso di impossibilit alla somministrazione per via orale si pu utilizzare la via sottocutanea, questa preferibile alla somministrazione intramuscolare perch meno dolorosa e con un assorbimento pi regolare. Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilit aumenta fino all80% perch si evita il metabolismo epatico di 1 passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.
DOLORE ACUTO
via sottocutanea poi in infusione continua
10 mg 10-30mg/24 ore
ogni 4-6-8 ore
iniezione epidurale
2-4 mg.
La somministrazione endovenosa di morfina , invece, opportuno riservarla ai seguenti casi: a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza; b) Soggetti con edema generalizzato; c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea; d) Soggetti con disturbi della coagulazione; e) Pazienti con circolazione periferica compromessa f) Pazienti monitorati
MORFINA IN SOLUZIONE: LE ASSOCIAZIONI STABILI La compatibilit di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione. Per minimizzare i rischi di incompatibilit e stabilit delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione. Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore:
ASSOCIAZIONI* STABILI DI MORFINA CLORIDRATO + aloperidolo metoclopramide midazolam desametasone aloperidolo + metoclopramide desametasone + metoclopramide morfina: 30 mg/mL morfina: 30 mg/mL morfina: 10 mg/mL morfina: 10 mg/mL morfina: 5 mg/mL morfina: 5 mg/mL MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE aloperidolo: 5 mg/mL metoclopramide: 5 mg/mL midazolam: 5 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL aloperidolo: 0,62 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL
* sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato
OSSICODONE (Oxycontin)
E circa 2 volte pi potente della morfina ed indicato nel trattamento del dolore severo con componente neuropatica MECCANISMO DAZIONE Lossicodone un agonista oppiaceo senza propriet antagoniste e ha unaffinit per i recettori op piacei , , del cervello e del midollo spinale. Leffetto terapeutico principalmente analgesico, ansiolitico e sedativo. Non stato ancora pienamente caratterizzato lesatto meccanismo dazione. POSOLOGIA Via orale 1 c ogni 12 ore La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti non dipendenti da oppiacei o per i pazienti che presentano dolore intenso non controllabile con oppiacei pi deboli di 10 mg ogni 12 ore.
Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessit di una somministrazione del medicinale con una frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve essere aumentato. Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale si consideri il rapporto che segue: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale Si evidenzia che la variabilit fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per ogni paziente.
FENTANIL TTS (Durogesic, Matrifen) Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non e possibile la determinazione del
giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita.
Si raccomanda luso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano un bisogno di oppioidi stabile. MECCANISMO DAZIONE Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori . POSOLOGIA La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad intervalli regolari dopo lapplicazione; per una prima valutazione delleffetto analgesico si dovrebbe lasciar passare almeno 24 ore dallapplicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina (la precedente terapia analgesica va scalata gradualmente) Il dosaggio potr essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con incrementi di 25 mcg/ora in modo da raggiungere la dose minima pi appropriata sulla base della risposta e delle esigenze analgesiche supplementari. Pazienti naive agli oppioidi: Lesperienza clinica con fentanile TTS limitata nei pazienti naive agli oppioidi
Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL considerata appropriata, si raccomanda che tali pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose equianalgesica di 25 mcg/ora. A tali pazienti potr essere poi somministrato fentanil TTS 25 mcg/ora.
BUPRENORFINA TTS (Transtec)

Non indicato nel trattamento del dolore acuto
MECCANISMO DAZIONE Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori POSOLOGIA Pazienti naive agli oppioidi 35 g/h
Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide) devono iniziare con 35 g/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS possibile continuare a somministrare un analgesico non oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni. Pazienti tolleranti agli oppioidi si faccia riferimento alla tabella riportata di seguito
Dose precedente terapia con oppioidi

Oppioidi deboli :Tramadolo per via parenterale Oppioidi forti :Morfina per via parenterale Dosaggio iniziale del cerotto di buprenorfina 150 300 mg 30 60 mg 35 g/h 450 mg 90 mg 52,5 g/h 120 mg 2 x 35 g/h
Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto;
Non utilizzare in pazienti dipendenti da oppioidi e nel trattamento dellastinenza da narcotici . I suoi effetti sono antagonizzati SOLO parzialmente dal naloxone. METADONE (Metadone, Eptadone)
E utile nel dolore neuropatico per lazione sui recettori NMDA.
MECCANISMO DAZIONE Analgesico oppioide a lunga durata dazione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori POSOLOGIA Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravit del dolore e della risposta del paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti alleffetto analgesico dei narcotici, pu essere necessario superare la dose usuale raccomandata. CURE PALLIATIVE Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta
Si veda a pagina 28 la tabella Fattore di conversione equianalgesica tra oppioidi Nelluso prolungato non dovrebbe essere somministrata pi di 1 dose ogni 12 ore. Data la durata dazione pi lunga di quella della morfina gli effetti indesiderati possono essere cumulativi.
IDROMORFONE (Jurnista- NO PTO)

