LAPORAN KASUS BEDAH UMUM APENDISITIS KRONIK

Pembimbing dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, Sp.B

Mahasiswa Astrid Amanda 406118023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah dan Anestesi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 21 Juli 2013 28 September 2013

LEMBAR PENGESAHAN
Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Diajukan Pembimbing : Astrid Amanda : 406118023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Bedah dan Anestesi : 21 Juli 2012 28 September 2013 : Apendisitis Kronik : Juli 2013 : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med, Sp. B

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Bedah BLU RSUD Kota Semarang,

Pembimbing,

dr. Tanto, Sp.OT

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med, Sp.B

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa No. Mahasiswa Dokter Pembimbing IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal operasi : Tn. W : 51 tahun : Menikah : Swasta : Lamper TGH : 25 Juli 2013 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-laki : Jawa : Islam : SLTA : Astrid Amanda : 406118023 : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med, Sp. B

Tanggal masuk RS: 23 Juli 2013 Tanggal keluar RS: 28 Juli 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 24 Juli 2013 pk.06.30 WIB Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah Keluhan Tambahan: Lemas , nafsu makan menurun Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pria (51 tahun) datang ke poli bedah umum dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya, nyeri dirasakan hanya hilang timbul dan tidak sesakit ini. Sekitar dua bulan yang lalu ketika sedang bekerja, pasien tiba-tiba merasakan nyeri tumpul ,awalnya muncul di daerah antara ulu hati dan diatas pusar lalu nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah namun setelah beberapa saat agak mereda dengan sendirinya, nyeri perut ini disertai perasaan sedikit mual dan sempat demam selama beberapa hari.

Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri ke Rumah Sakit dan pernah disarankan untuk operasi usus buntu tapi pasien menolak dengan alasan nyeri perutnya masih bisa ditahan dan takut dioperasi, sehingga hanya diberi obat-obatan. Namun, karena nyeri dirasakan makin mengganggu, akhirnya pasien datang ke RSUD Kota Semarang untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan diberi pengobatan. Riwayat BAB: biasa kurang lebih tiga hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makanminum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 10 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Penurunan nafsu makan + kira- kira sejak dua bulanan lalu. Riwayat penyakit dahulu Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat darah tinggi(-) Riwayat kencing manis (-), penyakit jantung (-) Riwayat Asma (-), Alergi (-), Maag (-) Pasien tidak pernah dirawat inap sebelumnya Pasien tidak ada riwayat trauma

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa Darah tinggi(-), kencing manis (-), Asma (-), Alergi (-), Maag (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien saat ini bekerja dibidang swasta, pasien sudah menikah, pembiayaan pasien dengan Askes Sosial. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alhokol, maupun menggunakan narkoba.

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : : : Tampak sakit ringan Compos Mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi Suhu Pernapasan Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada : wajar : wajar : wajar : : : : : 150 cm

: 80 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit

44 kg IMT = 19,6 Normal Aktif Sesuai dengan usia

Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema

: tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik :distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain : hangat : cukup ::-/: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah: normal Rambut: hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera TIO : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis -/: ikterik -/: tidak diperiksa Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : utuh : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Lidah

: normal

Leher Tidak teraba massa JVP Kelenjar Tiroid Thoraks Bentuk : normal, simetris : 5+2 mmH2O : tidak tampak membesar.

Kulit

: tak tampak efloresensi yang bermakna

Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler normal -Wheezing (-), ronki (-) Kanan - Suara vesikuler normal -Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler normal -Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler normal -Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi : Tak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis pada ICS V, 1 cm disebelah medial linea midklavikula sinistra Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm di sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

: Bunyi jantung I-II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

: Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Dinding perut : supel , turgor baik Hati Limpa Ginjal : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : ballotemen negatif , nyeri ketok CVA (-/-)

Perkusi Auskultasi

: Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie

baik tidak ada kelainan baik baik -

baik tidak ada kelainan baik baik -

Tungkai dan Kaki Luka Varises : :

Kanan baik baik baik kuat -

Kiri baik baik baik kuat -

Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

Status Lokalis Abdomen kuadran kanan bawah

Inspeksi Palpasi

: Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi : Mc Burney Point : Nyeri tekan (+) : Nyeri lepas/ Blumberg Sign (+) : Defans muskuler (+) : Rovsing Sign (+) : Psoas Sign (-) : Obturator Sign (+)

