Faktor-faktor yang Mempengaruhi Akseptor KB Suntik dalam Pemilihan KB Suntik di Wilayah Narmada

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : . Umur : . Alamat: . Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini, maka saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Dokter Muda Puskesmas Narmada, mengenai Faktor-faktor yang mempengaruhi Akseptor KB Suntik dalam Pemilihan KB Suntik di Wilayah Narmada. Kami menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk kepentingan penyelesaian tugas Ilmu Kesehatan Masyarakat dan upaya untuk mensosialisasikan mengenai bentuk-bentuk, keuntungan dan kerugian dari alat-alat kontrasepsi. Indentitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Narmada, Mei 2013

No. Kuesioner Tanggal

: :

Identitas Responden: 1. Nama 2. Alamat 3. Umur 4. Agama 5. Suku : : : : :

6. Pendidikan: 7. Pekerjaan : 8. Jumlah Anak :

A. Pengetahuan: No. 1. Pertanyaan Apakah yang ibu ketahui tentang KB? Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.
Peningkatan kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera Proses penetapan jumlah dan jarak anak yang diinginkan dalam keluarga seseorang dan pemilihan cara yang tepat untuk mencapai keinginan tersebut Apakah yang ibu ketahui tentang kegunaan KB? Menunda kehamilan Mengatur jarak kehamilan Membatasi jumlah anak

Ya

Tidak

2.

3.

Alat kontrasepsi apa sajakah yang ibu ketahui ? Hormonal : implant/susuk, Suntik, PIL KB

Non Hormonal : AKDR, Kondom, MAL (metode amenore laktasi), dll Kontap : Vasektomi, tubektomi

4.

Apakah yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi IUD? Alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang dipasang oleh dokter atau bidan terlatih. Alat kontrasepsi yang yang berbentuk spiral. Alat kontrasepsi yang berbentuk bentuk T

5.

Apa yang ibu ketahui tentang pil KB? Pil yang berisikan hormone estrogen dan progesterone Alat kontrasepsi yang berbentuk pil Pil yang mencegah kehamilan

6.

Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi Kondom? Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet tipis untuk pria Alat kontrasepsi yang terbuat dari karet tipis untuk wanita Kondom dapat bocor atau sobek

7.

Apa yang ibu ketahui tentang sterilisasi wanita? Memotong atau mengikat dan mengambil ssaluran indung telur wanita Operasi kecil pada wanita untuk mencegah kehamilan secara permanen Dengan sterilisasi wanita tidak bisa hamil lagi

8.

Apa yang ibu ketahui tentang sterilisasi tentang sterilisasi pria? Pemotongan atau pengikatan saluran benih pria Operasi kecil pada pria untuk mencegah keluarnya sperma secara permanen Sterilisasi pria tidak bisa menghamili lagi

9.

Apa yang ibu ketahui tentang susuk KB/Implant Obat kontrasepsi yang berbentuk batang berisi hormon golongan progesterone yang dimasukkan dibawah kulit lengan kiri atas bagian dalam Dapat mencegah kehamilan selama 3 5 tahun Membutuhkan tenaga ahli untuk pemasangan dan pencabutan

10.

Apa yang ibu ketahui tentang keuntungan KB IUD/Spiral? Sangat efektif karena tidak perlu mengingat-ingat Metode jangka panjang (10 tahun proteksi)

Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI 11. Apakah ibu mengetahui keuntungan dari KB implant/susuk? Perlindungan sampai 5 tahun Tidak memerlukan pemeriksaan dalam Tidak berpengaruh terhadap hubungan suami isteri 12. Apakah ibu mengetahui keuntungan penggunaan PIL KB? Mudah digunakan Tidak berpengaruh terhadap hubungan suami isteri 13. Apakah keuntungan yang ibu ketahui mengenai kontrasepsi Mantap pada laki-laki dan perempuan? Sangat efektif Tidak mempengaruhi proses menyusui Tidak ada efek samping dalam jangka panjang 14. Apakah yang ibu ketahui mengenai Efek samping dan Kerugian penggunaan IUD/Spiral Nyeri dan sedikit perdarahan terjadi segera setelah pemasangan IUD Klien tidak dapat melepas AKDR oleh dirinya sendiri Perubahan siklus haid (umumnya 3 bulan pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan, serta perdarahan (spoting) antarmenstruasi 15. Apakah ibu mengetahui keuntungan penggunaan Suntik KB? Membosankan karena harus menggunakannya setiap hari Mual, pusing terutama pada tiga bulan pertama Bila lupa satu pil saja, kegagalan menjadi lebih besar

B. Keuntungan Penggunaan KB No. 16. Pertanyaan

Apa yang ibu ketahui tentang alat Kontrasepsi suntik Suntikan hormonal untuk mencegah kehamilan Suntikan untuk mencegah masuknya sel sperma ke dalam rahim

Ya

Tidak

Suntikan untuk mencegah terjadinya kehamilan

17.

Kapankah waktu penyuntikan KB suntik? 1 bulan sekali 3 bulan sekali Harus sesuai dengan jadwal

18.

Apakah ibu mengetahui keuntungan penggunaan Suntik KB? Mudah dihentikan setiap saat Tidak memerlukan pemeriksaan dalam Tidak berpengaruh terhadap hubungan suami isteri

19.

Apakah yang ibu ketahui mengenai efek samping dan kerugian dari penggunaan KB suntik? Permasalahan berat badan, Terjadi perubahan pola haid, dan Nyeri pada daerah suntikan Klien sangat tergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk disuntik) Harus selalu mengingat-ingat jadwal dilakukan penyuntikan secara rutin setiap bulan/setiap 3 bulan sekali

C. Partisipasi Suami No. 20. Pertanyaan Apakah suami ibu setuju dengan alat kontrasepsi yang ibu gunakan? 21. Apakah suami ibu juga ikut mengantarkan ibu ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan alat kontrasepsi yang ibu gunakan? 22. Apakah suami ibu turut mengikuti konseling pemilihan alat kontrasepsi? 23. Apakah suami ibu ikut serta dalam menentukan alat kontrasepsi yang ibu gunakan? Ya Tidak

24.

Apakah suami ibu ada mengingatkan jadwal control ulang kepada ibu?

D. Pelayanan KB No. 26. Pertanyaan Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang macammacam KB? 27. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang keuntungan dari semua jenis KB? 28. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang kerugian dari semua jenis KB? 29. 30. Apakah informasi tersebut diberikan dengan cukup jelas? Dimanakah ibu mendapatkan informasi tentang hal-hal tersebut diatas? 31. Apakah anda diarahkan untuk memakai suatu jenis alat KB ? Ya Tidak

E. Agama No. 32. Pertanyaan Apakah agama yang ibu anut mengizinkan anda mempergunakan KB ? 33. Apakah ada larangan dari agama ibu untuk memakai KB spiral (IUD)? Ya Tidak