Quando si inizia la terapia con idromorfone devono essere sospesi tutti gli altri farmaci analgesici oppiacei assunti durante il giorno; pu inoltre essere impiegato in modo sicuro con le dosi convenzionali di analgesici non oppiacei e di adiuvanti analgesici. Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi: La dose iniziale 8 mg 1 volta al giorno e non deve
eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la tollerabilit.
E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi
passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perch con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei possibile che occorra far passare pi tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere unadeguata analgesia. Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione. La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un bicchiere dacqua, ogni giorno allincirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla . N.B. E controindicato luso nei pazienti con problemi al colon poich la molecola assorbita a tale livello .
TERAPIA DEL DOLORE ACUTO E POST CHIRURGICO

Gli interventi chirurgici possono generare un dolore post chirurgico di intensit variabile: la terapia antalgica per il dolore post chirurgico di intensit lieve-moderata dovr perpetuarsi per 48 ore mentre per gli interventi che generano un dolore moderato severo per 72 ore. In ciascun reparto opportuno associare i vari tipi di intervento chirurgico al gradino di dolore corrispondente Leventuale prolungamento o variazione della terapia dovranno essere valutati caso per caso considerando landamento della sintomatologia e la percezione del dolore da parte del paziente.
DOLORE LIEVE ADIUVANTI

Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) oppure Ketoprofene (Orudis 50 mg cpr) 500-1000mg / 8h 100mg / 8h
DOLORE MODERATO ADIUVANTI

Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste) oppure Tramadolo (Fortradol 50mg cpr o gocce) 30+500mg / 6-8h 50-100mg (=20-40gtt ) / 6-8h
Per i pazienti con dolore lieve moderato che non sono in grado di assumere farmaci per bocca : Ketoprofene (Ibifen 100 mg im o ev f.le) oppure Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) oppure Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 100mg / 8h 100 mg im/ev / 8h, oppure 300mg in infus. continua 30mg im/ev / 8h, oppure 90mg in infus. continua
DOLORE SEVERO ADIUVANTI

Ketoprofene (Ibifen 100 mg ev f.le) [o Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90mg] + Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) oppure Paracetamolo (Perfalgan 1g f.le) + Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 1000mg diluire in 100ml di fisiol. ed infondere in 15 minuti 300 mg in infusione continua 200 mg in infus. continua e diluiti in fisiologica 300 mg
Nel caso di insufficiente controllo del dolore: Morfina (Morfina 10mg f.le) 10-30mg + Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 90 mg oppure Morfina (Morfina 10mg f.le)
associati ed in infusione continua
5-10mg / 4-6-8h bolo, oppure 10-30mg infusione continua
TERAPIA DEL DOLORE PERSISTENTE E NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

DOLORE LIEVE ADIUVANTI
Paracetamolo (Efferalgan 500 mg cpr) oppure Ketoprofene (Orudis 50mg cpr) 1000mg / 8h; se dolore incontrollato si pu sommin. ogni 6h [non superare i 4g/die] 50-100mg / 8h, cicli di 15gg
DOLORE MODERATO ADIUVANTI

Codeina + Paracetamolo (Tachidol 30+500mg buste) oppure Tramadolo (Fortradol gtt o 50mg cpr) 30-60mg / 8h 50-100mg (=20-40gtt) / 6h
Per i pazienti non in grado di assumere farmaci per bocca : Ketoprofene (Ibifen 100 mg im/ ev f.le) oppure Tramadolo (Fortradol 100mg f.le) 100mg / 8-12h 100mg / 8-12h
DOLORE SEVERO ADIUVANTI

Morfina per os (Oramorph 20mg/ml gocce) (Twice 10-30mg cp) Rescue dose: Morfina 8gtt (10mg) 8gtt (10mg) / 4-6h 10-30mg / 12h
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca: Morfina (Morfina clor. fiale sc/ev) vedi comparazione equianalgesica (10mg di morfina sc/ev equivalgono a 20-30mg per os) In caso di intolleranza alla morfina: Ossicodone (Oxicontin 10mg cp)
vedi comparazione equianalgesica
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca e con un controllo del dolore stabile: Fentanil transdermico (Durogesic cerotti) vedi comparazione equianalgesica
Calcolo dosaggio morfina: Ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 4 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente sommando anche il dosaggio delleventuale Rescue dose. Una volta raggiunto il controllo del dolore passare al Twice cp (morfina a rilascio controllato) allo stesso dosaggio complessivo ripartito in 2 somministrazioni giornaliere. Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg di oramorph x 4 la terapia verr convertita a 30 mg di Twice x 2 Nel caso di dolore non controllato anche aumentando la dose o nellimpossibilit di aumentare la dose per gli e ffetti collaterali presenti convertire loppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ).
FARMACI ADIUVANTI
AMITRIPTILINA: depressione, dolore neuropatico CARBAMAZEPINA: dolore neuropatico GABAPENTIN: dolore neuropatico DESAMETASONE: edema peritumorale, compressione nervosa e midollare PAMIDRONATO: metastasi ossee os os os ev ev 10-75 mg / alla sera 100 mg/12 h 300 mg/8 h 4-24mg/die 60-90 mg/30gg fino a 800 mg/die
TERAPIA DEL DOLORE IN DAY SURGERY

