Protocolo para Tratamiento y Prevención de La Hemorragia Obstétrica Grave

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO Y
PREVENCION DE LAS
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS GRAVES
COORDINADOR Dr. Marcelo MARTINEZ - obstetricia
INTEGRANTES Dr. Pablo AMANZI - anestesiología

Dra. Susana ANHEL – hemoterapia
Dr. Julio DONO – anestesiología
Dr. Guillermo EISELE – radiología intervensionista
Dr. Eduardo GALLI – radiología intervensionista
Dr. Eduardo MALVINO – terapia intensiva
Dr. Leonardo MEZZABOTTA - obstetricia
Dra. Cecilia PAPPALARDO – hematología
Dra. Adriana SARTO - hematología
Dr. Damián SIMONELLI – radiología intervensionista
Dr. Rodrigo ZLATKES - obstetricia
Buenos Aires – ® Noviembre de 2007
Grupo de Trabajo – Protocolo para el Tratamiento y Prevención de las Hemorragias Obstétricas Graves 1
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 6
CONDICIONES FISIOLÓGICAS EN LA GESTANTE .............................................................................11
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA....................................................12
CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA ........................12
Acretismo placentrario ............................................................................................................................14
Diagnóstico por imágenes del acretismo placentario: ......................................................................................... 14
Categorización de los factores de riesgo:................................................................................................16
Estadificación del riesgo: ........................................................................................................................17
ASPECTOS INSTITUCIONALES ..............................................................................................................18
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ......................................................................... 20
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO .........................................................................................................20
MANEJO PROGRAMADO: ACCIONES PREPARTO............................................................................ 24
A- PACIENTE CON BAJO RIESGO DE SANGRADO.............................................................................24
Evaluación preparto ................................................................................................................................24
B PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO..............................................................................24
B.1 Momento de terminación del embarazo ............................................................................................24
B.2 Evaluación preparto..........................................................................................................................24
B.3 Medidas Generales............................................................................................................................24
Factores anatómicos y fisiológicos asociados a aspectos anestesiológicos ........................................... 25
B.4 Cateterismo arterial ..........................................................................................................................26
B.5 Cateterismo ureteral..........................................................................................................................26
MANEJO PROGRAMADO: ACCIONES PERIPARTO .......................................................................... 27
RIESGO ELEVADO DE SANGRADO.......................................................................................................27
ABORDAJE SIN ALUMBRAMIENTO PARA LOS CASOS SEGUIDOS DE HISTERECTOMIA PROGRAMADA................29
ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO ACTIVA: CON O SIN PREPARACION PREVIA
PARA SU ABORDAJE.................................................................................................................................. 31
ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS ......................................................................................................................32
SOPORTE HEMODINÁMICO .............................................................................................................................33
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA.....................................................................................33
USO DE ÚTERO RETRACTORES .......................................................................................................................34
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y/O INTERVENCIONISTAS ............................................................................34
HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE DEL POST PARTO ............................................................... 38
MANEJO POSTPARTO DE LA PACIENTE TRATADA ........................................................................ 38

PREVENCIÓN DE TVP ....................................................................................................................................38
EVALUACIÓN Y REGISTRO DE LO ACTUADO ...................................................................................................38
MORBILIDAD .................................................................................................................................................39
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ..................................................................................................................39
ANEXO 1: PREPARACION PREVIA......................................................................................................... 42
1.A PREPARACION DE LA PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO ..........................................................42
1.B PREPARACION DE LA PACIENTE BAJO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE .................42
ANEXO 2: RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ................................................................................. 44
DEFINICIÓN ...................................................................................................................................................44
CONDICIONES PARA REALIZAR LA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN PELVIANA Y UTERINA ........................44
ASPECTOS TÉCNICOS .....................................................................................................................................45
ASPECTOS MÉDICOS ......................................................................................................................................47
INDICACIONES EN OBSTETRICIA .....................................................................................................................48
1. Hemorragia post-parto vaginal ...........................................................................................................48
2. Hemorragia intra-cesárea .................................................................................................................. 49
3. Hemorragia post-cesárea ................................................................................................................... 49
4. Hemorragia post-histerectomía .......................................................................................................... 50
ANEXO 3: MANEJO QUIRURGICO ......................................................................................................... 51
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS................................................................................................................................51
A- Técnicas de Contención ..................................................................................................................... 51
A.1 Clampeo aórtico......................................................................................................................................... 51
A.2 Oclusión de la cavidad uterina................................................................................................................. 52
A.3 Packing abdominal .................................................................................................................................... 53
B- Técnicas terapéuticas......................................................................................................................... 54
B.1 Ligaduras arteriales................................................................................................................................... 54
B.1.a Ligadura de arterias hipogástricas ...................................................................................................... 54
B.1.b Ligadura de arterias uterinas (Suturas de O’Leary) ............................................................................ 55
b.1.c Triple ligadura de Tsirulnikov............................................................................................................... 56
b.1.d Ligadura escalonada............................................................................................................................. 57
B.2 Puntos de Aposición y Compresión ........................................................................................................ 58
B.2.a Técnica de B-Lynch .............................................................................................................................. 58
B.2.b Técnica de Hayman .............................................................................................................................. 60
B.2.c Puntos cuadrados (capitonaje uterino)................................................................................................. 60
B.3 Ablación del Órgano Reproductor: Histerectomía ................................................................................ 61
B.4 Medidas de Complementación ................................................................................................................ 61
ANEXO 4: DESCOMPENSACION HEMODINAMICA........................................................................... 63
EVALUACIÓN INICIAL ....................................................................................................................................63
DIAGNÓSTICO DE SHOCK ...............................................................................................................................63
Clasificación de la hemorragia según su gravedad................................................................................ 64
REANIMACIÓN ...............................................................................................................................................64
1.Objetivos de la reanimación................................................................................................................ 64
2.Acciones de reanimación .................................................................................................................... 64
2.a Reposición de la volemia.......................................................................................................................... 64
2.b Otras acciones de implementación simultanea ..................................................................................... 65
Apoyo respiratorio ......................................................................................................................................... 65
Apoyo hemodinámico .................................................................................................................................... 65
Conservación de la temperatura corporal....................................................................................................... 65
Corrección de la acidosis metabólica ............................................................................................................. 65
Hipocalcemia ................................................................................................................................................. 66
ANEXO 5: ACCIONES DE HEMOTERAPIA Y HEMATOLOGÍA ....................................................... 67
PRESERVACIÓN DE LA MASA GLOBULAR .......................................................................................................67
Sangre autóloga (pre-depósito) .............................................................................................................. 67
Hemodilución normovolemica aguda preoperatoria .............................................................................. 67
Uso de Recuperador celular intraoperatorio (cell saver)....................................................................... 67
TRANFUSIÓN MASIVA ............................................................................................................................68
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS ..............................................................................................................69
Hematocrito óptimo ................................................................................................................................ 69
TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS ..............................................................................................................69
Niveles Hemostáticos Útiles ................................................................................................................... 70
Transfusiones de plasma......................................................................................................................... 70
Indicaciones ...................................................................................................................................................... 70
Dosis................................................................................................................................................................... 70
Efectos adversos y riesgos asociados .......................................................................................................... 71
Uso indebido ..................................................................................................................................................... 71
Transfusión de crioprecipitados ..............................................................................................................71
Indicaciones ...................................................................................................................................................... 71
TRANSFUSION DE PLAQUETAS .......................................................................................................................71
Indicaciones .............................................................................................................................................72
Efectos Adversos ......................................................................................................................................72
ACTIVACION FIBRINOLITICA ..........................................................................................................................72
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):.................................................................72
Definición ............................................................................................................................................... 72
Causas obstétricas que la producen ....................................................................................................... 73
Laboratorio de CID ................................................................................................................................ 73
Tratamiento: ........................................................................................................................................... 73
1) Tratamiento de enfermedad de base........................................................................................................ 73
2) Hemocomponentes...................................................................................................................................... 73
3) Drogas ........................................................................................................................................................... 73
Heparina.......................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Epsilon aminocaproico................................................................................................................................... 74
Tranexámico: ................................................................................................................................................. 74
¿hasta cuándo reponer en presencia de coagulopatías?........................................................................... 74
FACTOR AVIIR ..............................................................................................................................................75
ANEXO 6: CONSENTIMIENTO INFORMADO....................................................................................... 78
ANEXO 7: DELINEAMIENTOS ANESTESIOLÓLOGICOS ................................................................. 80

CAMBIOS INTRAQUIRÚRGICOS .......................................................................................................................84
Drogas............................................................................................................................................................ 80
Adaptación a la dosis ..................................................................................................................................... 81
Técnica anestésica.......................................................................................................................................... 81
Instalación de vías venosas ............................................................................................................................ 81
ANEXO 8: GUIA DE ACCIONES DE ENFERMERIA............................................................................. 84
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA FASE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DEL PUERPERIO...............84
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FRENTE A LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA........................................85
DROGAS UTILIZADAS EN LA HEMORRAGIA PERIPARTO ..................................................................................87
EMBOLIZACION .............................................................................................................................................89
ANEXO 9: DIAGRAMAS DE DESICIONES ............................................................................................. 92
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 95
Introducción
La incidencia de la hemorragia obstétrica grave post-parto es 5% a 15%
aproximadamente, con una mortalidad del 1/1.000 en países en vías de desarrollo.
El 75-90 % de los casos corresponden a atonías uterinas1-6.
La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte

consecuencia de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren
unas 140.000 mujeres por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia
obstétrica7.
La hemorragia obstétrica plantea una problemática que comprende tres aspectos

distintos que influyen sobre la morbimortalidad, y deben abordarse
simultáneamente:
1. Aspecto científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos

terapéuticos disponibles.
2. Aspecto vinculado con los recursos: esta referido a la disponibilidad de

infraestructura y materiales apropiados, (instrumental, suturas, medicamentos,
equipamiento, catéteres, entre otros), y de la cantidad de personal médico y
paramédico entrenado.
3. Aspecto cultural: Es un concepto amplio y responsable en alguna medida del

elevado número de decesos. Se refiere a las decisiones políticas a la hora de
organizar y disponer los recursos terapéuticos y la logística necesaria. Esto no
solo abarca a las autoridades gubernamentales, sino también a los responsables
de tomar decisiones en los distintos centros de salud estatales o privados, y
también al médico afectado a la atención de cada caso, quien en definitiva tendrá
que tomar decisiones acertadas y en el tiempo oportuno.
Se citó como ejemplo de políticas opuestas, los acontecido en la India y en

Escandinava.
En India, la esposa preferida del Shah Jahan, (emperador de principios del siglo
XVII), la emperatriz Mumtaz Mahal, falleció en su décimo cuarto parto por una
hemorragia obstétrica, en 1631. El emperador dedicó el resto de su vida a la
construcción de la tumba de su esposa, el Taj Mahal, el cual requirió de 20.000
obreros y 20 años para su terminación (http://www.indianchild.com/taj_mahal.htm).
Sin duda un gran esfuerzo, pero en el lugar equivocado, ya que aun hoy, y con el
Taj Mahal como testigo, la India sigue contribuyendo a la estadística mundial con
altas cifras de mortalidad materna.
Por contrapartida en Suecia, en la misma década de la muerte de Mumtaz, se creo

el colegio medico que en 1749 estableció el primer registro vital europeo. La
infraestructura resultante, la educación, el entrenamiento de médicos y
enfermeras, y un sistema de registro, fueron responsables de la disminución de la
mortalidad materna, de 900 a 230 por 100.000, entre 1751 y 19008.
En 1997, con motivo de la inauguración del congreso de al FIGO en Copenhague,

y haciendo referencia a ese aspecto del problema, el presidente de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia dijo: “Las mujeres no están muriendo
por enfermedades que no podamos tratar; están muriendo porque las sociedades
no han tomado aun la decisión si esas vidas valen la pena ser salvadas.”
(Mahmoud Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997).
Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo

identificables, podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá ocurrir a
cualquier mujer en cualquier parto. Pero la misma patología proporciona
desigualdad de oportunidades en cuanto a la mortalidad. Esto último se debe, por
un lado a factores propios de cada paciente, (estado nutricional, condición médica
previa, acceso a determinados niveles de atención médica, estrato social, casta
religiosa, región que habita, entre otros), los cuales al menos en países
subdesarrollados, podríamos considerarlos inevitables o inmodificables en la
mayoría de los casos, y por el otro, a lo que podríamos llamar el triple retraso:
retraso diagnostico, retraso en la búsqueda de asistencia apropiada, y retraso en
la aplicación del tratamiento adecuado.
Todo lo expuesto hace pensar que el gran desafío internacional, no es tecnológico

sino estratégico y de organización. Y es así como lo manifiesta la OMS, cuando en
2005 llama a la comunidad internacional a disminuir la mortalidad materna en un
75 % en 10 años9,10.
Hasta el momento no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido,

por lo que la OMS predice que ya no será alcanzado tal objetivo en el 2015.
Las hemorragias obstétricas graves representan en Argentina la segunda causa

de muerte materna. La magnitud de este flagelo nos compromete a involucrarnos
con la propuesta internacional, para lo cual es fundamental la comprensión de la
magnitud del problema y establecer una metodología que establezca una
conducta estándar en: 1- La identificación de factores de riesgo en todos los casos
que sea posible, 2- El reconocimiento precoz de la hemorragia establecida, y 3- la
aplicación de un protocolo para el tratamiento de la misma.
Creemos que la única manera válida de abordar con éxito un problema

multifacético como la hemorragia obstétrica, es a través de un equipo
multidisciplinario, integrado por obstetras, anestesistas, radiólogos
intervencionistas, hematólogos, hemoterapistas, urólogos, cirujanos, e
intensivistas. Cada especialista debe tener conocimiento de lo propio y de las
disciplinas de los demás integrantes del grupo, para permitir un accionar
coordinado. Este grupo tendrá no solo tareas asistenciales, sino también de
investigación y publicar su experiencia para la difusión y con la intención de
generar un cambio en el sistema de salud actual.
En este sentido, hemos integrado este grupo multidisciplinario para el estudio de

las hemorragias obstétricas, con la intención de concretar una propuesta adaptada
a las exigencias que entendemos, requiere esta patología.
En el presente protocolo proponemos un orden de actuaciones frente a una

hemorragia obstétrica potencial o en curso, haciendo mención detallada de los
tratamientos a aplicar en forma general y particular ante cada patología
determinante de una hemorragia obstétrica.
Con esta finalidad, se elaboró el presente manuscrito, que periódicamente será
actualizado de acuerdo con los avances en la especialidad. Se incluyó un
protocolo de actuaciones previamente publicado referente a la atención médica
preventiva frente a la alta sospecha de acretismo placentario11.
La intención final es disponer de un manual reflexivo sobre la importancia de

anticipar las consecuencias de las hemorragias obstétricas mediante actuaciones
coordinadas previamente con otros especialistas. Y más allá de la disponibilidad
existente en cada institución pública o privada, constituir la mejor opción posible
para el diagnóstico precoz, prevención y tratamiento adecuados de una
hemorragia obstétrica.
CONDICIONES FISIOLÓGICAS EN LA GESTANTE
Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%,
llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante
tolere pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de
manifestar taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se
presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en
presencia de una hemorragia obstétrica grave.
Otros cambios incluyen:

1- aumento del gasto cardíaco y del volumen sistólico.
2- Incremento del flujo de las arterias uterinas de 10 ml/min a 600 ml/min al
término del embarazo.
3- modificaciones de la hemostasia
Parámetros Hematológicos Cambio
Recuento plaquetario ↓
Fibrinógeno y factor Von W ↑
Factores VII, VII, IX, X, XII ↑
Factor XI =/ ↓
Factor V y XIII ↑/ ↓
Antitrombina, proteína C =
Proteína S ↓
Activador tisular del plasminógeno ↓
PAI I e inhibidor de la fibrinólisis ↑
Fragmento proteico 1+2, complejos trombina-antitrombina, ↑

dímero D y fibrinopéptido A
En el puerperio, estos cambios demoran 3-4 semanas para normalizarse12.
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Se considera que la pérdida sanguínea normal durante el parto vaginal no

supera los 500 ml, pudiendo alcanzar hasta 1000 ml en la operación cesárea
abdominal1. Cifras que exceden esos valores se consideran patológicos.
Podemos decir que hemorragia obstétrica grave es aquella que reúne uno o más
de los siguientes criterios:
1- Pérdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal en la no
gestante del orden del 7% peso corporal, y al final embarazo: 8,5-9%
peso corporal.
2- Caída del hematocrito mayor de 10 puntos,
3- Toda pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos13.
4- Pérdida mayor de 150 ml/min
5- Caída de la concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dL
6- Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glóbulos rojos14,15.
7- Hemorragia que conduce a la muerte materna
Por otro lado deben considerarse otros factores que intervienen como
agravantes de la morbilidad causada por la hemorragia, por ejemplo menor
volemia en casos de talla pequeña, anemia, deshidratación previa, o bien
enfermedades crónicas, hipertensión arterial, edad gestacional, entre otras.
CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE HEMORRAGIA

OBSTETRICA
Debemos dividir las hemorragias de acuerdo con el momento en que ocurren:

previo al parto y posterior al mismo.
Entre las primeras reconocemos el desprendimiento placentario, que tiene
una incidencia de 1/200 embarazos, y es responsable del 15% de las muertes
fetales. Se presenta como una metrorragia de comienzo súbito, que puede
acompañarse de dolor abdominal y aumento del tono uterino, y no siempre es
detectado por los métodos habituales para el diagnóstico como la ecografía o el
monitoreo.
Entre los factores de riesgo se reconocen los siguientes:
Desprendimiento placentario en el embarazo anterior (riesgo 10%)
Hipertensión arterial (riesgo 1%)
Ruptura prematura de membranas (riesgo 1-2%)
Tabaquismo (riesgo 1%)
Consumo de cocaína (riesgo 15%)
Trauma abdominal (riesgo 1%)
En lo referente a las causas de hemorragia postparto pueden clasificarse como

las cuatro “T”16.
• Tejido (retención de restos)

• Trauma (lesiones del canal)
• Trombina (coagulopatías)
• Tono (atonía)
Un listado de factores predisponentes para hemorragia periparto, será tenido en

cuenta para cada paciente que ingrese a la sala de partos.
1. Factores predisponentes para la retención de restos y/o trastornos

adherenciales placentarios (acretismo placentario : ver más abajo):
• Alumbramiento incompleto
• Placenta previa
• Cirugías uterinas: cesárea, miomectomía, miometrectomia,
raspados
2. Lesiones del canal del parto
• Dilatación cervical manual

