PRESENTASI KASUS HEMORRHAGIC ANTE PARTUM ET CAUSA PLASENTA PREVIA TOTALIS

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang

Pembimbing : dr. David M. Allorante, Sp.OG Penyusun : Anindya Dinovita (030.07.021) Nurlisha Ardhilla (030.08.185) Ria Evasari P (030.08.205)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 15 JULI 2013 - 20 SEPTEMBER 2013 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji serta syukur kehadirat ALLAH SWT karena berkat petunjuk, karunia, dan rahmat-Nya sehingga tugas presentasi kasus yang berjudul Hemorrhagic Ante Partum et causa Plasenta Previa Totalis ini dapat terselesaikan. Penulisan presentasi kasus ini dibuat guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang. Penulis berharap pembuatan presentasi kasus ini berfungsi sebagai apa yang telah disebut di atas. Dalam penulisan presentasi kasus akan sulit terselesaikan tanpa dukungan berbagai pihak. Untuk itu dengan segenap ketulusan hati, penulis menghaturkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada : 1. dr. David M. Allorante, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan tugas presentasi kasus ini. 2. Kedua orang tua dan keluarga yang tidak henti-hentinya memberikan dukungan moril dan materiil selama mengikuti Kepaniteraan Klinik. 3. Teman-teman yang mengikuti Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang atas dukungan dan bantuan dalam penyusunan tugas presentasi kasus ini. Semoga semua pihak yang telah disebutkan tadi mendapat anugerah yang berlimpah dari ALLAH SWT atas segala kebaikan yang diberikan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa hasil presentasi kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun serta bermanfaat untuk perkembangan ilmu kebidanan dan penyakit kandungan.

Jakarta, Agustus 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. BAB I BAB II PENDAHULUAN ......................................................................... LAPORAN KASUS A Anamnesis 1. Identitas............................................................................ 2. Anamnesis........................................................................ B Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis............................................................... 2. Status Obstetri.................................................................. C Pemeriksaan Fisik 1. Laboratorium................................................................... 2. CTG................................................................................. 3. USG................................................................................. D Resume.................................................................................... E Diagnosis Kerja...................................................................... F Prognosis................................................................................ G Tatalaksana............................................................................. BAB III ANALISIS KASUS A Analisis Kasus Diagnosis........................................................ B Analisis Kasus Penatalaksanaan............................................. BAB IV TINJAUAN PUSTAKA A B C D E F G H I J K. BAB V Definisi................................................................................... Epidemiologi........................................................................... Faktor Risiko.......................................................................... Klasifikasi Plasenta Previa..................................................... Patofisiologi............................................................................ Gejala Klinik........................................................................... Diagnosis................................................................................ Diagnosis Banding.................................................................. Tatalaksana............................................................................. Komplikasi.............................................................................. Prognosis................................................................................. ...........................................................................

2 3 5

6 11 6 11 6 11 6 6 6 6 6

6 6

11 6 11 11 6 11 11 6 11 6 11 45

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... BAB I PENDAHULUAN

46

Sesuai dengan Millenium Development Goals tahun 2015 dengan butir ke empat dan ke lima yang bertujuan menurunkan angka kematian anak dan meningkatkan kesehatan ibu, pemerintah telah mencanangkan target kematian ibu maksimal 102 per 100 ribu kelahiran dan angka kematian bayi 23 per 100 ribu kelahiran. Tetapi berdasarkan survei kedokteran pada tahun 2012, angka kematian ibu masih di atas 200 setiap 100 ribu kelahiran. Sedangkan kematian anak di atas 34 per 100 ribu kelahiran. Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan 40-60%, infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%, sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain solusio plasenta 30%, plasenta previa 32%, vasa previa 0,1%, inpartu biasa 10%, kelainan lokal 4%, dan tidak diketahui sebabnya 23,9%.1 Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Penyebab utamanya tidak diketahui tetapi ada beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu operasi sesar sebelumnya, multiparitas, usia > 35 tahun, riwayat dilatasi, merokok, kehamilan dengan janin lebih dari satu, dan beberapa faktor lainnya.2 Oleh karena angka kematian yang cukup tinggi dan juga kejadian yang cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya plasenta previa, maka penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta previa, disesuaikan dengan kasus yang penulis angkat terkait dengan pemahaman dan penatalaksanaan dalam tindak lanjut terapinya, sehingga diharapkan hal ini dapat menurunkan angka kematian dan angka kejadian akibat plasenta previa.