DOLORE LIEVE (NRS 1-4)
Chirurgia generale (cisti cutanee, lipomi, neoformazioni sottocutanee, safenectomie), chirurgia oftalmologia (chir. palpebrale, patologia congiuntivale, correzione astigmatismo post-PK), chirurgia ORL, neurochirurgia (tunnel carpale, dito a scatto, M. di Dupuytren). PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) POST-OPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan 500mg cp) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) Nei paz. allergici ai FANS:Tramadolo
1000mg os 1000mg os / 8h per 48h (a domicilio) 100mg ev in 100ml di fisiologica 15gtt os
Chirurgia ginecologica (PICK-UP, embrio-transfer, isteroscopie diagnostiche, REV, RAB, IVG) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) PERI-OPERATORIO: Ketorolac (Toradol 30mg fl) Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Paracetamolo (Efferalgan /Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev 30mg ev
1000mg os/ev
DOLORE MODERATO NRS 5-6)
Chirurgia generale (cisti mammarie, ernioplastiche inguinali, erniplastiche ombelicali), chirurgia ginecologica (isteroscopie operative, conizzazioni, cisti del Bartolino), chirurgia urologica (varicocele, idrocele, cisti dell'epididimo, circoncisione, frenulectomie), odontostomatologia, chirurgia ortopedica (tunnel carpale, rimozione mezzi di sintesi, dito a scatto, borsiti, puleggiotomie, artroscopie di ginocchio ( +cocktail intrarticolare)) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) POST-OPERATORIO: Codeina + Paracet. (Tachidol 30+500mg bst) Rescue dose: Ketoprofene (Ibifen 100mg fl) Rescue dose a domicilio: Ketoprofene (Orudis 50mg cp) 2000mg ev 30+500mg / 6h (anche a domicilio) 100mg ev in 100ml di fisiologica 50mg os (max 150mg/die)
Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Rescue dose: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) 100mg ev in 100ml di fisiologica Rescue dose a domicilio: Codeina + Paracetamolo (Tachidol bst) 30+500mg (max 6bst/di)
DOLORE SEVERO (NRS 7-10)
Chirurgia proctologica (fistulectomie, ascessi anali, drenaggio e posizionamento setone, emorroidectomie, prolassectomie, ragadectomie, sfinterectomie laterali, marischectomie), ortopedia (riduz. lussazioni, sintesi, ripar. cuffia rotatori, artroscopia di spalla, alluce valgo, rizartrosi), oculistica (enucleazione, vitrectomia), ginecologia (ascessi vagino-perineali, isterectomie con plastiche per prolasso) PREOPERATORIO: Paracetamolo (Perfalgan 1g fl ev) 2000mg ev PERIOPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg fl) 100mg + in 100ml di fisiol. 30min prima della fine Ketoprofene (Ibifen 100 mg fl) 100mg dell'interv. POST-OPERATORIO: Tramadolo (Fortradol 100mg/ml gtt) + Paracetamolo (Tachipirina 500mg cp) Rescue dose: Ketoprofene (Orudis 200mg cp) Nel caso di dolore non controllato: Ossicodone (Oxicontin 10mg cp) 20gtt (=50 mg) 1000mg os 200mg a stomaco pieno
10mg, in questo caso serve la rivalutazione del paziente da parte del medio anestesista
Nel caso di pazienti allergici o intolleranti ai FANS: Sostituire il Ketoprofene con Paracetamolo (Tachipirina, Perfalgan cp/fl) 1000mg os/ev
TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA GINECOLOGICA

Dolore lieve (protocollo A)
Isteroscopie operative e diagnostiche, pick-up, revisione di cavit uterina
Dolore moderato (protocollo B1 B2)

Burch, sospensione al legamento sacro spinoso, laparoscopie diagnostiche e operative, taglio cesareo
Dolore Severo (protocollo B2, C1-C2)