• Parto forcipal
• Parto en avalancha
• Ventosa extractora
• Macrosomía fetal
• Infecciones vaginales
Los diferentes tipos de lesiones corresponden a:
Desgarros cervico-vaginales
Desgarros complejos
Hematomas de la fosa isquio-rectal
Hematomas del ligamento ancho
Rotura segmentaria
Roturas complejas
Inversión uterina
Desgarros perineales
Hematomas vulvo-perineales
Hematomas peri-uterinos
Ruptura uterina cervical
Ruptura corporal (Incidencia en cicatrices segmentarias 1-2%, 10%
en cicatrices corporales y 1/ 20.000 en úteros sin cicatrices)
Dehiscencia de cicatriz uterina previa
3. Coagulopatías hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o

antiagregantes plaquetarios
• Síndrome HELLP
• Desprendimiento placentario
• Muerte fetal de larga data
• Sepsis
• Embolia de líquido amniótico
• Coagulopatía por consumo
• Coagulopatía dilucional
4. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina:
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Trabajo de parto prolongado
• Corioamnionitis
• Miomatosis uterina
• Alteraciones anatómicas uterinas
• Polisistolia
• Macrosomía
• Gran multípara
Acretismo placentario
Ante el desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de Nitabuch que separa

la decidua basal de la porción vellosa de la placenta, la decidua basal se
encuentra total o parcialmente ausente.
Según el grado de invasión se reconocen tres tipos:
Acreta: la placenta se encuentra adherida al miometrio pero sin invadirlo y

representa el 78% de los casos.
Increta: la placenta penetra la profundidad del miometrio (17% de casos)
Percreta: la placenta atraviesa el miometrio hasta la serosa e incluso puede
invadir órganos vecinos en 5% de los casos17.
Con el correr del tiempo y el incremento de las operaciones uterinas y cesáreas,

se incrementó la incidencia, haciendo de esta patología una de las causas más
frecuentes de hemorragia obstétrica:
• 1930-1950 1:30.000
• 1950-1960 1:19.000
• 1980 1:7.000
• 2000 1: 2.500
En una revisión de 109 casos de acretismo, se reportaron más de 10 unidades

de sangre transfundida en 44 casos, infección materna en 31 casos, muerte
perinatal en 10 casos, muerte materna en 8 casos, formación de fístulas o
ligadura de la vía urinaria en diez casos y rotura uterina en tres18.
Diagnóstico por imágenes del acretismo placentario:
Es por esto último que merece una mención especial la secuencia diagnóstica
del acretismo placentario. La ecografía es el método diagnóstico inicial y los
siguientes son signos de sospecha19.
1- Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio y

placenta hipoecoica normal en el segmento uterino. Tiene una sensibilidad del
7% y es un pobre predictor positivo: 7%. Puede determinarse desde la 12ª
semana.
2- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima

placentario, aun lejos de la zona. Se detecta desde semana 9; apariencia de
“queso suizo“. Como signo aislado tiene sensibilidad de 79% y valor predictivo
positivo alto.
3- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica

entre las paredes uterina y vesical (alta especificidad y baja sensibilidad)
Distintos estudios determinaron la sensibilidad y especificidad del método. Los

valores promedio de Sensibilidad es 87%, Especificidad 82%, Valor Predictivo
Positivo 71% y Valor Predictivo Negativo 94%
En cuanto a la ecografía doppler color, varios estudios no mostraron

superioridad en la detección, frente a la ecografía convencional20,21 sin embargo
se describen distintos signos doppler que son necesarios reconocer:
-Dirección de vasos placentarios hacia el miometrio o a la vejiga y no

paralelos a la periferia placentaria
-Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas
lacunares placentarias
-Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias
Desde 1992 contamos con la resonancia magnética nuclear (RMN) obstétrica

que mediante una buena discriminación de los planos anatómicos, contribuye a
la discriminación del grado de invasión. El uso de contraste (gadolinio), mejora la
visualización de la trama vascular del útero y la placenta22-24.
Así se reconocen los tipos de acretismo según la invasión miometrial:

Tipo 0 : Apariencia y espesor normal del miometrio
Tipo 1 : Adelgazamiento o irregularidad del miometrio subyacente y contiguo a la
placenta sin extensión placentaria transmural
Tipo 2 : Extensión placentaria transmural o anormal intensidad de señal del
miometrio confluente con isointensidad de la placenta
Tipo 3 : Invasión de la vejiga por la placenta con irregularidad o disrupción de la
arquitectura normal de su pared. Invasión de estructuras loco- regionales
Uno de los problemas que se presentan con la RMN, además del costo
económico, es el ruido que estimula intensamente los movimientos fetales,
ocasionando artefactos en las imágenes obtenidas y que mejora recurriendo a
las secuencias de corte rápidas. Por otra parte gracias a los resonadores
abiertos, se ha disminuido la incidencia de rechazo al estudio por parte de las
pacientes claustrofóbicas.
Carecemos de suficientes estudios que comparen el ultrasonido con la RMN
La RMN resulta útil para valorar el grado de invasión, especialmente en las

placentas de cara posterior o fúndicas, donde la ecografía obtiene no imágenes
tan precisas24-26.
Si bien existe evidencia de que la ecografía sumada al Doppler color y la RMN

pueden ser útiles para definir la presencia de acretismo placentario, ningún
método diagnóstico se acerca al 100% de tasa de detección. Ante alta sospecha
de acretismo placentario deberían tomarse los recaudos clínicos como si el
mismo estuviese presente.
La ecografía es útil aunque imperfecta en el diagnóstico o exclusión de placenta

ácreta. No obstante sigue resultando el test de primera elección por excelencia.
La RMN puede aportar información adicional con mejor perspectiva topográfica y
mayor precisión en la valoración de la extensión de la lesión.
Los antecedentes clínicos, conjugados con los resultados de las imágenes

resultan críticos en la etapa diagnóstica.
Finalmente y como elemento complementario, varios estudios señalaron que la

elevación de la alfa feto proteína 2,5 veces por encima de la media, sugiere
acretismo placentario27-29.
Categorización de los Factores de riesgo:
En base a la experiencia con distintos factores de riesgo, los categorizamos

según el riesgo elevado o bajo de producir hemorragia. Creemos que esto
resulta útil para identificar el grado de riesgo de cada paciente y para
individualizar las necesidades de infraestructura para el tratamiento en cada
caso.
En este sentido reconocemos:
Factores de Riesgo elevado: Placenta previa localizada sobre cicatriz de cirugía

anterior (Ej. cesárea o miomectomía), coagulopatía no controlada, (ej. síndrome
HELLP, embolia de LA, etc).
Factores de Riesgo bajo: Parto forcipal, Macrosomía fetal, Infecciones

vaginales, Polihidramnios, Embarazo múltiple, Trabajo de parto prolongado,
Corioamnionitis, Miomatosis uterina.
Estadificación del riesgo:
Según la identificación de los factores de riesgo, se impone la adopción de

medidas iniciales de prevención3,4,30 de acuerdo con el grado de riesgo.
1- Riesgo ausente: atención del parto en condiciones habituales.

2- Riesgo bajo: con un factor de riesgo. Estos casos serán atendidos en
centros que garanticen la disponibilidad de recursos necesarios para la
atención de una hemorragia obstétrica. Si bien no requieren de la
preparación previa de los recursos (ej cateterismo arterial previo,
disponibilidad de sangre compatible en quirófano, presencia de cirujano
general o vascular en quirófano, etc.) creemos conveniente, que se active
una alerta a todos los sectores que pudieran ser requeridos ante la
presentación de una hemorragia grave. Seguir apartado: manejo
programado de la paciente con riesgo BAJO de sangrado
3- Riesgo elevado: dos o más factores de riesgo, o el diagnóstico de
acretismo placentario, merece seguir de protocolo según el apartado:
manejo programado de la paciente con riesgo ELEVADO de
sangrado.
ASPECTOS INSTITUCIONALES
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto “Diez principios para el

cuidado perinatal” del embarazo y el parto normal que representan el 80 % de la
atención:
1. No medicalizado: el cuidado debe ser provisto utilizando un mínimo de

intervenciones y el menor uso de tecnología necesaria.
2. Basado en el uso de tecnología apropiada. Principio dirigido a reducir el uso
excesivo de tecnología sofisticada cuando procedimientos más simples pueden
ser suficientes o superiores.
3. Basado en las evidencias
4. Regionalizado
5. Multidisciplinario
6. Integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no
solamente el aspecto biológico.
7. Centrado en las familias
8. Apropiado
9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad.
Condiciones obstétricas y neonatales esenciales
La OMS exige “condiciones obstétricas y neonatales esenciales”, QUE

DEBEN CUMPLIRSE EN TODOS LOS SERVICIOS QUE ASISTEN PARTOS,
cualquiera sea su nivel de complejidad:
1. Condiciones quirúrgicas: capacidad para realizar cesárea, fórceps, legrado

por aborto incompleto, extracción de placenta, reparación de desgarros
vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, embarazo ectópico.
2. Anestésica: general y regional
3. Transfusión de sangre segura. Poder realizar grupo y factor, contar con
banco o reserva renovable de sangre.
4. Tratamientos médicos: eclampsia, shock, sepsis.
5. Asistencia neonatal inmediata: reanimación, control térmico
6. Evaluación del riesgo materno-feto-neonatal: listado de factores de riesgo
7. Transporte oportuno al nivel de referencia: Contar con teléfono, radio,
vehículo permanente.
(Expediente No 1-2002-2997/03-9 del Registro del Ministerio de Salud)
Prevención de la hemorragia obstétrica
Consideramos aquellos puntos importantes para disminuir la incidencia y/o
gravedad de la hemorragia obstétrica y a tal fin se debe:
.Confirmar la edad gestacional con la mayor precisión posible
.Identificar los factores de riesgo para hemorragia obstétrica
.Aconsejar el abandono del cigarrillo a las fumadoras
.Disminuir la incidencia de parto después de cesárea
.Agrupar las pacientes
La mayoría de los casos de hemorragia post-parto (HPP) ocurren durante el

tercer período del parto. Normalmente, en este período, los músculos del útero
se contraen y la placenta comienza a separarse de la pared uterina. Este
periodo dura aproximadamente de 5 a 15 minutos.
Siendo la atonía la principal causa de sangrado excesivo post parto, se aconseja
la administración de rutina de 10 UI de ocitocina luego del alumbramiento, vía
intramuscular o endovenosa lentamente, o 600 microgramos de misoprostol por
vía oral31-34.
Debido a que cerca del 90 % de las HPP se deben a atonía uterina, con el
objetivo de disminuir la incidencia de la misma, se aconseja el manejo activo
del tercer periodo de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia de hemorragia
en mas del 40 %. Un meta-análisis de estos estudios, al que se puede acceder a
través de la base Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS,
confirmó que el manejo activo se asocia a una disminución de la pérdida de
sangre (incluidas la HPP y la HPP grave), menor número de casos con anemia
postparto y a una reducción de los casos con transfusión sanguínea. Ninguno de
los estudios reveló mayor incidencia de complicaciones graves asociadas al
manejo activo35,36.
El manejo activo consiste en facilitar la expulsión placentaria

incrementando las contracciones uterinas. Los componentes de tal
accionar incluyen la administración de útero tónicos, la tracción controlada
del cordón y el masaje uterino31,37,38.
Manejo activo del tercer periodo:
1. Luego del parto, mantener al bebé a la altura de la placenta, o colóquelo

encima del vientre de la madre.
2. Entre los 1 y 3 minutos, o cuando el cordón deje de latir, pinzar el cordón

umbilical.
3. Administre el útero-retractor: ocitocina 10 unidades IM, o endovenosa, o
ergometrina 0,2 mg IM).
4. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano.
5. Coloque la otra mano por encima del pubis de la mujer, y realice sobre el
útero contra-tracción durante la tracción controlada del cordón umbilical.
6. Cuando sienta que la placenta se ha desprendido, tire del cordón hacia

abajo para extraer la placenta. Con la otra mano, continúe ejerciendo
contra-tracción sobre el útero.
7. Si la placenta no desciende después de 30–40 segundos de tracción del

cordón umbilical espere hasta que el útero esté bien contraído
nuevamente, y repita lo anterior.
8. Examine cuidadosamente la placenta para asegurar su integridad.
9. Masajee el fondo del útero a través del abdomen hasta una nueva
contracción uterina, y repítalo las veces que sea necesario para mantener
dicha contracción.
10. Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del

cuello uterino o la vagina, o repare la episiotomía39.
Actualmente la ocitocina es la droga con la que mayor experiencia se tiene y de

elección, debido a su rápida acción y a la falta de elevación de la presión arterial
así como a la baja incidencia de contracciones tetánicas que podrían provocar
retención placentaria con la consiguiente necesidad de alumbramiento manual,
como ocurre con la ergotamina5,40.
La aplicación de ocitocina debe realizarse por vía endovenosa luego del

desprendimiento de los hombros, en dosis de 10 UI intramuscular, o 5 UI
endovenoso en bolo, o 20 UI por litro de solución endovenosa a 100 ml/h. El
tiempo de latencia para su efecto es de 2 o 3 minutos41.
Es menos estable a temperatura ambiente que la ergonovina, y pierde eficacia

cuando se almacena a temperaturas cálidas.
Actualmente se cuenta con un análogo de la ocitocina, el Carbetocin, cuya
acción es rápida, y su vida media de 40 minutos es diez veces mayor que la de
la ocitocina. Se debe aplicar una ampolla endovenosa durante 1 minuto luego
del nacimiento42-43.
La sintometrina (ergometrina combinada con ocitocina) es más efectiva que la
ocitocina aislada, pero se asocia con más efectos secundarios, como dolor de
cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea.
La ergometrina no debe usarse sola o en combinación con la ocitocina en casos
de hipertensión, preeclampsia o eclampsia, pues incrementa los riesgos de
convulsiones y accidentes cerebrovasculares.
En cuanto a las prostaglandinas, algunos estudios prospectivos muestran igual
efectividad con la ocitocina que con el misoprostol en dosis de 1000
microgramos vía rectal o 600 vía sublingual post parto, con la ventaja adicional
de ser más económica, poder almacenarse por largo tiempo a temperatura
ambiente y no requerir la vía parenteral33,44-49. Sin embargo otros estudios
refieren que la eficacia del misoprostol es menor que la de la ocitocina33. A pesar
de ello, se aconseja su uso, sobre todo en comunidades que no cuentan con
ocitocina por su costo, o por la imposibilidad de su almacenamiento adecuado50.
Por ello, la Organización Mundial de la Salud la agregó al listado de drogas
esenciales34.
Manejo programado: acciones preparto
A- PACIENTE CON BAJO RIESGO DE SANGRADO
Evaluación preparto
Se tendrán disponibles todos los recursos del equipo multidisciplinario en forma

pasiva. Esto significa dar aviso a los servicios de radiología intervencionista,
laboratorio, hemoterapia, terapia intensiva, enfermería, etc, en función de
prepararse para una eventual hemorragia con todos los recursos disponibles.
Ver Anexo 1 y Diagrama de Decisiones
B PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO
B.1 Momento de terminación del embarazo:
En los casos en que se presuma un alto riesgo de sangrado periparto, tal como
ocurre en los casos de acretismo, se procederá a la maduración fetal con
corticoides en dosis habitual, y se programará la interrupción del embarazo. Se
completará el consentimiento informado en todos los casos (ver anexo).
Finalizará en forma programada, preferentemente en semanas 35ª - 36ª, salvo
episodios de sangrado o patología que obligue a programar la cesárea en
etapas más tempranas del embarazo.
La mayoria de las muertes en casos de acretismo fueron después de 36ª
semana. El riesgo de sangrado aumenta luego de la semana 36ª un 93%51-53.
B.2 Evaluación preparto
Ver Anexo 1 y Diagrama de Decisiones
B.3 Medidas Generales
1. Ayuno de 8 horas (de ser posible)

2. Profilaxis de aspiración del contenido gástrico con antagonistas H2 y
metoclopramida (Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia 2007)
3. Colocar cuna abdominal para evitar hipotensión
4. Colocar manta térmica
5. En las situaciones potencialmente exanguinantes y antes de iniciar todo
procedimiento, colocar por venopuntura dos vías periféricas de calibre
14G o 16G para obtener rápida infusión de sangre y soluciones
electrolíticas, y una vía percutánea yugular o subclavia con catéter cuyo
extremo alojado en vena central permita monitorear la presión venosa.
Con hemorragia grave en curso o en presencia de coagulopatía, es
preferible no intentar colocar vías centrales y utilizar en cambio, más de
dos vías periféricas por venopuntura.
6. En todos los casos, colocar un acceso en arteria radial para monitoreo
directo y continuo de la tensión arterial y la obtención de muestras para
determinación de pO2 y estado ácido base.
7. Colocar sonda vesical para medición de la diuresis horaria.
8. Realizar bloqueo peridural continuo
9. Administrar ansiolíticos: midazolan 1-2 mg IV
10. Oxigenoterapia con cánula nasal 4 litros/minuto
11. De acuerdo con la condición quirúrgica, evaluar la necesidad de realizar
anestesia general. Priorizar anestesia regional sobre la general salvo
contraindicación
12. En el momento de decidir la intubación traqueal evaluar la vía aérea
superior y considerar aquellos factores que pueden dificultar su
implementación.
Factores anatómicos y fisiológicos asociados a aspectos anestesiológicos
-Flexión cervical menor de 90º