Perkusi Auskultasi

: Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal

Rectal Toucher Inspeksi : Daerah anus dan peri anal : skin tags, fisura ani, , kondiloma, hemoroid, pruritus dan benjolan lain (-) Palpasi: Sphincter ani : kuat Dinding anterior, posterior dan lateral rectum: mukosa licin , benjolan (-), nyeri tekan (+) arah jam 9-11 Kelenjar prostat: permukaan prostat rata, Konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), Perabaan (-) Pada sarung tangan : feses(-), darah (-), lendir (-) sulcus Saat pasien mengejan : prolap rectum (-)

medianus cekung, Lobus lateral tidak teraba pembesaran, simetris , Polus superior teraba, Nodul

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit Trombosit Masa Perdarahan/ BT Masa pembekuan/ CT 10/07/2013 13,9 g/dL 40,40 % 4,5 /L 203.000 /L 01min 05sec 07min 10 sec NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL (150 450). 103/uL 1-3 5-15

Kimia darah PEMERIKSAAN GDS 10/07/2013 99 NILAI NORMAL 70 115 mg/dL

Serologi Imunologi HBsAg Negatif Negatif

2) EKG (12 Juli 2013) Kesan : Dalam batas normal 3) Foto BNO (10 Juli 2013) Kesan : Tak tampak batu opaque di cav abd-pelvis : Spondilosis Lumbalis

4) Foto Roentgen Thorax ( 12 Juli 2013) Kesan : Cor : Normal

: Pulmo : Tak tampak kelainan 5) USG Abdomen ( 1 Juli 2013)

Kesan : Gambaran appendicitis masih belum dapat disingkirkan : Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas 6) Alvarado Score : Tidak dapat dinilai karena hasil lab tidak tersedia

D. RESUME
Anamnesa Seorang pria, 51 tahun datang dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya, nyeri dirasakan hanya hilang timbul dan tidak sesakit ini. Sekitar dua bulan yang lalu ketika sedang bekerja, pasien tiba-tiba merasakan nyeri tumpul ,awalnya muncul di daerah antara ulu hati dan diatas pusar lalu nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah namun setelah beberapa saat agak mereda dengan sendirinya, nyeri perut ini disertai perasaan sedikit mual dan sempat demam selama beberapa hari. Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri ke Rumah Sakit dan pernah disarankan untuk operasi usus buntu tapi pasien menolak sehingga hanya diberi obat-obatan. Namun, karena nyeri dirasakan makin mengganggu, akhirnya pasien datang ke RSUD Kota Semarang untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan diberi pengobatan. Riwayat BAB: biasa kurang lebih tiga hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makanminum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 10 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Penurunan nafsu makan + kira- kira sejak dua bulanan lalu. Riwayat penyakit dahulu disangkal, Riwayat penyakit keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik Status Lokalis

 Palpasi

Abdomen kuadran kanan bawah : Palpasi : Mc Burney Point : Nyeri tekan (+) : Nyeri lepas/ Blumberg Sign (+) : Defans muskuler (+) : Rovsing Sign (+) : Obturator Sign (+)

Rectal Toucher : nyeri tekan (+) arah jam 9-11

Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium Darah Rutin PEMERIKSAAN Hb Ht Leukosit 10/07/2013 13,9 g/dL 40,40 % 4,5 /L NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL

2) USG Abdomen

( 1 Juli 2013)

Kesan : Gambaran appendicitis masih belum dapat disingkirkan

E. DIAGNOSA KERJA
Apendisitis kronik eksaserbasi akut

F. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Ciprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x 500 mg Persiapan Operasi Inform consent Terapi (pasang infus, pasang dauer catheter) o o o Pre-operasi Operasi Post-operasi : Injeksi Cefotaxim 1gr IV jam pre-op : Appendektomi Biopsi PA : medikamentosa

Inj. Cefotaxim 2x 1 gr Inj. Ketorolac 2x 30 mg

o o o

diet lunak bertahap makanan biasa mobilisasi bertahap observasi ganti dengan obat-obatan oral

G. DIAGNOSIS BANDING
Kolik Ureter kanan Nefrolithiasis

Gastoenteritis Perforasi tukak duodenum Kolesistitis akut

H. KOMPLIKASI
Apendisitis perforata Peritonitis generalisata

I. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functional : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam