Tahicardii cu complexe QRS

înguste

Dr. Radu Vataşescu

Laboratorul de Pacing şi Electrofiziologie Clinică
Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
 Semnificaţie – manifestări clinice
• Simptome:
– datorate DC
• cerebral: vertij-lipotimii  sincopa ( sd. Adams-Stokes)
• cardiace: angina pectorala
• renale: respiraţie acidotică  comă
• musculare: astenie fizică / fatigabilitate
– datorate stazei
• pulmonare
• periferice
• Semne
– de DC
– de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul

tahidicardiei şi de substratul pe care apar
NB!: simptomele se pot datora şi bradiaritmiilor
induse de tahiaritmii
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 2
 RVOT

HRA HBE

CS

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 4

Mecanismele TSV sustinute
Reintrare:
Reintrare:
in
in NSA
NSA
la
la nivelul
nivelul caii
caii lente-
lente-
cale
cale rapida:
rapida: TRNAV
TRNAV
la
la nivelul
nivelul atriului
atriului =
=
FiA,
FiA, Fl
Fl AA
pe
pe cale
cale accesorie:
accesorie: TRAV
TRAV
Automatice:
Automatice:
Aritmii
Aritmii atriale
atriale automatice
automatice
Aritmii
Aritmii jonctionale
jonctionale
automatice:
automatice:
TJNP
TJNP pura
pura
TJNP
TJNP cu
cu bloc
bloc
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 5
 Tahicardia sinusala

• Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min

• Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat
• Iatrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc)
• Conditii patologice:
– Boala ischemica
– Pericardite
– Miocardite
– Colaps, hipoTA
– soc
– Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, IR, AVC, etc
• Se trateaza cauza
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 6
 Aritmia sinusala respiratorie

• Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec

• Unda P de morfologie constanta, normala

• P-P se scurteaza in inspir profund,  tonus vagal

• Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala

• Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic

• Poate fi produsa de supradozaj digitalic

• Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 7

 Extrasistolia atriala

• Automatism anormal
• P precoce de morfologie diferita de a P sinusal
• De obicei PR lung
– PR scurt in WPW sau in ESA din NAV

• Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)

• QRS inguste (majoritatea cazurilor)
• Uneori interpolate, fara decalarea RS
• Daca sunt f. frecvente = risc FA
• Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.
• Tratament:
– Cand sunt simptomatice
– Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FA, FlA
– beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori AA Ic

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 8

 Tahicardia atriala multifocala

 automatism
 automatism anormal
anormal
 tahiaritmie
 tahiaritmie neregulata
neregulata cu
cu QRS
QRS inguste
inguste
P
 P de
de morfologie
morfologie variabila
variabila (cp.
(cp. 33 morfologii)
morfologii) 100-140/min
100-140/min
 PR
 PR variabil
variabil (RP
(RP lung/PR
lung/PR scurt)
scurt)
 PP
 PP complet
complet neregulat
neregulat
 apare
 apare in
in boli
boli cardiace
cardiace organice:
organice: BPOC
BPOC cu
cu CPC
CPC si
si IC
IC severa
severa
 Poate
 Poate evolua
evolua spre
spre FA;
FA; clinic
clinic se
se aseamana
aseamana cu
cu FA
FA
 Tratament:
 Tratament: beta-blocante,
beta-blocante, verapamil,
verapamil, amiodaron
amiodaron
 Trat
 Trat hipoxemiei,
hipoxemiei, diselectrolitemiilor
diselectrolitemiilor (magneziu,
(magneziu, potasiu)
potasiu)
 raspunde
 raspunde greu
greu la
la tratament
tratament
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 9
Tahicardia jonctionala neparoxistica

• Automatism anormal
• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min
• Mecanism: automatism crescut in NAV-His
• Debut - intrerupere progresive
• P variabil: absent; negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)
• Etiologie:
– Supradozaj digitalic
– congenitala
Context
Context clinic
clinic sugestiv:
sugestiv: regularizarea
regularizarea frecventei
frecventei
– Miocardita, RAA cu cardita
cardiace
cardiace la
la pt
pt cu
cu FA
FA cronica
cronica tratat
tratat cu
cu digitala
digitala
– IMA inferior
– Chirurgia valvei mitrale
• Tratament: in functie de cauza
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 10
 Tahicardia prin reintrare in NAV
(TRNAV): mecanism

 Conducere anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal



 Conducere retrograda = pe “calea rapida” in

 R.V.AD anteroseptal
- Tahicardii supraV ian 2009 11
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 12
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 13
 V1
D1

V2

D2
V3

D3

aVR
V4

aVL

V5

aVF
V6

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 14

 Tratamentul TRNAV
• acut:
– SEE daca exista deteriorare hemodinamica
– Adenozina 6-12 mg IV
– Verapamil 5-10 mg IV
– Metoprolol 5 mg iv

• Cronic, profilactic:
– paleativ
• Beta blocante
• Calciu blocante
• ??? Digoxin
• Alte AA (f.rar)

– Curativ
DE ELECTIE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 15
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 16
AHV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 17

A H V A V
H

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 18

 A

A
H
A H
A H V A
V
V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 19

 A
A
H

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 20

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 21
 H
A H V A V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 22

A H V A

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 23

 Sdr. de preexcitatie
• Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:
– Intre AD si VD
– Intre AS si VS
– Cai multiple

• Formata din tesut miocardic embrionar:

– Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna
– Conducere f. rapida
– Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

• In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este

rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA

• ECG:
– Interval PR scurt < 0.12 sec
– Aparitia undei “delta”
– QRS larg > 0.12 sec
– Unda T negativa

• Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 24

 Situatii clinice posibile in prezenta
caii accesorii atrio - ventriculare
• Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea
accesorie in RS
– Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de
acordeon) asimptomatica
– Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

– Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate ??

