DEMENCIAS SUBCORTICALES

Dra. Noelia M. Chade

Demencia: del latn de (privado) mens (mente)

Desarrollo de dficits cognitivos mltiples que incluyan trastornos de memoria y dficit en al menos otra funcin cognitiva (lenguaje, praxias, gnosias, trast.ejecutivos, etc). Adquiridas: inicio gradual y curso progresivo. Deben interferir con la vida familiar, social y laboral del individuo. Presencia de alteraciones en tres reas: Deterioro cognitivo. Trastornos de conducta. Compromiso funcional.

Definicin
Adquirido: diferencia a sta condicin del retraso madurativo. Persistente: diferencia a la demencia de estados confusionales agudos. al menos 3 reas cognitivas: diferencia a las demencias de cuadros monosintomticos como amnsicos, afasia,prosopagnosia,etc.

Segn la Real Academia Espaola Demencia es locura, trastorno de la razn, estado de debilidad, generalmente progresivo y fatal de las facultades mentales. De acuerdo al Cdigo Civil se los declara incapaces. Demencia no determina una enfermedad determinada sino que corresponde a un sndrome de distintas causas, de curso irreversible en la mayora de los casos.

Definicin (DSM IV)

Se define a los sndromes demenciales como aquellos caracterizados por trastornos de memoria y dficit en al menos otra funcin cognitiva (lenguaje, praxia, gnosia,etc). Dichas alteraciones deben ser adquiridas e interferir con las actividades sociales y laborales del individuo.

Definicin
La demencia es un sndrome adquirido caracterizado por dficits persistentes en al menos 3 reas cognitivas ( memoria, lenguaje, visuoespacialidad, personalidad, afecto, abstraccin, etc).

De acuerdo a la localizacin
CORTICALES SUBCORTICALES MIXTAS

Clasificacin: Corticales
DTA FTD

Subcorticales
Smes Extrapiramidales (EP,EH,PSP, Wilson) Hidrocefalia Sme demencial de la depresion Esclerosis multiple Demencia vascular (estado lacunar, E.Binswanger)

Clasificacin: Mixtas
Demencia vascular multinfarto Demencias infecciosas
Priones Sfilis

Demencias Txico Metablicas

Enfermedades sistmicas Endocrinopatas Intoxicaciones por drogas Metales pesados

Otras
Post-traumatica Postanxica, neoplsicas

Tipos de demencias
Primarias (degenerativas) o secundarias. Reversibles o irreversibles. Corticales o subcorticales. Agudas, subagudas o crnicas.

Epidemiologa
La estructura demogrfica de la poblacin mundial ha cambiado. A medida que se prolonga la expectativa de vida tambin aumenta la prevalencia de enfermedades como las demencias. La frecuencia de demencia se duplica cada 5 aos a partir de los 60 aos.
1%: 60 2%: 65-70 4%: 71-74 8%:75-79 16%:80-84 30-40%:>85

Demencia Corticales
Enfermedad de Alzheimer. Demencias del lbulo frontal. Enfermedad de Pick. Atrofias corticales focales. Infartos corticales. Demencia por cuerpos de Lewy.

Demencias subcorticales
Enfermedad vascular Enfermedad de Parkinson. Parlisis Supranuclear Progresiva. Enfermedad de Huntington Degeneracin Corticobasal

El concepto de demencia subcortical fue propuesto por Albert en 1974 quien describi el patrn cognitivo y conductual de siete pacientes con PSP. Albert y su grupo concluyeron que el patrn cognitivo observado era diferente del evidenciado en demencias corticales como la enfermedad de Alzheimer y propuso entonces el trmino de demencia subcortical. Signos principales: la lentitud y dilapidacin de la cognicin y alteraciones del afecto en ausencia de trastornos resultantes de disfuncin de las reas de asociacin cortical (por ejemplo: afasia, agnosia). Trastornos motores tempranos tales como rigidez, hipocinesia o bradicinesia, movimientos involuntarios anormales.

Demencias Subcorticales
Trastornos de memoria:
Memoria episdica con dificultad en la evocacin y preservacin del reconocimiento. Memoria semntica conservada. Afectacin de memoria procedural.

Trastornos disejecutivos con dificultad en la planificacin, abstraccin, inflexibilidad cognitiva. Dficit visuoperceptivoy visuoconstructivo. Trastornos atencionales. Reduccin de fluencia verbal. Disartria.

Trastornos psiquitricos:
Cambios de personalidad Apata. Depresin. Indiferencia.

Caractersticas
Lenguaje Memoria

Demencia subcortical
Ausencia de afasia, anomia, disartria, mutismo. Dificultad para recordar con reconocimiento intacto. Alterada Conservado hasta fase tarda Afectacin temprana y severa Lentificacin temprana Apata, abulia Deprimido Encorvada Pasos cortos, cadas frecuentes Alterada Lentificacin

Demencia cortical
Afasia temprana Ausencia de recuerdo, de reconocimiento y aprendizaje Alterada Acalculia temprana Dficit moderado Normal hasta fase tarda Despreocupado Eutmico, desinhibido Erecto Normal Normal Normal

Atencin y memoria inmediata Clculo Funcin ejecutiva Veloc. de procesos cognitivos Personalidad Afecto Postura Marcha Coordinacin Veloc. Y control motor

Cummings,1990

Demencias en menores de 65 aos

Enfermedad de Alzheimer 3030-35% Demencia vascular 18 % Demenicia frontotemporal 1010-20%% Demencia por cuerpos de Lewy 55-10% Enfermedad de huntington 5 % Demencia relacionada al alcohol 10% Otras 1010-15 %

Demencias en Mayores de 65 aos (Stevens et al.2002)

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Demencia Vascular Que es?

La demencia vascular es un trastorno neuropsiquitrico con manifestaciones cognitivas y conductuales. Se produce como consecuencia de mltiples lesiones isqumicas u ocasionalmente de lesiones hemorrgicas cerebrales.

Demencia Vascular

Causa 15-30% de los trastornos cognitivos demostrado en series clinico-patolgicas. Es considerada la segunda causa de demencia

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Demencia Vascular
Criterios Diagnsticos
DV Definida:
Criterios clinicos para DV probable + demostracin anatomopatolgica de lesin isqumica o hemorrgica descartndose otra causa de demencia

DV Probable
Demencia Enfermedad Cerebrovascular Comienzo de la demencia dentro de los 3 meses de un stroke Comienzo brusco y progresin fluctuante del dficit cognitivo

Demencia Vascular
Criterios Diagnsticos
DV Posible
Demencia con signos focales pero sin imgenes que apoyen el diagnstico o sin una clara relacin temporal entre la demencia y el stroke. Comienzo lento y curso lentamente evolutivo.

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Demencia Vascular: Criterios Clnicos de Demencia Vascular Probable

1 Demencia 2a Signos Neurolgicos Focales 2b Lesiones vasculares por imgenes 3 Relacin entre 1 y 2 :
Comienzo dentro de los 3 meses post ACV Comienzo brusco del Deterioro Cognitivo Progresin fluctuante
Knopman DS et al .Neurology 2001,56:1143-1153

Demencia Vascular

El trastorno cognitivo-conductual depende de:

Tipo de vaso afectado Regin cerebral afectada Tamao de la injuria Tiempo entre la lesin y la evaluacin

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Demencia Vascular
Las formas clnicas de la demencia vascular dependen de la localizacin de las lesiones
Demencia Multi Infarto Estado Lacunar Enf Binswanger Demencia Talmica Sme Art. Cerebral Anterior Demencia Vascular Cortical Demencia por infarto estrategico(Sme Gyrus Angularis) Smes Limtrofes

Cortical

Subcortical

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Enfermedad de Binswanger
Criterios diagnsticos
Demencia (clnica y Eval. NPS) FR vasculares o enf. Vascular sistmica ECV focal (anteced. de Stroke, signos focales) Disfuncin subcortical (disfuncin frontal de la marcha, incontinencia). Leucoaraiosis bilateral (TC) o hiperintensidad en RM T2: difusa, bilateral, mayor de 2 x 2 mm

Enfermedad de Binswanger
Curso gradual y progresivo Lesiones de sustancia blanca Trastornos en la marcha Incontinencia urinaria Puede haber signos deficitarios focales Disfuncin ejecutiva Disminucin de la motivacin, apata y abulia

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Trastornos neuropsiquitricos
Contribuyen a alterar las actividades de la vida diaria y los hace ms funcionalmente dependientes Apata y disfuncin ejecutiva: falta de motivacin, dficit en iniciativa, persistencia, planificacin y monitoreo Labilidad emocional, Agitacin severa, Ansiedad. Depresin Ideas delirantes: ms agresivos, celos, persecusin Trast. de personalidad: infantilismo, dependientes, apata, lbilidad emocional. Deshinibicin: impulsividad, aseo personal.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002: 14: 296-302

