LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG

: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM : SK. 78/IV/Set-3/2008 : 9 Juli 2008 : PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL DALAM RANGKA PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN LEMBAGA KONSERVASI

COVER

PROPOSAL PENGAJUAN IZIN LEMBAGA KONSERVASI

DIAJUKAN OLEH: (NAMA LEMBAGA)

LOGO LEMBAGA

KOTA,

BULAN DAN TAHUN

FORMAT ISIAN PROPOSAL

A .

Ringkasan Eksekutif
Uraian singkat (maksimal 1 halaman) yang merupakan ringkasan umum dari proposal.

B .

Pendahuluan 1 .
Isi latar belakang merupakan pengembangan dari pertanyaan sebagai berikut: 1) Apa yang menjadi minat dan ketertarikan anda untuk berinvestasi dalam lembaga konservasi. 2) Apa yang mendorong atau memotivasi anda untuk berinvestasi dalam lembaga konservasi.

Latar Belakang

2 .

Tujuan
Isi tujuan merupakan pengembangan dari pertanyaan sebagai berikut: 1) Apa tujuan anda mengajukan permohonan izin lembaga konservasi. 2) Jastifikasi keterkaitan inisiatif LK dengan konteks konservasi; persoalanpersoalan apa yang akan dihadapi, kontribusi apa yang dapat diberikan terhadap konservasi.

C .

Profil Organisasi 1 . 2 . 3 .
Alamat lengkap Alamat pos (PO BOX) No. telepon No. fax Alamat email (bila ada) Alamat web site (bila ada) : : : : : :

Nama lembaga Status/bentuk badan Usaha lembaga Alamat lembaga

: Sebutkan nama lengkap lembaga sesuai dengan

yang tercantum dalam akte pendirian dan nama populer bila ada. : Sebutkan bentuk badan usaha lembaga sesuai dengan akte pendirian. (PT/CV/Koperasi/Yayasan/BUMN/BUMD)

4 .

Penanggung Jawab Organisasi PT CV KOPERASI

: Dewan Komisaris Direksi : Komanditer Direksi : Pembina Pengawas Pengurus Manajer : : : : : : : :

YAYASAN

: Pembina Pengawas Pengurus Manajer

: : : :

5 .

Pengalaman di Bidang Pengelolaan Lembaga Konservasi a. Pengalaman Lembaga

Uraikan secara singkat pengalaman lembaga dalam pengelolaan lembaga konservasi. Kosongkan bila belum memiliki pengalaman.

b .

Pengalaman Karyawan yg Relevan

Uraikan secara singkat pengalaman karyawan dalam pengelolaan lembaga konservasi. Kosongkan bila belum memiliki pengalaman.

D .

Keadaan Umum Lokasi 1 . a. Letak dan luas kawasan (dilampirkan peta lokasi) Propinsi : 1). Letak
Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan .................Ha : : :

Aspek Fisik

2). b . 1).

Luas

Lokasi Ketinggian tempat dan fisiografi lahan Ketinggian ....s/d....m dpl

Topografi lahan Kelerengan Lansekap Penutupan dan penggunaan lahan : : : :

Tempat 2). Fisiografi Lahan

c.

Sejarah Lokasi 1). Bentuk penggunaan lahan saat ini dan sebelumnya (mis. tegalan, sawah, ladang dll) 2). Catatan penyakit yang berkaitan dengan tumbuhan dan hewan yang pernah berjangkit di lokasi dimaksud atau di sekitarnya (tidak harus diisi bagi pemohon izin herbarium atau museum zoologi)

d .

Aspek Legal Lokasi 1). Peruntukan lahan berdasarkan Tata : Ruang (berdasarkan RTRW Provinsi/Kab/Kota) 2). Status kepemilikan lahan (beri tanda X)

Milik Sendiri

: ....Ha

Tanah Negara Sewa Pinjam Pakai

....Ha : ....Ha : ....Ha

e.

2 .

Aksesibilitas 1) Jarak lokasi dimaksud dari/ke kota terdekat 2) Alat transportasi yang umum/dapat digunakan untuk mencapai lokasi dimaksud 3) Waktu tempuh rata-rata dari kota terdekat menuju lokasi dimaksud Aspek Sosial dan Kependudukan 1) Jumlah penduduk di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak 2) Jumlah penduduk di Desa/Kelurahan yang berbatasan langsung dengan lokasi dimaksud 3) Tingkat pendidikan penduduk di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak.

