DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Raya Palembang-Prabumulih Indralaya Ogan Ilir Telp. (0711) 580058 dan (0711) 580085

FORMULIR DATA ALUMNI

Nama : ARI DESTIANA

Nomor Induk Mahasiswa : 06023111007
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 04 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Sekarang : Jln. Rimba Kemuning Rt.15 No.1311 Palembang 30128
No. Telp (0711) 414217 No. HP: 0812 – 7359667
Nama Ayah : Drs. M.B.Yadin
Nama Ibu : Syakroyah, S.Pd.I.
Alamat Sekarang : Jln. Rimba Kemuning Rt.15 No.1311 Palembang 30128
Lulus SMU Tanggal : 18 April 2002
Lulus Ujian Akhir Program S1 Tanggal
IPK Kategori/Predikat :
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni
Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
Jangka Waktu Studi di FKIP : 4 Tahun 9 Bulan
Jangka Waktu Penyelesaian Skripsi : 0 Tahun 7 Bulan
Status Mahasiswa : Belum Kawin
Tinggi Badan 167 Cm. Berat Badan 45 Kg.
Golongan darah : A
Judul Skipsi : “The Corelation between the Vocabulary Mastery and Translation
Ability of the Eleventh-Grade Students of SMA Negeri 11
Palembang”
Pembimbing Skripsi : 1. Drs. Zainal A.Naning, M.A.
2. Drs. Ismail Petrus, M.A.

Indralaya, April 2007

Yang bersangkutan,

ARI DESTIANA
NIM. 06023111007

Mengetahui:
Ketua Prodi Pendidikan Bahasa Inggris

Ida Rosmalina, S.Pd, M.Pd.

NIP. 132 158 704

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu, ditulis dengan
huruf balok atau diketik rangkap dua (2).
 Daftar Isian Calon Pengikut Ujian Akhir Program S1 Reguler
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya
(HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL/BALOK)
(RANGKAP DUA)

1. Nama : ARI DESTIANA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Nomor Induk Mahasiswa : 06023111007
4. Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 04 Desember 1983
5. Jurusan : Pendidikan Bahasa dan Seni
6. Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
7. Status Kemahasiswaan : BIASA
8. Ijazah Tertinggi Terakhir : SMU
9. No. Tanggal Ijazah Tersebut : No. 11 Mu 0271582 Tanggal 21 Juni 2002
10. Ujian Penghabisan di Kota : Palembang, Sumatera Selatan
11. Jangka Waktu Studi di FKIP Unsri : 4 tahun 9 bulan
12. Jangka Waktu Penyelesaian Skripsi : 7 bulan
13. Alamat Sekarang : Jln. Rimba Kemuning Rt.15 No.1311 Palembang 30128
Telp. (0711) 414217 HP. 0812 – 7359667
Nama Orang Tua :
14. Nama Ayah : Drs. M.B. Yadin
15. Nama Ibu : Syakroyah, S.Pd.I.
16. Alamat Sekarang : Jln. Rimba Kemuning Rt.15 No.1311 Palembang 30128
17. Surat Keputusan Dekan Tentang:
A. Judul Skripsi : “The Correlation between the Vocabulary Mastery and Translation
Ability of the Eleventh-Grade Students of SMA Negeri 11 Palembang”
B. Pembimbing Skripsi : 1. Drs. Zainal A.Naning, M.A.
2. Drs. Ismail Petrus, M.A.
C. Nomor dan Tanggal SK : No.0017/H9.1.6/BHS/DT.28/2007 Tanggal: 26 Maret 2007
D. Terhitung Mulai Tanggal : 26 Maret 2007
18. Kartu Mahasiswa Rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
19. Formulir data alumni ditempel foto hitam putih rangkap 2 (ada/tidak ada)
20. Foto Copy Ijazah Terakhir rangkap 2 (ada/tidak ada)
21. Foto Copy KHS dari semester 1 sampai Akhir rangkap 1 (ada/tidak ada)
22. Daftar Nilai Akademik/Dokumen Studi rangkap 2 (ada/tidak ada)
23. Daftar Nilai Akademik Berupa CD RW rangkap 1 (ada/tidak ada)
24. Foto Copy Piagam KKN bila ada rangkap 1 (ada/tidak ada)
25. Tanda bebas pinjam buku dari :
a. Perpustakaan FKIP Unsri rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
b. Perpustakaan Unsri Pusat rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
c. Perpustakaan Daerah/Wilayah rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
26. Lembar Persetujuan Skripsi untuk Ujian dari Pembimbing 1 dan 2 (ada/tidak ada)
27. Kwitansi Pembayaran SPP yang terakhir rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
28. Kwitansi Lunas IWM Khusus angkatan 2001 dan seterusnya (asli) (ada/tidak ada)

Indralaya, April 2007

Calon Peserta Ujian

ARI DESTIANA
NIM. 06023111007

Catatan :
1. Data tersebut diatas diserahkan sendiri oleh calon ke sub bagian pendidikan sudah tersusun berurutan.
2. Pas foto untuk laki-laki berpakaian nasional (jas, dasi, tidak berkacamata dan tutup kepala).
3. Pas foto untuk perempuan berpakaian nasional (berkebaya, selendang dibahu kanan, tidak berkacamata).
4. Calon Peserta Ujian Akhir Program harus hadir ditempat ujian tepat pada waktunya.
5. 2 buah map polio warna biru tua (kertas kulit kambing), untuk berkas persyaratan.
6. Pas foto terbaru ukuran 3x4 hitam putih sebayak 3 lembar.
7. Pas foto terbaru ukuran 2x3 hitam putih sebanyak 2 lembar.
8. Pas foto terbaru ukuran 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar.
9. Coret yang tidak perlu *)