Trastornos neuropsiquitricos
Apata / Abulia Frontal medial Ncleo Accumbens Globo plido Tlamo medial Orbitofrntal Caudado ventralo Radiaciones geniculocalcarinas Tronco (pednculo) Occipital (D)

Desinhibicin

Alucinaciones visuales

Palinopsia

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Trastornos neuropsiquitricos

Alucinaciones auditivas Delusiones Depresin Obsesin / compulsin

Tronco Subcortical bilateral Corteza T-P derecha Agudo: F I Crnico: Posterior D Caudado, globo plido

Outcome neurolgico y cognitivo luego de CRM

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Trastornos cognitivos en el corto plazo

Trastornos de memoria: predomina la memoria visual y verbal, visuoconstruccin y funciones ejecutivas. Mecanismos: mbolos o hipoperfusin.

Luego de coronary-artery bypass grafting (CABG). De 261 pacientes la incidencia de trastornos cognitivos fue: 53% al alta. 36% a las 6 semanas 24% a los 6 meses 42% a los 5 aos

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Trastornos cognitivos a largo plazo

El 42% de pac con dficit cognitivo entre 6 meses y 5 aos luego de ciruga. Aquellos con alteraciones cognitivas en el postoperatorio inmediato fueron lo que ms trastornos tenan a los 5 aos.

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Diagnstico diferencial

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Demencia y Enfermedad de Parkinson

No hay criterios especficos para diagnosticar demencia asociada con EP.

DSM IV: demencia debida a otras condiciones mdicas.

Parkinsonismo con demencia

En Enfermedad de Alzheimer hay manifestaciones extrapiramidales menores. Enfermedad por Cuerpos de Lewy. Parlisis supranuclear progresiva Enfermedad Vascular Degeneracin corticobasal

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Funciones cognitivas afectadas en EP

Atencin Memoria activa Funciones ejecutivas y visuoespaciales Relativamente conservadas Funciones verbales Pensamiento Razonamiento

Scales for Outcomes of PDs cognition, Marinus 2003

EP establecida Dficit en al menos 2 de 4 dominios cognitivos Atencin Memoria Afectar funcionamiento normal Funciones ejecutivas Funciones visuoespaciales Sintomas neuropsiquiatricos Sintomas del comportamiento

Fenotipo PIGD y RBD frecuentes, poco especficos

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Conclusiones funciones cognitivas

Atencin est alterada en EP-D y puede fluctuar, ms que en EA. Memoria verbal y visual estn alteradas en EP-D, el grado de deterioro es menor que en EA, y el reconocimiento puede estar menos afectado que el recuerdo en EP-D leve a moderada. Funciones ejecutivas estn alteradas en pacientes con EP-D probablemente ms que en EA. Hay evidencia que los dficit de memoria en EP-D podran estar ms asociados con funciones ejecutivas comparadas con EA. Construccin visuo-espacial est alterada en EP-D probablemente en mayor grado que en EA. EP-D est asociada con alteraciones visuo-espaciales en forma similar a DLB pero diferente a EA. Pacientes con EP-D tienen menos alteracin en las funciones del lenguaje comparadas con EA.

Demencia por cuerpos de Lewy

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una enfermedad degenerativa cerebral, que se caracteriza clnicamente por deterioro mental con rasgos frontales, parkinsonismo leve-moderado, rasgos psicticos y fluctuaciones cognitivas.

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Alteraciones Neuropsiquitricas
Alucinaciones visuales: insectos, animales, personas, en blanco y negro o color, escalosfriantes. Ilusiones visuales Dilusiones: falsa creencia de algo que es real pero que en realidad no lo es. Depresin, Ansiedad (deplecin 5HT) Alucinaciones tctiles, olfatorias, auditivas. Agitacin, agresividad. Causa: disfuncin dopaminrgica. Alteracin de sueo REM Sensibilidad exagerada a neurolpticos

Trastornos del sueo

Rapid eye movement and sleep behavior disorder (RBD) es comn. Al igual que en EP y atrofia multisistmica. RBD: comienzo aos o decadas antes de trast. Cognitivos o sintomas motores.(PD,AMS pero no en AD, Pick, DFT,DCB) Somnolencia excesiva diurna. Insomnio, Apnea obstructiva, apneas centrales, sind. De piernas inquietas, movimientos peridicos de miembros en el sueo.

