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SERIE DE NORMAS TCNICAS N 43

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO EN CITOLOGA CRVICO UTERINA

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO EN CITOLOGA CRVICO UTERINA

Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Apartado Postal 471, Telfono: (0511) 471-9920 Fax: (0511) 471-0779 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe

SERIE DE NORMAS TCNICAS N 43

Lima, 2005

DIAGNSTICO EN CITOLOGA CRVICO UTERINA

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Ministerio de Salud

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO EN CITOLOGA CRVICO UTERINA

Serie de Normas Tcnicas N 43

Elaboracin: Dra. Mara Luz Miraval Toledo Dra. Cecilia Morn Cortijo Departamento de Patologa Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica Instituto Nacional de Salud

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COLABORACION EN LA REVISIN Y VALIDACIN DEL MANUAL Dr. Roger Cabrera Mendoza Jefe del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Referencial Antonio Lorena, Cuzco. Dra. Cecilia Castro Carrin Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima. Tec. Med. Julia Espinoza Soto rea de Recepcin y Obtencin de Muestras del Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Dr. Pedro Len lvarez Departamento de Anatoma Patologa. Hospital Regional de Cajamarca. Dr. Renso Lpez Lian Jefe del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital de Apoyo, Iquitos. Lic. Mercy Meregildo Vera Laboratorio de Citologa, Laboratorio Referencial de Chiclayo. Dr. Anbal Monge Moyano Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital Regional Docente Las Mercedes, Chiclayo. Sra. Dina Quintanilla Mendoza Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Goyeneche, Arequipa. Dr. Vctor Requena Fuentes Jefe del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Beln, Trujillo. Tec. Med. Giovanna Sangines Lpez Departamento de Patologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Dra. Myriam Yasuda Espinoza Departamento de Patologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud.

Catalogacin hecha por el Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Instituto Nacional de Salud (CINDOC - INS) Miraval Toledo, Mara Luz; Morn Cortijo, Cecilia Manual de procedimientos diagnstico en citologa crvico uterina / Elaborado por Mara Luz Miraval Toledo y Cecilia Morn Cortijo. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2005. 50 p. : 15 cm. (Serie de Normas Tcnicas; 43) 1. CUELLO UTERINO / citologa 2. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIOS 3. TOMA DE MUESTRAS I. Miraval Toledo, Mara Luz II. Morn Cortijo, Cecilia III. Instituto Nacional de Salud (Per) IV. Per. Ministerio de Salud ISBN 9972 857 26 3 (O.C.) ISBN 9972 857 50 6 (N 43) ISSN 1607 4904 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2005-6660 Ministerio de Salud, 2005 Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 431-0410 Instituto Nacional de Salud, 2005 Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe Publicacin aprobada con R.J. N 552-2005-OPD/INS Portada: Extendido crvico uterino, coloracin de Papanicolaou, clulas de metaplasia escamosa

CONTENIDO

Resolucin Jefatural ................................................................................................ 5 Introduccin .................................................................................................... 7

Historia natural del cncer de cuello uterino .................................................... 8 Elementos de un sistema de control de cncer de cuello uterino .................. 9 SECCIN 1: Generalidades .......................................................................... 11 SECCIN 2: Medidas de bioseguridad ........................................................ 13 SECCIN 3: Proceso de citodiagnstico ...................................................... 14 SECCIN 4: Organizacin y coordinacin en la captacin de muestras ..... 21 SECCIN 5: Obtencin de muestras para frotis crvico-uterino ................. 24 SECCIN 6: Conservacin, embalaje, transporte y remisin de muestras ................................................................................... 27 SECCIN 7: Coloracin de Papanicolaou para citologa crvico-uterina .... 29 SECCIN 8: Interpretacin de citologa crvico-uterina sistema de Bethesda ................................................................................... 35 SECCIN 9: Bibliografa ................................................................................ 47 ANEXO A: Solicitud de examen citolgico crvico-uterino ........................ 49

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INTRODUCCIN
El Manual de Procedimientos para diagnstico de citologa crvico-uterina es el instrumento tcnico normativo del Instituto Nacional de Salud, que establece los lineamientos que se deben aplicar en los establecimientos de salud en el mbito nacional; comprende las especificaciones para la toma de muestras crvico-uterina, la conservacin, embalaje, transporte y remisin de muestras; la coloracin de estas mediante la tcnica de Papanicolaou y la realizacin del diagnstico utilizando el Sistema Bethesda (SB); tambin comprende como anexos, las frmulas de preparacin de colorantes y soluciones utilizadas, los formatos de solicitud de examen citolgico uterino, Informe de diagnstico citolgico crvico-uterino, as como el fluxograma para el diagnstico citolgico crvico-uterino. La coloracin Papanicolaou est basada en la diferencia de colores que adoptan los componentes celulares y es aplicable a los diversos tipos de clulas, para su tipificacin y diagnstico. El SB como gua de interpretacin de la citologa crvico-uterina, fue concebido en diciembre de 1988, cuando el Instituto Nacional del Cncer (NCI de EE.UU.) patrocin un grupo de trabajo para estandarizar los informes citopatolgicos cervicales y vaginales, de ello se desarroll la clasificacin designada SB, la que es actualizada peridicamente y viene siendo utilizada actualmente por la Organizacin Panamericana de Salud. Este sistema incorpora una terminologa de diagnstico uniforme que facilita un adecuado entendimiento entre el personal de laboratorio y el clnico; as mismo, incluye una evaluacin de la calidad de la muestra o extendido enviado y un diagnstico descriptivo. El Instituto Nacional de Salud; como rgano competente en la elaboracin, actualizacin y difusin de normas de control de calidad para los procesos de produccin de bienes y servicios relativos a la salud y alimentacin, pone a disposicin de los establecimientos de salud, entidades de investigacin y capacitacin del pas; este instrumento tcnico, actualizado y concordante con los lineamientos de poltica sectorial. Entre los elementos de este Manual se presenta un formulario diseado para solicitar el examen y para emitir el diagnstico citolgico que permita contar con informacin clnica epidemiolgica de importancia en salud pblica. Este manual es el resultado del esfuerzo de las diferentes entidades del sector, para unificar y estandarizar criterios en el diagnstico citolgico. Es a su vez, elemento esencial del sistema de calidad del INS, para asegurar a la poblacin femenina un diagnstico precoz, confiable y seguro.

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HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO El cncer crvico-uterino es una enfermedad neoplsica maligna que se origina en el crvix uterino y su progresin natural conlleva a la muerte de la persona que lo padece. El crvix uterino es una zona donde con frecuencia se desarrollan cambios que evolucionan a la malignidad, su gran accesibilidad en trminos de diagnstico y tratamiento lo ha llevado a ser considerado de gran importancia en la patologa gineco-obsttrica, en lo que a estudio celular y tisular se refiere, ya que permite una revisin directa y exhaustiva, lo que ha favorecido una intensa investigacin de la naturaleza de las lesiones malignas que en el se generan y en base a ello se han hecho grandes avances en el estudio citolgico del crvix y en la colposcopa. La causa del cncer crvico-uterino es desconocida, pero su desarrollo parece estar relacionado con agresiones y lesiones mltiples. Los factores de riesgo descritos en los diferentes estudios realizados a nivel mundial son: Ser mayor de 25 aos. Inicio temprano de las relaciones sexuales (antes de los 19 aos). Promiscuidad de la pareja. Multiparidad (ms de 4 partos). Embarazo temprano (antes de los 18 aos). Infeccin cervical por virus del papiloma humano (VPH). Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Tabaquismo. Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E. Nunca haberse practicado estudio citolgico. La mayora de estos factores estan relacionados primordialmente con un bajo nivel socioeconmico y cultural, aunados a factores infecciosos locales. (Ref. Norma oficial mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la Prevencin, Tratamiento y Control de Cncer de Cuello del tero y de la Mama en la Atencin Primaria). La participacin de la infeccin por VPH es motivo de intensa investigacin en la actualidad y aunque no se ha encontrado una relacin causal, la asociacin de los tipos virales de bajo riesgo, 6 y 11, con lesiones premalignas, y de los tipos virales 16 y 18, con el cncer invasor, sugieren una participacin activa en la transformacin celular maligna.