Meigs, K ovaio, vulvectomie, eviscerazioni, K endometrio, colpoisterectomie+plastiche per prolasso vescico-genitale, laparoisteroannesiectomia bilaterale. Protocollo A: Ketoprofene 100mg / 8h e/o Paracetamolo 1g ev / 8h Ketoprofene 100mg [o Ketorolac 30mg] + Tramadolo 50-100mg ev / 8h Tramadolo 100mg x6 + ketorolac 30mg x5 in pompa elastomerica per 2gg. e.v. oppure In alternativa al FANS Paracetamolo 1g x4 e.v. Protocollo C1: Ropivacaina 1% 5 f.le [o Levobupivacaina 0,75% 4 f.le] + sufentanil 50mcg in 250 ml di sol.fisiologica in epidurale con elastomero o PCEA (Analgesia Epidurale Controllata dal Paziente) + Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h Morfina 10mg 5 f.le in 100 ml di sol.fisiologica in pompa PCA (Analgesia Controllata dal Paziente) associata a Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h
Protocollo B1:
Protocollo B2:
Protocollo C2:
Se negli interventi di chirurgia con dolore moderato e severo, nonostante la terapia, permane un dolore con VAS > 8 e VRS con dolore atroce, opportuno somministrare morfina 5- 10 mg i.m. o ev ogni 8 h e continuando a monitorare lanalgesia del paziente attraverso le apposite scale.
TERAPIA DEL DOLORE POSTOPERATORIO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA

Dolore lieve - moderato (protocollo A)
Piccola chirurgia mano e dei tessuti molli (es. neurolisi-raffia tendini-rimozione mezzi di sintesi), artroscopia ginocchio-spalla diagnostica e terapeutica, chirurgia mano
Dolore moderato - severo (protocollo B)

Sintesi rotula, chiodo gamma, osteosintesi della mano, del braccio ed avambraccio, intervento ricostruzione leg. crociato del ginocchio o cuffia dei rotatori della spalla (artroscopica e non), intervento instabilit rotula (es. ET), osteotomia ginocchio (es. OAT), fissatori esterni degli arti, m. di Dupuytren, frattura e chirurgia piede (es. alluce valgo-frattura bimalleolare), osteosintesi femore-endoprotesi, osteosintesi tibia-perone e arti inferiori, ernia discale
Dolore Severo (protocollo C)

Artroprotesi di anca, artroprotesi del ginocchio, chirurgia della spalla (aperta), chir. vertebrale es.artrodesi, amputazione arto
Protocollo A
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) 1) Standard Tramadolo 100mg ev in 100ml SF oppure Ketoprofene 1,5mg/kg ev in 100 mL SF oppure Ketorolac 0,5 mg/kg ev in 100 mL SF + Desametasone 4mg ev 2) Pazienti con insuff. renale non grave o gastropatia: Tramadolo 100mg ev in 100ml SF 3) Con singolo blocco periferico DOSE (ad orario fisso per 1-2 giorni) DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4 Tramadolo : 15 gtt (se insufficiente aumentare sino a un dosaggio di 1.5 mg/kg gtt) (1gtt = 2.5mg) per os (max 3 volte/die)
Paracetamolo 1g os oppure Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h
Paracetamolo + Codeina 1 bst / 8-12h
Come sopra
Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h
Come sopra
NOTE : Per artroscopia si consiglia, a fine intervento, iniezione intraarticolare di 20 mL di Ropivacaina o Levobupivacaina 0,375% + Clonidina 1mcg/kg + Morfina 3mg
Protocollo B
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) 1) Assenza di blocco periferico o peridurale: Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg + Metoclopramide 10mg + Desametasone 4mg in 100 ml SF 2) Presenza di catetere peridurale: POMPA ELASTOMERICA O BOLO ENDOVENOSO PER 48 ORE Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg + Metoclopramide 20mg in 100ml SF (vel. 2 ml/h)
Le stesse dosi, in caso di assenza di pompa elastomerica, possono essere somministrate a boli ad orari fissi
DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4
Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 bust/die)
3) In caso di blocco periferico singolo: iniziare analgesia 6-8 ore dopo blocco (non prima)
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le + morfina 10mg o sufentanil 50mcg in 250ml SF Paracetamolo + codeina 1bst / 6h oppure Paracetamolo 1g ev / 6h
in caso di intolleranza/allergia: Ketorolac 30mg / 8h
Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 bust/die) Tramadolo 100mg in 100ml SF in 30 min (max 3 volte/die) oppure Tramadolo 50mg os (max 3 volte/di) (20gtt=50mg)
NOTE : Se dolore mal controllato (VAS > 4) con farmaci, come da protocollo, a dosaggio pieno: Morfina 10mg /8h im previa sospensione degli altri farmaci. Rivalutare il grado di analgesia dopo 4/6 hrs
In caso di insufficienza renale (valori di Creatinina > 1.2) paracetamolo (cfr. dosi analgesiche)
non utilizzare FANS, ma sostituire gli stessi con
Protocollo C
POMPA ELASTOMERICA EPIDURALE CONTINUA (48 h) PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) POMPA ELASTOMERICA E.V. CONTINUA O A BOLI (48 h) POMPA ELASTOMERICA PERINEURALE CON ANESTETICO LOCALE (48 h) 1) Assenza di catetere peridurale: Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg in 100ml SF + Desametasone 4mg ev Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg + Metoclopramide 20mg in 100 ml di SF (vel. 2 ml/h) Paracetamolo + codeina 1 bst (max 4 volte/die) DOSE AL BISOGNO se VAS o NAS > 4
2) Presenza di catetere peridurale:
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le + morfina 10mg o sufentanil 50 mcg in 250ml SF
Paracetamolo + codeina 1 bst / 8h
3) Presenza di catetere perineurale continuo: (0,1-0,15 ml/kg/h)
Levobupivacaina 0,75% 4 f.le 5-10ml/h in 250ml SF
Paracetamolo + codeina 1 bst / 8h
SE dolore non controllato (VAS > 4): Morfina 10mg / 8h im mantenendo attive le infusioni elastomeriche; rivalutare il grado di analgesia a distanza di 4/6 h. NOTE Le terapie e.v. (utile orario fisso es. 6-12-18-24 oppure 8-16-24) vanno mantenute, salvo diverse indicazioni, per almeno 48 ore; dalla 48 ora e per ulteriori 24 ore, somministrare Paracetamolo 1g per os ogni 6h. Il catetere epidurale verr rimosso dopo 72 ore, salvo diverse disposizioni. La dose di morfina va ridotta del 40% nel paziente di et >70 anni o appartenente alle classi ASA III-IV Modificare dose farmaci per pazienti con et > 70 anni o peso corporeo < 55 kg o funzione epatorenale ridotte o asmatico o coagulopatico
ALLEGATO A .
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING)