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Afeccin Cognitiva de DCL

Trastornos de memoria leve a severo. Trastornos disejecutivos, visuoespaciales. Dificultad en comprensin de rdenes complejas. Flujo verbal: verbal blocking Apata, bradifrenia. Alucinaciones auditivas Desorientacin espacial y geogrfica. Reconocimiento de familiares, frente al espejo.

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Diagnstico diferencial

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Degeneracin corticobasal
Afeccin cortico-subcortical degenerativa caracterizada por sntomas motores y cognitivos. Trastorno de memoria, disfuncin ejecutiva, reduccin en la fluidez verbal y apraxia. Puede acompaarse de apata, irritabilidad y retraccin social. Sdme parkinsoniano asimtrico y distona

Clnica de DCB
Presentacin: Parkinsonismo atpico. Trastorno cognitivo.

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Presentacin inicial: 55% Mano ajena, rigidez, distona, aquinesia, apraxia del brazo. 27% Trastornos en la marcha. Sntomas sensoriales, trastornos del lenguaje y del comportamiento (ms raros).

Disfuncin cortical:
Apraxia ideomotora: no siempre. MSD o Bilateral Apraxia de las piernas: dificultad en la marcha,magntica. Apraxia facial y oromandibular Alien-limb es comn y es un signo de DCB.( asociada a movimientos involuntarios). se debe a lesiones de la regin frontomedial y del rea motora suplementaria, pero descripta en casos con lesin de la parte anterior del cuerpo calloso y en casos con lesiones parietales. Reflejos de prehensin, succin, protrusor. Sind. De Neglect del miembro afectado. Conflicto intermanual: extremidad ajena interfiere con las actividades. Prdida sensorial cortical: parestesias. Grafiestesia y esteroagnosia

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Cognicin y demencia: Trastorno de la fluencia. Se comporta como Afasia primaria progresiva. Trastornos de memoria, menor que en EA Trastornos del comportamiento: DFT. Trastornos disejecutivos, mayor que en EA Afectacin del clculo, visuoespacialidad.

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Trastornos psiquitricos: Depresin 73% Apata 40% Irritabilidad 20% Agitacin 20 % Ansiedad, desinhibicin, TOC, Actos repetitivos. Trastornos del lbulo frontal.

Parlisis Supranuclear Progresiva Criterios diagnsticos

PSP posible: 1. Cuadro progresivo 2. Inicio a los 40 aos o ms. 3. Cualquiera de estas alteraciones: parlisis supranuclear de la mirada vertical o lentificacin de los movimientos sacdicos verticales e inestabilidad postural, cadas en el primer ao de enfermedad. 4. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores. PSP probable: 1. Cuadro progresivo. 2. Inicio a los 40 aos o ms. 3. Parlisis supranuclear de la mirada vertical. 4. Inestabilidad postural y cadas en el primer ao de enfermedad. 5. Ausencia de evidencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos anteriores. PSP definida: 1. Parlisis supranuclear progresiva posible o probable y evidencia histolgica de parlisis supranuclear progresiva tpica segn los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).

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Parlisis Supranuclear Progresiva

Trastornos cognitivos:
Trastornos en la evocacin espontnea de la informacin con un almacenamiento conservado Dificultades en la atencin y ejecucin. Conductas de imitacin. Trastornos en la velocidad de procesamiento. Sin afasia, sin apraxia, sin agnosia.

Trastornos conductuales: en la personalidad, conductas

perseverativas, cambios repentinos de humor, depresin, apata y agresividad. La ansiedad y desinhibicin son tambin comunes, mientras que la psicosis es rara.

Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington se caracteriza por la trada de movimientos anormales, sntomas psiquitricos y demencia. Autosmica dominante. Los mismos incluiran cambios en la conducta (irritabilidad, prdida de inters) y cambios cognitivos que seguiran un patrn fronto subcortical. Dificultades en la memoria a corto plazo, fluencia verbal, atencin, funciones ejecutivas y desrdenes visuoespaciales. Alteracin en adquisicin de la informacin y de su recuerdo espontneo. Disfuncin ejecutiva descripta en esta enfermedad se caracterizara por dificultades de planificacin y organizacin y presencia de conductas perseverativas pero en menor grado que las observadas en la PSP. Trastornos atencionales moderados. Sndrome depresivo, alucinaciones y agresividad, risa inapropiada

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Esclerosis mltiple
Entre 43-65 % presentan deterioro cognitivo. Un 20-30% Tiene demencia. Trastorno de memoria con reconocimiento conservado ( patrn subcortical). Alteraciones ejecutivas. Lenguaje conservado. Depresin en el 50%. Irritabilidad.