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El cuadro clnico en las pacientes con enfermedad premaligna del crvix uterino, involucra sntomas generales y poco especficos, pero el sangrado postcoito, la dispareunia y la secrecin uterino anormal son los que ms frecuentemente se refieren. En el caso del cncer invasor, el sangrado uterino, el dolor plvico crnico, la obstruccin urinaria y la prdida de peso son los ms sealados. Las complicaciones involucran primordialmente al aparato urinario, con manifestaciones tan severas como la insuficiencia renal y las alteraciones uretrales que deterioran el estado general de la paciente y su calidad de vida.

ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE CONTROL DE CNCER DE CUELLO UTERINO Para el desarrollo de un sistema de control de cncer de cuello uterino se debera tener en consideracin: Definicin de metas poblacionales segn criterios de riesgo. Registro de las actividades y resultados de la deteccin en la poblacin en riesgo. Notificacin de los casos probables. Registro nominal de las Lesiones Escamosas Intraepiteliales (LEI) y del cncer crvicouterino. Registro del diagnstico y seguimiento de las pacientes. Formulacin de un programa de tratamiento. Registro del tratamiento y seguimiento de los casos. Anlisis de las defunciones. Investigacin de factores protectores y de riesgo. Compromiso de las entidades responsables del desarrollo de cada uno de los tem anteriores.

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SECCIN 1 GENERALIDADES

1.1.

OBJETIVO Establecer el documento que norme los procedimientos para la planificacin y organizacin de la captacin y obtencin de muestras crvico uterinas, su conservacin, embalaje, transporte y remisin al centro de citodiagnstico autorizado, la tcnica de coloracin Papanicolaou, la realizacin del citodiagnstico utilizando el SB, el reporte y remisin de resultados

1.2.

CAMPO DE APLICACIN Comprende los establecimientos de salud a nivel nacional, segn su nivel de competencia.

1.3.

RESPONSABILIDADES

1.3.1. El MINSA, a travs de las Direcciones Regionales de Salud, es el encargado de implementar, coordinar, capacitar, supervisar, y asignar personal competente y calificado para la ejecucin de los procedimientos descritos en el presente manual. 1.3.2. Los establecimientos de salud son los encargados de ejecutar, coordinar, y dar cumplimiento de las actividades descritas en el presente manual. 1.3.3. El personal responsable de la obtencin de muestras y llenado de solicitudes de examen citolgico debe cumplir las especificaciones establecidas en el presente manual. 1.3.4. El personal responsable del procesamiento, diagnstico y emisin de resultados debe conocer, aplicar y seguir las indicaciones contenidas en el presente manual. 1.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

1.4.1. Salas Diehl Buzeta R., Muoz Magna R. (Programa de Enfermedades Crnicas No Transmisibles. Red Panamericana de Citologa y Tamizaje / Red-PAC), Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologa. Washington DC: OPS; 2002.

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1.4.2. Instituto Nacional de Salud. Manual de Normas de Bioseguridad. Series de Normas Tcnicas Volumen 18. Lima: INS; 1997. 1.4.3. Instituto Nacional de Salud. Manual de Procedimentos para Diagnstico en Citologa Crvico Vaginal. Series de Normas Tcnicas Volumen 27. Lima: INS; 2000. 1.4.4. Isaza Garca, Mara Leonor. Manual de Procedimientos de Citologa. Medelln: Metrosalud; 2002. 1.4.5. Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Tratamiento y Control de Cncer de Cuello del tero y de la Mama en la Atencin Primaria - NOM-014SSA2-1994. [fecha de acceso: 22 de Julio de 2005]. URL disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/014ssa24.html o en http://www.guanajuato.gob.mx/ssg/prescripcion/normas/014SSA24.pdf.

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SECCIN 2 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

2.1.

Para la obtencin de muestras se debe aplicar las especificaciones correspondientes al nivel de bioseguridad. Prrafo 3.4.1. del Manual de Normas de Bioseguridad - Norma Tcnica N 18, Pgina 19, Segunda edicin 1997.

2.2.

En la etapa de coloracin se debe aplicar las medidas de bioseguridad correspondientes al uso y manipulacin de sustancias txicas o cancergenas. Manual de Normas de Bioseguridad - Norma Tcnica N 18, Segunda edicin 1997.

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SECCIN 3 PROCESO DE CITODIAGNSTICO

(Elaborado en base al Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologa - OPS OMS 2002) 3.1. PROCESO DE CITODIAGNSTICO: DEFINICIN Y DELIMITACIN

3.1.1. Se define un sistema como un conjunto de elementos en interaccin para lograr un objetivo especfico. La funcin de cualquier sistema es convertir o procesar energa, informacin o materiales en un producto o resultado para uso dentro del sistema, fuera del sistema (el ambiente) o ambos, considerando la necesidad de guardar o ahorrar parte del producto para mantener dicho sistema. 3.1.2. Los componentes de cualquier sistema son: entradas, salidas, procesos, retroalimentacin, control, ambiente y objetivos. El laboratorio de citologa es un sistema organizacional dinmico, abierto y, a su vez, puede ser considerado un subsistema del Programa de Control de Cncer Crvico Uterino. El concepto de sistema y subsistema es relativo y se define segn la situacin de inters. 3.1.3. Un proceso es la agrupacin en serie de todas las acciones usadas por el sistema para convertir las materias primas o energa del ambiente en un resultado particular o producto, de acuerdo con los objetivos establecidos, que es usable, ya sea por el sistema mismo o por el medio. 3.1.4. El objetivo principal del Laboratorio de Citologa es la produccin de diagnsticos citolgicos presuntivos de cncer de cuello uterino, basados en el examen de Papanicolaou en las mujeres definidas como grupo objetivo del Programa de Cncer Crvico Uterino. Para simplificar la denominacin, a este proceso se le llamar citodiagnstico y al resultado del proceso se le denominar informe de resultados del examen de Papanicolaou. 3.2. LMITES DEL PROCESO

3.2.1. Para efectos de este manual de procedimientos se delimita el proceso principal a los pasos directos del citodiagnstico que se realiza dentro del laboratorio de citologa y en la interrelacin con los centros de salud que toman muestras para el examen de Papanicolaou. Se excluye

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aquellos procesos intermedios con proveedores de recursos (informacin, equipos, insumos, servicios, control de calidad, etc.) localizados fuera del laboratorio de citologa. Tambin se excluyen los otros procesos del laboratorio, ya sea que estn paralelos o asociados al proceso principal, como por ejemplo, la produccin de informacin epidemiolgica y administrativa para el control de calidad interno de laboratorio, el proceso de mantenimiento de la seguridad laboral, etc. 3.3. INICIO DEL PROCESO

3.3.1. El proceso productivo principal del laboratorio de citologa se inicia con un plazo de planificacin entre subsistemas respecto del examen de Papanicolaou, concretamente entre el laboratorio de citologa, los centros de salud que toman muestras y las DISAS. 3.3.2. Es este paso el que permite que el laboratorio reciba unidades muestrasolicitud de examen de Papanicolaou en laboratorios de citologa que funcionan en el contexto de la deteccin temprana de cncer de cuello uterino 3.4. FIN DEL PROCESO

3.4.1. El proceso productivo principal del laboratorio de citologa culmina con la emisin de un informe de resultados del examen de Papanicolaou, que se entrega a los usuarios internos y externos. 3.5. DIMENSIONES DE CALIDAD DEL PRODUCTO