La rotazione pu avvenire quando gli effetti collaterali prevalgono sullanalgesia o quando il dolore non pi controllato. Pu avvenire: Tra oppioidi della medesima potenza analgesica Tra oppioidi deboli e forti Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse AVVERTENZE - Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole - Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive la rimozione del cerotto di buprenorfina - Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la rimozione del cerotto - Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno pi potente, iniziare con un valore del 30-50% del valore riportato dalla tavola di conversione PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI DEBOLI (tramadolo, codeina) 1. Se DOLORE CONTROLLATO, ma con effetti collaterali insopportabili e non controllabili. ridurre il dosaggio delloppiaceo debole. oppure convertire loppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nelloppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta) 2. Se DOLORE NON CONTROLLATO, ma non possibile aumentare la dose per gli effetti collaterali. convertire loppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nelloppiaceo forte (vedi FC ) , riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta) 3. Se DOLORE NON CONTROLLATO anche aumentando fino alla dose massima. Effetti collaterali assenti. convertire loppiaceo debole nelloppiaceo forte (vedi FC) . Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI FORTI (morfina, ossicodone, fontanile, buprenorfina, metadone) a) Paziente naive: vedi calcolo dosaggio ottimale di morfina b) Paziente trattato precedentemente con oppioidi deboli per dolore moderato che diventa forte 1. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali presenti convertire loppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nelloppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta) 2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali assenti convertire loppiaceo debole in oppiaceo forte (vedi FC ). Non applicare la tolleranza crociata incompleta. c) Paziente in trattamento con oppiacei forti 1. Se DOLORE CONTROLLATO dagli oppiacei, con effetti collaterali insopportabili e non controllabili. ridurre il dosaggio delloppiaceo oppure convertire loppiaceo in un altro oppiaceo forte (vedi FC ) 2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei ed impossibilit di aumentare la dose per gli effetti collaterali presenti. convertire loppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta).
ALLEGATO B .
TABELLE DI EQUIANALGESIA
Cambiare oppioide considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato nonostante laumento del dosaggio fino al massimo tollerato, eccetto il caso in cui la dose efficace provochi effetti indesiderati non accettabili dal paziente. Le tabelle di conversione [7] consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppioidi e tra le diverse vie di somministrazione. I valori di equivalenza analgesica riportati nella tabelle successive sono da considerare indicativi per iniziare la nuova terapia (le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili).
LE DOSI INDICATE NON SI APPLICANO: In adulti con peso < 50kg In pazienti con insufficienza renale o epatica grave In altre condizioni che possono alterare in modo differente il metabolismo e la cinetica dei farmaci INIZIO DI AZIONE (da scheda tecnica) DURATA DI AZIONE (ore) 10 mg di MORFINA SC EQUIVALGONO A:
PRINCIPIO ATTIVO
morfina orale rilascio immediato morfina orale rilascio controllato tramadolo orale tramadolo IM-EV-SC codeina+ paracetamolo orale Ossicodone orale*
40 - 60 min 60 min 50 - 60 min
2-5 8 - 12 4-6
20 - 30 mg 20 - 30 mg 120 - 150 mg 100 mg
30 - 60 min 45 min
2-5 12
200 - 300 mg 15 mg
*OSSICODONE: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale

PRINCIPIO ATTIVO INIZIO DI AZIONE (da scheda tecnica) DURATA DI AZIONE (ore) 60 mg/die di MORFINA ORALE EQUIVALGONO A:
35g/ora = secondo dose usata 0,8mg/die 25g/ora fentanil transdermico** 12 24 ore Fino a 72 = 0,6mg/die ** le dosi equivalenti indicate per il fentanil sono in corso di validazione pertanto si suggerisce cautela nel loro utilizzo. buprenorfina transdermica 12 24 ore 72 Un altro metodo [8] per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a rilascio prolungato e fentanil TTS il seguente: Dose giornaliera di morfina orale a rilascio prolungato 60 mg 90 mg 120 mg 180 mg Dose giornaliera di morfina ev o sc 20 mg 30 mg 40 mg 60 mg Fentanil TTS 25g/ora 50g/ora 75g/ora 100g/ora
La tabella di conversione tra morfina e metadone mostra che lequivalenza analgesica dipendente dalla dose di morfina assunta. Per semplicit si riepiloga che: - per dosaggi di MORFINA < 100 mg il METADONE 4 volte pi potente
- per dosaggi di MORFINA tra 90 e 100 mg il METADONE 8 volte pi potente - per dosaggi di MORFINA > 300 mg il METADONE 12 volte pi potente In pazienti in trattamento con un oppiaceo forte ad alto dosaggio che si rivelato inefficace (dolore non ben controllato con o senza effetti collaterali) la rotazione delloppiaceo pu essere eseguita per via peridurale o subaracnoidea. Convertire loppiaceo di partenza (os, TTS, sc ecc.) con loppiaceo di rotazione da somministrare per via peridurale o subaracnoidea. Loppiaceo di partenza va ridotto il primo giorno di una dose pari al 20%. Successivamente viene ridotto giornalmente del 20% fino alla sua completa sostituzione. Loppiaceo di rotazione somministrato per via peridurale o subaracnoidea va infuso il primo giorno ad una dose pari al 20% della dose di rotazione completa calcolata. Successivamente aumentato giornalmente del 20% fino a raggiungere la dose di rotazione completa sostituendo totalmente loppiaceo di partenza Se oltre alla via di somministrazione si cambia anche loppiaceo , la dose di rotazione completa calcolata va ridotta o meno del 30-50% ( Si o No a tolleranza crociata incompleta) in relazione alla presenza o meno di effetti collaterali. Si riporta di seguito la tabella complessiva con i fattori di conversione analgesica tra oppioidi:
Fattore di Conversione (FC) equianalgesica tra oppioidi

FC = Fattore di Conversione (relativo a un oppiaceo e a una via di somministrazione) un numero per cui bisogna - (:) dividere la morfina os mg/24h-mg per ottenere loppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g dose equianalgesica - (x) moltiplicare loppiaceo mg/24h- g/24h- g/h- g per ottenere la morfina os mg/24h-mg dose equianalgesica
Oppiaceo Morfina os mg/24h Morfina [sc o im] (ev) mg/24h Morfina peridurale mg/24h Morfina subaracnoidea mg/24h Ossicodone os mg/24h Idromorfone os mg/24h Idromorfone peridurale mg/24h Idromorfone subaracnoideo mg/24h Fentanyl TTS g/h Fentanyl OTFC g Fentanyl peridurale g/24h Fentanyl subaracnoideo g/24h Sufentanil peridurale g/24h Sufentanil subaracnoideo g/24h Buprenorfina TTS g/h Buprenorfina sl mg/24h Buprenorfina [sc o im] (ev) mg/24h Buprenorfina peridurale mg/24h Meperidina sc - im ev mg/24h Tramadolo os mg/24h Tramadolo sc im ev mg/24h
1,7
FC 1 [2] - (3) 30 300 2 5 150 1500 2,4 (100) [1,8 (75)] 0,1-0-0,06-0,03 (100) 3 (100) 2,25 (75) 30 22,5 30 22,5 300 225 (1,29)
(100) (/75) (1000) (750)
(1000) (750)
Buprenorfina 35 g/h = Fentanil 25 g/h
75 [75] - (100) 1000 0,37 1/5 1/10