Demencia asociada a HIV

A descendido su incidencia con los antiretrovirales. (10.5/1000) Demencia subcortical con enlentecimineto psicomotor, nimo depresivo, alteracin en el recuerdo con reconocimiento conservado, disfuncin ejecutiva y alteraciones visuoespaciales. El diagnstico es por descarte ( infecciones oportunistas). El tratamiento es HAART

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Criterios diagnsticos demencia por HIV

Clnica
En los adultos las manifestaciones clnicas del HIV D, que aparecen en forma temprana sugieren la afectacin subcortical. -Cognitivo: Apata. Dificultad para concentrarse. Prdida del inters por el trabajo, hobbies. Alteracin de la memoria retrgrada. Alteraciones en la marcha. Bradipsiquia. No presentan afasia, apraxia, agrafia. (Diag dif. con las demencias corticales)

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Criterios diagnsticos para Demencia asociada al HIV

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

HIV-1 seropositivo. Historia de progresin de trastornos cognitivos, deterioro de la conducta (apata, prdida de la memoria, bradipsiquia) Examen neurolgico: hiperreflexia, hipertona, signos de liberacin, bradipsiquia. La presencia de dao en al menos dos reas incluyendo el lbulo frontal, velocidad motora. Anlisis del LCR: exclusin de neurosfilis, o meningitis por cryptococco. Imgenes: atrofia cerebral difusa, con hiperintensidad en la sustancia blanca, en RMN, con exclusin de infecciones oportunistas. Ausencia de trastornos psiquitricos o de intoxicacin. Ausencia de hipoxia o sepsis.(metablico) Ausencia de procesos oportunistas en el SNC.

Left: CT scan showing ventricular enlargement and white-matter hypodensity. Right: FLAIR MRI showing both cortical and central atrophy, and characteristic confluent signal abnormalities deep within the white matter.

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Traumatismos Craneoenceflicos
EFECTOS FOCALES: Los efectos neuropsicolgicos son consecuencia de la presencia de contusiones,laceraciones, hemorragias intraparenquimatosas extensas o a infartos en zonas limtrofe por hipoxia. Las contusiones ms frecuentes se observan en polos frontales y temporales por efecto de choque. La focalidad neuropsicolgica ms frecuente en estos casos consiste en cambios conductuales y de personalidad como consecuencia de la lesin bifrontal. Consiste en desinhibicin, falta de control emocional, risa fcil, obsesiones, falta de responsabilidad, distractibilidad, infantilismo, hiperactividad e hiperreactividad.

Hidrocefalia crnica del Adulto

Caractersticas

Trastornos en la marcha: marcha 20% de pacientes mayores de 75 aos lo tienen. Trastornos cognitivos Incontinencia: Incontinencia 38% en mujeres mayores y 17% en mayores de 60 aos. Dilatacin ventricular: comn en EA. Cuadro clnico comn en personas mayores.

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Trastornos neuropsicolgicos
El 75% de los pacientes tiene trastornos psicolgicos Trastornos en la atencin y concentracin. Preservacin de test corticales como denominacin. Apata e indiferencia, mutismo acintico. Enlentecimiento cognitivo, deterioro de las funciones visuoespaciales y visuoconstructivas. Dficit de memoria, especialmente la memoria de fijacin. Trastorno de las funciones frontales, desorientacin temporal y espacial y desorganizacin del grafismo (escritura y dibujo). Afasia, anomias: menor recuperacin con ciruga Depresin, conductas paranoides, obsesivo compulsivas.

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Cocana

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Cocana
Trastornos Cognitivos
Alteracin de los sistemas de memoria del hipocampo, de la amgdala y del estriado que determinan anomalas en el aprendizaje y en las conductas condicionadas, reduccin y alteracin de la actividad del crtex orbitofrontal y gyrus cingulado anterior.

Trastornos atencionales y de la concentracin. Alteraciones ejecutivos. Trastornos frontales. Trastornos en memoria visual, verbal.

Cocana
Trastornos Psiquitricos
Depresin. Ansiedad. Irritabilidad. Psicosis. Esquizofrenia. Trastornos del control de los impulsos (bulimia, ludopata). Trastornos de la personalidad (hipomanaca, lmite, narcisista). Disfunciones sexuales. Demencia. Suicidio.

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Masc, 47 aos, abuso crnico de cocana. Atrofia y mltiples lesiones hiperintensas en centro semiovales y sustancia blanca.