3.5.1. Aplicando el concepto de dimensiones o componentes de calidad al proceso de citodiagnstico, se puede plantear que este proceso finaliza exitosamente si el producto final tiene las siguientes dimensiones: a) Seguridad Los exmenes de Papanicolaou informados corresponden a la identidad de las unidades muestra-solicitud-paciente aceptadas para el procesamiento en el laboratorio. Es decir, se mantiene durante todo el proceso la identidad muestra-solicitud-paciente-informe de resultados para la totalidad de las unidades. b) Efectividad Los exmenes de Papanicolaou informados por el laboratorio son vlidos en relacin a las muestras. Esto quiere decir que si una muestra tiene clulas preneoplsicas o neoplsicas stas deben

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ser detectadas como tales en el laboratorio y traducirse en el diagnstico pertinente y, por el contrario, si una muestra carece de este tipo de clulas, el laboratorio debe establecer que el examen es negativo en cuanto a malignidad o premalignidad. Si una mujer tiene lesiones premalignas o malignas y la muestra por diversas razones no presenta esas lesiones, es decir carece de clulas malignas o premalignas, el diagnstico producido por el laboratorio ser congruente con la muestra y no con el verdadero estado de la paciente. Los errores producto de la obtencin de muestra no son responsabilidad directa del laboratorio. c) Adecuacin Los exmenes de Papanicolaou informados por el laboratorio se comunican con una clasificacin diagnstica citolgica crvico uterina reconocida y homologable con las clasificaciones vigentes actualmente en el mundo. d) Oportunidad El tiempo de produccin de los exmenes de Papanicolaou informados, desde la recepcin de las unidades muestra-solicitud hasta la entrega o distribucin de los informes de resultados, es razonable para efectos de las decisiones clnicas posteriores y satisfaccin de los clientes. Se debe considerar el tener un tiempo lmite para la entrega de resultados. e) Registro Los exmenes de Papanicolaou informados estn registrados en el laboratorio para apoyar el diagnstico individual de las pacientes durante su vida y, adems, aportar informacin para mejorar la calidad del servicio que brinda el laboratorio. f) Continuidad de las evidencias Los exmenes de Papanicolaou informados estn respaldados en los laboratorios por lminas citolgicas bien identificadas, bien teidas, bien montadas, guardadas ordenadamente, recuperables fcilmente cuando se requiera y mantenidas por el tiempo apropiado a las necesidades de seguimiento de las pacientes. g) Respeto por el paciente Los exmenes de Papanicolaou informados, incluyendo la informacin y lminas que dispone el laboratorio al respecto, se manejan respetando la confidencialidad de la informacin sobre las pacientes.
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h) Eficiencia Los recursos del laboratorio se utilizan con la mxima eficiencia para producir exmenes de Papanicolaou de ptima calidad. i) Satisfaccin de los clientes Los exmenes de Papanicolaou informados y las consultas realizadas al personal del laboratorio en aspectos relacionados con dichos exmenes, satisfacen las necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos. Bioseguridad La produccin de los informes de los exmenes de Papanicolaou se realizan protegiendo la salud del personal de laboratorio y preservando el medio ambiente. Las dimensiones de calidad sealadas deben ser objeto de definiciones operativas adecuadas a la realidad de los diversos laboratorios de citologa y a las caractersticas particulares de la poblacin que atienden. 3.6. MODELO DE PASOS DEL CITODIAGNSTICO

j)

3.6.1. El nmero, secuencia y contenido de los pasos del proceso de citodiagnstico puede tener variaciones entre los laboratorios de citologa, dependiendo entre otros factores, del tamao del laboratorio, tipo de sistema de informacin, procesamiento, diagnstico de las muestras y otros. 3.6.2. Durante todo el proceso de citodiagnstico se producen ingresos de datos al sistema de informacin y salidas de datos de informacin. En condiciones ideales, los datos deberan ser ingresados por la persona que los produce y sin necesidad de duplicar la trascripcin de datos. Para que esto sea posible, se requieren sistemas de informacin apoyados en tecnologas de informacin disponibles en todos los lugares donde se desarrolla el proceso, situacin que est lejos de lograrse en los pases de Sudamrica. 3.6.3. Las modalidades tecnolgicas principales de sistemas de informacin del laboratorio de citologa, desde el nivel ms simple al ms complejo, son: a) Sistema de informacin manual. b) Sistema de informacin computacional central en el laboratorio, donde una sola unidad del mismo ingresa y egresa los datos e informacin.

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c)

Sistema de informacin computacional distribuido, en el cual cada unidad del laboratorio ingresa y egresa los datos e informacin que le corresponde, generalmente a una red computacional interna del laboratorio.

d) Sistema de informacin computacional global del Programa Nacional de Cncer Crvico Uterino, conectado en red o a travs de Internet, que abarca los centros de salud que toman muestras, el laboratorio de citologa y otros subsistemas del programa. Cada mujer de la poblacin asignada, puede tener una ficha citolgica electrnica nica en una base de datos en un servidor central y cada subsistema del programa ingresa los datos que genera a la red, mediante su(s) computadora(s) y accede a los datos e informacin que necesita para su funcionamiento. 3.6.4. En los laboratorios de citologa de los pases latinoamericanos probablemente todava predomina el sistema de informacin computacional centralizado y el sistema de informacin manual, adems, el laboratorio de citologa suele ser un componente central del sistema de informacin para el control de cncer crvico-uterino. Por estas razones el presente manual privilegia la descripcin de pasos asumiendo estas dos modalidades de sistema de informacin en el proceso de citodiagnstico. 3.6.5. A continuacin se describen los pasos ms importantes del proceso de citodiagnstico en un laboratorio de citologa con sistema de informacin computacional centralizado y sin automatizacin del procesamiento de muestras ni del citodiagnstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Planificar y organizar la captacin de muestras en los centros de salud. Recibir e identificar las unidades muestras-solicitud en el Laboratorio. Ingresar los datos de las solicitudes al sistema de informacin y recuperar los antecedentes citolgicos de las mujeres. Procesar las muestras. Realizar citodiagnstico preliminar de las muestras. Realizar citodiagnstico definitivo de las muestras positivas y otras definidas en el sistema de control de calidad. Recuperar y guardar las lminas del archivo.

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8. 9.

Ingresar los resultados al sistema de informacin y producir los informes de exmenes. Entregar los informes de resultados de exmenes y, cuando se disponga de materiales para la captacin de muestras a los centros de salud clientes.

3.7.

DURACIN DEL PROCESO

3.7.1. La duracin del proceso de citodiagnstico desde el paso 2 hasta el paso 9, en condiciones ideales, debera ser de una semana; se excepta de este ciclo de tiempo el paso 1, que es un paso que se hace una vez al ao y con ajustes mensuales segn sea necesario. 3.7.2. Para considerar la duracin de una semana se sugiere el ciclo detallado en el cuadro 1.

Cuadro 1. Pasos y duracin del proceso de citodiagnstico

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3.8.

ESPACIO DONDE SE REALIZA EL PROCESO Todo el proceso de citodiagnstico se realiza en una misma unidad organizacional y fsica; en el cuadro 2 se detallan las reas funcionales que seran necesarias:

Cuadro 2. Pasos y lugares del Proceso de Citodiagnstico

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SECCIN 4 ORGANIZACIN Y COORDINACIN EN LA CAPTACIN DE MUESTRAS

(Basado en el Manual de Procedimientos del Laboratorio Citologa - OPS OMS 2002)

4.1.

CONCEPTO

4.1.1. La organizacin y coordinacin de la captacin de muestras del examen de Papanicolaou es el primer paso del proceso de citodiagnstico y es un paso que se realiza con los centros de salud (clientes del laboratorio), con la Direccin Regional en Salud (DIRESA) y con el apoyo del nivel central. 4.1.2. Este paso de interrelacin del laboratorio de citologa con los subsistemas del programa tienen los siguientes objetivos: a) Lograr que las muestras sean representativas de las pacientes, adecuadamente recolectadas, preservadas, etiquetadas y transportadas, adems que las solicitudes de exmenes pertinentes contengan toda la informacin definida como necesaria y veraz. b) Programar la demanda de exmenes de Papanicolaou de los centros de salud clientes con la oferta productiva del laboratorio y mantener un flujo relativamente estable en el tiempo para optimizar la capacidad instalada del Laboratorio. (Si se producen grandes variaciones en la demanda de exmenes a lo largo del tiempo, ocurre que en algunos periodos puede sobrar capacidad instalada y en otros faltar, sobrecargando al personal existente.) La recoleccin de muestras es realizada por el personal de los centros de salud clientes y no por el personal del laboratorio. Sin embargo, la calidad de la recoleccin de muestras y sus respectivas solicitudes condicionan el resultado del proceso de citodiagnstico y el volumen de los materiales que el laboratorio necesita enviar a los centros de salud clientes. En consecuencia, es indispensable que el laboratorio participe en la planificacin y organizacin de la captacin de muestras. 4.1.3. Para coordinar la planificacin y organizacin de la captacin de muestras es necesario: a) Documento de Normas del Programa Nacional/Regional de Control de Cncer de Cuello Uterino.