-Extensión Atlanta-occipital menor de 20º
-Movilidad disminuida de la articulación temporo-mandibular
-Abertura bucal menor a 4 cm
-Distancia tiro-mentonaria menor a 6 cm
-Cuello corto y grueso
-Incisivos prominentes
-Dentición mellada
-Obesidad: se relaciona con el 80% de las muertes maternas, de las cuales el
50% están relacionadas con problema en el control de la vía aérea. En la
paciente obesa disminuye la compliance torácica, aumenta la presión
intraabdominal y disminuye aun más la capacidad funcional; por lo tanto la
reserva de oxigeno.
-Mallampati-SAMSOON 3-4
-Malformaciones maxilofaciales
-Dificultad para colocar la pala del laringoscopio ante el aumento de tamaño de
las mamas
-Retención de líquidos y edemas de mucosas por aumento de la progesterona
-El grado de visualización de las estructuras orofaríngeas con la boca abierta
(grado de Mallampati-Samsoon) esta aumentado en el último trimestre del
embarazo; por otro lado la frialdad de las mucosas predispone al sangrado
-El grado de edema faringo-laríngeo se ve influenciado por varios factores:
• preeclampsia
• sueroterapia abundante
• infusión continúa de ocitocina (efecto antidiurético)
• realización continúa de Valsalva.
-Aumento del consumo de oxigeno por aumento de la demanda metabólica; y
disminución de la capacidad funcional residual por desplazamiento cefálico del
diafragma. Esto implica que la apnea o desaturación tras la inducción anestésica
resulte más precoz, por lo tanto disminuye el margen de tiempo de intubación.
-Aumento del riesgo de regurgitación y aspiración por:
• aumento de la presión abdominal (útero grávido)
• disminución de la motilidad gástrica, de la absorción gástrica y del tono
del esfínter esofágico inferior
• aumento de la gastrina (placentaria) responsable del aumento del
volumen gástrico e hiperclorhidria.
B.4 Cateterismo arterial
En caso de disponer de Radiología Intervencionista, podrá realizarse según

anexo 2
B.5 Cateterismo ureteral:
En caso de sospecha de percretismo o ante la posibilidad de una hemorragia

grave, disponer de cateterismo ureteral, a los fines de facilitar la identificación de
los uréteres en caso de abordaje del área parametrial. A tal fin se llevará a cabo
la colocación de catéteres doble J por cistoscopia, directamente con la paciente
en quirófano y luego del cateterismo arterial, de haberse realizado
B.6 Consentimiento informado:
Es importante que la paciente acepte y firme el consentimiento informado que

consta en el anexo 6
Manejo programado: acciones periparto
RIESGO ALTO DE SANGRADO
Se procederá a la atención del parto o cesárea según criterio obstétrico, con

todos los elementos dispuestos previamente en el apartado anterior (B), y
cumpliendo las medidas del anexo 1.
Ante la aparición de sangrado mayor de lo habitual se procederá según los
lineamientos del apartado que sigue, en referencia al manejo del sangrado
activo.
Se detalla a continuación un esquema de procedimientos:
Los puntos 1, 2, 7 y 9, serán para los casos en que se disponga de radiología
intervencionista.
1.- Disponer del arco en C portátil de radiología para colocación intraoperatoria

de catéteres ureterales y control de la embolización uterina. (para los casos en
que se disponga de tal instrumentación).
2.- La camilla de cirugía debe ser radio lúcida instalando a la paciente de forma
que el pie de la mesa no entorpezca la movilización del arco en C a nivel de la
pelvis y región lumbar.
3.- Se deben tener en quirófano por lo menos 4 unidades compatibilizadas de

glóbulos sedimentados antes de comenzar la laparotomía.
4.- El médico Obstetra realizará una laparotomía y se elegirá el tipo de incisión

(mediana o Pfanenstiel) según la localización placentaria. En general creemos
conveniente la incisión mediana para los casos de sospecha de acretismo,
debido a que permite un mejor campo quirúrgico.
5.- En las placentas acretas de cara anterior, se elegirá el tipo de histerotomía,

para no incluir nunca la placenta en la incisión. Esto detonaría un sangrado de
importancia, que dificultará la resolución del caso. A tal fin podrá realizarse una
ecografía en la sala de operaciones previo al acto operatorio, para ubicar el
borde placentario superior, y realizar la histerotomía hacia cefálico respecto de
dicho borde.
6.- Luego de la extracción fetal se procederá a la administración de útero

retractores. Antes de proceder a otras maniobras quirúrgicas, se aconseja la
aplicación de una sutura continua reabsorbible tipo catgut simple numero 1, con
puntos pasados, para disminuir el sangrado de los bordes de la histerotomía.
Es importante previo al alumbramiento, disecar el espacio vesicouterino,
tratando de exponer la cara anterior del cuello uterino a los fines de tener
disecados los planos para realizar las ligaduras vasculares necesarias. Si se
tratara de un caso de percretismo, podrá considerarse el control vascular
previo al alumbramiento, el cual podrá ser con balón intra aórtico o con clampeo
elástico de la aorta (ver anexo 3).
7.- En caso de disponer de cateterismo arterial uterino, el radiólogo

intervencionista realizará a continuación la embolización uterina.
8.-Luego de esto se procede al alumbramiento y reparación del área uterina

afectada.
9.- De aparecer sangrado evidente se volverá a embolizar con o sin recolocar los
catéteres según el territorio afectado por el sangrado, será manejado por el
radiólogo intervencionista de acuerdo con las imágenes de vascularización
activa obtenidas en el intensificador de imágenes.
10.- De ser necesario para conseguir una hemostasia satisfactoria, se aplicarán

las técnicas quirúrgicas hemostáticas específicas (Ver anexo 3). Estas técnicas
se utilizarán como medida terapéutica única en los casos que no disponen de
radiología intervencionista
11.- De no conseguir detener el sangrado, una vez agotados todos los medios
quirúrgicos, en presencia de sangrado coagulopático (microvascular) si estuviera
disponible, se efectuara la aplicación de factor VII recombinante (ver anexo). De
lo contrario o ante el fracaso del mismo se realizara histerectomía total. Deberá
extraerse el cuello uterino en todos los casos debido a la importante red
anastomótica proveniente del sector cervical y vaginal que podría perpetuar la
hemorragia si se dejara el cervix74.
En aquellos casos en que estuviera programada la histerectomía antes de la
cirugía, se realizará embolización luego de la extracción fetal, disección amplia
del plano vesicouterino, y finalmente, histerectomía sin alumbramiento previo.
Si persistiera el sangrado en el lecho de la histerectomía, se procederá a realizar
packing abdominal (ver anexo 3).
12.- Lograda la hemostasia y finalizada la cirugía, se dejará un drenaje en fondo

de saco de Douglas por contrabertura.
13.- Se retirarán en quirófano ambos introductores femorales con compresión

femoral bilateral luego de su extracción, dejando colocada una sonda Foley
vesical.
14.- Durante el monitoreo anestésico se realizará control y reanimación

permanente del estado hemodinámico y de la coagulación de la paciente.
15.- En caso de indemnidad vesical y ureteral se retirarán ambos catéteres doble

J previo al traslado a UCI
16.- La paciente será internada en UCI, por lo menos 24 horas para control.
Abordaje sin alumbramiento para los casos seguidos de histerectomia
programada
Se han reportado algunos casos de abordaje conservador en casos de placenta

ácreta que luego del nacimiento fetal no presentan sangrado, en los que no se
procedió al alumbramiento y se administró con la paciente internada,
metrotexate, antibióticos y útero retractores durante semanas, como medida
terapéutica, y con seguimiento ecográfico y medición es de HCG en sangre,
para controlar la reabsorción placentaria.
Sin embargo el procedimiento no está exento de riesgos, tales como la infección,
la hemorragia tardía y la coagulación intravascular diseminada.
Por lo tanto, y hasta que la seguridad y la eficacia de esta modalidad terapéutica
se demuestre, no la recomendamos54-58.
Sin embargo podemos sugerir, para los casos abordados en centros sin el
equipamiento adecuado, en los cuales el acretismo resulte un hallazgo
operatorio, se realice la extracción fetal como indicamos más arriba, y si no se
presenta hemorragia, se realice el cierre de la laparotomía sin extraer la
placenta, y derivar la paciente a un centro con mayor complejidad asistencial
para completar el tratamiento.
ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO ACTIVA: con o
sin preparación previa para su abordaje
Hemos esquematizado las actuaciones de esta fase crítica de la hemorragia
obstétrica activa en 3 momentos claramente diferentes: 1º comprende el
abordaje inicial y pedido de ayuda, el 2º tiempo incluye la reevaluación y
reconsideración de la hemorragia obstétrica, la respuesta a las terapias
aplicadas y las disponibilidades existentes; por último en un 3º tiempo se
implementarán los tratamientos disponibles: médico, quirúrgicos y/o
intervencionistas.
Las diferencias principales entre los diferentes tipos de hemorragia obstétrica

residen en: la importancia del sangrado, su repercusión hemodinámica y la
respuesta al tratamiento, motivo por el que este esquema debe adaptarse a
cada caso y harán muy variables las características en duración y desarrollo de
cada uno de estos tiempos.
1º. Abordaje inicial y pedido de ayuda
Tiene por objetivo cumplir con cuatro puntos para alcanzar el éxito terapéutico:
• Estimación de la magnitud de la pérdida hemática

• Soporte hemodinámico
• Diagnóstico del origen de la hemorragia obstétrica
• Tratamiento específico
• Evaluar el resultado del/los tratamiento/s aplicado/s
Los 5 objetivos se han de llevar a cabo en forma simultánea y coordinada.
Consideraremos éxito terapéutico al estadio en el cual se alcanza la hemostasia

satisfactoria y la estabilidad hemodinámica, sin necesidad de reposición de
volumen adicional al realizado para el tratamiento inicial.
Mientras este estadio no se alcance, se continuará accionando en base a un
protocolo escalonado, como se describe a continuación.
Es fundamental considerar el tiempo transcurrido hasta la primera acción

terapéutica, ya que cuando ese periodo es breve, la probabilidad de lograr una
hemostasia exitosa sin descompensación clínica es elevada, si la elección del
tratamiento fue la adecuada.
Al igual que lo descrito en relación a las actuaciones de prevención, es en éste

momento donde resulta oportuno anticipar el tratamiento de progresión mediante
el llamado de ayuda preventivo o el llamado de ayuda activo del grupo
multidisciplinario. Estos llamados se deberán seleccionar en función de los
criterios que se detallan a continuación.
El llamado de ayuda preventivo, se realizará cuando entre el obstetra y
anestesiólogo actuantes exista alta presunción de control de la hemorragia
obstétrica a corto plazo. Salvo la existencia previa por el aviso preventivo, este
llamado consiste en:
La intervención activa de: - Hemoterapia

- Laboratorio
-
Prevenir la posible necesidad inmediata de: - 2º Obstetra
- 2º Anestesiólogo
- UTI
- Radiología Intervencionista
Por el contrario, el llamado de ayuda activo se ha de efectuar rápidamente

cuando la evaluación antes mencionada:
.No infiera la alta presunción de control a corto plazo de la HO y/o

.Presuponga un dificultoso o incierto control de la HO y/o de los
efectos hemodinámicas o de coagulación sobre la paciente.
Se requerirá entonces la participación activa de todo el grupo multidisciplinario y

se seleccionará el tratamiento más conveniente (UTI, Cirugía o Radiología
Intervencionista) en función de criterios que se mencionan a continuación. Ver
Diagramas de Decisiones
Estimación de las pérdidas
En general, existe una subestimación visual en el monto del sangrado. Este error
se incrementa cuanto mayor es la hemorragia. La estimación del monto perdido
representa solo una parte del volumen total del sangrado. Debemos guiarnos por
los parámetros obtenidos a través del monitoreo de la reposición de la volemia y
los controles vitales.
Una estimación visual del volumen de sangre perdido, es la siguiente:

Una gasa chica de 10 x 10 cm, completamente empapada, tiene 60 ml de sangre.
Si se trata de una compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm, en las mismas
condiciones, se recogen 140 ml aproximadamente.
En caso de pesar las gasas embebidas, 1000 gramos de las mismas contienen 1000 ml
de sangre.
Cuando las sábanas de la camilla están embebidas en sangre en forma abundante, la
pérdida es cercana a 1000 ml, y cuando la sangre además, llega a derramarse en el
suelo con un diámetro de 1 metro, supera los 1500 ml59.
Soporte hemodinámico
Instalado el sangrado, el estado hemodinámico suele deteriorarse rápidamente,

transformando una paciente estable, en una descompensación de difícil manejo
ulterior aunque se dispongan de los recursos necesarios. Es por esta razón que
sin demoras el anestesiólogo deberá proceder agresivamente desde un
comienzo con la reanimación.
Una forma práctica de evaluar la coagulación en su conjunto durante el

transcurso del acto quirúrgico es realizar la extracción de 5 ml de sangre en un
tubo seco. Si no se obtiene un coágulo en 10-15 minutos, se podrá inferir que el
fibrinógeno es menor de 150 mg/dL. De esta manera, se estimará la coagulación
hasta disponer de los resultados de laboratorio.
Ver anexo 4 y 5 para mas detalles.
Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
En lo que respecta a las maniobras que el obstetra realizará simultáneamente

con lo descrito, comenzará con una adecuada evaluación del canal de parto con
valvas.
Para ello, se vaciará la vejiga con sonda y se procederá al examen bimanual del
canal, incluyendo la exploración digital de la cavidad uterina buscando desgarros
y restos placentarios y evaluando el tono uterino. Podrá recurrirse a la ecografía
para detectar restos placentarios, pero este método tiene poca especificidad en
el post-parto inmediato.
En caso de atonía se procederá al masaje bimanual (figura 1) y a la eliminación

de coágulos retenidos en la cavidad uterina, simultáneamente con la
administración de útero-retractores por vía endovenosa.
Figura 1. Masaje bimanual del útero
Uso de útero retractores
Frente a una hemorragia obstétrica en curso con signos de atonía uterina se

implementará el siguiente tratamiento
Ocitocina: 5 UI diluidas en 20 ml a pasar en bolo IV lento y 10 a 20 UI

en SF en infusión rápida.
Carbetocina : 1 ampolla diluida IV lenta, en lugar de ocitocina
Metilergonovina: 0.25 mg IM, si la paciente no es hipertensa.
Misoprostol: 800 a 1000 mg por vía rectal, rápida absorción alrededor
de 3 minutos, no está contraindicado en asmáticas, broncoespasmos,
e hipertensión arterial
Carboprost (prostaglandina F2α): no disponible en nuestro país, 0.25
intra-miometrial o IM, repetida cada 15 minutos, hasta 8 dosis.
La evaluación visual del canal de parto con valvas y buena iluminación, se

completará con la comprobación táctil de la indemnidad de la vagina y el cervix,
así como también la presencia de hematomas, que en caso de aumentar su
tamaño, deberán ser drenados.
Procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas
Luego de aclarado el o los orígenes de la hemorragia, se procederá a su

tratamiento. Laceraciones y desgarros deberán suturarse en forma adecuada, y
los restos retenidos serán evacuados digitalmente, con gasa montada en pinza o
con curetaje, mientras se realiza la palpación transabdominal del fondo uterino
para evitar perforaciones del órgano.
De no lograrse éxito terapéutico se diagnosticará la hemorragia obstétrica como
no respondedora a las maniobras convencionales y se procederá con los
procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas de los anexos 3 y 4.
Si no se efectuó aun, es importante alertar al servicio de radiolología
intervencionista desde un principio, para una acción coordinada y rápida que
permita el traslado a la sala de hemodinamia y el eventual cateterismo arterial
para embolización vascular según anexo 2.
2º Reevaluación y reconsideración de la HO, respuesta y disponibilidades
Conjuntamente al abordaje inicial y la solicitud de ayuda deberá, al mismo

tiempo, rever los tratamientos aplicados y las disponibilidades terapéuticas para
la toma de decisiones respecto a las acciones a implementar a continuación si
aún no se logró la hemostasia. Por lo tanto se deberá tener en cuenta:
. La certeza de el/los diagnóstico/s del origen de la HO y la respuesta a
los tratamientos específicos obstétricos
. Los tratamientos de reanimación aplicados y su respuesta con
resultados de laboratorio actualizados
. Si se trata de un parto o cesárea
. La disponibilidad de ayuda y la demora prevista de un 2º obstetra, 2º
anestesista o intensivista, radiología intervencionista al igual que la
experiencia asistencial con los métodos por parte de quien tenga que
aplicarlos.
. La relación entre el tiempo que toma completar la hemostasia y la
rapidez con que progresa el deterioro clínico
. La factibilidad de traslado de la paciente a hemodinamia para su
eventual arteriografía y embolización uterina
. Presencia de sangrado y/o coagulopatía NO quirúrgica: se refiere a la
necesidad de lograr hemostasia mediante la corrección de la coagulopatía
en ausencia de lesión vascular de resolución quirúrgica o intervencionista
La evaluación de la respuesta hemostática a los tratamientos será de

todas maneras el fin principal y como tal se vigilará permanentemente su
obtención. De la misma manera será necesaria una constante
reconsideración de la respuesta hemodinámica, del estado de la coagulación
y el laboratorio para medir la eficacia del tratamiento en curso.
3º Implementación de los tratamientos disponibles : médico, quirúrgicos y/o

intervencionistas
Esta presentación de criterios para la selección de tratamientos no pretende más

que proponer un orden racional del empleo de recursos; cada especialista y/o
grupo terapéutico comprometido en la atención de la HOG deberá considerar su
experiencia personal y/o grupal.
Estos criterios establecen que:

