Solicitud de Inscripción para Nivel Secundario-Tecnico Prof y BSPA - Periodo Lectivo 2010

Apertura Fecha Orden Inscrip. Esc.Reinscr.

Re- Inscripción
TODA DOCUMENTACIÓN NO DECLARADA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y/O NO PRESENTADA NO SERA VALORADA
DOMICILIO de RESIDENCIA (D.N.I) C.U.I.L. (Obligatorio:Obtener del A.N.S.E.S) Estado Civil Sexo
_ . . _ Soltero/a Divorc. M
Casado/a Viudo/a F
Apellido y Nombres (Soltera) Apellido (Casada)

Lugar y Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Día / Mes / Año

Domicilio Teléfono

Nº Estab NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Código de Espacio o Cargo

1
2
3
4
5
6
Promedio
TITULO DE BASE General
Cant. de años del
Plan de Estudio
DENOMINACION (Nombre completo del título) entre 5 años menos de
9 y 10 o más 5 años

ESTUDIANTE DE CARRERA DE FORMACIÓN DOCENTE Cant. de años del Plan

de Estudio
DENOMINACION (Nombre completo del título) 2 o 3 años más de
3 años

MERITOS ACADEMICOS Cant. de años del Plan

de Estudio
Nombre Completo del Título o Postítulo (1 por año) Menos de Más de 5
5 años años

CURSOS DE CAPACITACION:2007-2008 Y 2009 (6 ptos. c/máximo)

RESOL.Nº/Año DENOMINACION Fecha Aprobado HORAS JUNTA

JORNADAS INSTITUCIONALES 2008 Y 2009 (hasta 3 p/año) PUNTAJE POR:

RESOL.Nº/Año DENOMINACION Fecha Docente JUNTA

PRACTICA PROFESIONAL
CONCEPTO FUNCIONES TRANSITORIAS A.PERF.
U.E. Nº NOTA JUNTA CARGO Desde Hasta JUNTA

. . . . . . . . . . . . . . . . 8<. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Talón para el Interesado. . . . . . . . . . . . . . .8< . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COMPLETE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL TALON A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
Establecimiento en el que se escribe Establecim Documentación que Presenta Cantidad
Orden
Inscripción Inscriptor Fotocopia D.N.I
Nº Documento Nº InscripciónJunta: Hoja de Conceptos; Año:
Certificado de Trabajo
Ingresante Re - Ingresante Fecha ...../....../...... Certificados de Cursos
Apellido y Nombres
Nuevos Títulos
..........................................................................
Firma/Sello Receptor Otros Antecedentes
 EXPERIENCIA PROFESIONAL
Concursos Aprobados por Antecendetes y Oposición Panelista/Disertante - Expositor o Asistente
Fecha Cargo
.

DESEMPEÑO COMO CAPACITADOR (hasta máximo de 9 puntos)

FECHA DENOMINACION JUNTA
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CONDUCCIÓN DE ALUMNOS (Concursos, Olimpiadas, competencias o similares) máx 3 Cert.

FECHA DENOMINACION JUNTA
. .

. .

. .

PARTICIPACION EN PROYECTOS Y/O PROGRAMAS NAC. Y/O PROVINCIALES máx 3 Ptos.

FECHA DENOMINACION JUNTA
. .

. .

. .

DESEMPEÑO COMO MIEMBRO DE JURADO(máximo de 3 Concursos)

FECHA DENOMINACION JUNTA
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DISTINCIONES Y PREMIOS OFICIALES (Provincial, Regional, Nacional e Internacional)

FECHA DENOMINACION JUNTA
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.
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PRODUCCION INTELECTUAL
FECHA DETALLE JUNTA
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ANTIGÜEDAD EN LA DOCENCIA DESEMPEÑO EN ZONA

ESCUELA Nº DESDE HASTA JUNTA TIPO DE ZONA JUNTA

Certificar si Registra Inscripción en cargo de Vice Director o Coordinador BSPA

Estab Nº Conc.no inf a MB Titular Establecimiento Firma y Sello del Director y/o Coordinador BSPA

2006 2007 2008

.

Certificar si Registra Inscripción en cargo de Director

Estab Nº Conc.no inf a MB Titular Establecimiento Firma y Sello del Director y/o Coordinador BSPA

2006 2007 2008

.

MANIFIESTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD SON EXACTOS Y REVISTEN EL CARACTER DE DECLARACION JURADA

..........................................................................
..........................................................................
Firma del Solicitante Firma del Receptor