LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 29 TAHUN, DENGAN ATRALGIA GENU, SINDROM NEFROTIK, DAN CUSHINGS SYNDROME

Oleh : Fika Khulma S Imaniar Hidayati A Octava Prima A G99122044 G99122060 G99122091

Pembimbing

dr. Tatar Sumandjar, Sp.PD-KPTI-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA 2013 Nama : Tn. Y No Masalah Tegak 1 2 3 Atralgia Genu Sindrom Nefrotik Cushings Syndrome No. RM : 01-16-15-54 Masalah Terkontrol Teratasi

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk : Tn. Y : 29 tahun : Laki-laki : Islam : tidak bekerja : Ngerjing rt03 / 10 Ngargoyoso, Karanganyar : 4 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2013 No. CM : 01-16-15-54

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri sendi

2. Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri lutut. Nyeri dirasa makin memburuk dari hari ke hari, rasa nyeri dirasakan di kedua lutut, bila kambuh, rasa nyeri tidak tertahankan, terasa sakit bila bergerak, namun terkadang keluhan hilang sendiri kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri-nyeri di persendian lain seperti tangan namun paling berat dirasakan di daerah lutut. Pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemah, terutama saat beraktivitas, tidak dipengaruhi dengan menambah asupan makanan, keluhan berkurang dengan istirahat. Pasien menyangkal keluhan demam, mual muntah, batuk, nyeri dada, ataupun sesak napas. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan bengkak terutama di daerah pipi. Bengkak terkadang hilang timbul dan terlihat kemerahan. Bengkak dirasakan tidak nyeri dan menetap sampai sekarang.

1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien merupakan penderita sindrom nefrotik dengan pengobatan metil prednisolon 16 mg 1 - 0 - selama 14 bulan yang didapat dari RS Dr. Moewardi. Riwayat BAK 3x sehari sebanyak 1 gelas belimbing, berwarna kuning cerah, tidak berdarah, tidak kental, tidak sakit berkemih. BAB 1x sehari konsistensi lunak, berwarna kuning, tidak didapatkan lendir, tidak didapatkan darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat serupa Riwayat sakit kuning Riwayat sakit gula : (-) : (-) : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal Riwayat obat suntik Riwayat transfusi Riwayat merokok Riwayat alkohol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi Seorang pekerja di tempat pengumpulan besi bekas. Istri 1 anak 2. Riwayat makan minum : 2x sehari. Berisi nasi, sayur, tempe, tahu, @ 1 piring. Sering tidak teratur. Fasilitas : Jamkesmas

C. ANAMNESIS SISTEMIK 1. 2. 3. Keluhan utama Keadaan Umum Kulit kuning (-) 4. Kepala mudah dicabut (-). 5. Mata : pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-), : pusing (-) nggliyer, nyeri kepala (-), nggliyer, rambut : nyeri sendi : kesakitan :Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-),

berkunang-kunang (-/-), kelopak mata bengkak (-/-) 6. 7. Hidung Telinga cairan (-) 8. Mulut :bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-) :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar

pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-) 9. Tenggorokan : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : sesak napas (-), batuk berdahak (-), darah (-), mengi

10. Kardiovaskular 11. Respirasi (-) 12. Gastrointestinal

: nyeri ulu hati (-), kembung (-), perut membesar (+),

mual (-), muntah (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB cair (-), riwayat BAB hitam (-), BAB darah (-), BAB dempul (-) 13. Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyang-

anyangan (-), warna BAK seperti teh (-) 14. Muskuloskeletal bengkak (-) 15. Ekstremitas Atas :luka (-/-), nyeri (+/+), tremor (-/-), kesemutan (-/-), : lemah (+), kaku (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (-),

bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (+/+), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-), nyeri (+/+), tremor (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (+/+), panas (-/-). 4

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. Keadaan umum Vital sign : compos mentis, tampak lemas, gizi kesan cukup : TD Nadi RR 3. Status gizi BB TB IMT 4. 5. 6. 7. Kulit Kepala Wajah Mata : 71 kg : 173 cm : 23,7 (normoweight) : warna sawo matang, kelembaban baik, ikterik (-) : bentuk mesocephal : oedem (+) , moon face (+) : konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), Lingkar Lengan Atas : 32 cm Lingkar Perut : 99 cm : 130/80 mmHg : 100x/ menit, kuat, irama reguler. : 20x/ menit Suhu : 36,50C (per aksiler)

lensa keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 8. Hidung : simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),

septum di tengah, concha hiperemis (-/-) 9. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah

(+), papil lidah atrofi (-) 10. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), 11. Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP R+2. 12. Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal(-), atrofi

musculus pectoralis (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), ginekomastia (-/-), buffalo hump (+) 13. Cor Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis teraba di SIC IV 1cm medial linea midclavicula, tidak kuat angkat. Perkusi Auskultasi : Batas jantung kesan tidak melebar. : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-)