Pagina 28 di 33
Tramadolo + Paracetamolo os mg/24h 1/5 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore Codeina + Paracetamolo os mg/24h 1/10
ALLEGATO C .
CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI PER INTENSITA DOLOROSA CORRELATA

Viene qui di seguito proposto un elenco incompleto ed esemplificativo del tipo di chirurgia e del dolore ad esso correlato con il protocollo di intervento antalgico da utilizzare nel post-operatorio. Per la Ginecologia e lOrtopedia si invia agli schemi dedicati nelle pagine precedenti. TABELLA IN ORDINE ALFABETICO PER INTERVENTO N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 TIPO DI INTERVENTO Addominoplastica Alluce valgo Aneurisma aorta addominale Appendicectomia Artroprotesi ginocchio e spalla Artroscopia diagnostica Artroscopia operativa Artroscopia operativa della spalla Asportazione cicatrici Asportazione neoformazioni cutanee Blefaroplastica Burch By-pass aorto-bisiliaco e bifemorale By-pass axillo-femorale By-pass carotido-succlavio By-pass periferici Calazio Cataratta Cerchiaggio oculare Cardiochirurgia Chirurgia complessa del piede Chirurgia del fegato e delle vie biliari Chirurgia del Pancreas Chirurgia dell'esofago Chirurgia dell'orecchio medio Chirurgia K Ovaio Chirurgia Laser Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia per K naso, faringe e laringe Chirurgia proctologica Chirurgia videolaparoscopica Chirurgia videotoracoscopica INTENSITA' DEL DOLORE Severo Moderato Severo Lieve Severo Lieve Moderato Severo Lieve Lieve Moderato Moderato Severo Moderato Moderato Moderato Lieve Lieve Moderato Severo Severo Severo Severo Severo Moderato Severo Moderato Moderato Severo Moderato Moderato Moderato
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
Circoncisione Cistectomia Emicolectomia Dx Endoprotesi ed artroprotesi anca Enucleazione oculare Ernioplastica Ernioplastica Bilaterale Exenteratio Fewet Fogarty Ginecomastia Incisione ascesso Ipospadia Isterectomia Isteroannessiectomia Isteroscopia Laminectomia Laparoscopia eplorativa/diagnostica Laringectomia Litotrissia Mastectomia Mediastinoscopia Meigs Miles Minitoracotomia MLS Nefrectomia Orchidopessi Parotidectomia Pleurectomia Prostatectomia Prostatectomia radicale Pterigio Quadrantectomia Raffia tendinea Resezione costale Resezione gastro-intestinale Revisione di cavit uterina (RCU) Riduzione-sintesi arti Rimozione m.d.s. Rotazione dei lembi cutanei Safenectomia Scoliosi Settoplastica
Lieve Severo Moderato Moderato Severo Lieve Moderato Severo Lieve Lieve Severo Lieve Moderato Moderato Severo Lieve Moderato Lieve Severo Lieve Moderato Lieve Severo Severo Moderato Lieve Severo Moderato Moderato Severo Moderato Severo Lieve Lieve Lieve Severo Severo Lieve Moderato Lieve Lieve Lieve Severo Moderato
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Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
77 78 79
Stabilizzazione colonna vertebrale Strabismo Surrenalectomia
Severo Moderato Severo
ALLEGATO D .
COSTO TERAPIA DEI PRINCIPALI FARMACI IN PTO