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b) Procedimiento para la captacin de muestras del examen de Papanicolaou, especficamente sobre: c) Recoleccin de muestras. Fijacin de muestras Rotulado de muestras. Documento estandarizado de solicitud-informe del examen de Papanicolaou.

Procedimiento de trasporte de unidades muestra-solicitud desde los centros de salud hacia el laboratorio.

d) Criterios de aceptacin de unidades muestra-solicitud en el laboratorio de citologa. e) Programacin del volumen y calendario de envo de muestras desde los centros de salud clientes. f) Programacin del volumen y calendario de la distribucin de los materiales para la captacin de muestras a los centros de salud clientes.

g) Procedimiento para distribuir materiales para la captacin de muestras desde el laboratorio hacia los centros de salud clientes o coordinacin local (DIRESA). 4.1.4. En algunos pases o regiones, los documentos mencionados son elaborados total o parcialmente por el Programa de Cncer Crvico Uterino. 4.1.5. Si no existen estas normas, instructivos o formularios, el mdico jefe del laboratorio de citologa necesita asumir la iniciativa para elaborarlas y difundirlas en los centros de salud clientes. 4.1.6. La estandarizacin lograda a travs de las normas e instructivos permite que el laboratorio reciba muestras de buena calidad y cuente con la informacin necesaria para su sistema de informacin. 4.1.7. Si la jefatura del laboratorio de citologa no asume su responsabilidad en la materia, se deteriora la calidad del examen de Papanicolaou.

4.2.

VARIABLES POR CONSIDERAR

4.4.1. En los laboratorios que tienen sistema manual de informacin o un sistema centralizado computacional, la solicitud del examen debe tener una seccin de uso exclusivo para el laboratorio. En esta seccin se ingresan datos de las variables producidas en el laboratorio, como

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identificacin de la unidad muestra-solicitud y las relacionadas con el proceso de diagnstico y egreso de los resultados. 4.4.2. Las variables de la seccin, exclusivas del laboratorio podran ser las siguientes: Variables de la recepcin de la muestra-solicitud: Fecha de recepcin de la muestra en el laboratorio. Nmero de identificacin de la muestra-solicitud. Nmero de registro de la paciente en la base de datos. Variables del citodiagnstico preliminar: Citodiagnstico preliminar. Citotcnico que informa. Fecha del diagnstico preliminar. Variables del citodiagnstico definitivo: Citodiagnstico definitivo. Mdico patlogo que informa. Fecha del diagnstico definitivo. Variables de egreso del examen: Digitador o secretaria que ingreso los datos al sistema de informacin. Fecha de emisin del informe de resultados. Recomendaciones sobre la conducta a seguir.

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SECCIN 5 OBTENCIN DE MUESTRA PARA FROTIS CRVICO-UTERINO

5.1.

OBJETIVO

5.1.1. Establecer y uniformizar el procedimiento de obtencin de muestras para frotis crvico-uterinos a fin de realizar el diagnstico citolgico, previa consejera a las pacientes atendidas. 5.2. CAMPO DE APLICACIN

5.2.1. Comprende la obtencin de muestras del endocrvix y del exocrvix de las pacientes que no han recibido ninguna medicacin intravaginal antes del procedimiento. 5.3. MATERIALES REQUERIDOS 5.4. Guantes estriles. Espculos estriles. Lminas de vidrio portaobjeto. Esptulas de Ayre. Torundas de algodn. Envases de boca ancha preferentemente de vidrio transparente x 200 mL para fijar las lminas. Alcohol al 96% suficiente para cubrir las lminas por fijar. Papel para embalaje (papel Kraft o equivalente). Solicitudes de examen citolgico crvico uterino. Etiquetas para rotulado. Citocepillo. Pinza.

ROTULADO

5.4.1. Se puede rotular con una etiqueta de papel del tamao de la lmina portaobjeto, escribir con lpiz y letra de imprenta los nombres y apellidos de la paciente o cdigo asignado por el establecimiento, o nmero de historia clnica y la fecha de obtencin de muestra, luego sujetarlo con un clip a la lmina por la cara opuesta al extendido de la muestra; alternativamente se puede colocar la lmina en un sobre pequeo con los datos de la paciente.

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5.5.

OBTENCIN DE LA MUESTRA

5.5.1. Llenar la solicitud de examen citolgico crvico-uterino (Anexo A). 5.5.2. Colocar a la paciente en posicin para examen ginecolgico. Nota: Para una adecuada obtencin de muestras es necesaria la visualizacin directa del cuello uterino debiendo verse el exocrvix y el orificio externo. 5.5.3. No realizar tacto vaginal antes de la obtencin de muestra. 5.5.4. Introducir el espculo vaginal, lo cual puede facilitarse usando agua si es necesario. 5.5.5. Si se detecta presencia de sangrado o flujo antes de la toma de muestra, se procede a limpiar cuidadosamente los fondos de saco con una torunda de algodn SIN TOCAR EL CUELLO UTERINO. 5.5.6. Para obtener la muestra del exocrvix y de la zona de transformacin, introducir la esptula de Ayre o el citocepillo dirigiendo su extremo ms largo a travs del orificio exocervical, y recoger las clulas girando 360, teniendo siempre el cuidado de no producir sangrado. 5.5.7. Para los casos en que se evidencia la zona de transformacin endocervical por fuera del orificio externo (ectropin), el procedimiento de toma de muestra o raspado se realiza directamente de esta zona, no siendo necesaria la introduccin de la esptula por el orificio. 5.5.8. En las pacientes postmenopusicas, pacientes con conizacin quirrgica previa y en caso sea necesario, las muestras se pueden obtener del endocrvix introduciendo 1,5 cm el cito-cepillo en el canal endocervical y girar suavemente tan slo 180 para evitar el sangrado. 5.5.9. Inmediatamente obtenida la muestra extenderla sobre la lmina portaobjetos debidamente rotulada. Realizar el extendido uniformemente formando una capa delgada sin grumos.

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Figura 1. Obtencin de Muestra Cervical.

Figura 2. Ubicacin de muestras en la lmina.

5.1.

FIJACIN DE LA MUESTRA

5.1.1. Fijar inmediatamente el material. La fijacin del frotis puede ser hmeda o en una forma de cubierta de las clulas. 5.1.2. La forma hmeda consiste en sumergir totalmente la lmina con el frotis, en el envase de vidrio conteniendo alcohol corriente al 96% durante un tiempo de contacto entre 20 y 30 minutos, evitando el contacto entre extendidos; luego retirar la lmina y dejar que se seque al aire. El alcohol debe ser preparado para cada da. Al final de la atencin diaria desechar el alcohol sobrante. Nota: Alternativamente se puede usar alcohol corriente al 70%. Indicar esta condicin de fijacin en el reporte de la obtencin de la muestra. 5.1.3. La forma de cubierta consiste en la aplicacin de una mezcla de alcohol y sustancias como el polietilenglicol y un bacteriosttico, los que forman una pelcula delgada y protectora sobre las clulas; se debe cuidar mantener una distancia aproximada de 25 a 30 cm entre la lmina y el atomizador, esparciendo en forma uniforme el fijador y evitando dejar una pelcula demasiado gruesa; posteriormente, dejar secar unos 7 minutos, o segn sean las indicaciones del fabricante. 5.1.4. Ordenar las lminas consecutivamente.