(fuziune)

• Tahiaritmii dependente/asociate = SINDROM WPW:

– Reintrare atrioventriculara ortodromica
NB!: (uneori prin CA ,,oculte” - conducere doar retrogradă V-A)

– Reintrare atrioventriculara antidromica

simptomatica

– FA ,,preexcitată”

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 25

Unda “delta” intermitenta

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 26

Preexcitatie permanenta

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 27

 Efectul de “acordeon”:
unda delta de durata variabila

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 28

Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)
ortodromica

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• Frecventa 180-200 / min (orientativă in dgTRNAV)

• A doua cauza de TSV sustinuta

• Mecanism:
– Conducerea anterograda prin NAV

– Conducere retrograda VA “ascunsa”

• Complexe QRS sunt inguste

• Pre-excitatia nu este evidenta

• Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 29

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 31
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 32
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
TRAV cu conducere
antidromica
 tahiaritmie
 tahiaritmie regulata
regulata cu
cu QRS
QRS largi
largi prin
prin

prezenta
prezenta undei
undei delta
delta

 raspuns
 raspuns ventricular
ventricular rapid
rapid >
> 180-200/min
180-200/min

 mecanism:
 mecanism:


 Conducere
Conducere anterograda
anterograda pe
pe calea
calea accesorie
accesorie

 Conducere
 Conducere retrograda
retrograda prin
prin NAV
NAV

 dg
 dg diferential
diferential cu
cu TV
TV monomorfa
monomorfa sustinuta
sustinuta

 Risc
 Risc crescut
crescut de
de moarte
moarte subita
subita cardiaca
cardiaca in
in

caz
caz de
de aparitia FA 
aparitia FA  FV
FV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 34

 TSV in sdr. WPW cu conducere
antidromica

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa


R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 35
Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 36

Evaluarea riscului vital in WPW

• Neinvaziv ????:
– Preexcitatia intermitenta = risc redus
– Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus
– Test de efort
– Intervalul RR in FA
• Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)

• Invaziv = EPS:
– Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 37

 Tratamentul in sdr. WPW

• Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere

• Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):
– SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)
– Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:
• Adenozina IV
– Tahiaritmia antidromica, QRS largi:
• Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

• Profilactic, cronic:
– Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III
– ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii
• CONTRAINDICATE:
– Digoxina
– Blocantele de calciu
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 38
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 39
 A H V

V
A

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 40

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 41
RF

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 42

Flutter-ul atrial

• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

• Produsa prin macroreintrare

• Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică:

– FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

– FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

• FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă

– FA cu unde mari (,,fibrilo-flutter”)

– TA (m.a. tahic. de VP)

• Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

• Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

• Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a gradului de bloc

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 43

 Caracterele FlA
• Mai rar decat FiA
• FlA paroxistic poate surveni pe cord normal
• FlA cronic = cord patologic
• Cauzele = aceleasi ca pentru FA
– Miocardita, inclusiv RAA hipertiroidia
– Boala ischemica cardiomiopatii
– Alcoolism pericardite
– Valvulopatii Mi, Tri TEP, etc
– Postchirurgie cardiaca ptr CC

• Aritmie recurenta
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 44
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 45
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 46
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 47
Fl.A: situatii speciale

Efectul adenozinei sau CSC

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 48

FlA cu conducere 1:1
 sub efectul chinidinei
 produce “sincopa chinidinica”

efect
efect anticolinergic
anticolinergic pe
pe NAV
NAV
scade
scade viteza
viteza de
de depolarizare
depolarizare atriala
atriala R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 49
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 50
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 51
 Tratament
• acut
– cardioversie (SEE de energie joasa)
– antiaritmice de clasa I i-v
– CCB i-v
– βB i-v
– manevre vagale
– overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara
temporara)
• cronic
– profilaxie NB!: risc emboligen
• Controlul ritmului •TEE daca debutul este ≥48h si/sau
– curativ? incert
•anticoagulare
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 52
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 53
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 54
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 55
 RA
LA
T M

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 56

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 57
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 58
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 59
 Tahicardiile atriale automatice
• Automatism anormal
• Tahiaritmie regulata cu QRS inguste
• frecventa 150 - 200/min
• P de morfologie nesinusala
• PR normal sau prelungit
• Se poate insoti de BAV
• Dg dif ECG: flutter atrial atipic •• Tratament:
Tratament:
•• de
de obicei
obicei rezistenta
rezistenta la
la tratament
tratament
• daca exista P blocate = INTOXICATIE
•• Stop
Stop digitala;
digitala; fenitoina
fenitoina
DIGITALICA !
•• -blocante,
-blocante, potasiu,
potasiu, Ca-blocante
Ca-blocante
– Neinfluentata de manevrele vagale
•• in
in BPOC
BPOC =
= O2
O2
– Nu poate fi initiata prin stimulare atriala
– In general nu poate fi oprita prin
“overdrive pacing” R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 60
 P -/0 in aVL si + in V1
Da Nu

Focar AS Focar AD

P in V1≥80 ms focare P in D1≥50 V Da P – in aVR Nu

nonPV Inel tricuspidian

Tahicardii
cristale Sept i-a

PVs stangi PVs drepte P– P+ P – sau ± P + in V5,6

D2,3 aVF D2,3 aVF in 3 deriv durata P in
V2-6 SVT < RS

P in D2 ≥ 100 V infero-lateral supero-lateral

anular septal

superior

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 61

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 62
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 63
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 65
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 66
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 67
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 68
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 69
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 70
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 71