Di seguito si riporta una tabella contenente i costi giornalieri per i principali farmaci in PTO. La posologia indicata puramente indicativa e va adeguata allintensit del dolore da trattare e alle caratteristiche paziente.
SPECIALITA Efferalgan 500mg cpr Perfalgan 1g ev Orudis 50 mg cps Orudis retard 200 mg Ibifen 100 mg fl Indoxen 50 mg Liometacen 50 mg fl Dicloreum 50mg cpr Dicloreum 75mg fl Nimesulide Toradol 10 mg cpr Toradol 30 mg fl Fortradol 100mg fl Tachidol buste Morfina 10mg fl Twice 10 mg cpr Twice 30 mg cpr Durogesic 25mcg/h cer. Durogesic 50mcg/h cer. Durogesic 75mcg/h cer. Oxycontin 10 mg cpr Oxycontin 20 mg cpr Transtec 35mcg/h cer.
P.ATTIVO PARACETAMOLO PARACETAMOLO KETOPROFENE KETOPROFENE KETOPROFENE INDOMETACINA INDOMETACINA DICLOFENAC DICLOFENAC NIMESULIDE KETOROLAC KETOROLAC TRAMADOLO CODEINA+PARACETAMOLO MORFINA MORFINA MORFINA FENTANILE FENTANILE FENTANILE OSSICODONE OSSICODONE BUPRENORFINA
POSOLOGIA COSTO UP* 1gx3 1gx3 50 mg *3 200 mg 100 mg x 2 50 mg x 3 100 mg 50 mg x 3 75mg x 2 100 mg x 2 10 mg x 3 30 mg x 2 100 mg x 3 1 bustina x 3 30mg 10mg x 2 30 mg x 2 1 ogni 3 gg 1 ogni 3 gg 1 ogni 3 gg 1 ogni 3 gg 10 mg x 2 20 mg x 2 1 ogni 3 gg 1 ogni 3 gg 0,03 2,64 0,03 0,10 0,21 0,05 0,41 0,03 0,08 0,04 0,32 0,27 0,20 0,01 0,23 0,15 0,28 0,59 1,35 1,94 2,19 0,39 0,77 4,34 6,58
COSTO DIE 0,17 7,93 0,10 0,10 0,42 0,14 0,81 0,09 0,16 0,07 0,95 0,54 0,60 0,04 0,69 0,31 0,56 0,20 0,45 0,65 0,73 0,78 1,55 1,45 2,19
Durogesic 100mcg/h cer. FENTANILE
Transtec 52,5mcg/h cer. BUPRENORFINA * costo medio anno 2009
BIBLIOGRAFIA
[ 1] [ 2] [ 3] [ 4] - Cancer Pain Relief, second edition WHO, Geneva 1996 With a guide to opioid availability - Farmadati - AIFA Guida alluso dei farmaci n 5 anno 2008 - Hanks et al. La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC allegato al n.1 [ 5] [ 6] [ 7] [ 8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] - 2005 La Rivista Italiana di Cure Palliative - Linee guida per il trattamento del dolore oncologico Regione Sardegna anno 2008 - CeVEAS Pacchetto Informativo sui Farmaci n.3/2008 - Dicembre 2008 - Burza M. et al.Clin Ter. 1998 ;14 :277-80) - Minerva Anest v. 67 Supply 1 n 9 Sep 2001 - Minerva Anest v. 68 n 10 Oct 2002 - Reg Anesth Pain Med 2005 ; Jan-Feb ; 30(1):83-98 - Anestesia Analgesia 1999 Sep;89(3):711 - Boye SK. Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters - Br.J.Anaesth 1994:73:833-5 - Br.J.Anaesth 1998 Feb;80(2):147-51 Anesthesiology 2000 Jun;92(6).1624-30

Linee Guida Per Il Corretto Uso Degli Analgesici Nella Terapia Del Dolore

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Direzione Medica Onofrio Lamanna, G. Sanese

Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo

Dipartimento di Oncologia Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro

U.O. di Psicologia Ospedaliera Nicoletta Corba

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LA MISURAZIONE DEL DOLORE - La scala OMS ...

- Monitoraggio del paziente....

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lutilizzo di farmaci adiuvanti;

la somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno;

il monitoraggio dell'efficacia e degli eventuali effetti collaterali;

il trattamento sistematico e preventivo degli effetti collaterali.

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Fig. 1 Aspetti del dolore cronico: il dolore globale

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

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MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

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FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE

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KETOROLAC: Le evidenze epidemiologiche associano il farmaco ad un aumentato rischio di tossicit

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ACIDO ACETILSALICILICO (Ascriptin, Aspirina)

ACETILSALICILATO DI LISINA (Flectadol)

Via endovenosa o intramuscolare

KETOPROFENE (Orudis, Ibifen, Ketoprofene , Oki)

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200 mg cpr a ril.prol. 1 volta al giorno subito dopo i pasti

100 mg 1-2 volte al d

INDOMETACINA (Indoxen, Liometacen)

NOTE E tra i FANS pi potenti e gastrolesivi con spiccata attivit antiinfiammatoria

DICLOFENAC (Dicloreum, Voltaren)

75 mg una volta al d (o 2 in caso di sintomatologia grave) max 2 giorni

>15 anni 5 14 anni 4 mesi 4 anni

20 - 40 gtt 10 - 15 gtt 2 - 6 gtt

fino a 4 volte al giorno fino a 4 volte al giorno fino a 4 volte al giorno

1 fiala fino a 3 volte al d

NOTE Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria

NIMESULIDE (Nimesulide, Aulin, Mesulid, Mesulid fast ecc.)

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NOTE Controindicata in pazienti con insufficienza epatica

INDICAZIONI UTILIZZARE SOLO nel:

NON UTILIZZARE nel:

10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore)

max 90 mg/die (se anziani max 60 mg/die )

Bambini sotto i 16 anni

COLICHE RENALI: una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa

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Via IM/EV (in 2-3 minuti)

100 mg ogni 4-6 ore

bolo lento: 100 mg in 30 minuti