Top Mag Reson Imaging Vol 16,N.3 june 2005

(A) PET scan en paciente con abuso de cocana, muestra heterogenicidad de radiotrazador en corteza y la atrofia cerebral.(B) PET scan control normal.
Top Magn Reson Imaging Volume 16, Number 3, June 2005

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Enfermedades por priones

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Edad pico 55-65 aos. Espordica en el 85%. Incidencia 1/1000000 Igual en hombres que en mujeres. Distribuida universalmente. Ms frecuente en Suiza. Promedio de sobrevida de 5 meses. 90 % fallece al ao. Sntomas de inicio
1/3 fatiga, trastornos del sueo y disminucin del apetito 1/3 Trastornos cognitivos conductuales 1/3 Signos focales. Trastornos visuales, ataxia, afasia y dficit motor.

Evolucionan con una demencia progresiva, mioclonas, ataxia y pueden presentar un patrn tpico de ondas trifsicas peridicas en el EEG

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Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad de herencia autosmica recesiva que se caracteriza por la acumulacin excesiva de cobre en distintos tejidos corporales, principalmente en el hgado, sistema nervioso central y la crnea. Causa: defecto en la excrecin biliar del cobre. Nios, adultos jvenes con algunos de los sntomas siguientes: sntomas hepticos, como hepatitis, cirrosis crnica o insuficiencia heptica aguda. - sntomas neurolgicos, como temblor, disartria,, sndrome parkinsoniano, sndrome distnico, incoordinacin y dificultad en la deglucin. - manifestaciones psiquitricas, como alucinaciones y depresin.

Enfermedad de Wilson
Desde el punto de vista neuropsiquitrico y cognitivo cuatro clusters de sntomas han sido identificados: 1) Cambios en la personalidad. 2) Cambios en el afecto y conducta. 3) Sntomas esquizofrnicos. 4) Dficit ejecutivos y mnsicos

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Neurosiflis: Estadios evolutivos

Sfilis precroz: Primaria: Chancro sifiltico, adenopata regional Secundaria: Sntomas inespecficos, lesiones cutneas, afectacin sistmica Sifilis tarda: Latente tarda Terciaria: cutneas, seas, cardiacas, SNC. Cuaternaria: tabes dorsal, parlisis general progresiva. Sfilis congnita precoz y tarda: Cutneas, viscerales, osteoarticulares y dentarias.

Presentaciones neuropsiquiatrcas: Delirio, psicosis, ideas paranoicas, alucinaciones, agresividad, trastornos del comportamiento. Demencia Reflejos primitivos, hiperreflexia, pupila de Argyll Robertson Encefalitis sifiltica se asocia a atrofia cerebral y dilatacin ventricular proporcionada.

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Demencia progresiva por meningoencefalitis crnica con degeneracin de la cortical. Inicio insidioso con trastornos psquicos. Trastornos de carcter, humor, sexuales, megalomanas, euforias, depresiones. Temblor, trastornos del lenguaje.

Diagnstico en Demencias
Historia Clnica. Antecedentes familiares. Txicos y frmacos. Laboratorio con perfil cognitivo. Neuroimgenes. EEG. Puncin lumbar.

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-2- Diagnstico
1. H clnica:
-Antecedentes. -Anamnesis. -Exploracin fsica. -Valoracin funcional.

2 Valoracin cognitiva

-Test neuropsicolgicos.

3 Valoracin de las discapacidades

-ndice de Barthel. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD

Tratamiento de las demencias degenerativas

Accin simultnea farmacolgica y no farmacolgica- sobre cada una de las reas afectadas (cognitiva, funcional, conductual). Objetivos: Mejorar la calidad de vida del paciente Disminuir la sobrecarga psicofsica de cuidadores y familiares.

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Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico:

Educar a familia y cuidadores. Rehabilitacin cognitiva.

Tratamiento farmacolgico:

De la enfermedad. De los trastornos conductuales. De las posibles complicaciones.

Tratamiento farmacolgico:
Cuando se halla disponible, slo tiene un efecto sintomtico y, por lo tanto, brinda beneficios limitados. Irreemplazable hasta tanto se cuente con drogas modificadoras de enfermedad. El estado actual del tratamiento farmacolgico apunta a cumplir con 4 objetivos principales:
Retardar la manifestacin de los sntomas. Controlar los trastornos conductuales. Actuar sobre el deterioro cognitivo. Enlentecer el curso evolutivo.