BAB II LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS 1. Identitas pasien Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No. RM : Ny. Y : 25 tahun : Tamat SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam : Tirtamulya, Karawang : 50.71.72 : 17 Agustus 2013 pukul 03.00 WIB : 20 Agustus 2013

Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS

Dokter penanggung jawab : dr. Unggul Yudhatmo, Sp.OG Identitas suami Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Suku 2. Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 17/8/2013 pukul 03.00 WIB. Keluhan Utama Rujukan bidan dengan G2P1A0 hamil 38 minggu dengan HAP,
5

: Tn. J : 29 tahun : Tamat SMA : Buruh : Islam : Tirtamulya, Karawang : Sunda

perdarahan dari jalan lahir sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang G2P1 mengaku hamil 38 minggu. HPHT 28 November 2012, taksiran partus 5 September 2013, usia kehamilan 38 minggu. Pasien biasa melakukan asuhan antenatal di bidan, teratur 1 kali/bulan, dan dikatakan normal. Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG 1x pada awal trimester kedua dengan hasil janin baik. Pasien mengaku keluar darah lewat jalan lahir sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit, warna merah terang, darah sebanyak 3 pembalut penuh, dan nyeri perut disangkal. Pasien sudah merasakan mulas-mulas namun masih jarang sejak 15 jam yang lalu. Keluar lendir dan keluar air-air dari kemaluan disangkal. Pasien masih merasakan gerak janin aktif. Pasien mengeluh keputihan, berwarna putih kekuningan, gatal dan tidak berbau. Pasien mengaku satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluar flek-flek perdarahan tapi hanya sebentar sehingga pasien tidak kontrol ke dokter. Tidak ada keluhan lain selama hamil. Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan tidak ada. Menstrual Diary: 3 10 31 Oktober 2012 6 28 5

September 2012 Riwayat Penyakit Dahulu

November 2012

Penyakit darah tinggi, asma, sakit jantung, alergi dan paru-paru disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit darah tinggi, asma, sakit jantung, alergi dan paru-paru disangkal. Riwayat Menstruasi Pasien menarche saat berusia 13 tahun. Lama haid 7 hari, siklus haid 28
6

hari, ganti pembalut 2 kali/ hari penuh, dan tidak terdapat nyeri haid. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali tahun 2004 saat berusia 19 tahun, suami usia 24 tahun. Riwayat Obstetri G2P1 : I. Laki-laki, 3 tahun, berat lahir 4000 gram, lahir spontan dengan ekstraksi vakum di rumah sakit, sehat II. Hamil ini Riwayat Kontrasepsi: Pasien memakai injeksi DMPA 3 bulan Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan: Pasien merupakan ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien mengaku tidak merokok tapi merupakan perokok pasif, tidak minum alkohol, tidak minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi narkoba atau obat lainnya. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran BB / TB Tanda vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 100/70 mmHg : 72 x/menit : 36.3C : 22 x/menit : Normochepali, deformitas (-) : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/7

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 80 kg / 160 cm

Leher Thoraks Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas 2. Status Obstetri Leopold a. I b. II c. III d. IV

: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar : BJ 1-BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: Membuncit sesuai usia kehamilan : Akral hangat +/+, edema -/-

: bulat, tidak melenting (bokong) : keras seperti papan di sebelah kanan ibu (punggung kanan), : bulat, melenting (kepala) : masuk PAP 5/5

bagian- bagian kecil di sebelah kiri

TFU = 35 cm TBJ = (35-12) x 155 = 23 x 155= 3565 gram Kontraksi irregular DJJ 167 dpm Genitalia a. Inspeksi b. Inspekulo c. VT ; V/U tenang, perdarahan aktif (+) : portio livide, licin, fluor (+), fluksus (+) mengalir dari : tidak dilakukan

ostium uteri, ostium uteri tertutup

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Hematologi Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : : : : 8,7 g/dl 13.060 /mm3 230.000 /mm3 27 %
8

