Case Report Session

GANGGUAN DEPRESIF BERULANG EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH :

RIRI AYUSA ASRI DELFIARNIS

P.457 P.459

PEMBIMBING Dr. Nazif Manaf Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS DR M. DJAMIL PADANG 2010

LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita usia 28 tahun, datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada hari Sabtu sore tanggal 29 Mei 2010 dengan keluhan: menung-menung, tidak mau bicara, suka menyendiri dan tidak mau mandi sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Identitas Pasien:
Nama/ panggilan Jenis Kelamin Tanggal lahir/ umur Status perkawinan Pekerjaan/ Pendidikan Warga Negara Suku Bangsa Suku Alamat : Nn MF : Perempuan : 12 September 1982 / 28 tahun : belum menikah : tidak bekerja/Fakultas Hukum Taman Siswa semester 8 tidak tamat : Indonesia : Minangkabau : Koto : Lubuk Basung, Agam

Status Internus
Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Bentuk badan Tinggi badan Berat badan Sistem respiratorik Sistem kardiovaskular Sistem gastrointestinal Sistem genitourinaria Kelainan khusus : Sedang : 130/80 mmHg : Teraba kuat, regular, frekuensi 92 x/menit : 36,5 0C : torakoabdominal, regular, frekuensi 22 x/menit : astenicus : 155 cm : 55 kg : simetris kiri kanan, fremitus kanan sama dengan kiri,sonor, suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. : bunyi jantung regular murni, bising tidak ada. : bising usus (+) normal : tidak diperiksa : tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak Gejala peningkatan tekanan intracranial Mata : Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea Pemeriksaan oftalmoskop : : eutonus : baik 555 Koordinasi: baik Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif Regresi (graps refleks) : negatif/negatif III.Sensibilitas V.Fungsi-fungsi luhur VI.Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis : halus dan kasar baik. : aktifitas membaca, menulis, menggambar dan bahasa terganggu. : : tidak ada : ada, positif satu : tidak ada : tidak ada 555 Tonus Turgor : bola mata bebas ke segala arah : diplopia tidak ada : isokor, bulat : positif/positif : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : kaku kuduk tidak ada : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada.

II.Motorik

Kekuatan : 555 555

IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, bangun dan mandi terganggu

Occulogirik crisis : tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

LABORATORIUM Tanggal 31 Mei 2010 Hematologi lengkap : Hb Leukosit Hitung jenis ALLOANAMNESA Alloanamnesa diperoleh dari Nama / Umur Pekerjaan : Tn.M / / 63 tahun : Swasta Alamat / No. Telpon : Lubuk Basung, Agam Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung 1. Sebab Utama dirawat Menung menung sepanjang hari, tidak mau bicara, suka menyendiri dan tidak mau mandi, makan kurang ( 2x porsi), tidur kurang ( 4 jam sehari sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit yang ke 2 kalinya, dirawat untuk ke 2 kalinya. 2. Keluhan Utama saat ini Tidak ada keluhan 3. Riwayat Perjalanan Penyakit Tahun 2009 ( April ) Gelisah, marah-marah, menung-menung, menangis-nangis, makan kurang (2x1/2 porsi), tidur kurang ( 5 jam per hari) awalnya pasien sedang menyelesaikan skripsinya dan pasien mulai banyak bermenung karena sulit menemui dosen pembimbing skripsi selain itu pasien juga banyak mengulang mata kuliah makanya pasien makin sering menyendiri dan akhirnya marah-marah, susah tidur dan sering menangis. Pasien di rawat selama 30 hari dan pulang dalam keadaan tenang. Pasien tidak teratur kontrol dan minum obat. : 13.8 g % : 8800 /mm3 : 0/0/5/72/18/5