: .....Km : : ....Jam

: jiwa,.KK : jiwa,KK : SD : : : : :
SMP SMA D3/S1 > S2 orang

orang orang orang orang

4) Jumlah angkatan kerja (usia 14 40 tahun) di Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak 5) Mata pencaharian utama penduduk di sekitar lokasi dimaksud

: Uraikan secara ringkas

jenis-jenis mata pencaharian utama penduduk di Desa/Kelurahan yang berbatasan langsung dengan lokasi dimaksud

3 .

Aspek Ekonomi 1) Pendapatan perkapita 2) Pertumbuhan ekonomi Kabupaten/Kota di mana lokasi dimaksud terletak 3) Pusat-pusat perekonomian lokal 4) Jenis-jenis obyek wisata yang ada di Kabupaten/Kota 5) Lembaga konservasi serupa di Kabupaten/Kota tempat calon lokasi LK : Rp. : ..%/tahun : (pasar : Sebutkan jenis-jenis obyek wisata (candi, air terjun, dst)
: Kebun Binatang/Taman Satwa : : : : : : Taman Safari Taman Satwa Khusus Museum Zoologi Herbarium Kebun Botani Taman Tumbuhan : .Unit

: : : : : :

.Unit .Unit .Unit .Unit .Unit .Unit

Khusus : Pusat Pelatihan Satwa Tambah sesuai revisi!!!

: .Unit

E.

Konsep Pengusahaan Lembaga Konservasi 1 Bentuk lembaga konservasi yang . diajukan (beri tanda X di depan bentuk LK
dimaksud)

Taman safari

Kebun Binatang Taman Satwa Taman Satwa Khusus Museum Zoologi Herbarium Kebun Botani Taman Tumbuhan Khusus Pusat Pelatihan Satwa

2 .

Minat terhadap Prospek Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas apa yang menyebabkan anda berkesimpulan bahwa pengusahaan LK di atas akan prospektif.

3 .

Arah pengusahaan Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas bayangan pengusahaan LK seperti apa yang akan diwujudkan/dikembangkan.

4 .

Keunikan dan Kelebihan Lembaga Konservasi

Uraikan secara ringkas apa keunikan dan/atau kelebihan LK yang akan anda kembangkan dibandingkan dengan atraksi wisata dan/atau pengusahaan LK serupa di Kabupaten/Kota anda.

F.

Rencana Perolehan dan Pengelolaan Satwa 1 Tema Koleksi (perlu penguraian lebih lanjut) . 2 . a. b . 3 .
Uraikan secara ringkas dari mana anda akan memperoleh satwa koleksi: alam, LK lain, Pusat Penyelamatan Satwa, Kebun Binatang dalam atau luar negeri

Target Koleksi (form lampiran) Jumlah jenis Jumlah individu jenis

.......jenis No.

per

Nama Jenis

Jumlah

Rencana Perolehan Koleksi

Sarana Prasarana Pengelolaan Satwa

. 1 . 2 . H . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 I. Rekreasi Edukasi Pendukung Pengelolaan limbah Keamanan dan keselamatan (Jenis dan jumlah) Utama Penunjang
Sebutkan sarana prasarana utama yang akan dibangun untuk pengelolaan satwa. Sebutkan sarana prasarana penunjang yang akan dibangun untuk pengelolaan satwa.

Sarana Prasarana Pengelolaan Pengunjung

Sumber Daya Manusia 1 Pengelolaan Satwa/tumbuhan/spesimen .

Kualifikasi Dokter hewan Jumlah ......orang

2 .

Pelayanan Pengunjung
Kualifikasi Jumlah

3 .

Staf Administrasi
Kualifikasi Jumlah

J.

Rencana dan Analisis Usaha 1 Pangsa Pasar .

Uraikan secara ringkas siapa pangsa pasar dari LK yang akan anda kembangkan: wilayah sasaran dan kelas sosial

2 .