Masa perdarahan Masa pembekuan Gula Darah Puasa b. Serologi HBSAg

: : :

2 11 97 mg/dl

non reaktif O/+

Golongan Darah/Rh :

2. CTG : Tidak dilakukan karena masalah teknis 3. USG (17 Agustus 2013 jam 03.00 WIB) Janin presentasi kepala tunggal hidup Plasenta korpus posterior meluas menutupi seluruh OUI Kesan : Placenta Previa Totalis D. RESUME G2P1A0 hamil 38 minggu datang ke kamar bersalin RSUD Karawang, rujukan dari bidan dengan HAP. Os mengaku keluar perdarahan dari jalan lahir sejak 13 jam smrs, warna merah terang, darah sebanyak 3 pembalut penuh, nyeri perut disangkal, mulas-mulas namun masih jarang sejak 15 jam yang lalu, keluar lendir dan keluar air-air dari kemaluan disangkal, gerak janin aktif, keputihan (+), berwarna putih kekuningan, gatal dan tidak berbau, satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluar flek-flek perdarahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 100/70 mmHg, N : 72 x/menit, S : 36.3C, P : 22 x/menit. Status generalis didapatkan conjunctiva anemis, yang lain berada dalam batas normal. Status obstetrik didapatkan leopold I: bulat, tidak melenting (bokong), II: punggung kanan, III: bulat, melenting (kepala), IV: bagian bawah janin masuk PAP 5/5. TFU 35 cm, kontraksi irregular, DJJ 163 dpm. TBJ 3565 gram. Genitalia inspeksi v/u tenang, perdarahan aktif (+). Inspekulo: portio livide, licin, fluor (+), fluksus (+) mengalir dari ostium uteri, ostium uteri tertutup. VT tidak dilakukan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb: 8,7 g/dl, Leukosit:13060/mm. Pada pemeriksaan USG didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup, plasenta korpus posterior meluas menutupi
9

seluruh OUI.

E. DIAGNOSIS KERJA G2P1 hamil aterm, Janin presentasi kepala tunggal hidup, dengan hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa totalis F. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam G. TATALAKSANA Rencana Diagnosis : Observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan dan DJJ CTG Persediaan darah Rencana Terapi : Pro cito SC, inform consent IVFD RL 20 tpm Pasang folley catheter Injeksi ceftriaxone 2 gram IV Laporan operasi SCTPP (17 Agustus 2013 pukul 03.55 04.15 WIB) Nama Ahli Bedah: dr. Unggul Sp.OG (dr.Ario) Nama Asisten: Hendra, Coass Obsgyn Nama Ahli Anestesi: dr.Sabur Nugraha Sp.An Nama Penata Anestesi: Kristin
10

Jenis anestesi: General Anestesi Diagnosa Pre Operasi: Gawat Janin G2P1 Hamil aterm JPKTH, HAP e.c PPT Diagnosa Post Operasi: P2A0 Post SCTPP ai gawat janin, HAP e.c. PPT Tindakan Operasi: SCTPP Laporan Operasi Pasien telentang di meja operasi dalam general anestesi Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Insisi mediana Abdomen dijahit lapis demi lapis Insisi SBU semilunar secara tajam ditembus tumpul, dibebaskan saja Dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan tunggal hidup, A/S 7/8, BB 3740 gram, panjang badan 50 cm, air ketuban hijau encer Dengan tarikan rajan, lahir plasenta lengkap SBU dijahit hemostasis dilanjutkan jahit satu lapis Kedua tuba dan ovarium dalam batas normal Abdomen dijahit lapis demi lapis Perdarahan 300 cc, Urine 300 cc Instruksi Post Op Observasi TV, kontraksi, dan perdarahan DPL post operasi Medikamentosa Oxytocin 20 IU dalam RL 500 cc 1x24 jam Ceftriaxone 1x2 gram IV Ketorolac 3x30 mg IV Aminofluid 500cc/kg Omeprazole 1x40 mg Metoclopramid 3x1 ampul IV