Tahun 2010 ( Mei ) Awalnya pasien ingin bekerja, namun pasien tidak mendapat pekerjaan yang cocok, selain itu pasien berkeinginan untuk melanjutkan kuliahnya, tetapi orangtua pasien tidak mengizinkan.Sejak saat itu pasien menjadi sering bermenung, tidak mau bicara, suka mengurung diri di kamar dan tidak mau mandi.melihat keadaan pasien yang seperti ini keluarga akhirnya berinisiatif untuk membawa pasien ke IGD RS DR.M.Djamil Padang. 4. Riwayat premorbid Bayi : lahir spontan, normal, ditolong oleh bidan, tidak ada riwayat kuning, biru dan kejang BB lahir tidak diketahui. Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya Remaja: susah bergaul, teman sedikit, dikenal sebagai orang yang pendiam. Dewasa: kurang bergaul, patuh pada orang tua dan pendiam 5. Riwayat Pekerjaan Tidak bekerja 6. Riwayat Pendidikan SD 4 Kampuang Gadang Lubuk Basuang tamat dalam 6 tahun, dengan prestasi biasabiasa saja. SMP 1 Lubuak Basuang tamat dalam 3 tahun, dengan prestasi biasa-biasa saja. SMA 1 Lubuk Basuang Tamat dalam 3 tahun, dengan prestasi biasa-biasa saja. S1 Taman Siswa Fakultas Hukum tidak tamat. 7. Riwayat Perkawinan Belum menikah 8. Riwayat Sosial Ekonomi Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya yang masing masing sudah berkeluarga. Tinggal dirumah sendiri, permanen, listrik ada,air sumur, TV ada, barang-barang rumah tangga lengkap. Pemasukan Dari Ayah Dari Ibu Rp. 2.000.000,-/bulan Rp. 1.800.000,-/bulan Rp. 3.800.000,-/bulan
5

Pengeluaran - kebutuhan sehari-hari -biaya listrik - biaya sekolah adik - biaya telpon/ pulsa telepon seluler Total Sisa keuangan Rp. 1.500.000,-/bulan Rp. Rp. Rp. 300.000,-/bulan 700.000,-/bulan 300.000,-/bulan

Rp. 2.800.000,-/bulan Rp.1.000.000,-/bulan

Masih memiliki uang sisa untuk kebutuhan tak terduga, uang ini di pegang oleh orang tua pasien, pasien sendiri merasa tetap bermasalah karena pasien tidak bisa menghasilkan uang dan hanya bisamengandalkan dari orangtua. 9. Riwayat Penyakit Keluarga

10. Grafik Perjalanan Penyakit

AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK) Interview dilakukan di bangsal jiwa RSUP. DR. M. Djamil Padang tanggal 9 Juni 2010. PERTANYAAN Uni, kenalkan kami dokter muda disiko, ambo Buliah Riri, yang iko Del,nio tanyo-tanyo dan mamariso saketek, lai buliah ni? Namo uni sia ? Uni..buliah tahu namo uni sia? Bara umua uni kini? Uni...bara umua uni kini? Kampuang uni dima? Lah bara lamo disiko ni ? Sia yang maantaan uni ka siko? Baa kok di antaan kasiko uni? Emang manga uni di rumah? Ado berang berang patang dirumah? Tu baa nyo ni? Kini dima uni namonyo ko? Uni tahu tanggal bara kini? Bulan jo tahun? uni..apo yang taraso kini? Ni..a yang taraso kini? Baa kok diam diam se uni?ado masalah? Bacaritolah ka kami... ni? Lai tamat ni? Baa tu? Tu baa siap tu lai ni? Baa rasonyo uni baranti kuliah? Baa rasonyo ni? Baa tu kok ibo ati? dak payah buek skripsi (diam sejenak) baranti kuliah (diam) ibo ati deknyo.... lah panek kuliah...dak tamat....dak dapek (diam) (diam) Meri (diam) 28 tahun Diam sejenak... Lubuak Basuang mmmmm....Lah labiah saminggu Amak samo apak (diam sejenak)...dak tahu do Dak ado do.. dak (diam sejenak)....dak ado baa baa do Rumah sakit jamil (diam sejenak)...sambilan Juni 2010... (diam) (tetap diam) (tetap diam) (tetap diam) JAWABAN