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Drogas disponibles en Argentina para el tratamiento de las demencias

Nootropos Piracetam - Aniracetam Fosfatidilserina Idebenona Estimulantes de la carnitina acetiltransferasa L-acetil carnitina IMAO L-deprenyl (selegilina) Antagonistas NMDA Memantine Antioxidantes y neutralizadores de RL vitamina E selegilina - Ginkgo biloba Precursores de la acetilcolina L-acetilcarnitina - Citicolina Anticolinestersicos Tacrina- Rivastigmina Donepecilo Galantamina Colinrgicos Colinrgico Id+intermadiario en sntesis de FL de membrana Neuroproteccin Antagonismo de excitotoxicidad por glutamato Modulacin del receptor AMPA Facilitacin del turnover de fosfolpidos de mb Mejorar la produccin de ATP por mitocondrias y el mtb cerebral Transformacin de acetilcarnitina a Ach por acetiltransferasa Inhibicin de la apoptosis por efecto transcripcional directo del metabolito activo

Disfuncin colinrgica
Acetilcolina Es degradada por 2 enzimas: Acetilcolinesterasa. Involucrada en transmisin sinptica. Es la ms abundante en el cerebro. Es el target primario del tto destinado a aumentar los niveles de Ach cerebral. Butirilcolinesterasa. Deriva de la microgla. Aumenta con el avance de la enfermedad (causa o consecuencia?). Predomina en tejidos perifricos (GI, msculo liso cardaco). Se cree que es la responsable de algunos efectos adversos GI.

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Anticolinestersicos
Tacrina Donepecilo Rivastigmina Galantamina
Es efectiva. Actualmente no se recomienda su uso por hepatotoxicidad.(50% de elevacin de transaminasas).

Donepecilo
Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa. Mejora cognicin, funcionalidad y conducta en estudios a 3-6 meses comparados con placebo. Beneficios continan a 1 ao. No hay estudio de mayor seguimiento =>Beneficio a largo plazo? Beneficio variable y no predecible al inicio del tto. Efectos conductuales: En los pacientes con deterioro moderado a severo demostr disminucin de los sntomas neuropsiquitricos.

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Donepecilo
Metabolismo heptico (cit P450 2D6 y 3A4). Excrecin renal. Efectos adversos: Incidencia global: Hasta 17% de pacientes tratados. Aumentan con la titulacin rpida. Nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, calambres, fatiga. Sncope 6% vs 3% placebo. Interacciones: Frmacos que modifiquen la nt colinrgica.

Galantamina
Bloqueante selectivo y reversible de Achesterasa. Mejora cognicin, funcionalidad y conducta en los estudios a 3-6 meses y un ao comparados con placebo. Efectos adversos GI. Aumentan con el ascenso rpido. Farmacocintica:
Rpida absorcin. Pico plasmtico en 30 min a 2 hs. Vida media corta => 2 veces/da. Metabolismo heptico por cit P450 CYP3A4 y CYP206. Drogas inhibidoras pueden aumentar concentraciones (paroxetina, ketoconazol, eritromicina). Metabolitos inactivos. Debera disminuirse la dosis en fallo heptico moderado y est contraindicada en insuficiencia renal o heptica severa.

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Rivastigmina
Bloqueante reversible y NO selectivo. Inhibe Achesterasa y Bchesterasa. Efectos adversos GI. Farmacocintica:
Vida media en plasma 60 min pero queda unida a Achesterasa por 9 hs. No se metaboliza. No interacciones (salvo con frmacos que involucran la nt colinrgica).

Hay un estudio con seguimiento a 2 aos que demuestra efectividad.

Esquema teraputico
Dosis Dosis Dosis de inicio mnima mxima efectiva (ptima)
DONEPECILO

5 mg/da 5 mg/da

10 mg/da (al mes)

1 sola toma. Duplicar dosis al mes. Preferible a la noche.

GALANTAMINA

8 mg/da 16 mg/da 3 mg/da 9 mg/da

24 mg/da (al mes) 12 mg/da (al mes)

Cada 12 hs. Aumentar 4 mg por semana Cada 12 hs. Aumentar 1,5 mg por semana

RIVASTIGMINA

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Titulacin
Donepecilo Rivastigmina Galantamina

Inicio distribucin

5 mg / 1 vez al da noche

1.5 mg C/ 12 hs

4 mg c/12 hs

Aumento cada mes Dosis mnima efectiva Dosis mxima (ptima)

5 mg

1.5 mg

4 mg

5 mg

9 mg

16 mg

10 mg

12 mg

24 mg

Indicaciones
Enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Reportes de casos y estudios no controlados sugieren beneficio en:
Demencia por cuerpos de Lewy Demencia asociada a EP. Sme gilles de la Tourette con ADHD
Esclerosis mltiple

Sndrome confusional Trastorno bipolar Sndrome de Down. Trauma cerebral

Poco beneficio y empeoramiento de signos extrapiramidales en PSP, por lo que no debera utilizarse. No es til en la demencia frontotemporal. Estudios controvertidos con respecto a MCI.