Sumber pendapatan
Uraikan secara ringkas sumber-sumber pendapatan dan prediksi pendapatan per tahun dari masing-masing sumber tersebut.

3 .

Permodalan a. Sumber modal : (Milik sendiri/pinjaman Bank dst) b. Modal awal : Rp. c. Modal kerja : Rp. d. Jaminan finansial : RP. Cash-flow (15 tahun pertama).........usulan dalam lampiran

.
Variabel Sumber Pendapatan: sumber 1, 2,...dst. Biaya Tetap Biaya Variabel 1 2 3 4 Tahun 5 6 7 8 9 10.. 15

5 .

Proyeksi laba-rugi (15 tahun pertama) ).........usulan dalam lampiran Penyajian Angka / grafik

6 .

Analisis keuangan (untuk pemohon izin Taman Safari atau Kebun Binatang) a. b. c. d. e. IRR (Internal Rate of Return) NVP (Net Present Value) PI (Profitability Index) ARR (Accounting Rate of Return) PP (Payback Period) : : : : :

LAMPIRAN II :

L.

Lampiran Lampiran-lampiran yang perlu disertakan dalam proposal izin lembaga konservasi meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Persyaratan administrasi sebagaimana Permenhut 53 tahun 2006 pasal 17 ayat 2. Rincian satwa yang akan dikoleksi dan perolehannya Peta lokasi Site plan Organisasi spesifik lembaga konservasi kedepan Referensi Bank bagi pemohon Dokumentasi lokasi dan infrastruktur (jika sudah tersedia)

LAMPIRAN II :

Format Penulisan 1. 2. 3. Struktur proposal untuk pengajuan izin lembaga konservasi terdiri dari cover/sampul, isi proposal (dalam format isian tabel) dan Lampiran. Penyajian proposal sebagaimana format isian tabel terlampir dengan menggunakan huruf tahoma, font 11, font 14 untuk cover, spasi 1 pada kertas HVS berukuran A4 (21 cm x 29,7 cm). Penjilidan proposal menggunakan hard cover dengan warna dasar hijau

kehutanan.

Ditetapkan di pada tanggal

: Jakarta : 9 Juli 2008

DIREKTUR JENDERAL, ttd Ir. DARORI, MM NIP. 080049355

DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok I Lantai 8 Jalan Gatot Subroto - Jakarta 10270 Telepon (021) 5730315, 5730316, Faximile : (021) 5734818, 5733437 Jalan Ir. H. Juanda Nomor 15. Bogor, Telepon (0251) 311615

DEPARTEMEN KEHUTANAN

Juli 2008
No. ND

NOTA DINAS

Kepada Yth : Alam Dari : Lampiran : Perihal :

Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Sekretaris Direktorat Jenderal PHKA 1 (satu) berkas Pengesahan Peraturan Direktur Jenderal PHKA tentang Pedoman Penyusunan Proposal Dalam Rangka Pengajuan Permohonan Izin Lembaga Konservasi.

Sehubungan dengan Nota Dinas Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati Nomor ND. 217/IV/KKH-3/2008 tanggal 30 Mei 2008 perihal tersebut pada pokok nota dinas di atas, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Berdasarkan Pasal 19 Peraturan Menteri Nomor 53/Menhut-II/2006 tentang Lembaga Konservasi bahwa pedoman penyusunan proposal dalam rangka permohonan izin lembaga konservasi diatur dengan Direktur Jenderal. Kehutanan ditetapkan pengajuan Peraturan

2.

Sebagai tindaklanjut ketentuan sebagaimana dimaksud butir 1 (satu), maka telah disusun konsep Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam tentang Pedoman Penyusunan Proposal Dalam Rangka Permohonan Izin Lembaga Konservasi, melalui serangkaian pembahasan yang telah dilakukan oleh Direktorat Konservasi Keanekaragaman Hayati, sehingga dari aspek substansial dan aspek hukum telah memenuhi kaidah penyusunan perundang-undangan. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, terlampir kami sampaikan konsep Peraturan Direktur Jenderal sebagaimana dimaksud pada butir 2 (dua) untuk mohon persetujuan dan tanda tangan Bapak. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Sekretaris Direktorat

3.

Jenderal,

Tembusan : Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati.

Haryadi Himawan NIP. 080056413