1. Las HOG en shock no compensado, no son trasladables de la sala de
partos o quirófano y rápidamente debe darse curso a su tratamiento
quirúrgico en forma ordenada como se detalla en el anexo 3.
2. Toda vez que exista, o se sospeche, una lesión obstétrica sangrante
pasible de tratamiento quirúrgico, se deberá asegurar su control mediante
cirugía. En caso de tratarse de lesión difusa (atonía) o focal pequeña
(desgarro cervical) con poca repercusión hemodinámica, se podrá optar
por realizar embolización para intentar la conservación uterina.
3. La embolización uterina, salvo lesiones uterinas extensas, ofrece una tasa
de hemostasia superior a 90% en HOG con pocas complicaciones
menores pero requiere el traslado de la paciente y la disponibilidad de del
recurso en la urgencia.
4. Las HOG por coagulopatía y sin sangrado quirúrgico deberán tratarse en
UTI
Por lo tanto, en presencia de una HO debida a coagulopatía, sin shock y sin

lesión obstétrica de resorte quirúrgico, es aconsejable su tratamiento en UTI.
Cabe la posibilidad de su eventual embolización uterina previa si este recurso
está disponible en tiempo apropiado.
En caso de existir un sangrado obstétrico trasladable a hemodinamia sin shock y

con lesión de compleja resolución quirúrgica, es apropiado disponer la
embolización uterina como tratamiento de urgencia (ver anexo 2).
Si, por ejemplo, el sangrado fuera profuso, resultara conveniente comenzar por
la compresión manual de la aorta a nivel infrarrenal, antes que por la disección
vascular selectiva o el traslado a la sala de hemodinamia para llevar a cabo el
cateterismo y embolización arterial uterina. Del mismo modo, y teniendo a
disposición dicho recurso, en una paciente con un sangrado post-parto
moderado pero continuo, se preferirá la embolización uterina a la laparotomía
para ligadura hemostática.
Hemorragia Obstetrica Grave del Post parto
Definición
Comprende aquellas HOG que persisten dentro de las primeras 24 horas del
parto (primaria o temprana) o posteriores al mismo (secundaria o tardía) a pesar
de los tratamiento efectuados.
En general constituyen cuadros complejos en pacientes poli-transfundidas con

trastornos severos de la coagulación donde es imprescindible, entre otros, la
colaboración del hematólogo, laboratorio y hemoterapia.
Especial atención adquieren las coagulopatías localizadas que perpetúan la HO

en el seno de hematomas intra o retroperitoneales mediante el consumo de
factores de la coagulación. La evacuación quirúrgica de los mismos suele
determinar la rápida y definitiva resolución del cuadro.
La embolización uterina resultó efectiva en el tratamiento de estas pacientes,

obteniendo el control de HO lentas o en napa (raramente se detectan lesiones
de sangrado activo). En estos casos, es de interés estudiar los pedículos
accesorios ilíacos al igual que las arterias ováricas como fuente colateral que
perpetúa la HO.
Manejo postparto de la paciente tratada

Prevención de TVP
En el PO inmediato se efectuará ecografía Doppler de miembros inferiores, de

resultar normal, se colocarán manguitos neumáticos de compresión secuencial.
Transcurridas 24 horas de postoperatorio y con recuento plaquetario que supere
100.000 elementos, deberá contemplarse el tratamiento con HBPM para
prevención de TVP, con nadroparina 7500 U SC al día.
Evaluación y registro de lo actuado
Al ingreso de la paciente a la UTI se establecerá la puntuación APACHE II

(Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) y SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment) al ingreso y durante los días de la internación.
Se consignará en el intraoperatorio y en el PO inmediato (primeras 48 hs):
a) Número de unidades de glóbulos transfundidas.
b) Volumen de cristaloides administrados (solución fisiológica y/o Ringer
lactato).
c) Volumen de coloides administrados (poligelina)
d) Cantidad de hemoderivados administrados:
° Plasma fresco congelado (número de unidades de 250–300 ml)
° Crioprecipitados (número de unidades/número de packs)
° Plaquetas (número de unidades/número de packs)
Se consignaran en esta internación todos los parámetros clínicos, de laboratorio

e imágenes a fin de evaluar compromiso y evolución de los parénquimas.
Morbilidad
Se consideran los siguientes grupos:

1. CARDIOVASCULAR: Hipotensión arterial
Shock hipovolémico
Insuficiencia cardíaca
Paro cardíaco
2. RESPIRATORIO: Distrés respiratorio
Broncoaspiración
3. RENAL: Insuficiencia renal aguda
4. TRASTORNOS DE COAGULACIÓN:
Coagulopatía dilucional post-transfusional
Coagulopatía por consumo
Coagulación intravascular diseminada
5. DAÑOS EN OTROS PARÉNQUIMAS:
Hepático
Neurológico
Otros
Evaluación de las funciones
Cardiovascular: Se considera hipotensión arterial a aquellos registros

tensionales con valores sistólicos menores de 90 mmHg. Los datos de TA se
obtendrán del parte anestésico durante la cirugía y de los registros de
enfermería en el pre y post operatorio. Se define shock como la existencia de
hipotensión arterial sostenida, asociada a taquicardia, deterioro del estado de
conciencia (obnubilación, estupor), alteraciones del relleno capilar (acrocianosis
o palidez, recuperación capilar enlentecida, frialdad de extremidades,
sudoración) y oligoanuria (diuresis menos de 20 mililitros/hora).
Renal: a través de los valores de uremia, creatininemia y diuresis. El deterioro

del filtrado glomerular se relacionó con valores de creatininemia >0.8 mg/dl (VN
en el embarazo 0.4 – 0.8 mg/dl) y se considera la existencia de insuficiencia
renal aguda (IRA) ante la presencia de oliguria menor de 400 ml/día con
creatininemia > 1.2 mg/dl y alteraciones de la relación orina/plasma de sodio,
urea, creatinina y osmolaridad.
Respiratoria: mediante la realización de Rx de tórax seriadas con la frecuencia

que se estime conveniente durante el post-operatorio inmediato. Se obtendrán
muestras de sangre arterial para gases en sangre y estado ácido base y se
monitoreará la saturación de oxígeno transcapilar en forma permanente en el
intra y en el post operatorio inmediato. La existencia de síndrome de dificultad
respiratoria aguda del adulto (SDRA) se estableció tomando como base criterios
ya definidos: disnea, hipoxemia, rales pulmonares e infiltrados alveolares
bilaterales en la radiografía, con ecocardiografía sin evidencia de disfunción
ventricular izquierda.
Digestiva: Se evalúa a través de la función hepática, utilizando como parámetro

la bilirrubina. En casos de shock existe injuria de la mucosa intestinal por
hipoflujo regional. Esta situación facilita la traslocación bacteriana, y por tal
motivo indicamos una única dosis de antibióticos.
Anexo 1: PREPARACION PREVIA
1.A Preparación de la paciente con bajo riesgo de sangrado
Una vez identificado la asociación de los factores potencialmente exanguinantes

se proponen acciones concretas:
1. Aviso preventivo a los integrantes del equipo multidisciplinario.

Solicitar la intervención activa de - Hemoterapia
- Laboratorio
Prevenir la eventual necesidad de - 2º Obstetra
- UTI
2. Aviso al Servicio de Hemoterapia para que realice

A. Determinación del grupo sanguíneo, factor Rh e identificación de
anticuerpos irregulares.
B. Compatibilizar 4 unidades de glóbulos rojos sedimentados (GR) e igual
cantidad de plasma fresco congelado (PFC) en el prequirúrgico inmediato
C. Estar preparado ante la eventual politransfusión
D. Efectuar reserva de otros hemoderivados: mayor cantidad de PFC,
crioprecipitados (CrPr), plaquetas.
E. Evaluar posibilidad de proceder a la preservación de la masa globular
según se explica en anexo 5.
3. Análisis básicos de laboratorio pre-quirúrgicos:

Hematocrito
Coagulograma básico: tiempo de protrombina, aPTT, plaquetas, tiempo de
sangría.
Aviso al Laboratorio advirtiendo sobre la necesidad de efectuar durante el intra

y postoperatorio inmediato, con carácter de urgente las siguientes
determinaciones:
Hematocrito
Coagulograma: tiempo de protrombina, aPTT, plaquetas, fibrinógeno y PDF
Ionograma plasmático y calcemia
Estado ácido base y pO2
Lactacidemia
1.B Preparación de la paciente bajo tratamiento anticoagulante o

antiagregante
Las situaciones a considerar son:
a- Pacientes tratadas con anticoagulantes orales con RIN > 1,7. Efectuar la
corrección con plasma fresco congelado, 5-8 ml/k podrá resultar suficiente
para revertir la anticoagulación; se puede asociar vitamina K 10 mg
intravenoso lento.
b- Enfermas bajo tratamiento anticoagulante con heparina sódica,
suspender y efectuar la neutralización de la misma con protamina: 1 ml
neutraliza 5000 UI de heparina circulante. Dosis usual 2-3 ml en infusión
durante 15 minutos.
c- Bajo tratamiento con enoxaparina en dosis igual o superior a 40 mg SC
dos veces por día, la neutralización con protamina se realizará si la última
dosis fue administrada durante las últimas 12 horas
d- Paciente que recibió tratamiento con aspirina durante los últimos 5 días,
transfundir plaquetas.
1.C Preparación de la paciente alto riesgo de sangrado
En este caso, se advertirá a todos los integrantes del grupo multidisciplinario,

como ocurre en el acretismo placentario, para organizar la atención programada
y activa del caso.
Según las características de cada paciente, la disponibilidad existente y la
experiencia del grupo médico tratante, se adaptará la complejidad de la atención
a cada caso. Por ejemplo, ante la sospecha de percretismo hacia vejiga, será
aconsejable tanto el cateterismo arterial uterino como ureteral con presencia del
urólogo y eventualmente cirujano general. Por el contrario, en sospecha de
incretismo focal no sean indispensables las anteriores medidas en forma activa
aunque si es aconsejable realizar el aviso correspondiente.
Ver el capítulo de Manejo programado de la paciente de riesgo
Anexo 2: RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Definición
La arteriografía uterina es una intervención para diagnóstico vascular efectuada

en general por cateterismo femoral, empleando equipamiento radiológico
específico para angiografía. La finalidad es identificar cambios en la circulación
pelviana, uterina, cervical, vaginal y ocasionalmente ovárica que testimonie en
forma directa o indirecta la existencia de sangrado obstétrico o ginecológico.
La embolización uterina consiste en la oclusión selectiva y transitoria de arterias

sospechosas de causar una hemorragia obstétrica o ginecológica. También se
realiza mediante el empleo de catéteres endovasculares y equipo de
angiografía, a continuación de la arteriografía diagnóstica.
Habitualmente se emplea para la oclusión vascular partículas de material
reabsorbible.
Condiciones para realizar la arteriografía y embolización pelviana y uterina
Se detallan a continuación una serie de condiciones generales vinculadas con la

HPP y particulares de la embolización uterina que contemplan distintos aspectos
para la realización de estas intervenciones.
Programado o Urgente : De manera similar a la presentación de las HPP, la

embolización uterina podrá efectuarse en forma programada en pacientes con
trastornos de alto riesgo de sangrado intra y post parto conocidos; de lo contrario
deberá indicarse en el momento mismo de la aparición de HPP, es decir de
urgencia.
Sala de angiografía o hemodinamia : La calidad de la exploración arteriográfica

(y consecuentemente su éxito) está en relación directa con la resolución espacial
del equipamiento radiológico y de la posibilidad de grabar series de imágenes en
secuencias empleando sustracción digital. Las condiciones ideales se
encuentran dadas en los equipamientos de salas de angiografía y hemodinamia
actuales y por el contrario no son obtenibles con los sistemas de arco en “C” en
quirófano.
Por esta razón, en casos con hemorragias obstétricas de urgencia, es

preferible el traslado de la paciente para realizar la embolización uterina a áreas
provistas con estos equipos. Además, estas salas también disponen de personal
paramédico y de enfermería experimentado en éstas intervenciones y una
amplia variedad de catéteres, guías, micro-catéteres, etcétera indispensables
para la resolución de casos complejos de sangrado obstétrico.
Es imprescindible la coordinación del traslado y preparación de la sala de

hemodinamia dentro del tiempo aceptables para una emergencia de estas
características y que ronda entre los 40 y 50 minutos desde el momento del
llamado desde quirófano hasta el comienzo de la arteriografía y embolización
uterina. Cabe señalar que equipos entrenados y en virtud de la alta probabilidad
de control del sangrado con embolización (alrededor del 90% de los casos), esta
intervención es realizable en pacientes con shock mientras se efectúa el
tratamiento específico o de la coagulopatía asociada con sangrado.
Para pacientes que requieran embolización uterina prequirúrgica o

posicionamiento de catéteres arteriales uterinos, se sugiere efectuar en
forma planificada estas intervenciones en la sala de hemodinamia
inmediatamente antes de la cirugía.
En circunstancias críticas con hemorragias obstétricas no trasladables desde

quirófano, se tendrá la opción de ofrecer la arteriografía y embolización
uterina y/o hipogástrica en el área quirúrgica. En estos casos se ofrecerá la
posibilidad de oclusión de la aorta terminal por vía endovascular en el propio
quirófano.
Radiólogo Intervencionista experimentado: Como en cualquier otro territorio

anatómico, es fundamental el conocimiento angiográfico y el entrenamiento en el
cateterismo de arterias pelvianas para enfrentar con éxito la realización de la
arteriografía y embolización uterina. No sólo debe estar familiarizado con las
imágenes angiográficas pelvianas y los distintos materiales y posibilidades de
hemostasia endovascular uterina (eventualmente oclusión con balones
hipogástricos), sino que es imprescindible entender el grado de urgencia que
requieren el manejo de las hemorragias obstétricas como también de las
posibles limitaciones de la arteriografía y embolización uterina. El especialista
debe estar capacitado para realizar la intervención en quirófano si la paciente no
es trasladable, ya sea embolizando sub-selectivamente u ocluyendo la aorta
terminal con balón.
También le compete detectar toda alteración del estado hemodinámico de la
paciente que repercuta sobre la circulación arterial pelviana y pudiera conducir al
fracaso o complicaciones de la arteriografía y embolización uterina.
El escenario de la urgencia de las hemorragias obstétricas es comparable al del

trauma pelviano donde la experiencia del operador intervencionista puede ser
determinante para la resolución de una hemorragia crítica de difícil control.
Aspectos técnicos
La exploración arteriografíca uterina debe ser lo más completa posible

entendiendo como tal aquella que permita la detección de lesiones angiográficas
arteriales uterinas o vaginales directas (sangrado activo, seudoaneurisma, fístula
AV) o indirectas (focos hipervasculares, vasoespasmo reactivo, persistencia de
vasos espirales por atonía) responsables del sangrado obstétrico60.
A partir del aortograma pelviano o de opacificaciones selectivas, la arteriografía
comprenderá el estudio bilateral de las arterias hipogástricas, uterinas, ramas
cervicales y vaginales. En casos especiales se completará con el estudio de
arterias ováricas en incluso ilíacas primitivas y externas. Sin embargo, la arteria
más frecuentemente responsable de las hemorragias obstétricas es la arteria
uterina que se corresponde con la atonía como causa preeminente de estos
sangrados.
Es importante conocer los antecedentes clínicos o quirúrgicos de las

hemorragias obstétricas (desgarro cervical suturado, atonía uterina,
histerectomía) y la topografía de la lesión o sangrado (cervix, lateralización,
entre otros) para correlacionarlo con el hallazgo de la arteriografía. En los casos
de arteriografía previa a la colocación de catéteres arteriales uterinos
preventivos, es importante la consideración de los datos de la arteriografía
uterina y placentaria que permite guiar la hemostasia durante la cesárea
mediante la embolización coordinada con maniobras quirúrgicas. Por otra parte
si existe sospecha de lesión venosa (plexo útero-ovárico) el rédito diagnóstico y
sobretodo la posibilidad de hemostasia con embolización arterial son casi nulos,
razón por la cual se optará por el tratamiento quirúrgico.
Es aconsejable para la arteriografía y embolización uterina emplear la técnica de

sustracción digital que facilita la detección de focos de sangrado o
hipervasculares conspicuos. La incidencia antero posterior debe acompañarse
de oblicuas para lograr identificar selectivamente los pedículos a cateterizar. En
todos los casos, es necesario identificar la presencia de variantes anatómicas
(arterias uterinas dobles), ramos cervicales desde arterias pudendas, arterias
vaginales largas y arterias del ligamento redondo posibles fuentes de sangrados
en presencia de desgarros.
Los materiales de cateterismo no tienen una especificación absoluta más allá de

tratarse de catéteres angiográficos de 5 o 4 French, sin embargo tanto los
catéteres como las guías hidrofílicas se adaptan convenientemente al
cateterismo de estas arterias razón por la que son de nuestra predilección.
Las reacciones de vasoespasmo por cateterismo son menos habituales con este
tipo de material. Raramente se requiere el empleo de micro-catéteres y
solamente con la intención de realizar embolización con cianoacrilato.
El acceso arterial preferente es el cateterismo femoral común con técnica

Seldinger empleando introductor vascular de 5 o 6 French que a su vez permite
monitorear la presión arterial invasiva durante la arteriografía.
En la medida de lo posible, preferimos emplear material de contraste no iónico

que expone al riñón a menor riesgo de injuria tóxica, en pacientes donde el
shock pudiera inducir compromiso de la función renal.
Referente a la técnica de cateterismo, preferimos explorar en primera instancia
la arteria uterina del lado sospechado como fuente de hemorragia, en general
por cateterismo cruzado empezando por la opacificación de la arteria
hipogástrica y luego pasando a la arteria uterina. Repetimos el mismo estudio
contralateral para continuar con la embolización de ambas arterias uterinas. En
el control final incluimos las opacificaciones de ambas arterias hipogástricas y el
aortograma pelviano.
La embolización uterina se realiza inmediatamente a continuación del

diagnóstico y sin demoras. No debe insistirse en completar incidencias
angiográficas si suponemos que no cambiarán la decisión terapéutica posterior y
retarda la hemostasia aportando exceso de contraste iodado.
La finalidad de la embolización es detener el flujo circulatorio arterial en las

ramas distales dañadas y sangrantes del útero y/o vagina en forma transitoria
por días o semanas de forma de permitir la reparación de la lesión vascular. Con
este tipo de oclusión vascular distal, de obtiene el cese del sangrado en la
mayoría de los casos puesto que se actúa directamente sobre el o los puntos de
lesión arteriolar evitando los posibles fracasos por el desarrollo de circulación
colateral observadas en las embolizaciones más proximales por efecto
“ligadura”.
El material de embolización mejor adaptado para estos requisitos son las

partículas de gelatina bovina o spongostan® que además disponen de la ventaja
de su bajo costo y amplia difusión en los medios quirúrgicos e intervencionistas.
En las lesiones vasculares más estructurales como son los seudoaneurismas o
fístulas AV, es necesario la exclusión definitiva de las mismas para las que se
emplea cianoacrilato o coils metálicos para la hemostasia.
Técnicamente la embolización uterina debe ser suficiente, es decir que la

angiografía de control luego de la inyección del agente embolizante debe
mostrar la exclusión vascular de las lesiones o territorios uterinos sospechados
del sangrado. El enlentecimiento circulatorio debe ser tal que deje permeable el
eje principal de la arteria uterina para facilitar la recanalización en los días
siguientes.
Aspectos médicos
Especial atención debe prestarse en la forma y cantidad del material

embolizante inyectado para evitar el reflujo del mismo hacia un territorio no
deseado, fuente de posibles complicaciones.
También es recomendable una cobertura antibiótica de amplio espectro por
durante el procedimiento, luego extendida 12 horas en las pacientes donde
existió extensa manipulación durante el parto o la cesárea. En los cateterismos,
sobretodo aquellos con importante sangrado durante largas cirugías por
acretismo placentario extenso y cirugías complejas, los accesos femorales
podrán presentar vasoespasmo alrededor del introductor vascular con o sin
trombosis que deben ser detectados y tratados precozmente por el
intervencionista actuante; en caso de imposibilidad o fracaso se debe recurrir a
la resolución quirúrgica sin pérdida de tiempo.
No deberá descuidarse la adecuada compresión del punto de punción femoral

ya que en pacientes coagulopáticas por hemorragias obstétricas, es mayor la
posibilidad de desarrollar hematoma o seudoaneurisma.
Entre los cuidados post embolización uterina, es necesario considerar al