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SECCIN 6 CONSERVACIN, EMBALAJE, TRANSPORTE Y REMISIN DE MUESTRAS

6.1.

CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS

6.1.1. Las lminas con las muestras fijadas de frotis crvico-uterino, slo requieren ser protegidas del polvo. 6.2. EMBALAJE Y TRANSPORTE DE LMINAS

6.2.1. Las indicaciones siguientes se aplicarn slo si el establecimiento de salud, donde se obtienen las muestras, no contara con el material requerido para efectuar la coloracin o personal capacitado para realizar el diagnstico. 6.2.2. Asegurarse que las lminas, previamente fijadas, estn totalmente secas. 6.2.3. Individualmente envolver con papel las lminas debidamente rotuladas y hacer paquetes con un mximo de 10 lminas.

6.2.4. Colocar los paquetes en cajas de cartn y adjuntar las fichas de examen citolgico respectivas.

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6.2.5. Rotular la cubierta de la caja y enviar al laboratorio respectivo. Indicar los datos correspondientes al laboratorio de destino, la direccin y el trmino FRGIL, as como datos del remitente. 6.2.6. Para el transporte de las cajas, elegir un medio de transporte rpido, econmico, seguro y confiable.

6.2.

REMISIN DE MUESTRAS

6.2.1. Cada lmina portaobjeto rotulada debe enviarse con una solicitud o ficha de examen citolgico correctamente llena segn lo indicado en el anexo A del presente manual. 6.2.2. Las lminas conteniendo los frotis deben ser remitidas en un plazo no mayor de 15 das o variar los tiempos segn el volumen y los plazos definidos por la autoridad competente en salud.

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SECCIN 7 COLORACIN DE PAPANICOLAOU PARA CITOLOGA CRVICO-UTERINA

7.1.

OBJETIVO

7.1.1. Describir el mtodo de coloracin de Papanicolaou para citologa crvicouterina. 7.2. CAMPO DE APLICACIN

7.2.1. La coloracin descrita se aplica a las lminas con frotis crvico-uterina para realizar el diagnstico citolgico. 7.3. PRINCIPIO DEL MTODO

7.3.1. La coloracin de Papanicolaou es un mtodo basado en la diferenciacin de color de los componentes celulares, se aplica a los diversos tipos celulares para la tipificacin celular y diagnstico de cambios malignos. Los ncleos son coloreados con la hematoxilina de Harris (coloracin bsica), el citoplasma con un colorante de naturaleza alcohlica y policromtica coloracin de eosina (coloracin cida) y la queratina citoplasmtica, cuando est presente, se colorea con orange G6. Nota: El cido fosfotngstico presente en la solucin de la eosina determina el color del citoplasma. 7.4. MATERIALES REQUERIDOS Mesa para las cubetas de tincin. Lavadero. 15 cubetas de tincin, preferentemente con capacidad para 60 lminas, de acero inoxidable o vidrio con tapa (202 x 85 x 75 mm). 3 canastillas para tincin de 60 lminas, de acero inoxidable. 5 recipientes de plstico con tapa (tapers). Laminillas cubreobjetos de 24 mm x 50 mm. Papel filtro N 4 por pliego. Bandejas para colocar las lminas portaobjeto. Probeta de vidrio Pyrex de 1000 mL.

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7.5.

Probeta de vidrio Pyrex de 100 mL. Matraz de vidrio Pyrex de 2000 mL. Beaker de vidrio Pyrex de 200 mL. 10 frascos de vidrio color oscuro para almacenamiento (3000 mL4000 mL). Gasa para montar y limpiar las lminas. Balanza digital. Papel glacine para pesar. Cronmetro. Pipetas. Dispensador.

REACTIVOS Agua destilada. Alcohol corriente al 96%. Alcohol al 100%. Xilol o neoclear.

7.5.1. Colorante de Hematoxilina Se realiza con hematoxilina de Harris, colorante cido. Es muy estable, tiene una duracin aproximada de 6-12 meses. Dentro de sus componentes tenemos: Hematoxilina inactiva: el componente activo es la hematena que se obtiene de la oxidacin (maduracin) de la hematoxilina con xido rojo o amarillo de mercurio. Una vez que se da la coloracin toma un color rojo vinoso, tonalidad que toman los ncleos. Sulfato de potasio y aluminio: (piedra alumbre o alumbre comercial) mordiente; sin esta sustancia no dara color la hematoxilina, su color es mbar claro. Suministra las cargas positivas, que actan como puentes qumicos para unirse a las cargas negativas de la hematena y del cido fosfrico de las cadenas de DNA nuclear. cido acetil glacial: diferenciador. Incrementa la precisin de la tincin nuclear y estabiliza el colorante. Previene la oxidacin. Alcohol corriente al 96%: evita la contaminacin con hongos. Agua destilada. xido de mercurio (amarillo).

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7.5.2. Colorante EA Se realiza con EA 50 o EA 36 (eosina-alcohol). Se pueden preparar diferentes tipos EA: 25, 31, 36, 50, 65, se clasifica segn sea la concentracin del light green. Dentro de sus componentes tenemos: Eosina cida. Es el colorante de fondo o contraste, en unin con el colorante nuclear da tono rosa al citoplasma. Colorea el citoplasma de clulas escamosas, nuclolos y eritrocitos. Light green: cido. Da tono verde-azul a los citoplasmas de: clulas intermedias, capa profunda, columnares, histiocitos, y leucocitos. La competencia entre la eosina y el light green en las clulas, es la base de la coloracin diferencial del citoplasma. Vesuvina: bsico. Determina o contrasta los colores verde-azul o rosa de los citoplasmas. Puede reemplazarse por el Bismarck Brown. cido fosfotngstico: mordiente. Une el light green con las protenas de la clula. Carbonato de litio: diferenciador. Se utiliza en solucin acuosa saturada. Alcohol corriente al 96%. Agua destilada.

7.5.3. Colorante de Eosina Eosina amarilla. Dicromato de potasio. cido pcrico. Alcohol al 96%. Agua destilada.

7.5.4. Colorante orange G6 Cristales de orange G6. cido fosfotngstico. Alcohol corriente al 96%. Agua destilada.

7.5.5. Resina o lquido para montaje Blsamo de Canad o resina sinttica para montar los extendidos, o lquido para montaje, los ms utilizados son: Blsamo del Canad. ndice de refraccin: 1,53, es una oleorresina natural, se obtiene del abeto. 31

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Desventajas: toma color amarillo, se decoloran las placas, demora mucho tiempo para secarse. Entelln. ndice de refraccin: 1,49. Sinttico. Es una combinacin de resinas (solucin de polmeros) disueltos en xilol o neoclear. Ventajas: seca en 20 minutos, se conserva transparente; las placas duran aproximadamente 5 aos sin decolorarse. Puede considerarse como opcin el uso del neomount , que especficamente utiliza neoclear. 7.6 MTODO DE COLORACIN Antes de la aplicacin del mtodo, se debe verificar la fecha de vencimiento de las sustancias y reactivos por utilizar. Una vez fijado el extendido, se inicia el proceso sumergiendo en: a) Alcohol corriente al 96% por 10 segundos, cuando la muestra ha sido fijada en alcohol 96. Alcohol corriente al 96% por 5 minutos, cuando la muestra ha sido fijada en forma de cubierta (1). b) Lavar con abundante agua de cao. Luego sumergir en: a) Hematoxilina por 1 a 3 minutos (2). b) Lavar con abundante agua de cao. c) Sumergir en solucin acuosa de HCL al 0,5% de 1 a 4 veces hasta que empiece a cambiar de color (3).

d) Lavar con abundante agua de cao. e) Sumergir en agua amoniacal al 0,5%. f) Lavar con abundante agua de cao.