GV hari III FC 1x24 jam

11

 Diet tinggi karbohidrat tinggi protein Mobilisasi bertahap

Follow Up tanggal 18 Agustus 2013 pukul 06.00 WIB S : Perut kembung (+), kentut (+), BAK terpasang DC, BAB (-), ASI -, perdarahan aktif (-), nyeri pada luka post operasi (+) vas 4 O : KU/KS: Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis TD: 130/80, S: 36,5 C, N: 84x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata: Ca +/+, SI -/Thoraks: Cor Pulmo Payudara : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-) : SN vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Breast engorgement -/-

Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochea rubra (+) Hasil Laboratorium post operasi: Hb: 8,4 g/dl Leukosit 18.250/ul A : NH 1 P2A0 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, gawat janin P : Medikamentosa : Ceftriaxone 1x2gram IV Omeprazole 1x40 mg Ketorolac 3x30 mg Metoklopramid 3x1 amp IV Aminofluid 500 cc GV hari III

12

Diet TKTP Mobilisasi bertahap Motivasi ASI

Follow up tanggal 19 Agustus 2013 pukul 06.00 WIB S : Nyeri pada luka post operasi (+) vas 3, BAK spontan (+), BAB (-), ASI (+) kolostrum, perdarahan aktif (-) O : KU/KS: Tampak Sakit Ringan/ Compos Mentis TD: 120/80, S: 36,5 C, N: 84x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata: Ca +/+, SI -/Thoraks: Cor Pulmo Payudara : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Breast engorgement -/-

Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochea rubra (+) A : NH 2 P2A0 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, gawat janin P : Cefadroxyl 2x 500 mg po Metronidazole 3x500 mg po Asam mefenamat 3x500 mg po SF 2x1 tab po

Follow up tanggal 20 Agustus 2013 pukul 06.00 WIB S: Nyeri pada luka post operasi (-), BAK spontan (+), BAB (-), ASI (+), perdarahan aktif (-) O : KU/KS: Tampak Sakit Ringan/ Compos Mentis TD: 140/70, S: 36,2 C, N: 80x/menit, P: 18x/menit

13

Status Generalis Mata : Ca -/-, SI -/: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: Breast engorgement -/Pulmo Payudara Thoraks : Cor

Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah Verban dibuka, tampak luka operasi baik, redness (-), edema (-), echimosis (-), discharge (-), aproksimasi baik Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochea rubra (+) A : NH 3 P2A0 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, gawat janin P : Cefadroxyl 2x 500 mg po Metronidazole 3x500 mg po Asam mefenamat 3x500 mg po SF 2x1 tab po

14

BAB III ANALISIS KASUS

A. Analisis Kasus Diagnosis Pada pasien ini diagnosis G2P1 hamil aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup dengan hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa totalis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Dari data anamnesis, didapatkan bahwa pasien merupakan wanita, 25 tahun G2P1 dengan usia kehamilan 38 minggu didapatkan keluhan utama keluarnya perdarahan dari jalan lahir sejak 13 jam smrs. Perdarahan tersebut sebanyak 3 pembalut dan berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri perut sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa.
Tabel 1. Perbandingan data pasien dengan penegakan diagnosis plasenta previa

Anamnesis

Pasien Pasien G2P1 Usia Kehamilan 38 minggu Perdarahan jalan lahir sebanyak 3 pembalut dan berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri perut Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluar flek-flek perdarahan.

Plasenta previa Faktor risiko multipara Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu Berlangsung tanpa nyeri, berwarna merah segar

Riwayat perdarahan pervaginam berulang. Perdarahan pertama kali

15

biasanya sedikit dan ulangannya makin banyak. Pasien merupakan perokok Pemeriksaan Fisik pasif Leopold I : bulat, tidak melenting (bokong) II : punggung kanan III : bulat, melenting (kepala) IV : masuk PAP 5/5 Faktor risiko perokok Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Bila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong kedalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8,7 g/dl Leukosit: 13.060/mm3 Trombosit : 230.000/mm3 Hematokrit : 27 % Masa perdarahan : 2 Masa pembekuan : 11 Gula Darah Puasa : 97 mg/dl USG Plasenta korpus posterior meluas menutupi seluruh OUI. Kesan plasenta previa totalis. USG Dapat mengungkapkan posisi rendah plasenta, pada plasenta previa dapat ditentukan letak plasenta previa totalis, marginalis, parsialis, atau letak rendah. lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan laboratorium hemoglobin dan hematokrit menurun karena perdarahan pervaginam. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal.