14. Pulmo Depan Inspeksi Statis Normochest, melebar. Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar. Palpasi Statis Dinamis Simetris. Pergerakan dada ka= ki, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra, batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra. Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra. Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan (-/-) Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar Palpasi Statis Dinamis Simetris Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri. Perkusi Auskultasi Ka / Ki Ka / Ki Sonor / sonor. Suara dasar: vesikuler (normal) Suara tambahan (-/-) 15. Punggung costovertebrae (-) 16. Abdomen Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, distensi (-), venektasi(), sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-) 6 : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut simetris, sela iga tidak

Auskultasi Perkusi

: bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), liver span 10 cm

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

17. Ekstremitas Oedema -

: ROM genu terbatas Akral dingin -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah

Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Hct AL AT AE Gol. Darah Kimia Klinik GDS Albumin Globulin 4/5 6/5 7/5 Nilai Rujukan Satuan

9.6 29 16.7 198 3.32

13.5-17.5 33-45 4.4-11.3 150-450 4.50-5.90

g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul

187 3.4

60-40

3.50-5.20
1.5-3 6.6-8.7

mg/dl g/dl g/dl

Protein Total
Kreatinin Ureum SGOT SGPT Bil Total Bil Indirek Bil Direk SI TIBC Kolesterol 0.8 43

g/dl
mg/dl mg/dl u/l u/l

0.9-1.3 < 50 0-35 0-45 0-1 0-0.7 0-0.3

20-200 228-428 50-200

mg/dl mg/dl mg/dl

Ng/ml mg/dl

156

total LDL HDL trigliserida Elektrolit Natrium Kalium Clorida Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit

67 45 182 137 3.8 104 1.015 7 Negatif Negatif +3 +1 Negatif Normal Negatif +1

70 - 165 31-63 <150

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

136-145 3.3-5.1 98-106

1.015-1.025 4.5-8.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul

F. RESUME Pasien laki-laki usia 29 tahun mengeluh nyeri lutut. Nyeri dirasa makin memburuk dari hari ke hari, rasa nyeri dirasakan di kedua lutut, bila kambuh, rasa nyeri tidak tertahankan, terasa sakit bila bergerak, namun terkadang keluhan hilang sendiri kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri-nyeri di persendian lain seperti tangan namun paling berat dirasakan di daerah lutut. Pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemah, terutama saat beraktivitas, keluhan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak terutama di daerah pipi. Bengkak terkadang hilang timbul dan terlihat kemerahan. Bengkak menetap sampai sekarang. Pasien merupakan penderita sindrom nefrotik dengan pengobatan metil prednisolon 16 mg 1 - 0 - selama 14 bulan yang didapat dari RS Dr. Moewardi. Riwayat BAK 3x sehari sebanyak 1 gelas belimbing, berwarna kuning cerah, tidak berdarah, tidak kental, tidak sakit berkemih. BAB 1x sehari konsistensi lunak, berwarna kuning, tidak didapatkan lendir, tidak didapatkan darah. 8

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan oedem wajah (+), moon face (+), buffalo hump (+), striae perut (+). Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb 9.6, Hct 29, AL 16.7, AE 3.32, GDS 187, albumin 3.4, kreatinin 0.8, protein urin +3, glukosa urin +1, eritrosit urin +1.

G. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Atralgia Genu Assessment : Anamnesa PF Ip. Dx Ip. Tx Ip. Mx Ip. Ex : Nyeri pada kedua lutut, lemah : ROM genu terbatas : foto polos genu AP, lateral : meloxicam 7,5 mg K/P : Keluhan : Edukasi tata laksana dan komplikasi.

Problem 2. Sindrom Nefrotik dalam Terapi Assessment Anamnesa : : Riwayat Sindrom Nefrotik dengan Metil Prednisolon 16 mg 1 - 0 - PF Laboratorium Ip. Dx Ip. Tx : striae perut (+) : Albumin 3.4, protein urin +3 : profil lipid, biopsi ginjal : - Bed rest tidak total - Diet ginjal 1700 kkal - Inf D5% 16 tpm - Metil Prednisolon 16 mg 1 - 0 - (stop) - Spironolacton 25 mg 1-0-0 - Captopril 2 x 6,25 mg IpMx IpEx : Balance cairan : Edukasi tentang penyakit, tata laksana dan komplikasinya.

Problem 3. Cushing Sindrom et causa Metil Prednisolon Assessment Anamnesa PF Laboratorium Ip. Dx Ip. Tx IpMx IpEx : : muka bengkak kemerahan : oedem wajah (+), moon face (+), buffalo hump (+) : : - cek kortisol , cek ACTh : : KUVS : edukasi tata laksana dan komplikasinya.

Problem 4. Leukositosis dd ISK / Pneumonia Assessment Anamnesa PF Laboratorium Ip. Dx Ip. Tx IpMx IpEx : ::: AL 16.7 : urin rutin, foto thorax : injeksi ceftriaxon 2gr / 24 jam (IV) : DR3 post koreksi : edukasi tata laksana dan komplikasinya

10