“síndrome post embolización” debido a la liberación de mediadores inflamatorios
por la oclusión vascular. Típicamente consiste en dolor local, náuseas y/o
vómitos y febrícula vespertina durante 1 a 3 días. Sin embargo, testimonio de la
transitoriedad de la embolización uterina con spongostan, éste síndrome es raro
de apreciar en hemorragias obstétricas. La curva febril persistente debe alertar
sobre la presencia de endometritis o mioendometritis.
La oportunidad ideal para realizar el tratamiento de embolización es de

inmediato ante el fracaso de las medidas iniciales generales y específicas de las
causa de la hemorragia obstétrica. No obstante ello, también resulta eficaz en la
hemostasia tardía posterior a cirugía de desgarros del canal del parto e incluso
de hemorragia post histerectomía. En nuestra experiencia, incluso los fracasos
de hemostasia de la embolización (todos se debieron a roturas uterinas o
vaginales desapercibidas) se logró el control transitorio del sangrado por 2 a 4
horas que permitieron mejorar la condición general de las enfermas para la
ulterior intervención quirúrgica.
Indicaciones en obstetricia
Debemos considerar cuatro situaciones diferentes en cuanto a las condiciones

que determinan el momento de efectuar la indicación de embolización uterina.
1. Hemorragia post-parto vaginal
En el post-parto, la embolización uterina puede evitar la necesidad de una
laparotomía exploradora, con los riesgos quirúrgicos y anestésicos inherentes a
la misma. Además se evita todo sangrado adicional propio de todo acto
quirúrgico.
La mayoría de las pacientes con hemorragias graves post parto diagnosticadas
tardíamente tienen coagulopatías asociadas, determinando así que la técnica
quirúrgica sea aun mucho más riesgosa. En cualquier caso, la alta incidencia de
coagulopatía por consumo en estas pacientes y la relativa alta tasa de
complicaciones asociadas con la cirugía obstétrica realizada en situaciones de
emergencia, otorga razones válidas para evitar la cirugía, de ser posible.
Sin embargo cabe agregar que es fundamental para el éxito de la
embolización, descartar la presencia de hemorragias de resolución quirúrgica
que pueden resultar en el fracaso de la embolización. Como ejemplo
nombraremos los desgarros arteriales, la retención de restos placentarios, o los
desgarros uterinos o vaginales, pasibles de ser tratados por el cirujano.
En casos de fracaso de la embolización, como resultado de la incapacidad o
imposibilidad técnica de embolizar las arterias responsables, la ligadura de la
arteria uterina podría todavía ser realizada, la capacidad de usar ambos
procedimientos en forma secuencial, permitiría obtener una tasa mucho mas
baja de histerectomía o exsanguinación. Aunque debe considerarse que las
pacientes que continúan sangrando a pesar de la embolización bilateral de las
arterias uterinas, probablemente no se beneficien con la ligadura uterina. De
esta manera, en hemorragias obstétricas post-parto, la embolización comparada
con la desvascularización quirúrgica de las arterias, debería brindar mejores
resultados finales.
A pesar de la satisfactoria tasa de éxito reportada por la ligadura de la arteria
uterina y de la ausencia de estudios comparativos controlados, la literatura
existente brinda suficiente justificación para recomendar el uso de la
embolización de la arteria uterina como tratamiento electivo de la hemorragia
post parto. Hay una alta tasa de éxito reportada de la embolización, en las
situaciones de hemorragia post parto (97%), con escasas complicaciones
menores (6-7%).
2. Hemorragia intra-cesárea
En estas circunstancias la prioridad para cohibir la hemorragia la tiene el
tratamiento quirúrgico. Diversos procedimientos demostraron su efectividad para
contener la hemorragia uterina grave entre las que se destacan: 1. técnicas de
desvascularización y 2. suturas compresivas uterinas.
En todos los casos, se deberá evitar la ligadura de la arteria hipogástrica.
No obstante esto, y cuando exista una clara y mandatoria indicación de
conservación uterina, ante el fracaso de los métodos quirúrgicos, se recurrirá a
la radiología intervencionista.
Deben considerarse dos opciones :
a.- De preferencia, el traslado a hemodinamia en pacientes estables o
estabilizadas con el tratamiento de reanimación
b.- En los casos NO trasladables se deberá adaptar la camilla y quirófano para
realizar en condiciones ideales la arteriografía y embolización uterina (arco en C
con registro de series angiográficas). Los tiempos de asistencia del equipo de
radiología serán de no más de 30 a 40 minutos resultando deseable que el
radiólogo intervencionista esté avisado de la evolución desfavorable del caso a
tratar.
3. Hemorragia post-cesárea
La angiografía y embolización brinda ventajas en el momento de cohibir la
hemorragia y evita la re-laparotomía con los riesgos que se detallan a
continuación. Se adapta mejor como tratamiento para este tipo de enfermas, ya
que no expone al resangrado del campo quirúrgico y permite la detección de
lesiones vasculares responsables de la hemorragia. Es rápido y sencillo de
implementar con posibilidad de éxito de 90% y bajas complicaciones.
El retro-peritoneo es un área en la que la mayoría de los médicos obstetras no
opera frecuentemente y tiene menos experiencia. En caso de hemorragia
obstétrica masiva, la visualización del piso pélvico y de los vasos iliacos puede
ser muy dificultosa impidiendo la ligadura de las arterias hipogástricas, lo mas
distal posible del origen de las arterias glúteas superiores; varios casos se
reportaron en la literatura en los cuales la presencia de extensos hematomas
impiden el acceso a las arterias hipogástricas y la identificación de los vasos
sangrantes.
La necesidad del cirujano de evacuar un hematoma antes de proceder a la
ligadura arterial o a la histerectomía es otra desventaja del tratamiento quirúrgico
debido a que los hematomas pueden ejercer efecto de taponamiento sobre los
vasos que sangran impidiendo la exsanguinación.
4. Hemorragia post-histerectomía
La persistencia del sangrado en el postoperatorio inmediato de histerectomía
crea una situación de particular riesgo, teniendo en cuenta que la ablación del
útero se efectuó como último recurso para controlar la hemorragia. Además, esta
situación se da con un sangrado mínimo estimado en 1500 ml cuando se
practica la cesárea seguida de histerectomía. En algunas circunstancias el
origen del sangrado es el muñón cervical cuando se efectuó histerectomía
subtotal. En otras oportunidades se trata de hemoperitoneo o hemo-
retroperitoneo con todas las dificultades inherentes a la identificación del vaso
sangrante, en una paciente poli-transfundida y con coagulopatía en curso que
debería afrontar una nueva cirugía de urgencia con anestesia general.
La arteriografía con embolización de las arterias uterinas, representa un método
no quirúrgico de desvascularización uterina, con mayores posibilidades de
hemostasia que las ligaduras quirúrgicas. Esto es debido a que en la primera la
oclusión de los vasos sangrantes es, en todos los casos, más distal que las
ligaduras quirúrgicas. Teóricamente, posee una baja incidencia de re-sangrado
por las colaterales como resultado de la oclusión más distal y próxima de los
tejidos dañados.
Anexo 3: MANEJO QUIRURGICO
Técnicas quirúrgicas
En caso de fracaso de la embolización se procederá con las maniobras

quirúrgicas por laparotomía. En este caso, para la eventual realización de los
procedimientos hemostáticos, se realizará una amplia disección del espacio
vesico-uterino para visualizar correctamente desde el cervix hasta ambos
parametrios.
Para su mejor comprensión, las diversas técnicas quirúrgicas serán clasificadas

de la siguiente manera:
A- De contención:
Están orientadas a disminuir transitoriamente el sangrado hasta el tratamiento

definitivo o la recuperación hemodinámica de la paciente.
También pueden actuar como tratamiento final, si luego de su aplicación se
consolida la hemostasia, (ej: taponaje uterino en acretismo).
1- Clampeo aórtico infrarrenal

2- Oclusión de la cavidad uterina
3- Packing abdominal
B- Terapéutico:
1- Ligadura arterial selectiva

2- Puntos de aposición y compresión
3- Ablación uterina
4- De complementación
A- Técnicas de Contención
A.1 Clampeo aórtico
La forma más sencilla de lograr disminución del flujo aórtico es la compresión

manual del sector infrarrenal de la aorta. Podrá hacerse a cielo cerrado,
buscando el pulso aórtico en el sector paraumbilical izquierdo (ver figura), o a
cielo abierto, buscando la bifurcación aórtica recorriendo la región prevertebral
desde el promontorio hacia cefálico, y luego de ubicada esta, presionando la
aorta 2 o 3 cm por arriba de dicha bifurcación y sobre la cara anterior e izquierda
de la columna lumbar.
En caso de proceder al clampeo elástico de la aorta, luego de poner a la
paciente posición de Trendelemburg, se abrirá el peritoneo parietal posterior 2
cm arriba de la bifurcación de la aorta, extendiendo dicha incisión 5 cm en
sentido cefálico. Luego deberá disecarse la cara anterior de la misma y su sector
aorto-cavo, denudándola de su adventicia. Paso siguiente se pasará un fórceps
de Joel debajo de la aorta para tomar una seda 7 y producir un doble loop en un
área de 1 cm, ubicada 2 cm por arriba de la bifurcación aórtica, ya que esa zona
esta libre de las ramas lumbares que nacen de la cara posterior de la aorta. Solo
se ajustará la lazada en los tiempos mínimos necesarios para realizar las
maniobras quirúrgicas. Si el clampeo demora mas de 15 minutos, se deberá
aplicar 2000 UI de heparina endovenosa, y soltar 1 minuto antes de re-clampear.
Finalizado el procedimiento, se retirará la seda y se suturará el peritoneo parietal
en un plano.
Una forma alternativa de interrumpir el flujo aórtico es por medio de la

introducción de un balón de oclusión tipo Fogarty vía femoral o ilíaca (en caso de
laparotomía), guiado por radioscopía hasta el lugar donde será insuflado, por
debajo de las arterias renales. Su inflado seguirá las mismas recomendaciones
que el clampeo elástico ya descripto99,100.
A.2 Oclusión de la cavidad uterina
Para el control de la hemorragia por atonía, podrá procederse a la oclusión

uterina o taponaje por medio de gasa o mediante el uso de balones. El taponaje
uterino es de utilidad en el parto vaginal, como medida transitoria hasta acceder
al tratamiento definitivo y también para su evaluación pronóstica, aunque en
algunos casos podrá servir como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no
responde al taponaje y a los tratamientos enunciados, se impone el tratamiento
quirúrgico.
El taponaje se realizará con gasa seca de 15 metros de largo y 3 a 4 cm de
ancho, que rellenará completamente la cavidad uterina introduciéndolo con pinza
roma y larga, empujando la gasa contra el fondo uterino, rellenando la cavidad
de un cuerno a otro. Se colocará sonda vesical, y si resulta efectivo para
controlar la hemorragia se dejará 24 a 36 horas, con cobertura antibiótica de
amplio espectro: ceftriaxone 2 gramos IV cada 12 hs.
Alternativamente se podrán usar balones. Para tal fin se ha diseñado el balón de

Bakri
Figura 2. Balón de Bakri
También podrá improvisarse con un balón gastro-esofágico de Sengstaken-

Blakemore al cual se le corta el tubo distal para facilitar su colocación. Una vez
ubicado en el útero se llenará con 100-300 ml de solución fisiológica a
temperatura ambiente. Se controlará el sangrado por el catéter del balón o por
su periferia. Si luego de 24-36 horas se logra el control del sangrado, se
procederá a vaciar el balón mientras se infunde ocitocina, y luego de 30 minutos
de finalizar el desinflado del mismo, se retirará del útero. Luego, se detiene la
infusión del útero-retractor. Si por el contrario se reiniciare el sangrado antes de
retirar el catéter del útero, el balón será nuevamente inflado66.
A.3 Packing abdominal
Es un procedimiento a cielo abierto, para el manejo de la hemorragia cuando

otros recursos fracasaron, y resultará una medida transitoria hasta completar
otros tratamientos.
Consiste en comprimir el área sangrante con una masa de gasas contenidas en

una venda tipo camiseta como las usadas para hemostasia compresiva en
cirugía mamaria. La cantidad de gasas a colocar dentro de la venda será aquella
que garantice una buena compresión sobre el área a tratar, para luego cerrar la
cavidad sobre el packing. Después de llenarla, deberán anudarse los dos
extremos de la venda para evitar que las gasas se esparzan en la cavidad. Se
cubrirá a la paciente con antibióticos, y se re-laparotomizará transcurridas 24 a
48 horas, una vez compensado el estado hemodinámico. Pasado ese tiempo, se
encontrará mayor dificultad al remover la venda, debido a la formación de
adherencias. Por esta razón la remoción deberá ser cuidadosa, comenzando por
la apertura del packing, retirando luego cada una de las gasas mientras se
cumple con su conteo, y finalmente despegando cuidadosamente la venda, del
lecho quirúrgico.
B- Técnicas terapéuticas
B.1 Ligaduras arteriales
B.1.a Ligadura de arterias hipogástricas
Aunque la ligadura de arterias hipogástricas figuran dentro del arsenal

terapéutico de las hemorragias obstétricas, consideramos que no deberá
aplicarse por diversas razones.
Figura 3. Ligadura de arteria hipogástrica
Para realizarla debe incidirse el peritoneo unos 5 cm. a nivel de la bifurcación de

la iliaca primitiva, individualizando y desplazando medialmente al uréter. Se
pasara por detrás de la arteria, una pinza doble utilidad para pasar el hilo. Se
realizan 2 ligaduras a unos 3 cm. distal a la bifurcación, separadas entre si por 1-
2 cm. con sutura no reabsorbible. No se debe cortar el vaso, y debe palparse el
pulso femoral antes y después de ajustar la sutura. Debe tenerse precaución de
no dañar la vena que corre medialmente.
Aunque históricamente la ligadura de arterias hipogástricas figuran dentro del
arsenal terapéutico de las hemorragias obstétricas, deben tenerse en cuenta
algunos aspectos.
Como es sabido, durante la gestación se incrementa el flujo de sangre a través

de anastomosis a nivel de 3 sistemas arteriales:
A- sistema ilíaco
B- sistema femoral
C- sistema aórtico
A-Sistema ilíaco: presenta anastomosis entre arterias ilíacas internas y externas
• Arteria circunfleja ilíaca con arteria glútea superior.

• Arteria obturatríz con las arterias: glútea inferior, pudenda interna, femoral
y epigástrica
B-Sistema femoral: presenta anastomosis con el sistema ilíaca interno
• Arteria circunfleja medial con la arteria obturatríz.

• Arteria circunfleja medial femoral con pudenda interna
• Arteria circunfleja lateral femoral con arteria glútea inferior
C-Sistema aórtico: presenta anastomosis entre ramas de la aorta abdominal y el

sistema ilíaco
• Arteria útero-ovárica con arteria uterina

• Sistema arterial radicular con arteria sacra lateral
• Cuarta arteria lumbar con arteria ílio-lumbar
• Arteria rectal superior (AMS) con arteria rectal media
• Arteria sacra mediana con arteria sacra lateral
Por lo tanto, no se justifican la ligadura iliaca interna62, dado que:
El desarrollo de la red anastomótica descripta, hace que la ligadura

iliaca interna reduzca el flujo sanguíneo en solo el 50%.
Se trata de un procedimiento que no todos los obstetras están
capacitados para realizar, si se considera el riesgo de lesionar la
vena iliaca interna.
La ligadura ilíaca obstruye una vía de acceso para el radiólogo
intervencionista de requerirse el cateterismo arterial.
B.1.b Ligadura de arterias uterinas (Suturas de O’Leary)63
Consisten en la ligadura de las arteria uterinas en su sector ascendente, junto al

componente venoso, incluyendo el miometrio, a 1 cm. por arriba del repliegue
vesico-uterino, mientras se tracciona el útero hacia la posición cefálica. Estas
ligaduras resultan ideales para los casos de atonía como primer intento en el
control hemostático. Es importante la amplia disección del espacio vesico-uterino
hasta visualizar correctamente desde el cervix hasta ambos parametrios.
Figura 4. Técnica de O’Leary
Dicho procedimiento puede también realizarse por vía vaginal, incidiendo el

fondo de saco vaginal en hora 3 y 9, luego aplicando la ligadura sobre el
miometrio a 1 cm por arriba del repliegue vesico-uterino. Recordamos el riesgo
de la ligadura ureteral con este procedimiento64,65.
b.1.c Triple ligadura de Tsirulnikov66
Se trata de una variante de la ligadura de las uterinas, a la que se asocia la

ligadura de ambos pedicuros útero-ováricos y ambos redondos. Su indicación
principal es la atonía
b.1.d Ligadura escalonada67
Consiste en la realización de ligaduras a distintos niveles, en forma sucesiva y

ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada:
Pasos:
1. Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente como fue
descripto.
2. ídem anterior, contralateral.
3. Ligadura de ambas uterinas en su porción previa al ramo cervico-vaginal,
unos 3 cm. por fuera de la ligadura precedente, previa individualización de
los uréteres
4. Ligadura unilateral de pedículo lumbo-ovárico
5. ídem anterior, contralateral.
Figura 5. Técnica de desvascularización uterina de Abd-Rabbo
B.2 Puntos de Aposición y Compresión
Debe usarse una aguja recta de 10 cm. y sutura de reabsorción lenta tipo catgut
cromado 1 o multi-filamento sintético tipo Vicryl 1.
B.2.a Técnica de B-Lynch68,69
Es una sutura que por medio de la compresión del cuerpo uterino logra controlar
la hemorragia, en particular en casos de atonía. Requiere de una histerotomía
segmentaria (figura 6).
En casos de hemorragia post-parto, podrá también realizarse esta técnica por

medio de una laparotomía seguida de histerotomía. El fundamento que justifica
la apertura uterina es la correcta realización de los puntos, al evitar que se
adosen inadvertidamente las caras uterinas, pues esto podría obstruir la
eliminación de coágulos con la consiguiente hematometra.
Figura 6. Técnica de B Lynch
La técnica consiste en incidir con aguja curva y sutura de reabsorción lenta

número 1, a una distancia de 3 cm por debajo de la histerotomía y 3 cm por
dentro del borde uterino. La aguja se dirige hacia arriba para salir 3 cm por
arriba de la histerotomía a 4 cm por dentro del borde uterino. (figura 7). Mientras
se sostiene el útero exteriorizado hacia el cenit, se lleva el hilo por el fondo
uterino, simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la cara
posterior para incidir a nivel de los útero-sacros a unos 3 cm por dentro del
borde uterino, para ingresar con la sutura en la cavidad uterina. Una vez
visualizado el hilo dentro del útero, a través de la histerotomía, se lleva la aguja
hacia el sector contralateral del mismo plano útero-sacro, para volver a salir del
útero hacia cara posterior, y desde allí seguir el camino inverso sobre la serosa
hacia el fondo para luego dirigirse por la cara posterior hacia el punto de
reingreso en la cavidad uterina a 3 cm por arriba de la histerotomía y a 4 cm por
fuera del borde uterino. Finalmente se exteriorizara la aguja atravesando el
músculo uterino en un punto contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la
histerotomía y a 3 cm del borde uterino.
La histerorrafia podrá efectuarse antes o después de ajustar estos puntos, pero

si fuera después tendrán que repararse previamente los extremos de la
histerotomía para evitar perderlos al invaginarse el segmento durante el ajuste
de la sutura.
Figura 7. Técnica de B-Lynch, sutura sobre la histerotomía
B.2.b Técnica de Hayman70
Se trata de puntos que comprimen la cara anterior contra la posterior como

muestra la figura 8, con la diferencia que no requiere de la histerotomía,
necesaria con la técnica de B-Lynch.
Figura 8. Técnica de Hayman & Arulkumaran
B.2.c Puntos cuadrados (capitonaje uterino)
Se trata de puntos de comprimen por transfixión, las caras uterinas anterior y

posterior entre si. El primer punto atraviesa ambas caras de adelante hacia
atrás; luego de atrás hacia delante pero cubriendo hacia uno de los lados el área
sangrante; después nuevamente hacia atrás pero desplazándose hacia arriba o
abajo cubriendo dicha área, y finalmente hacia delante, pero desplazándose
hacia el mismo lado del punto inicial. Así queda conformado un cuadrado que
deja en el medio el sector sangrante. Ver figura 9. Esta técnica es útil para casos
de atonía y acretismo71,72.
Figura 9. Técnica de Ho-Cho
Tanto los puntos de Ho Cho como los de Hayman, tienen la ventaja sobre los de
B-Lynch, en la rapidez de su realización, sin la necesidad de una histerotomía,
pero con el riesgo de facilitar la retención de coágulos en la cavidad uterina con
el consiguiente riesgo de piómetra73.
Sin embargo la recuperación en la mayoría de los úteros sometidos a estas

suturas no deja secuelas endometriales71.
B.3 Ablación del Órgano Reproductor: Histerectomía
La histerectomía tiene lugar en dos casos:

• Cuando se trate de una hemorragia que no responde a los tratamientos
conservadores
• Cuando se haya pactado con la paciente la no conservación de la
fertilidad, previo a una intervención programada con riesgo de
hemorragia.
La histerectomía debe ser total en los casos de sangrado del sector ístmico-
cervical, sobre todo en los acretismos, de lo contrario no se logrará la adecuada
hemostasia. En las atonías podrá intentarse la histerectomía subtotal.
B.4 Medidas de Complementación
Se trata de la aplicación de sistemas hemostáticos o adhesivos, así como

materiales de reconstrucción, incluyen:
1. Adhesivo de fibrina (Tissucol)
2. Hemostáticas: Esponja proteica (Spongostan)
3. Antiadherentes: Surgicell
4. Reconstructoras: Planchas de colágeno (Tisugen)
Mallas reabsorbibles (Vicryl) y no reabsorbibles (PDS).
Anexo 4: DESCOMPENSACION HEMODINAMICA
Evaluación Inicial75-79
Iniciado el parto u operación cesárea se efectúa la medición y/o estimación de

las perdidas sanguíneas, mientras se controla la posible aparición de :
a. Signos de compromiso de la oxigenación sistémica

• hipotensión arterial sistólica y taquicardia durante el sangrado activo
• extracción de oxigeno superior a 50%
• presión venosa central menor de 8 cm H2O
• elevación del lactato y caída del bicarbonato sérico
a. Signos específicos de compromiso de órganos
• Isquemia miocárdica
• Depresión del ST > 0,1 mV de aparición reciente
• Elevación del ST > 0,2 mV de aparición reciente
• Evidencia ecocardiográfica de trastornos de la motilidad miocárdica
(en ICU)
• Isquemia cerebral: no valorable bajo efecto anestésico
• Hipoperfusión renal: oliguria
c. Shock hemorrágico (definición)

Es un síndrome secundario a la perdida aguda del volumen circulante, con
incapacidad cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de oxigeno para suplir las
necesidades tisulares, causando daño en diversos parénquimas por incapacidad
para mantener la función celular.
Diagnóstico de shock
Desde el punto de vista clínico se expresa por:

• Hipotensión arterial con TA sistólica < 90 mmHg
• Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, deterioro del estado de la
conciencia
• Signos cutáneos: palidez, hipotermia distal, mal relleno capilar
Clasificación de la hemorragia según su gravedad
Compensada LEVE MODERADA SEVERA

Perdida 500-1000 ml 1000-1500 ml 1500-2000 ml 2000-3000 ml
sanguínea 10-15% 15-25% 25-35% 35-45%
Cambios ninguno Leve descenso Marcado descenso Shock
presión 80-100 mmhg 70-80 mmhg 50-70 mmHg
sistólica
Síntomas Palpitaciones Debilidad Oliguria Disnea
y signos Taquicardia Sudoración Confusión
Taquicardia Anuria
Reanimación
1.Objetivos de la reanimación
Los lineamientos generales del tratamiento son:

• control de la hemorragia
• corrección del estado de shock
• reposición de la masa globular
• sustitución de los factores de coagulación y plaquetas consumidas
• correccion de todo otro factor deletéreo: acidosis, hipotermia
2.Acciones de reanimación
2.a Reposición de la volemia80
Iniciar la reposición de la volemia, con el inicio del sangrado, mediante el uso de

cristaloides cuyo monto guardará proporción de 3:1 con relación a las pérdidas
medidas y/o estimadas.
La reposición de la volemia se efectuará en forma precoz y suficiente con Ringer

lactato o solución salina normal 50 ml/kg peso en 10-15 minutos, esto representa
una cantidad de 3000 ml aproximadamente. Se contraindica el uso de
soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón en proporción

de 1:3 con respecto a los cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto
peso molecular están formalmente contraindicados cuando el volumen a infundir
es elevado, recurriendo en estos casos a las poligelinas y los almidones de bajo
peso molecular.
Si la hemorragia continúa se inicia la reposición globular mientras continúa la

expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las
pérdidas estimadas y que se ajustará según los parámetros fisiológicos y de
laboratorio.
Con pérdidas equivalentes a una volemia los factores de coagulación
disminuyen, por efecto dilucional, a un nivel crítico y favorece la aparición de
coagulopatía. Poco antes que esto ocurra, el PFC reemplazará parte de los
cristaloides administrados, en proporción creciente.
Se requieren pérdidas equivalentes a 1,5 volemias para que el valor de

plaquetas descienda debajo de 100.000/mm3.
Nota: este esquema de reposición representa una orientación ante una situación
habitual, en ausencia de coagulopatía por consumo, que podrá presentarse en
cualquier momento de la evolución y requerirá tratamiento específico.
Para mas detalles en cuanto a la reposición hemática, ver anexo 5
2.b Otras acciones de implementación simultanea
Apoyo respiratorio
En todos los casos de descompensación hemodinámica se incrementará la
fracción inspirada de oxígeno con el fin de optimizar la disponibilidad del mismo
a nivel tisular. Podrá resultar necesario iniciar o continuar la asistencia
respiratoria mecánica.
Apoyo hemodinámico
Si a pesar de la reposición adecuada de la volemia, se apreciara deterioro de la
función cardíaca podrá recurrirse al uso de drogas vasoactivas, preferimos
dopamina en dosis > 4 gammas/kg/minuto; en todos los casos la reposición
suficiente de la volemia es requisito previo a su uso.
Conservación de la temperatura corporal

Dado que el mecanismo de coagulación se basa en una serie de reacciones
enzimáticas, los cambios de la temperatura y del pH originan profundas
alteraciones en su cinética conduciendo a un estado de hipocoagulabilidad a
pesar que las concentraciones de las mismas resulten dentro del rango
fisiológico. Se implementarán los mecanismos necesarios para conservar la
temperatura corporal, teniendo en cuenta el deterioro hemodinámico y sobre la
coagulación que la hipotermia ejercen. Estas medidas incluyen: mantas
térmicas, calefactores, entibiar sueros durante su administración y
hemocomponentes, éstos últimos en baños con los que cuenta hemoterapia, a
37ºC o al menos a Tº ambiente antes de su administración.
Corrección de la acidosis metabólica

Al final del embarazo existe una disminución de las reservas de bicarbonato
plasmático, que rápidamente se agotan en presencia de acidosis lactacidémica.
La reposición de la volemia corrige con rapidez la acidosis por la gran capacidad
de reserva hepática. El uso de bicarbonato queda restringido a situaciones
extremas con pH menor de 7,20 y en cantidad limitada para alcanzar dicho valor.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es infrecuente como causa de coagulopatía. Podrá presentarse
cuando el ritmo de transfusión es elevado y el tratamiento es sustitutivo:
gluconato de calcio lentamente por una vía no utilizada con la transfusión.
Tratar las coagulopatías vinculadas a la hemorragia

Dos trastornos de la coagulación podrán presentarse, la coagulopatía
dilucional y la coagulación intravascular diseminada o coagulopatía por
consumo. En todos los casos el tratamiento no se limita a la reposición sino que
debe contemplar la corrección de la causa que la origina: control del sangrado y
tratamiento del shock. Dos factores desencadenan la coagulopatía por consumo.
En primer lugar la hipoperfusión y daño tisular, y en segundo lugar sustancias
tromboplásticas liberadas por la placenta.
Anexo 5: Acciones de hemoterapia y hematología
Preservación de la masa globular81-83
Sangre autóloga (pre-depósito)

Queda reservado para aquellas pacientes con riesgo elevado de sangrado
obstétrico.
Solo en el transcurso del tercer trimestre, comenzando a partir de la semana 32ª.
Se procede a la extracción de una unidad cada semana, la ultima una semana
antes del parto. El volumen extraído es 300-400 ml. Para estos fines se
considera necesario un hematocrito mínimo de 32% y una hemoglobina mínima
de 10,5 g/dL antes de la primera extracción, siendo para la segunda unidad de
30% y 10 g/dL respectivamente. Se efectúa el reemplazo isovolémico con
solución fisiológica, y continua tratamiento con sulfato ferroso por vía oral.
Durante la extracción se controla tensión arterial, pulso y temperatura materna;
mientras que el control fetal se realiza mediante el monitoreo obstétrico de la
frecuencia cardiaca feto durante la extracción y hasta 10 minutos después de
finalizado el procedimiento. Se efectúa el control del hematocrito y de la
hemoglobina posterior a cada extracción.
Si el procedimiento se iniciare tres o cuatro semanas antes de la cesárea, se
podrían obtener entre 900 y 1200 ml de sangre entera, que representa entre tres
y cuatro unidades de GR y otro tanto de PFC.
Las unidades de GR vencen entre 35-42 días luego de la donación según el
anticoagulante utilizado. Se pueden reinfundir en caso que la cirugía se
pospusiera.
Quedan excluidas del procedimiento aquellas pacientes con:
• Menos de 45 kg de peso corporal
• VDRL, HIV, HBsAg: reactivos
• Preeclampsia
• Severo RCIU
Hemodilución normovolémica aguda preoperatoria

La experiencia en gestantes es limitada. Dependiendo del hematocrito pre-
quirúrgico, se podrán obtener en quirófano, una unidad de sangre entera más,
antes de iniciar la cirugía. Por lo general el procedimiento resulta bien tolerado
Estella 1997, Grange 1998, Kreimeier 2002).
Uso de Recuperador celular intraoperatorio (cell saver)

Se efectúa la recuperación celular con la remoción del liquido amniótico y la
filtración-lavado-filtración de los GR recuperados. En aquellas pacientes con
factor Rh negativo con feto Rh positivo, determinar la cantidad porcentual de
sangre fetal recuperada mediante la técnica de Kleihauer-Betke, para proceder
al cálculo de la inmunoglobulina anti-D requerida. La incompatibilidad ABO no es
significativa. El equipo podrá estar disponible en quirófano, sin abrir el material
descartable, y usarlo en caso de necesidad.
Contraindicaciones: presencia de células malignas, infecciones o
presencia de sustancias contaminantes.
TRANFUSIÓN MASIVA
Es la transfusión de 12 a 15 U de glóbulos rojos en < 24 hs
En este gráfico, Crossgiff y col en 1997 nos señala los cambios que en el shock
hipovolémico, provocan coagulopatía: hipotermia + acidosis + otras
asociaciones.
a. Acidosis, PH menor a 7.2:

- Altera la función plaquetaria
- Los factores VII a, Va , Xa disminuyen su función en un 90%
b. Hipotermia debajo de 34º C:

- Altera la función plaquetaria
- Los factores de coagulación disminuyen su función en un 10% por cada
grado disminuido.
-
Ambos parámetros deprimen la función miocárdica
Transfusion de globulos rojos84
En presencia de hemorragia aguda, el objetivo de la transfusión con GR es

restaurar la capacidad de transporte de oxígeno para cumplir con las demandas
tisulares. Durante la anemia aguda existe aumento del gasto cardíaco, pero este
podrá afectarse por disfunción ventricular izquierda, requiriendo mayores
concentraciones de hemoglobina para mantener una adecuada disponibilidad de
oxígeno en los tejidos. Teniendo en cuenta que se trata de una patología
potencialmente exanguinante y mortal, dispondremos en quirófano de un mínimo
de 4 unidades de GR isogrupo compatibilizadas y en el banco de suficiente
cantidad como se estime necesario, para su pronta utilización.
La transfusión de GR no deberá ser usada como expansión del volumen

intravascular, cuando la capacidad de transporte de oxígeno es adecuada.
Hematocrito optimo
El umbral mínimo de hematocrito tolerable es individual en cada sujeto, pero

tomando a favor un pequeño margen de seguridad, podríamos afirmar que
hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dl resultarán adecuadas para una mujer con
función cardíaca y respiratoria normal. Cada unidad de GR transfundida debería
aumentar, en una mujer de 70 kg, la concentración de hemoglobina en 1
gramo/dL y el valor del hematocrito en 3 puntos.
La transfusión de glóbulos rojos no está indicada cuando la concentración es

mayor de 10 gr/dL, excepto en la hemorragia no controlada. Casi siempre está
indicada con niveles de hemoglobina menores de 6 gr/dL, excepto en testigos de
Jehová. Se transfundirá la enferma con GR cuando la hemoglobina se encuentra
entre 6-10 gr/dL asociado con signos de oxigenación tisular inadecuada.
Otras formas de mejorar el suministro de oxígeno con relación a la demanda,

independientemente de la transfusión, comprende:
1. Aumento de la perfusión tisular, optimizando en rendimiento cardíaco
(dopamina)
2. Incremento de la saturación de oxígeno de la hemoglobina
(oxigenoterapia)
3. Disminución de las demandas tisulares de oxígeno (hipotermia
controlada)
Transfusion de hemoderivados
La reposición con plasma fresco congelado no solo aporta los factores de

coagulación sino además sus inhibidores naturales en cantidades equivalentes.
Los crioprecipitados sustituyen el fibrinógeno, FVIII, FvW y FXIII. Los niveles por
debajo de los cuales se efectúa la reposición, implica el concepto de monitoreo
permanente de la coagulación, con determinaciones iniciales y luego de cada
reposición para evaluar los resultados en cada caso. Con pérdidas cercanas a
una volemia la concentración de los factores de coagulación llega a su punto
crítico: 30%. Por tal motivo se considerara la transfusión de PFC y de CrPr si la
concentración plasmática de fibrinógeno se reduce por debajo de 100 mg/dL. La
dilución de las plaquetas es mas tardía. El objetivo del tratamiento de sustitución
es lograr los valores hemostáticos útiles, diferentes de los valores fisiológicos.
Niveles Hemostáticos Útiles
Son diferentes de los niveles fisiológicos, y aunque anormales resultan

suficientes para lograr una hemostasia efectiva. Estos valores son:
• aPTT: hasta 1,5 veces el valor basal

• Tiempo protrombina (Quick): igual o mayor de 40% o < 1,6 veces del valor
de control
• Concentración de fibrinógeno: 100 mg/dL
• Recuento de plaquetas: mayor de 50.000/mm3 durante la cirugía
abdominal
• Concentración de factores: mayor de 30% del normal
Si a pesar de estos valores el sangrado persiste, no es adjudicable a

coagulopatía
Transfusiones de plasma
El plasma normal contiene suficiente cantidad de factores de la coagulación para

permitir que su concentración no resulte por debajo del limite de la
coagulabilidad cuando la pacientes que recibe casi una (1) volemia de
reemplazo con cristaloides/coloides.
Indicaciones
1. Si los resultados de laboratorio no están aun disponibles, tres unidades
de PFC podrán transfundirse para intentar controlar el sangrado no
quirúrgico luego de la 4º o 5º unidad de glóbulos rojos.
2. En el contexto de una transfusión masiva (mas de una volemia), si hay
sangrado microvascular asociado con un incremento del TP y aPTT >1,5
veces superior al valor normal (coagulopatía dilucional).
3. En pacientes con coagulopatía por consumo con sangrado obstétrico
activo o con coagulación intravascular diseminada (sangrado múltiple)
4. Para algunos autores el camino es mantener el TP en 40%, para otros
debe continuarse hasta 2 U plasma c/3 U GR o 1:1 (de no contar con un
hematólogo a quien consultar).
Dosis
El cálculo de la dosis de PFC a administrar debe realizarse como para lograr un
mínimo del 30% de la concentración plasmática de los factores de la
coagulación. Por lo general, la dosis es 10-15 mL/kg peso.
Efectos adversos y riesgos asociados
• Reacciones hemolíticas de tipo inmunológicas