16

B. Analisis Kasus Penatalaksanaan Dalam penanganannya, dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang USG, didapatkan kesan plasenta previa totalis. Tatalaksana yang terbaik adalah SC cito. Adapun beberapa indikasi seksio caesarea pada plasenta previa adalah : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang. 4. Anak berharga dan fetal distress. 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak, sebagian besar OUI ditutupi plasenta, plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat (perdarahan profuse > 500 cc dalam 30 menit).

17

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Plasenta previa adalah keadaaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Ostium Uteri Internum). Sumber lain mengatakan bahwa plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. (Hanifa Winkjosastro, 2005). (Rustam mochtar, 1998) B. Epidemiologi Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta previa totalis. Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida berusia kurang dari 25 tahun. Pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada beberapa RSUP dilaporkan insiden berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Miller, 2009). Hanifa Winkjosastro, 2005 C. Faktor Risiko Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada : 1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek 2. Mioma uteri 3. Kuretase yang berulang 4. Umur lanjut 5. Bekas seksio sesarea
18

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) (. Martaadisoebrata, 2005). Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum.
Martaadisoebrata, 2005). (.

Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain, kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa lebih besar. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada eritoblastosis atau diabetes melitus. (Stoppler, 2005). Plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. (Wiknjosastro, 2005). 4. Klasifikasi Plasenta Previa Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomi melainkan fisiologi. Plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm. Plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm : 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. 2. Plasenta previa lateralis, bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :
19

Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostium bagian belakang. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostium bagian depan.

3. Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta. b. Menurut Cunningham (2007) : 1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir ostium uteri internum. 4. Low-laying placenta (plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum. c. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2005) : 1. Plasenta previa totalis yaitu menutupi seluruh osteum uteri internum 2. Plasenta previa partialis yaitu menutupi sebagian Osteum Uteri Internum (OUI) 3. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada sekitar pinggir Osteum Uteri Internum (OUI). 4. Plasenta letak rendah yaitu tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Gambar 1. Macam-macam Letak Plasenta Previa

20

E. Patofisiologi Perdarahan pada plasenta previa mungkin berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut : DeCherney dan Nathan (2003 a. Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari manipulasi intravagina (Vaginal Touche) b. c. Infeksi pada plasenta (plasentitis) Ruptur vena desidua basalis Implantasi plasenta diinisiasi oleh embrio (embryonic plate) menempel di uterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi desidua (jaringan epitel endometrium) terjadi di atas serviks, hal ini kemungkinan merupakan efek sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa. Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, gejala plasenta previa adalah perdarahan tanpa disetai rasa nyeri ( painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan plasenta terganggu karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran. Saat kondisi ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan. F. Gejala Klinik 1. Perdarahan tanpa nyeri Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus. (Martaadisoebrata, 2005).
21

Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya isthmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim. (Martaadisoebrata, 2005). Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Perdarahan terjadi bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.
2005). (Martaadisoebrata,

Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka. (Martaadisoebrata, 2005). 2. Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.
(Martaadisoebrata, 2005).

3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak. (Martaadisoebrata, 2005). 4. Perdarahan pasca persalinan Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik. 5. Infeksi nifas Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan merupakan port d entree yang mudah tercapai. Selain
22

itu, pasien biasanya anemia karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. G. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang : (Wiknjosastro, 2005) 1. Anamnesis yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri. 2. Pemeriksaan fisik : Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar. Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering disertai kesalahaan letak janin, bagian bawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung. Bila pemeriksa sudah cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus. Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih banyak. 3. Pemeriksaan penunjang : Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosis dengan menggunakan USG abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat. H. Diagnosis Banding Klinis Onset kejadian Cara mulainya Tipe perdarahan Solusio plasenta Sewaktu hamil dan inpartu Tiba-tiba Non recurren Plasenta previa Sewaktu hamil Perlahan Recurren Ruptura uteri Inpartu Tiba-tiba Bergantung pada pembuluh darah yang pecah

23

Warna darah Anemia

Darah beku dan segar Tak sebanding dengan darah yang keluar Bisa ada Ada Uterus in-bois bagian anak sulit ditentukan Kuat Ketuban tegang, menonjol Tipis, cekung