Secar cuidadosamente el exceso de agua con gasa por los bordes sin tocar el frotis, luego sumergir en: a) Alcohol corriente al 96% por 10 segundos (4). b) Orange G por 2 minutos (5). c) Alcohol corriente al 96% por 5 segundos (6). d) Alcohol corriente al 96% por 5 segundos (7). e) EA-36 por 2 minutos (8).

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Luego deshidratar sucesivamente en: a) Alcohol corriente al 96% por 5 segundos (9). b) Alcohol corriente al 96% por 5 segundos (10). c) Alcohol absoluto por 10 segundos (11). d) Alcohol absoluto por 10 segundos (12). Luego sumergir sucesivamente en: a) Xilol o neoclear por 10 segundos (13). b) Xilol o neoclear por 10 segundos (14). c) 7.7. Xilol o neoclear por 10 segundos (15).

MTODO DE MONTAJE

7.7.1. Para el montaje sobre la lmina portaobjeto, an hmeda, usar unas gotas de blsamo de Canad y cubrir con laminilla o con resina sinttica previo secado de la lmina portaobjeto. En caso de aplicar lquido de montaje sobre el frotis, no se requiere el uso de laminilla cubreobjeto. 7.8. RESULTADOS DE TINCIN

7.8.1. Ncleos: La funcin del colorante nuclear es dar coloracin perfecta al ncleo, colorear al mnimo el citoplasma y no cambiar en el transcurso de la coloracin citoplasmtica. La cromatina y la membrana nuclear toman el color azul oscuro o prpura mientras el nuclolo obtiene el color rojo, rosado o naranja. 7.8.2. Citoplasma: La funcin del colorante citoplasmtico es permitir la neta diferenciacin entre clulas eosinfilas y cianfilas, sin dar matices intermedios; dar una coloracin homognea, estable y transparente y no disminuir la coloracin del ncleo a causa de una excesiva acidez. El citoplasma presenta el color amarillo o naranja, si hay presencia de queratina. Caso contrario el color vara de verde, azul o gris. 7.9. ANOTACIONES IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA

7.9.1. La coloracin de Papanicolaou puede suspenderse solamente en los alcoholes al 95% o en el xilol, aunque un aumento en el tiempo de los alcoholes puede dar citoplasma plido. 7.9.2. El nivel de los colorantes y alcoholes debe cubrir toda la placa.

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7.9.3. Los colorantes nuclear y citoplasmtico deben cambiarse aproximadamente cada 2000 lminas. 7.9.4. Los alcoholes, el xilol y los colorantes deben filtrarse con frecuencia, para evitar contaminacin. 7.9.5. La hematoxilina debe filtrarse cada que presente un precipitado metlico, para evitar que se forme un pigmento caf, lo cual impide la visualizacin de las clulas. 7.9.6. Descartar el xilol si toma color o se vuelve lechoso. 7.9.7. Las lminas deben enjuagarse muy bien en alcohol al 70% para quitar el exceso de NH3 y evitar as la decoloracin posterior. 7.9.8. La preparacin de colorantes (solucin madre) debe hacerse con alcohol etlico puro. 7.9.9. Guardar los colorantes en frasco oscuro. 7.9.10. Los alcoholes utilizados en el proceso de la coloracin pueden prepararse con el alcohol isoproplico; es ms econmico. 7.9.11. Las modificaciones de la coloracin de Papanicolaou se basan principalmente en la reduccin en el nmero de alcoholes, la preparacin de las soluciones y los tiempos utilizados; esto se ajusta en cada laboratorio hasta obtener la coloracin deseada.

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SECCIN 8 INTERPRETACIN DE CITOLOGA CRVICO-UTERINA SISTEMA DE BETHESDA

8.1.

OBJETIVO

8.1.1. Establecer la gua de lectura e interpretacin de los extendidos crvicouterinos con el fin de diagnosticar los cambios o alteraciones celulares, sean stos de tipo infeccioso, hormonal o neoplsico. 8.2. EQUIPOS Y MATERIALES REQUERIDOS

8.2.1. Lmina con extendidos crvico-uterinos coloreados por el mtodo de Papanicolaou. 8.2.2. Microscopio binocular con objetivos de 10X y 40X. 8.3. CONDICIONES GENERALES Una apropiada deteccin de anormalidades en citologa de cuello uterino requiere los siguientes elementos: Exacta identificacin y rtulo de la lmina. Informacin clnica pertinente. Adecuado procesamiento y coloracin. Extendido cuya composicin incluya clulas de la zona de transformacin escamo-columnar.

8.4.

CALIDAD DEL ESPCIMEN

8.4.1. Espcimen satisfactorio para evaluacin La muestra teida tiene las siguientes caractersticas: a) Apropiada identificacin con solicitud de examen citolgico adjunto. b) Informacin clnica relevante. c) Un nmero adecuado de clulas epiteliales bien conservadas y visualizables.

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d) Una cantidad adecuada de clulas epiteliales endocervicales o de la zona de transformacin escamo-columnar. Una apropiada identificacin indica que la lmina ha sido bien rotulada y que sta corresponde al examen citolgico solicitado. Los datos clnicos deben ser suficientes, en tanto sirvan para interpretar y orientar el diagnstico al personal que realiza la lectura. Estos datos se consignan en la ficha de solicitud. La designacin de espcimen satisfactorio indica que la cantidad de clulas epiteliales bien preservadas y vizualizables, un estimado de 8000 a 12 000 clulas escamosas en un extendido convencional y unas 5000 clulas escamosas en preparados lquidos. Un adecuado componente celular endocervical y de la zona de transformacin escamo-columnar consiste en encontrar en la muestra un mnimo de 10 clulas endocervicales columnares bien preservadas o igual nmero de clulas metaplsicas que no necesariamente deben estar agrupadas. La ltima de las caractersticas es aplicable al espcimen, tanto de mujeres premenopusicas como postmenopusicas, excepto en situaciones de marcada atrofia, donde las clulas de metaplasia y las de tipo endocervical a menudo no pueden distinguirse de las clulas parabasales del epitelio escamoso. En estas situaciones que impiden identificar la zona de transformacin endocervical, no se afecta la categorizacin de extendido satisfactorio. Un espcimen que se considera parcialmente oscurecido por sangre o infiltrado inflamatorio en 50 a 75% de clulas epiteliales puede ser considerado en el grupo de extendido satisfactorio. 8.4.2. Espcimen no satisfactorio o insatisfactorio para evaluacin Un espcimen es insatisfactorio cuando: No se encuentra identificada la lmina o la solicitud de examen citolgico. La lmina se encuentra rota y no puede ser reparada. Material celular est inadecuadamente conservado lo que impide su lectura. Las clulas epiteliales bien preservadas y visualizadas en conjunto cubren menos del 10% de la superficie de la lmina.

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Hay exceso de clulas inflamatorias, cmulos de sangre, reas de extendidos gruesos, contaminantes, etc., que impiden la lectura de ms del 75% de las clulas epiteliales.

La designacin de no satisfactorio indica que la muestra no es apta para la deteccin de anormalidades del epitelio cervical. Se debe distinguir los extendidos que han sido procesados y que el laboratorio ha determinado que son insatisfactorios despus de la evaluacin microscpica. 8.5. CLASIFICACIN GENERAL Componente opcional de clasificacin del Sistema Bethesda. Negativo para lesin intraepitelial o malignidad, incluye los frotices dentro de lmites normales y aquellos con cambios celulares benignos. Anormalidades en clulas epiteliales, especificando si stas son escamosas o glandulares. Otros, ausencia de anormalidades morfolgicas en las clulas per se, sin embargo, puede existir indicadores de incremento de riesgo, por ejemplo presencia de clulas endometriales en mujeres mayores de 40 aos.

8.6.

DIAGNSTICO DESCRIPTIVO

8.6.1. Anormalidades de clulas epiteliales 8.6.1.1. Clulas escamosas a) Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEASI) En esta categora, se consideran los cambios celulares que pueden relacionarse con varios factores etiolgicos, pero que no se logra determinar una causa definitiva sobre la base de los hallazgos citolgicos. Estos cambios pueden reflejar una reaccin exuberante de tipo benigno o constituir una lesin potencialmente grave, los cuales no permiten concluir con un diagnstico definitivo. Nota: Las siglas CEASI son las equivalentes a ASCUS que a su vez corresponden a las iniciales de Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, las cuales podrn ser utilizadas al referirse a este tipo de anormalidad citolgica.

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Criterios citolgicos Agrandamiento nuclear dos y media a tres veces el tamao del ncleo de una clula escamosa intermedia, con un ligero incremento en la relacin ncleo/citoplasma. Variacin del tamao y formas de los ncleos, con eventual binucleacin. Leve hipercromasa, aunque la cromatina es uniforme y granular. Los bordes nucleares usualmente son lisos o regulares, aunque pueden observarse eventuales irregularidades.

b) Lesin Escamosa Intraepitelial (LEI) Comprende un espectro de anormalidades epiteliales no invasivas, que tradicionalmente se han clasificado como condiloma plano, displasia, carcinoma in situ, y NIC. En el sistema Bethesda estas lesiones se dividen en lesiones de bajo grado y de alto grado. En las de bajo grado se agrupan las alteraciones celulares asociadas a infeccin por Papiloma Virus Humano (PVH), el llamado coilocito y la displasia leve/NIC I. Las lesiones de alto grado agrupan a la displasia moderada/NIC II, displasia severa/NIC III y el carcinoma in situ. Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LEIBG) Criterios citolgicos Las clulas aparecen agrupadas o en forma aislada. Las anormalidades nucleares generalmente se observan en clulas superficiales o maduras. Hay agrandamiento nuclear por lo menos tres veces el tamao del ncleo de una clula normal intermedia, dando como resultado un incremento en la relacin ncleo/citoplasma. Moderada variacin en tamaos y formas de los ncleos. Con frecuencia se observa binucleacin o multinucleacin. Hay hipercromasa, con cromatina uniformemente distribuida. El nuclelo est raramente presente. La membrana nuclear muestra leves irregularidades o es poco distinguible. En los casos de PVH se encuentran cavitacin perinuclear y las alteraciones nucleares antes mencionadas.

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Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEIAG) Criterios citolgicos Las clulas epiteliales se agrupan en forma de mantos, en forma sincicial o aisladas. Marcado agrandamiento nuclear semejante a las lesiones de bajo grado, pero hay una disminucin del rea citoplasmtica, trayendo como consecuencia un incremento mayor en la relacin ncleo/citoplasma. En general el tamao celular en las LEIAG es menor que en las LEIBG. Hay marcada hipercromasa y la cromatina es granular, gruesa y de distribucin irregular. El nuclolo est generalmente ausente. Los bordes nucleares son irregulares.

c) Carcinoma de clulas escamosas Tumor maligno compuesto por clulas escamosas. Carcinoma de clulas escamosas no queratinizante Criterios citolgicos Clulas atpicas que se agrupan en forma sincicial o aisladas. Las clulas tienen las caractersticas de LEIAG pero adems contienen prominente macronuclolo y marcada irregularidad de la cromatina con grumos que alternan con reas ms claras. Usualmente se acompaan de un fondo de material necrtico y restos hemticos (ditesis tumoral).

Carcinoma de clulas escamosas queratinizantes Criterios citolgicos Las clulas se presentan aisladas o formando agregados. Hay marcada variacin de las formas y tamaos celulares y con frecuencia el citoplasma es denso de color naranja. El ncleo tambin vara en tamao y configuracin La cromatina es gruesa, granular e irregularmente distribuida. El macronuclolo no se observa, a diferencia de la forma no queratinizante. Puede observarse ditesis tumoral.

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8.6.1.2. Clulas glandulares y estromales a) Clulas endometriales benignas de tipo epitelial Criterios citolgicos Las clulas generalmente se agrupan en pequeos grupos y con menos frecuencia de forma aislada. El ncleo es pequeo, redondo, aproximadamente del mismo tamao de las clulas escamosas intermedias. El nuclolo no se observa o es muy pequeo. Los bordes celulares son bien definidos, con citoplasma escaso, basoflico y algunas veces vacuolado. Cuando se obtiene la muestra del segmento uterino inferior o de la cavidad endometrial las clulas se muestran agrupadas en forma de racimo.

b) Clulas endometriales benignas de tipo estromal Criterios citolgicos Son clulas de aspecto fusiforme, con pequeo ncleo y escaso citoplasma. Eventual presencia de clulas de citoplasma amplio con cambios deciduales que pueden ser difciles de distinguir de clulas epiteliales del endometrio o histocitos.

c) Clulas glandulares atpicas (AGC) Son clulas endometriales, endocervicales o glandulares no especficas, que muestran atipia nuclear que excede aquellos observados por reaccin o reparacin, aunque carecen de las inequvocas caractersticas de adenocarcinoma.

Nota. Las siglas AGC son iniciales de Atypical Glandular Cells, las cuales pueden ser utilizadas al referirse a esta anormalidad citolgica. Criterios citolgicos Clulas que se agrupan conformando cinco a diez clulas por grupo. Hay escaso agrandamiento nuclear. Hay escasa hipercromasa. 40

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Los nucleolos pueden estar presentes y son pequeos. Los bordes celulares estn bien definidos. Comparando con las clulas endocervicales, estas clulas tienen escaso citoplasma y ocasionalmente vacuolado.

d) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Neoplasia maligna compuesta por clulas de tipo endocervical. Criterios citolgicos Pueden observarse clulas aisladas, en racimos, cmulos o mantos en 2 dimensiones. Ncleo con marcada hipercromasa, y la cromatina muestra distribucin irregular que alterna con reas ms claras. Macronuclolo puede estar presente. Puede haber ditesis tumoral. El citoplasma usualmente toma la forma de columna con coloracin eosinoflica o cianoflica. Pueden coexistir con clulas escamosas atpicas.

e) Adenocarcinoma endometrial Definicin Neoplasia maligna compuesta por clulas de tipo endometrial. Criterios citolgicos Tpicamente las clulas se muestran aisladas o en grupos laxos pequeos. En las formas bien diferenciadas el ncleo puede estar escasamente aumentado de tamao, puede ser mayor de acuerdo al incremento del grado del tumor. Hay variacin del tamao nuclear y prdida de la polaridad. En los grados ms altos del tumor, el ncleo muestra moderada hipercromasa, distribucin irregular de la cromatina y presencia de zonas ms claras. El nuclolo est presente y es mayor cuanto ms se incrementa el grado del tumor. El citoplasma es tpicamente escaso, cianoflico y a menudo vacuolado.

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f)

Adenocarcinoma extrauterino Presencia de clulas diagnsticas de adenocarcinoma que tienen fondo limpio y transparente, lo que es inusual para tumores crvico uterinos, debe entonces sospecharse de una neoplasia extrauterina.

8.6.2. Cambios celulares benignos 8.6.2.1. Infeccin a) Trichomonas vaginalis Criterios citolgicos Microorganismos en forma de pera con tamao que vara de 15 a 30 micras. Ncleo plido, excntrico y vesicular. Citoplasma eosinoflico y finamente granular. Puede coexistir con Leptothrix en el extendido.

b) Organismos fungoides morfolgicamente compatibles con Candida spp. Criterios citolgicos Levaduras de 3 a 7 micras, seudohifas y verdaderas hifas de color eosinoflico o marrn grisceo con la coloracin de Papanicolaou. Seudohifas de forma filiforme y segmentadas. Puede observarse leucocitos fragmentados y apilamiento de clulas epiteliales que se agrupan alrededor de las hifas.

c) Predominio de cocobacilos compatible con alteracin de la flora vaginal Criterios citolgicos Presencia de una pelcula de pequeos cocobacilos que proliferan y oscurecen el fondo del extendido. Las clulas epiteliales estn cubiertas individualmente por una capa de cocobacilos con predominio en los mrgenes de la membrana celular formando las llamadas clulas Indicadoras o clue cells. Ausencia de lactobacilos.

