Jakarta 15 Maret 2013 Kepada Yth, Irmawaty PT.

MOL AccessPortal Rukan Permata Senayan B26, Jalan Tentara Pelajar, Patal Senayan, Pondok Pinang kebayoran lama, Jakarta Selatan, Indonesia 12210 PERIHAL : SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat sesuai KTP Nomor Identitas (KTP/SIM) Member ID (email) Nomor HP / Telepon : : : : :

Dengan ini memperbolehkan pihak PT.MOL AccessPortal (divisi AYOPAY) untuk merubah aplikasi security dari : Security lama : Menjadi Security baru : Total saldo Akhir : Apabila dalam waktu 2 (hari) hari dari tanggal surat ini di buat, saya tidak mengirimkan sanggahan,bantahan,klaim, baik berupa surat, email, telepon ke PT. MOL AccessPortal maka dengan ini saya nyatakan bahwa saya telah setuju dan telah menerima konfirmasi Ganti aplikasi security untuk transaksi seperti yang tersebut diatas, Saya mengerti terhadap semua resiko yang mungkin timbul akibat dari perubahan ini. Dan dengan ini pula saya membebaskan PT. MOL AccessPortal dari tuntutan berupa apapun baik saat ini maupun dimasa yang akan datang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

(..........................................)