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Donepecilo para el deterioro cognitivo vascular

Cochrane: Dos ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos a gran escala y doble ciego. Total 1219 pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado de causa vascular. Rendimiento mejor que los grupos de placebo en la subescala cognitiva de ADAS-Cog a las 12 y 24 semanas. Puntuaciones mejores en el MMSE a las 12 y 24 semanas. Mejora en AIVD para 10 mg/da de donepecilo (no para 5 mg/da). Se necesitan estudios con mayor tiempo de seguimiento.

Memantine
Efecto beneficioso de 20 o 30 mg/da de memantine en la funcin cognitiva a los 6 meses en pacientes con DTA, demencia vascular y mixta de moderada a severa. Posible efecto neuroprotector en las etapas tempranas de la demencia? Informacin limitada, necesidad de ulteriores estudios. Posible beneficio temprano del tratamiento en las actividades de la vida diaria y en la conducta. Buena tolerancia. Baja incidencia de EA: Mareos,intranquilidad interna y motora, cansancio, cefalea y vmitos. Excrecin renal. Contraindicado en IRC.

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Cambio/suspensin
Cambio de Achestersico: Beneficioso para Por efectos adversos intolerables. el 50 % de los pacientes Por falta de efectividad. Suspensin: Efectos adversos cardiolgicos (sncopes a repeticin, bloqueo?). Con deterioro cognitivo severo (MMSE <10).

Recomendaciones
Evitar darlo con anticolinrgicos Si hay intolerancia, volver a la dosis previa. Si se suspende por ms de 10 das, se debe iniciar nuevamente de cero Suspender: Ante sncopes sin causa clara. Suspender si MMSE < 10 Intolerancia intratable Falta de cumplimiento Antes de dar anestsicos anticolinrgicos

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Glutamato y Demencias
La actividad excitatoria del glutamato cumple un papel en la patognesis de la enfermedad de Alzheimer y en el dao causado a partir de un accidente cerebrovascular isqumico. El memantine es un antagonista NMDA de baja afinidad => puede prevenir la neurotoxicidad de los aminocidos excitatorios sin interferir en las acciones fisiolgicas del glutamato requeridas para la memoria y el aprendizaje.

Indicaciones
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada a severa Demencia vascular y demencia mixta.

Esquema teraputico
Dosis de inicio Dosis mnima efectiva 20 mg/da Dosis mxima

MEMANTINE

5 mg/da

20-30 mg/da

Aumentar 5 mg / semana. En 2 tomas, maana y tarde.

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Controversias con respecto a demencia severa:

Cules son los beneficios de retrasar la progresin de la enfermedad de Alzheimer en las ltimas etapas? La droga solamente prolongue el tiempo total de deterioro sin reducir el peso personal o social de la enfermedad.

En la DTA leve a moderada los inhibidores de la AchE deben ser considerados como la opcin teraputica primaria. La vitamina E (1000 UI vo) puede ser considerada como opcin vlida para enlentecer el curso evolutivo. Selegilina 5 mg/da. Un solo estudio que la avala. Review Cochrane 2004: no es til. No existen evidencias clnicas ni experimentales suficientes para el uso de otros antioxidantes distintos de la vit E.

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Resumiendo...
Las drogas aprobadas por la FDA para la enfermedad de Alzheimer en la actualidad son:
Anticolinestersicos: para las formas leves a moderadas. No hay evidencia de superioridad de uno sobre el otro. Moduladores glutamatrgicos: para las formas moderadas a severas.

Combinacin de ambos.

En estudio...
Potencial terapia preventiva primaria teniendo en cuenta la hiptesis amiloide: Inhibicin de y -secretasas. Son proteasas que generan -amiloide desde el precursor APP. Vacunas contra -amiloide. Drogas que interactan con la formacin de amiloide: AINES-Hipolipemiantes. Quelantes de Cu y Zn. Estos iones intervienen en la agregacin de amiloide Estrgenos. Factores neurotrficos.

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Muchas Gracias!

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