• Sobrecarga de volumen
• Reacciones alérgicas o anafilácticas
• Edema agudo de pulmón no cardiogénico
• Transmisión de agentes infecciosos
Uso indebido
1. Expansor del volumen circulante

2. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina
Transfusión de crioprecipitados
Es la fracción coagulante obtenida a partir de una unidad de PFC, descongelado

a una temperatura inferior a 4º C y concentrado en un volumen final de 10-20 ml
que contiene:
Factor VIII: 80-120 UI

Fracción de von Willebrand, 70% del que contenía el plasma original
Fibrinógeno: 250 mg/dL
Factor XIII
Indicaciones
• Deficiencia de fibrinógeno
• Hemofilia A
• Enfermedad de von Willebrand
• Deficiencia de factor XIII
Transfusion de plaquetas
La transfusión de plaquetas se utiliza en los pacientes con hemorragia por

trombocitopenia o por trastornos funcionales de las plaquetas. También se indica
en quienes recibieron transfusiones masivas (una o mas volemias en 24 horas o
el 50% de su volemia en tres horas). En estos casos se puede presentar una
disminución del recuento plaquetario con la consecuente coagulopatía
dilucional. Su manifestación clínica es el sangrado del lecho microvascular
(borde de la herida, mucosas y sitios de punción)
La severidad del cuadro hemorrágico, el recuento de plaquetas y la causa de la

trombocitopenia, son factores que deben valorarse antes de decidir la
transfusión. Si el recuento se encuentra entre 40.000 y 50.000/mm3, es
suficiente para poder realizar un procedimiento quirúrgico con seguridad, en
ausencia de alteraciones de la coagulación asociada. En las trombocitopenias
con estos recuentos, se transfundirán plaquetas sólo si hay hemorragia o un
especial riesgo de ella.
El riesgo hemorrágico es importante si el recuento es menor de 20.000/mm3,

sobre todo si el paciente tiene una historia de hemorragia, se encuentra en
tratamiento con ciertos fármacos o tiene un deterioro de la función renal y/o
hepática.
La dosis estándar es una unidad de plaquetas cada 10 kg peso corporal, que en

condiciones ideales, debería elevar el recuento entre 5.000-10.000/mm3 por
cada unidad transfundida.
Indicaciones
Se transfunden cuando el recuento se encuentra por debajo de 50.000/mm3.

La compatibilidad ABO no es esencial, pero si se consigue, la sobrevida
plaquetaria sería mayor.
Con 50.000/mm3 se logra actividad plaquetaria normal, pero si hay hemorragia
masiva e hipotermia y/o acidemia el valor es 100.000/mm3.
Otras indicaciones
- Disfunción plaquetaria con tiempo de sangría mayor de dos veces el límite
superior de lo normal. En presencia de sangrado microvascular o en el
postoperatorio inmediato
- Cirugía con sangrado microvascular y tiempo de sangría mayor de dos
veces el limite superior normal85-88
-
Efectos Adversos
Sensibilización Rh (paciente Rh negativa debe recibir anti D post trasfusión de

plaquetas Rh positivas)
Activación fibrinolítica
La activación consecuente del sistema fibrinolítico podrá aportar daño adicional

por medio de los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina:
• disminuyendo la contractilidad miocárdica y ocasionando hipotensión no
dependiente de la hipovolemia
• disminuyendo el tono uterino y favoreciendo el sangrado obstétrico
A su vez, ambos deterioran aun más la coagulación y retroalimentan la
hemorragia.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)89-93:
Definición:
• Trastorno trombo-hemorrágico sistémico adquirido
• Aumento patológico, no localizado y sostenido de la generación
intravascular de trombina (en este caso de sustancias símil placenta)
• Originado en la microvasculatura, a la cual daña llevando a disfunción
orgánica
• Asociado a determinadas y bien definidas situaciones clínicas que debe
resolverse junto con el tratamiento de sostén hematológico
Causas obstétricas que la producen:
o Abruptio
o Feto muerto y retenido
o Shock hemorrágico
o Infecciones sistémicas
o Amnioembolismo
Laboratorio de CID
Tiempo de protrombina
APTT
Fibrinógeno
Plaquetas
Esquistocitos por frotis de sangre periférica
Productos de degradación del fibrinogeno (PDF) y Dímero D
Tratamiento:
1) Tratamiento de enfermedad de base
2) Hemocomponentes
Reponer hemocomponentes de acuerdo a coagulación ya establecida
Si Tiempo de quick < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso

Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U crioprecipitados c/10 kg peso
3) Drogas (previa consulta con médico hematólogo)
Heparina: generalmente no está indicada en

. CID generalmente autolimitada
. Presencia de sangrado activo y severo
. Frecuente herida quirúrgica
Salvo en caso de
. Embolismo amniótico
. Feto muerto y retenido
- con fibrinogenopenia (25%)
. CID con isquemia clínica
- púrpura necrótica o fulminante
. Tromboembolismo pulmonar
Dosis “CID” de heparina : 10 UI/kg/h EV infusión continua, sin bolo inicial
Hasta llevar el aPTT a valores no mayores de 1,5 veces el valor normal,

aproximadamente. Si el aPTT inicial se encuentra cercano al valor referido, la
dosis será menor: 250 UI/hora. No deberá indicarse heparina con aPTT
excesivamente prolongado. En todos los casos, reponer los factores consumidos
y el nivel de plaquetas.
Podrá suspenderse la heparina cuando los valores de PDF y dímero-D se
normalicen.
En casos con deterioro del estado de conciencia o en presencia de signos de
déficit neurológico focal, deberá descartarse mediante tomografía computarizada
la existencia de hemorragia intracraneana antes de indicar el tratamiento con
heparina.
Con trombocitopenia, la heparina incrementa el riesgo hemorragíparo.
Finalmente, luego de haber intentado todo lo previo, para evitar una

histerectomía se propone intentar drogas antifibrinolíticas:
Acido epsilon-aminocaproico. Ipsilon®

• 2-5 g en bolo EV.
Luego 2 g/h en goteo continuo.

Suele bastar con una única dosis.
Tranexámico:
• 1-2 g EV cada 8 horas
¿Hasta cuándo reponer en coagulopatías?
• cuando el paciente esté estable, se resolvió su causa de sangrado y el

cesó el consumo, luego
• continuar el monitoreo en forma adecuada,
• no tomar ninguna conducta transfusional adicional.
• recomendación: no discontinuar los controles seriados hematológicos y
de hemostasia y suspender las transfusiones
Ante probables cirugías programadas potencialmente sangrantes, por ejemplo

acretismo placentario, se sugiere que el valor de hemoglobina prequirúrgico
resulte igual o superior a 10 gr/dL. Para alcanzarlo, podrá indicarse hierro por vía
IV en dosis de 1 mg/kg/día. No obstante, se requerirán 7-10 días de tratamiento
para aumentar el valor de hemoglobina en 1 gr/dL.
Factor aVIIr
Es una nueva arma terapéutica, no autorizada aún por la ANMAT para el

sangrado obstétrico. Así y todo, son incesantes los reportes bibliográficos al
respecto.
Este factor VII se obtiene por ingeniería genética del riñón del hámster.
Indicaciones para el ANAMT actuales:

• Hemofilia con inhibidor de alto título
• Hemofilia adquirida
• Déficit hereditario de factor VII
• Tromboastenia de Glanzmann
Mecanismo de acción:
Su uso reportado en la bibliografía hasta hoy fue (97 pacientes reportados94-96

1) atonía uterina
2) anormalidades placentarias
3) desórdenes de la coagulación (CID, coagulopatía dilucional, déficit de
factores anticoagulación)
4) laceraciones y trauma del canal
5) retención de contenido uterino
Indicaciones
Antes de administrar FVIIa deberá cumplirse con los siguientes requisitos:
1. indicación obstétrica clara y mandatoria de preservar el
útero o en presencia de sangrado masivo post-
histerectomía.
2. una vez efectuada hasta donde fuera posible la
hemostasia quirúrgica
3. con sangrado coagulopático difuso (múltiples sitios de
sangrado)
4. inmediatamente después del fracaso del tratamiento
convencional
Dosis:
• 90 µg/kg en bolo (se ha usado de 40 a 120), se puede repetir = dosis a
los 30´.
• Desde la última dosis el factor rVIIa, se elimina en dos horas.
Chequear previamente:
o Nivel de fibrinógeno (se requiere 100 mg/dl para actuar)
o Rto plaquetario (se requiere 50.000/mm3)
o Hb > 7g/dl (hto 25%)
o pH: es necesario que sea > 7.10
o Tº corporal (no es mandatorio, pero debiera superar 33ºC)
• Si responde, el sangrado desaparece o disminuye en el 70 % de los

casos.
Los efectos adversos reportados por la FDA97 son tromboembólicos, y ocurren

dentro del las 24 hs de su aplicación:
1. TVP 17%
2. TEP 22%
3. ACV 21%
4. IAM 18%
5. Otros sitios arteriales 14%
6. Dispositivos endovasculares 5%
En toda hemorragia obstétrica es importante saber que es altísima la

posibilidad que se repita en otra situación similar98. Por lo tanto esa paciente
debe ser evaluada para descartar causas hematológicas de base que colaboren
a éstos sangrados
Anexo 6: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento informado para casos con riesgo intermedio y elevado de
hemorragia obstétrica grave
Autorizamos a los Dres…………………………………………….........................

.............................................................................................................................................
........................................................................................................................... y sus
colaboradores a la ejecución de una cesárea abdominal por presunción en este
embarazo, de una placenta con signos de adherencia anormal a la pared uterina y/u
organos vecinos.
El Dr….............................................................................................................nos ha
informado y explicado que:
1.- Dicha patología se conoce de acuerdo al grado de penetración placentaria con el
nombre de placenta ácreta o pércreta.
2.- Que se podría efectuar la operación cesárea poco antes del término del
embarazo, a sabiendas de la ligera prematurez fetal, debido a que el riesgo de
hemorragia grave por la ubicación placentaria aumenta a partir de las 35-36 semanas
de gestación, lo que pondría en grave peligro al feto y a la madre.
3.- Que si bien los estudios efectuados son suficientemente confiables en cuanto a
la sensibilidad en el diagnóstico de esta patología, el mayor o menor grados de
gravedad de la misma sólo es posible confirmarlo durante la cirugía.
4.- Que por lo anterior las técnicas que se aplicarán en la intervención quirúrgica a
llevarse a cabo se determinarán una vez efectuada una laparotomía (apertura del
abdomen materno).
5.- Que dichas técnicas especiales están orientadas fundamentalmente a evitar la
hemorragia grave y a el útero y los órganos vecinos.
6 - Que las posibilidades o no de éxito que se presenten para lograr los objetivos
expuestos en el punto anterior, dependen fundamentalmente de la localización y
extensión de la invasión placentaria, y del control de la hemorragia eventual
Asimismo prestamos consentimiento a la ejecución de los tratamientos médicos,
operaciones, elección del tipo de anestesia o procedimientos, que los médicos
nombrados o sus colaboradores consideren convenientes en el curso de la operación.
Nos han explicado la naturaleza y objeto de la intervención, los posibles
métodos alternativos de tratamiento, los riesgos en que se incurre y la posibilidad de
complicaciones.
En Buenos Aires, a los ........días del mes ..........del año........
Firma y N° de Documento de la paciente. Firma y N° de Documento del testigo
Anexo 7: Delineamientos anestesiológicos
CAMBIOS INTRAQUIRÚRGICOS
La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá resultar modificada por efecto de

las drogas anestésicas, los relajantes musculares y por condiciones
intraoperatorias como la hipotermia y la hemodilución.
Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones cardiovasculares
que pueden afectar el transporte y el consumo de oxígeno, y la respuesta
fisiológica a la anemia aguda.
La anestesia modifica los mecanismos fisiológicos compensadores de la
hipovolemia ya que la mayoría de los anestésicos son inotrópicos negativos y
vasodilatadores. También modifican el control hemodinámico de origen central y
la actividad baro refleja que cumplen un rol importante en la regulación de la
presión arterial. Bajo anestesia general la principal respuesta a la hipovolemia
es la taquicardia, mientras que en un sujeto conciente es la vasoconstricción.
La ventilación mecánica puede aumentar los efectos hemodinámicos de la
hipovolemia al disminuir el retorno venoso.
Drogas
Los barbitúricos inducen una depresión de la contractilidad miocárdica y vaso
dilatación.
La ketamina ha sido considerada como droga de elección en caso de
hipovolemia por sus efectos estimulantes sobre el sistema cardiovascular, por
estimulación simpaticomimética de origen central y a una inhibición de la
recaptación neuronal y no neuronal de catecolaminas. A nivel de vasos
sanguíneos produce vasodilatación
Propofol: inotrópico negativo y vasodilatador mayor que los barbitúricos.
Midazolam: acción principal sobre el sistema nervioso central, pero puede
provocar hipotensión por vasodilatación.
Anestésicos volátiles: no están indicados inicialmente por ser depresores
cardiovasculares.
Relajantes musculares:
Succinilcolina: puede producir bradicardia por estimulación de ganglios vagales.
Atracurio, vecuronio, rocuronio, son relajantes selectivos que conservan la
reacciones cardiovasculares reflejas durante la anestesia.
Pancuronio: por bloqueo de los receptores muscarínicos , taquicardia.
Morfinomiméticos: tenerlos en cuenta, debido a que no interfieren con la
estabilidad hemodinámica.
Es importante señalar que el ser humano puede sobrevivir a la perdida del 70%
de su masa eritrocitaria, pero difícilmente sobreviva a una perdida del 40% de
volumen sanguíneo. Esto es debido a un sistema cardiovascular que trabaja con
un pequeño volumen y una pendiente elevada de la curva de Starling ( ventrículo
sensible al volumen).
El objetivo de toda reanimación es mantener el consumo de O2 tisular (VO2) en
un nivel adecuado para el metabolismo celular. El VO2 es función del débito
cardiaco (DC), de la hemoglobina sérica y la diferencia arterio-venosa de la
saturación de O2 de la hemoglobina (Hb), de acuerdo a la fórmula
VO2 = DC x Hb x 13 x (saO2 - SV O2)
Durante la hemorragia disminuyen dos de estos factores, el débito cardiaco y la

hemoglobina. El problema inmediato en el shock hemorrágico es la hipovolemia
y el bajo DC; la anemia es una preocupación secundaria y el tratamiento de los
trastornos de la hemostasia es la tercera prioridad, aunque estos tres objetivos
frecuentemente se aborden en forma simultanea.
Adaptación de la dosis
El estado de shock hemorrágico altera la farmacocinética de los agentes
anestésicos en base a una disminución del volumen de distribución
(hipovolemia), a una modificación de la relación fracción libre/fracción unida a
proteínas (hipoproteinemia), a una alteración en la ionización (acidosis), y a una
alteración del metabolismo hepático y de la eliminación renal (baja del débito
cardíaco, redistribución vascular).
Frecuentemente se requiere una disminución de la dosis anestésicas al tercio o
la mitad de aquella administrada a un sujeto normovolémico.
Técnica anestésica
Si se realizó bloqueo epidural previo y hemodinámicamente (HDM) la paciente
está estable: continuar con anestesia Epidural.
Si no se realizó bloqueo epidural previo se podrá optar por:
• HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a 8ª vértebra
torácica, es viable realizar anestesia Raquídea.
• HDM controlada pero duración imprevisible, continuar con anestesia
Epidural.
• HDM no controlada o coagulopatía, pasar a anestesia General.
Instalación de Vias Venosas:
Sitio de canulación:
Las venas periféricas debieran ser la primera elección, debido a su mayor
rapidez de instalación respecto a las vías centrales.
La colocación de vías centrales gruesas es muy común para reanimar
pacientes en hipovolemia. La razón para esto es el concepto erróneo de que
las gruesas venas centrales permitirán una velocidad de infusión mayor, sin
embargo, la velocidad máxima de infusión esta determinada por el tamaño
del catéter instalado, y no por el tamaño de la vena canulada. Esto significa
que canular venas centrales no asegura velocidades de infusión mas rápidas
. La influencia del tamaño del catéter sobre la velocidad de infusión esta
descripta por la ley de Hagen-Poisseulle.
Esta evacuación establece que la velocidad de infusión esta relacionada
directamente con el gradiente de presión a lo largo del tubo y la cuarta
potencia del radio del catéter, y esta relacionada inversamente a la longitud
del catéter y la viscosidad del líquido. Esto significa que el flujo será menor
en catéteres que son largos y estrechos, y esto explica porque los catéteres
centrales se asocian con flujos menores que los periféricos.
La relación que existe entre el tamaño del catéter y el flujo se ilustra en la
siguiente tabla
Los efectos adversos de la longitud del catéter en la canulación central pueden

disminuirse usando “catéteres introductores” de gran calibre, usados
generalmente para introducir catéteres de arteria pulmonar (Swan-Ganz). Estos
introductores vienen en dos calibres: 8.5F (2.7 mm de diámetro interno) y 9.0F
(3.0 mm de diámetro interno). El introductor 9.0F es casi tan grueso como la
bajada Standard para transfusión de sangre. Si estos introductores se usan por
si solos actúan como magníficos dispositivos para la infusión rápida y masiva de
volumen.
Otro factor importante en la ecuación de Poiseuille es la viscosidad. El flujo de
un líquido se caracteriza por el movimiento paralelo de capas concéntricas de
líquido, deslizándose una tras otra. La viscosidad se describe como la
resistencia al flujo, causada por la fricción entre estas capas concéntricas de
líquidos. La expresión más común que se usa es la viscosidad relativa, definida
como la viscosidad de un líquido en relación al agua, la viscosidad relativa del
plasma es 1.8, mientras que la sangre es 3 ó 4 el efecto de la viscosidad sobre
el flujo de sangre y otro líquidos se muestra en la siguiente tabla:
Del cuadro se desprende el lento flujo de los glóbulos rojos, 5 veces más lento
que los coloides o cristaloides, lo cual indicaría que los glóbulos rojos podrían no
ser una buena elección a la hora de reemplazar volumen rápidamente.
Anexo 8: Guia de acciones de enfermeria
Proceso de atención de enfermería en la fase inicial de la hemorragia del

puerperio
Diagnóstico de Enfermería:
Hemorragia vaginal excesiva relacionado con atonía uterina manifestado
por pérdida sanguínea de un 10 o 15%, palpitaciones y taquicardia.
Objetivos:
- La paciente recibe un diagnóstico y tratamiento temprano.
-La paciente y su familia expresan que comprenden la enfermedad
Planificación e intervención Fundamentos
Reviso HC en busca de factores de Factores de riesgo: distensión

riesgo. excesiva del útero (RN grande,
gemelos, hidramnios); contracciones
uterinas anormales; multiparidad
elevada; hemorragia previa; etc.
Controlo el estado del útero y la Se evalúan: firmeza, tamaño, altura

vejiga cada 15 minutos del fondo uterino para comprobar
grado de retracción.
Masaje del fondo uterino. Favorece la retracción.
Controlo loquios. Control de apósitos, coágulos y