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d) Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces spp. Criterios citolgicos Gruesos cmulos de organismos filamentosos que se entrelazan entre s, formando las llamadas bolas de algodn observadas a poco aumento. Grupos de leucocitos adheridos entre s y con los filamentos que sobresalen en la periferia formando una masa llamada grnulos de azufre.

e) Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Criterios citolgicos Ncleos de aspecto en vidrio esmerilado con marcada tincin del contorno nuclear como consecuencia de la marginacin de la cromatina. Presencia de inclusiones intranucleares eosinoflicas rodeadas por un halo claro. Pueden haber grandes clulas multinucleadas con moldeamiento nuclear. Las clulas inflamatorias mononucleares pueden poseer similar caracterstica.

8.6.2.2. Cambios Reactivos Los cambios reactivos celulares son aquellos de naturaleza benigna asociados con inflamacin (incluye cambios reparativos), atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica), radiacin, uso de DIU, y otros. a) Cambios reactivos celulares asociados con inflamacin Criterios citolgicos Mnimo agrandamiento nuclear (una y media y dos veces el tamao del ncleo de una clula intermedia escamosa, a excepcin de las clulas endocervicales que pueden mostrar un mayor crecimiento nuclear). Ocasional binucleacin o multinucleacin. Ncleos con leve hipercromasa, aunque la cromatina permanece uniforme y fina. Puede observarse degeneracin nuclear dando como resultado cariopicnosis y cariorrexis. Los bordes nucleares aparecen redondos, suaves y uniformes.

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Pueden aparecer nuclolos prominentes, nicos o mltiples. El citoplasma puede presentar policromasia, vacuolas o halo perinuclear pero sin engrosamiento perifrico. Las clulas que aparecen agrupadas se observan usualmente en monocapa, manteniendo su polaridad y con eventuales figuras mitticas tpicas.

b) Cambios reactivos celulares asociados con atrofia, con o sin inflamacin Criterios citolgicos Aumento nuclear generalizado en clulas escamosas parabasales de aspecto atrfico, pero sin hipercromasa significativa. Puede observarse ncleos sueltos autolticos. Degeneracin eosinoflica de celular parabasales con picnosis nuclear. Abundante exudado inflamatorio y un fondo granular basoflico. Eventual presencia de material amorfo basoflico probablemente constituido por clulas parabasales degeneradas.

c) Cambios celulares reactivos asociados con radiacin Criterios citolgicos El tamao celular est marcadamente aumentado sin un sustancial incremento de la relacin ncleo/citoplasma. Pueden observarse cambios celulares muy anormales. Los ncleos de las clulas muestran cambios degenerativos tomando una coloracin plida, de aspecto arrugado y coloracin sucia y con frecuencia vacuolado. Puede haber hipercromasa nuclear. Los nuclolos pueden ser nicos o mltiples. El citoplasma usualmente aparece vacuolado y policromtico.

d) Cambios celulares reactivos asociados al uso de dispositivo intrauterino (DIU) Criterios citolgicos Las clulas epiteliales se agrupan usualmente en nmero de 5 a 15 sobre un fondo transparente y claro.

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Ocasional aumento de tamao nuclear con incremento de la relacin ncleo/citoplasma. Es frecuente la degeneracin nuclear. El nuclolo puede ser prominente. La cantidad de citoplasma vara y pueden observarse grandes vacuolas que desplazan el ncleo, dando el aspecto de clulas en anillo de sello. Pueden haber calcificaciones semejantes a los cuerpos de Psamoma.

8.7.

EVALUACIN HORMONAL Es slo aplicable a frotis uterinos e indica si el patrn celular es compatible o incompatible con la edad e historia clnica mencionada en la solicitud de examen citolgico.

8.8.

INFORME DE DIAGNSTICO Los resultados del diagnstico se presentan en el Informe de Diagnstico Citolgico Crvico Uterino descrito en el Anexo A.

8.9.

PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS DE CONTROL QUE DEFINEN RESULTADOS INACEPTABLES

8.9.1. Se establece un sntoma de calidad que permita al profesional un control de lo procesos y el mejoramiento de estos con el fin de responder en forma oportuna y eficaz a los usuarios del servicio. La garanta de calidad no est limitada a grficas de control sino que incluye todos los aspectos de las actividades del laboratorio que puedan afectar el resultado final. Estos incluyen educacin y entrenamiento del personal, seleccin de mtodos; toma del material bajo los lineamientos ms estrictos como la recepcin, identificacin apropiada, coloracin, interpretacin y entrega de los resultados. 8.9.2. Se debe contar con personal idneo y se recurrir a la supervisin peridica desde la toma de muestra, su fijacin, calidad de la coloracin, lectura y diagnstico del material. 8.9.3. La calidad y el mejoramiento del desempeo profesional es ayudado por programas de control de calidad interno y externo, para evaluacin, seguimiento, desarrollo, mejoramiento tcnico de cualificacin y de competencia profesional.

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8.9.4. El control de calidad interno est relacionado con: Adecuacin fsica del laboratorio. Deteccin de deficiencias en el laboratorio, en lo que nos compete. Manejo adecuado de los reactivos (rotular-verificar fechas de vencimiento, etc.) Elaboracin del manual de tcnicas, del lugar correspondientes, en este caso, todo lo relacionado con la toma y el proceso de las muestras. Homologacin de criterios relacionados con el proceso. Educacin continuada. Normas de seguridad. Condiciones ambientales. Calidad del personal. Mecanismos de control en el proceso.

8.9.5. Es pertinente mantener una vigilancia peridica de la calidad en la toma de las muestras crvico-uterinas, ya que la idoneidad del examen citolgico, para que sea eficaz en la deteccin y diagnstico del cncer, depende de la sensibilidad (deteccin de verdaderos casos positivos) y la especificidad (deteccin de verdaderos casos negativos). Esto tiene que ver directamente, en primera instancia, con una CORRECTA TOMA DE MUESTRA, entre otros muchos factores, ya que una toma de muestra inadecuada o incorrecta da como resultado un reporte de exmenes negativos, cuando verdaderamente son positivos.

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SECCIN 9 BIBLIOGRAFA

9.1.

Salas Diehl I., Prado Buzeta R., Muoz Magna R. Programa de Enfermedades Crnicas No Transmisibles. Red Panamericana de Citologa y Tamizaje/Red-PAC), Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologa. Washington DC: OPS; 2002. Instituto Nacional de Salud. Manual de Procedimentos para Diagnstico en Citologa Crvico Vaginal. Series de Normas Tcnicas Volumen 27. Lima: INS; 2000. Organizacin Panamericana de la Salud-OMS. Red-PAC. Mdulo de Citologa. Procedimientos. Washington, DC: OPS; 2000. Organizacin Panamericana de la Salud-OMS. Red-PAC. El Sistema Bethesda para el Informe de Diagnsticos Citolgicos Crvico-Vaginales. 1993. Kurman R. J., Solomon D. The Bethesda System for reporting cervical/ vaginal cytologic diagnosis. New York. Springer Verlag, 1994. Takahashi, Masayoshi. Atlas Color Citologa del Cncer. Segunda Edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1982. National Comitee for Careers in Medical Technology. Manual of Cytotechnology. 3ra. ed. NCC; 1967. Zuher M. Naib, M.D. Exfoliative Cytopathologye. 3th ed. Boston: Litle, Brown and Company; 1985.

9.2.

9.3. 9.4.

9.5. 9.6. 9.7. 9.8.

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CEPREDIM

SE TERMIN DE IMPRIMIR
POR ENCARGO DEL

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EN LOS TALLERES GRFICOS DEL

CENTRO DE PRODUCCIN EDITORIAL E IMPRENTA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS JR. PARURO 119. LIMA 1. TELFONO: 619-7000 - ANEXO 6015 CORREO ELECTRNICO: CEPEDIT@UNMSM.EDU.PE TIRAJE: 1000 EJEMPLARES

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