Darah segar Sesuai dengan darah yang keluar Tidak ada Biasa dan floating Biasa + Jaringan plasenta Selaput robek pada pinggiran

Darah segar Perdarahan keluar dan di dalam (+) di segmen bawah rahim Defans muskular, meteoritis Hilang Robekan Biasa

Toxemia gravidarum Nyeri perut Palpasi His Bunyi jantung anak Periksa dalam Plasenta

I. Tatalaksana 1. Terapi Konservaif a) Syarat-syarat terapi ekspektatif : Umur kehamilan < 37 minggu dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti Belum ada tanda-tanda inpartu Keadaan umum ibu cukup baik, kadar Hb 8 gram% atau lebih Janin masih hidup

b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. c) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta d) Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 i.v dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam Nifedipin 3 x 20 mg perhari Dexamethason 24 mg i.v dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

e) Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di Rumah Sakit sampai berat anak 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Kalau

24

kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri. 2. Terapi Aktif (Tindakan segera) Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Lakukan PDMO jika : Infus I transfusi telah terpasang Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Cara persalinanan yang terbaik adalah tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Indikasi Seksio Sesarea : 1a. Plasenta previa totalis 2b. Plasenta previa pada primigravida 3c. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4d. Anak berharga dan fetal distres 5e. Plasenta previa lateralis jika : 0 1 2 Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak Sebagian besar OUI ditutupi plasenta Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)

6f. Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Partus per vaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drip.
25

b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti: a. Cunam Willet Gausz Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat Diharapkan persalinan spontan Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.

b. Versi Braxton Hicks Dilakukan versi ke letak sungsang Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan. Diharapkan persalinan spontan Janin sebagian besar akan meninggal

c. Pemasangan kantong karet metreurynter Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat berlangsung. pembukaan Dengan sehingga persalinan dapat segera dalam operasi kebidanan, kemajuan

pemberiam transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk : o memecahkan ketuban o melakukan seksio sesaria o untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat. Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intra uterin, baik seksio sesaria maupun persalinan pervaginam sama sama tidak mengamankan ibu dan janinnya. Akan

26

tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio cesaria masih lebih aman daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan plasenta previa parsialis.
(Hanifa Winkjosaatro, 2005).

Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks jika janin dilahirkan pervaginam.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.

J. Komplikasi 1. Pendarahan yang tidak dapat dicegah menyebabkan penderita menjadi anemia bahkan syok. 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. 3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan <37minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi. 6. Masa rawatan lama, beresiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesarea,
27

kelainan letak janin, perdarahan pascapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular coagulation (DIC) K. Prognosis Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali atau tak ada sama sekali. Persalinan prematur adalah kausa utama kematian perinatal walaupun sudah dilakukan penatalaksanaan pasif pada plasenta previa. Dalam studi terhadap 93.000 pelahiran, melaporkan angka persalinan prematur sebesar 47 persen. ( Cuningham et al, 2002) (Pernoll, 2001)

BAB V KESIMPULAN G2P1 hamil 38 minggu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan ini tidak disertai nyeri, berulang dimana satu minggu sebelum masuk rumah sakit pernah mengalami perdarahan. Gejalagejala di atas khas untuk diagnosis hemorraghic ante partum et causa plasenta previa. Kemudian dari hasil USG didapatkan gambaran plasenta previa totalis. Plasenta
28

previa merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam obstetri sehingga harus ditangani lebih lanjut. Pada pasien ini dilakukan operasi seksio caesarea atas indikasi plasenta previa totalis, dimana pada plasenta previa totalis tidak dapat dilakukan kelahiran pervaginam. Prognosis dari ibu baik karena segera dilakukan pertolongan dan bayi segera dilahirkan. Prognosis pada bayi juga baik karena bayi sudah dalam kondisi aterm.

29

DAFTAR PUSTAKA

1.

UNDP. 2011. The Millenium Development Goals : Eight Goals for 2015 . Accessed on August 18th, 2013. Available at http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cunningham FG et al. Williams Obstetric. Edisi 23. 2010. New York: Mac Graw Hill. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset. Ralph CB, Martin LP. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi . Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. DeCherney, Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. Manuaba, Chandranita M, Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

30