Kaba-kabanyo uni pernah kuliah yo?dima tu (diam sejenak) Taman siswa

karajo Lah cubo cari karajo? Ado niek uni kuliah baliak? Ba a kok ndak buliah? Ooo.... Uni ado raso dipakecek an urang? Raso dikaja kaja urang? Baa ni? suaro yang mamanggia-manggia uni? Ooo...gitu yo ni..yo lah uni...kami pai lu yo.. Rajin rajin minum ubek yo uni... (diam) Dak Diam Dak ado do alah Lai......tapi ndak buliah dek amak do... Diam sejenak......ndak tau

Ado pernah mancaliak bayangan ato suara Dak

IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK I. Keadaan umum Kesadaran/ sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif Tulisan dan gambar : komposmentis / baik : kooperatif : hipo aktif : miskin : dapat bicara, lancar, jelas : dapat dilakukan, kurang wajar, sebentar : kurang : kurang : terlampir

II.

Keadaan spesifik 1. Keadaan afektif 2. Hidup emosi a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht d. Eihfuhlung e. Dalam dangkal : labil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : hipotim

f. Skala diferensiasi : sempit g. Arus emosi : cepat

3. Keadaan dan fungsi intelek a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) d. Luas pengetahuan umum dan sekolah e. Discriminative insight f. Dugaan taraf intelegensia : kurang : kurang : tidak terganggu : sukar di nilai : terganggu : rata-rata normal

g. Discriminative judgement h. Kemunduran intelek 4. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b.Halusinasi - Akustik - Visual - Olfaktorik - Taktil -gustatorik : tidak ada : tidak ada. : tidak ada. : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak terganggu : tidak ada

5. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir : lambat. b. Mutu proses berpikir: 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumtansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat (flight of ideas) 7. Verbigerasi : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada

10

8. Persevarative c. Isi pikiran

: tidak ada

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada 2. Fobia 3. Obsesi 4. Delusi 5. Kecurigaan 6. Konfabulasi 7. Rasa permusuhan/ dendam 8. Perasaan inferior 9. Banyak/ sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : sedikit : tidak ada : tidak ada : tidak ada

d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan 1. Abulia 2. Stupor 3. Raptus 4. Kegaduhan umum 5. Deviasi seksual 6. Ekhopraksia : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

11

7. Vagabondage 8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

e. Anxietas yang terlihat secara overt: ada f. Hubungan dengan realitas : terganggu

RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. Sindroma Klinis 1. Keadaan umum : baik 2. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, kurang wajar, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat. 3. Keadaan dan fungsi intelek : daya konsentrasi kurang, discriminative insight terganggu, discriminative judgment 4. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik, visual, olfaktorik, taktil dan gustatorik tak ada. 5. Keadaan proses pikir: lambat 6. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia ada 7. Anxietas yang terlihat overt: ada sedikit 8. Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

12

Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Merasa rendah diri karena tidak bisa menamatkan sekolah dan tidak bisa mendapat pekerjaan.

Axis V. Penilaian fungsi secara global Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit hari. Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi) bisa dilakukan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

DIAGNOSIS AXIS I. II. III. F.33.2Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik Tidak ada diagnosa Tidak ada diagnosa

13

IV. V.

Masalah pendidikan dan pekerjaan GAF 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. F.33.8 Gangguan depresi berulang lainnya 2. F.33.9 Gangguan depresi berulang YTT TERAPI trifluoperazine 2 x 1 tab @ 5 mg. Amytriptyline 2 x 1/2 tab @ 25 mg. Chlorpromazine 1x1 tab @100 mg (malam hari) Vitamin B kompleks 3 x 1 tab Vitamin C 3 x 1 tab

PROGNOSIS Klinis Fungsional

Sosial

: ke arah baik : ke arah baik

: ke arah baik

14