Determino cantidad de pérdidas. sangrado activo permiten establecer
medidas preventivas (ver estimación
de perdidas pag. 32)
Aviso al Obstetra de guardia Favorece el diagnóstico y tratamiento
Informo código amarillo temprano.
Coloco venoclisis (de no encontrarse Permite reposición rápida de
colocada). volumen y hemoderivados,
uteroretractores u otras drogas.
Controlo signos vitales. Evaluación del grado de hemorragia,
shock, u otras complicaciones.
Administro medicación según Retractores uterinos: Ocitocina
prescripción. (Syntocinon ®), Carbetocin
(Duratocin ®), Metilergonovina
(Basofortina®)
Explico a la paciente y el familiar los Permite disminuir la ansiedad ante
procedimientos a realizarse. una situación desconocida
Proceso de atención de enfermería frente a la hemorragia obstétrica
Diagnóstico de Enfermería:
Déficit del volumen de líquidos en relación con pérdida excesiva de
sangre manifestado por sangrado entre 1.500 y 3.000 ml, marcado
descenso de la presión sistólica y oliguria.
Objetivos:
- La paciente recibe un tratamiento oportuno con objeto de minimizar el
riesgo de morbilidad y mortalidad.
- Los signos vitales, parámetros hemodinámicos y orina permanecen en
dentro de valores aceptables.
Planificación e intervención Fundamentos
Coloco vías periféricas venosas y En situaciones de hemorragia es

asisto en la colocación de vía arterial conveniente contar con: 2 accesos
periférica y central (si no fueron venosos y 1 arterial periféricos y un
colocadas previamente) para acceso central (ésta última en
comenzar aporte de cristaloides y ausencia de coagulopatía).
coloides. En los accesos venosos de debe
iniciar la inmediata infusión de
cristaloides y coloides.
La vía arterial permita un monitoreo
directo de la TA y obtener muestras
para pO2 y estado ácido-base.
Aviso al equipo de radiología Se estima en 1 hora el tiempo

intervencionista. adecuado entre el aviso al equipo y
la realización de la arteriografía
previo a la embolización.
Solicito a hemoterapia: Permiten establecer los parámetros

Grupo y factor sanguíneo de reposición y corrección para
Compatibilizar de 4 unidades de GR alcanzar valores aceptables.
y PFC.
Reserva de otros hemoderivados:
mayor cantidad de PFC, CrPr y
plaquetas.
Aviso a laboratorio la necesidad de Es fundamental agilizar el envio de

análisis urgentes durante el tiempo muestras al laboratorio, así como el
que dure la resolución de la retorno de los resultados, pues si no
hemorragia. se actúa a la velocidad que se
Hemograma ocurren los cambios hemodinamicos,
Coagulograma se tendrá siempre una estimación
Ionograma y calcemia tardía del estado la paciente.
Estado ácido-base y po2
Lactacidemia
Colocar 5 ml de sangre en un tubo Permite tener una estimación rápida
seco y esperar durante 15’ la de la concentración de fibrinogeno.
obtención de un coágulo es una Si no coagula en 15 minutos el
forma práctica de inferir el estado de fibrinogeno esta por debajo de 150
la coagulación. mg/dl
Aviso al equipo multidisciplinario Tener en cuenta que puede durar

participante en eventual intervención hasta 1 hora tener el equipo
quirúrgica. disponible aun en los mejores
centros.
Preparar quirófano para eventual Ante la persistencia del sangrado
laparotomía (en hemorragia de post- post-parto y deterioro rápido de las
parto) condiciones de la paciente se
Equipo para intubación recurrirá a la laparotomía
Sensores (TA, oxímetro, capnógrafo, exploradora. Del mismo modo,
registro electrocardiográfico, resulta razonable en una cesárea
temperatura, presión invasiva) realizar procedimientos intra
Aspiración central y de anestesia operatorios para detener la
Electro cauterio (plancha aislante) hemorragia, pudiendo realizarse la
Caja de instrumental embolización uterina selectiva
Termostatizador intraoperatoria o luego de la cirugía.
Caloventor
Materiales descartables
Gasas, compresas y ropa estéril
Coloco sonda vesical. Balance de ingreso y egresos.
Parámetro de la función renal.
Estimo pérdidas sanguíneas en: Se estima que una gasa empapada
gasas en sangre tiene 60 ml, una compresa
compresas 140 ml y una sábana embebida
campos alrededor de 1000 ml, el derrame en
derrame el suelo con 1 m de diámetro
aspiración de campo en cesárea aproximadamente 1500 ml
Colaboro en la reposición El objetivo de la transfusión de GR
hemoderivados es restaurar la capacidad de
Controlar datos y compatibilidad transporte de oxígeno para cumplir
Calentar en termostatizador GR, con las demandas tisulares.
PFC, CrPr Con pérdidas equivalentes a una
Registrar ingresos volemia los factores de coagulación
disminuyen a un nivel crítico y
favorece la aparición de
coagulopatía.
Instauro medidas para conservación Los hemoderivados sanguíneos son
de la temperatura corporal de la conservados a muy baja temperatura
paciente. y deben ser llevados, idealmente, a
Calentar soluciones temperatura corporal antes de ser
Calefactor dispuesto bajo campos transfundidos. No en microondas!
operatorios Los cambios de temperatura y PH
Control de la temperatura ambiental originan profundas alteraciones de la
coagulación y la función miocárdica.
Coordinar eventual traslado de la Por mínimo que sea el tiempo
paciente a Hemodinamia o UTI ahorrado redundara enormemente en
Disponibilidad de un camillero beneficio de la paciente.
Ascensor disponible para el traslado
Equipo de oxígeno portátil.
Drogas utilizadas en la hemorragia periparto
Ocitocina Hormona sintética idéntica a la producida en la

(Syntocinon®, Veracuril5®) glándula pituitaria.
Uteroretractor.
Prevención de HPP luego del parto de los
hombros o de la placenta.
Rápido comienzo de acción.
Vida media: 4-10 minutos.
Pueden administrarse 10UI por vía IM, 5UI
diluidas en 20ml en bolo o 10- 20UI diluidas en
solución.
Efectos adversos: náuseas y vómitos. En altas
dosis puede producir tetania o ruptura uterina.
Metilergonovina Uteroretractor.
(Basofortina®, Metrergina®) Se administra por vía IM en dosis de 0,2mg (dosis
máxima 1,25mg).
Comienzo entre 2-5 minutos.
Efectos adversos: náuseas, vómitos,
vasoespasmo periférico y exacerbación de la
hipertensión..
Contraindicado en pacientes hipertensas y con
enfermedad vascular periférica o coronariopatía.
Carbetocin Uteroretractor.
(Duratocin®) Droga sintética análoga de la Ocitocina.
Comienzo de acción: 2 minutos.
Vida media: 40 minutos.
Se administra 1 ampolla diluida IV lenta.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor de
cabeza, hipotensión, dolor abdominal.
Misoprostol Análogo de las prostaglandinas E2.
(Oxaprost®) Inductor de la maduración cervical (vía vaginal),
usado únicamente en feto muerto y huevo muerto
y retenido, por alterar la frecuencia cardíaca fetal.
Utilizado también como uteroretractor por vía
rectal en dosis de 800-1000mg.
Vida media: 1,5 hs.
Efectos adversos: gastrointestinales, eritema,
broncoespasmo, visión borrosa, cefaleas, hipo o
hipertensión, mialgias y vértigo.
Factor VII recombinante Utilizado para controlar hemorragia severa.

humano La dosis IV oscila desde 50 a 100 mcg/Kg cada 2
horas.
Efectos adversos: eventos tromboembólicos.
Vasopresina Produce vasoespasmo disminuyendo el flujo
sanguíneo alrededor del sitio de inyección
permitiendo la coagulación.
La dosis es de 0.2 unidades/ml (previa dilución de
20 unidades en 100ml de solución salina)
administradas sub-endometrial.
Efectos adversos: hipertensión arterial aguda y
bradicardia que pueden llevar a la muerte (de
aquí la importancia de la correcta dilución).
Prostaglandina F2α Aumenta el tono uterino.
(Carboprost®) Se administra vía IM o Intramiometrial en dosis de
0,25mg cada 15-90 minutos (dosis máxima 2mg).
No es conveniente su administración IV porque
puede causar hipertensión, broncoespasmo,
anafilaxia.
Contraindicado en pacientes disfunción
cardiopulmonar, hepática o renal.
POR LEGISLACION NO SE UTILIZA EN LA
ARGENTINA.
Desmopresina Acetato Normaliza el tiempo de sangrado y factor VIII en
(Desmopresin®) pacientes con Hemofilia A y enfermedad de Von
Willebrand.
Uso previo a cirugía o como tratamiento de
hemorragia severa en pacientes con defectos de
la función plaquetaria, enfermedad hepática
crónica o terapia anticoagulante.
Embolizacion
El procedimiento se realiza en el Servicio de Hemodinamia, también puede
realizarse en el quirófano cuando se trata de una hemorragia durante una
cesárea abdominal, pero como se mencionara anteriormente, en ese caso,
preferentemente se recurre a maniobras quirúrgicas.
Es importante avisar al equipo de Radiología Intervencionista, que llevará a cabo
el procedimiento, desde el comienzo de la hemorragia.
PROCEDIMIENTO:
• Control de VCL, tubo endotraqueal (optativo), sondas, etc. en el traspaso
de la paciente.
• Colocación de la paciente en posición.
• Asepsia de MI y abdomen y colocación de campos.
• Punción con Abbocath, generalmente acceso desde arteria femoral
(técnica de Seldinguer).
• Colocación de introductor y catéter por vía femoral.
• Inyección de la sustancia de contraste.
• Visualización radiológica de la anatomía y recorridos arteriales (angio
grafía) hipogástricos, uterinos, cervicales, vaginales y ocasionalmente
ováricos.
• Diagnóstico del sitio de sangrado.
• Embolización con esponja de gelatina (Gelfoam®, Spongostan®,
Curaspon®) del o los vasos sangrantes.
• Control posterior del sitio para confirmar cese del sangrado.
• El procedimiento puede ser unilateral o bilateral con dos o un único
acceso.
CUIDADOS POST-EMBOLIZACION
• Compresión manual inmediata en el sitio de punción, luego del
procedimiento.
• Paciente en decúbito dorsal por 12 horas.
• Colocación de peso sobre el área (bolsa de arena o pack de 3 sueros).
• Control de recuperación anestésica.
• Vendaje compresivo durante 24 horas.
• Inmovilización del miembro cateterizado.
• Controlar aparición de “síndrome post-embolización” (fiebre, pérdida del
apetito, náuseas, vómitos y dolor en hipogastrio).
• Reposición de volemia y valoración de hematocrito.
Anexo 8: Diagramas de desiciones
PREVENCION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

AVISO AL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: varía según los factores de riesgo
para hemorragia grave y podrá resultar de carácter preventivo o activo.
PREVENTIVO
Comprende el aviso de ayuda para pacientes de bajo riesgo de hemorragia
obstétrica y consiste en:
Solicitar la intervención activa de - Hemoterapia
- Laboratorio
Prevenir la eventual necesidad de - 2º Obstetra

- UTI
ACTIVO
Comprende el aviso de ayuda para pacientes con alto riesgo de hemorragia
obstétrica y requiere participación coordinada de todos los servicios (Urología,
Diagnóstico por Imágenes, Cirugía Vascular y General). En ocasiones, son
pacientes derivadas con sangrado, o que inician una hemorragia grave al
finalizar el trabajo de parto, o que poseen factores de alto riesgo para sangrado
obstétrico, siendo necesaria, en estos casos, una organización rápida del equipo
multidisciplinario.
EVALUACION PRE PARTO
Sin Factor de Riesgo Con Factor/es de Riesgo
BAJO ALTO
Aviso Preventivo Aviso Activo
Pte. Anticoagulada/agregada
Presencia Laboratorio Eco doppler y RNM
Hemoterapia Laboratorio
Acciones Hemoterapia
Aviso 2º obstetra Cuidados Anestésicos
2º anestesiólogo Catéter arterial uterino
UTI Catéter ureteral
Rx intervencionista Interrupción embarazo
Cesárea
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Manejo Activo Hemorragia Obstétrica Diagnosticada
Reanimación inicial
Laboratorio inicial
Diagnóstico ATONIA …………………... Masaje
y RESTOS/COAGULOS……Evacuar Hemostasia
Tratamiento DESGARRO ……………….Sutura
Fracaso = Hemorragia Obstétrica Grave

1º ABORDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA Rápido
Preciso
Permanente
SANGRADO MENOR SANGRADO MAYOR

LLAMADO LLAMADO
PREVENTIVO ACTIVO
2º REEVALUAR Y RECONSIDERAR
Diagnóstico y Tratamiento Parto - cesárea
Reanimación Disponibilidad tratamientos
Laboratorio Trasladabilidad de la paciente
3º SELECCIONAR ENTRE LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES
Coagulopatia SI SI/NO SI/NO

Shock NO/COMPENSADO NO/COMPENSADO SI
Lesión quirúrgica NO SI/NO SI
UTI o Hemodinamia Hemodinamia Cirugía

o Cirugía
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Protocolo para Tratamiento y Prevención de La Hemorragia Obstétrica Grave

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Protocolo para Tratamiento y Prevención de La Hemorragia Obstétrica Grave

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PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO Y

COORDINADOR Dr. Marcelo MARTINEZ - obstetricia

INTEGRANTES Dr. Pablo AMANZI - anestesiología

Buenos Aires – ® Noviembre de 2007

MANEJO POSTPARTO DE LA PACIENTE TRATADA ........................................................................ 38

ANEXO 7: DELINEAMIENTOS ANESTESIOLÓLOGICOS ................................................................. 80

La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte

La hemorragia obstétrica plantea una problemática que comprende tres aspectos

1. Aspecto científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos

2. Aspecto vinculado con los recursos: esta referido a la disponibilidad de

3. Aspecto cultural: Es un concepto amplio y responsable en alguna medida del

Se citó como ejemplo de políticas opuestas, los acontecido en la India y en

Por contrapartida en Suecia, en la misma década de la muerte de Mumtaz, se creo

En 1997, con motivo de la inauguración del congreso de al FIGO en Copenhague,

Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo

Todo lo expuesto hace pensar que el gran desafío internacional, no es tecnológico

Hasta el momento no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido,

Las hemorragias obstétricas graves representan en Argentina la segunda causa

Creemos que la única manera válida de abordar con éxito un problema

En este sentido, hemos integrado este grupo multidisciplinario para el estudio de

En el presente protocolo proponemos un orden de actuaciones frente a una

La intención final es disponer de un manual reflexivo sobre la importancia de

Otros cambios incluyen:

Parámetros Hematológicos Cambio

Fibrinógeno y factor Von W ↑

Factores VII, VII, IX, X, XII ↑

Activador tisular del plasminógeno ↓

PAI I e inhibidor de la fibrinólisis ↑

Fragmento proteico 1+2, complejos trombina-antitrombina, ↑

En el puerperio, estos cambios demoran 3-4 semanas para normalizarse12.

Se considera que la pérdida sanguínea normal durante el parto vaginal no

CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE HEMORRAGIA

Debemos dividir las hemorragias de acuerdo con el momento en que ocurren:

En lo referente a las causas de hemorragia postparto pueden clasificarse como

• Tejido (retención de restos)

Un listado de factores predisponentes para hemorragia periparto, será tenido en

1. Factores predisponentes para la retención de restos y/o trastornos

2. Lesiones del canal del parto

• Dilatación cervical manual

Los diferentes tipos de lesiones corresponden a:

3. Coagulopatías hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o

4. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina:

Ante el desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de Nitabuch que separa

Según el grado de invasión se reconocen tres tipos:

Acreta: la placenta se encuentra adherida al miometrio pero sin invadirlo y

Con el correr del tiempo y el incremento de las operaciones uterinas y cesáreas,

En una revisión de 109 casos de acretismo, se reportaron más de 10 unidades

Diagnóstico por imágenes del acretismo placentario:

1- Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio y

2- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima

3- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica

Distintos estudios determinaron la sensibilidad y especificidad del método. Los

En cuanto a la ecografía doppler color, varios estudios no mostraron

-Dirección de vasos placentarios hacia el miometrio o a la vejiga y no

Desde 1992 contamos con la resonancia magnética nuclear (RMN) obstétrica

Así se reconocen los tipos de acretismo según la invasión miometrial:

Carecemos de suficientes estudios que comparen el ultrasonido con la RMN

La RMN resulta útil para valorar el grado de invasión, especialmente en las

Si bien existe evidencia de que la ecografía sumada al Doppler color y la RMN

La ecografía es útil aunque imperfecta en el diagnóstico o exclusión de placenta

Los antecedentes clínicos, conjugados con los resultados de las imágenes

Finalmente y como elemento complementario, varios estudios señalaron que la

Categorización de los Factores de riesgo: