Dengue Haemorrhagic Fever

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

PENDAHULUAN Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeni dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh

hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit ) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue ( dengue shock syndrome ) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan / syok(1) Gambaran manifestasi klinis yang bevariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es dengan kasus DBD dan DSS yang dirawat di rumah sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent dengue infection dan demam dengue) merupakan dasarnya.(2)

ETIOLOGI Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang di kenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype.(3) Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.(1) Adapun 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-4, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam berdarah dengue. DEN-3 yang terbanyak ditemukan di Indonesia dan merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinis yang berat. (4,6) Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow Fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus. Pada Artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (stegomyia) dan Toxorhynchites.(1)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 1

Dengue Haemorrhagic Fever

Cara penularannya infeksi virus dengue ini ada tiga factor yang memegang peranan, yaitu manusia,virus, dan vector perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation priod) sebelum dapat menularkan kembali kepada manusia saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya ( transovarian transmission ), namun peranannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation priod) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang viremia, yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul.(3)

EPIDEMIOLOGI Demam dengue banyak terjangkit di daerah tropis dan subtropis. Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita demam dengue tiap tahun. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena curah hujan di Asia yang sangat tinggi terutama di Asia Timur dan Selatan ditambah dengan sanitasi lingkungan yang tidak bagus. Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18, seperti yang di laporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda.(3) Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus aedes (terutama A.aegypti dan A.albopictus). Peningkatan kasus berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu: 1. Vektor : perkembangbiakan vector, kebiasaan menggigit, kepadatan vector di lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke tempat lain. SMF ILMU PENYAKIT DALAM Page 2

Dengue Haemorrhagic Fever

2. Pejamu: dengan terdapatnya penderita yang terjangkit virus dengue dilingkungan/keluarga, mobilisasi/peningkatan sarana transformasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin. 3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk. (1) Di Indonesia pengaruh musim terhadap DBD tidak begitu jelas, namun secara garis besar jumlah kasus meningkat antara bulan September sampai februari dengan mencapai puncaknya pada bulan januari.(2)

PATOGENESIS Patogenesis terjadinya demam berdarah hingga saat ini masih diperdebatkan. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan DSS adalah Hipotesis immune enhancement dan hipotesis infeksi sekunder (teori secondary hetelogous dengue infection). Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme Imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah: a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Sel target virus ini adalah sel monosit terutama dan sel makrofag sebagai tempat replikasi. b) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL4, IL-5,IL-6,dan IL-10. c) Monosit dan makrofag berferan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibody. d) Aktifasi komplemen oleh kompleks imun yang menyebabkan

terbentuknya C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler.(1,3)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 3

Dengue Haemorrhagic Fever

Untuk lebih jelas dapat di lihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 1 : imunopatogenesis demam berdarah dengue (sumber: Suhendro, Nainggolan L, Chien K, Pohan H T, Demam Berdarah Dengue, in Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi l, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI, Jakarta, 2006, ed.4 (III) 1710
(1)

Hipotesis the secondary heterologous infection yang di rumuskan oleh Suvatte,1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi dengan menghasilkan titer tinggi antibody IgG anti dengue.(3) SMF ILMU PENYAKIT DALAM Page 4

Dengue Haemorrhagic Fever

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus

Anamnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemen

Anafilatiksin (C3a,C5a)

Permeabilitas Kapiler meningkat Ht meningkat >30% pada kasus Syok 24-48jam Hipovolemia Perembesan Plasma Natrium menurun Cairan dalam rongga serosa

Syok

Anoksia

Asidosis

Meninggal

Sumber: Suvatte,1977 Selain mengaktivasi system komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan menaktivitasi system koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregrasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlengketan kompleks antigen anti bodi pada membrane trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine di phosphate) sehingga trombosit melekat satu sama lain yang akan menyebabkan penghancuran oleh RES(reticulo endothelial system).(3)

MANIFESTASI KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM Page 5

Dengue Haemorrhagic Fever

Manifestasi klinik infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik atau dapat berupa demam yang tidak khas. Pada umumnya pasien mengalami demam dengan suhu tubuh 39-40 oC, bersifat bifasik (menyurupai Pelana kuda) , fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis pada hari ke3 selama 2-3 hari.Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.(1,3)

Grafik: fase demam dengue.(3)

Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3-15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini, yaitu : Bentuk abortif , penderita tidak merasakan suatu gejala apapun. Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4-7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan dibawah kulit. Dengue Haemorrhagic fever (DBD), gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung, mulut, dubur, dsb. Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok / presyok pada bentuk ini sering terjadi kematian.

PEMERIKSAAN PENUNJANG SMF ILMU PENYAKIT DALAM Page 6

Dengue Haemorrhagic Fever

Laboratorium Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.

Ada 4 jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu : Uji serologi:deteksi antibodi IgG dan IgM, uji HI Isolasi virus Deteksi RNA/DNA dengan tehnik Polymerase Chain Reaction (PCR). Deteksi antigen (pemeriksaan NS-I) Lebih Spesifisitas 100% dan sensitivitas 92.3% Pemeriksaan Dengue NSl Antigen adalah pemeriksaan baru terhadap antigen non struktural-I dengue (NSl) yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue dengan lebih awal bahkan pada hari pertama onset demam. -Pemeriksaan NS-I perlu dilakukan apalagi pada pasien yang megalami dikarenakanEarly detection sangatlah

gejala Demam/klinis lain < 3 hari,

penting untuk menentukan pengobatan (terapisupportif) yang tepat (cegah Resistensi antibiotik), serta pemantauanpasien dengan segera. - Tanpa meninggalkan pemeriksaan Dengue serologi karena pemeriksaaan NS1 bersifat komplementer (saling menunjang), terkhususapabila didapatkan hasil Ns1 (-) dan gejala infeksi tetap muncul. - Penggunaan Dengue IgG / IgM juga diperlukan bagi dokter penganut paham "infeksi sekunder dapat menyebabkan infeksi yang lebih berat dan memerlukan penanganan yang berbeda dengan infeksi primer" - Dengan adanya Spesifisitas 100% dan sensitivitas 92.3%. Dengan demikian pomakaian pemeriksaan ini akan dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis infeksi dengue.(5)

Pemeriksaan radiologis Pada foto thorak didapati efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. Pemeriksaan foto

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 7

Dengue Haemorrhagic Fever

rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan ( pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan ).(1)

DIAGNOSIS Prodromal yang tidak khas seperti ; nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan Kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Kriteria klinis : Demam tinggi mendadak,tanpa sebab yang jelas, atau riwayat demam akut, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik (plana kuda). Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut : Uji torniquet positif. Ptekie, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa ( epitaksis atatu perdarahan gusi ) atau perdarahan tempat lain. Hematemesis atau melena. Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,kaki dan tangan dingin,kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Labiratoris : Trombositopenia ( jumlah trombosit <100.000/ul ). Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)

sebagai berikut : Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan Tanda hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan sebelumnya. kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau

hipoproteinemia.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 8

Dengue Haemorrhagic Fever

Menurut manifestasi kliniknya DBD sangat bervariasi, WHO (1997) membagi menjadi 4 derajat : Derajat I Derajat II : Demam disertai uji tourniquet positif. : Demam + uji tourniquet positif disertai manifestasi perdarahan (seperti : Epistaksis, perdarahan gusi ) Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (<20 mmhg), hipotensi, sianosis, disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah. Derajat IV : Syok berat (profound syok), nadi tidak teraba, dan tekanan darah tidak terukur.

DIAGNOSIS BANDING Perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tipoid, influenza, idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),

chikungunya dan leptospirosis.

PENATALAKSANAAN Protokol 1. Penanganan Tersangka DBD dewasa tanpa syok. Seorang yang tersangka menderita DBD dilakukan pemeriksaan haemoglobin, hematokrit, dan trombosit, bila : Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya ( dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, lekosit dan trombosit tiap 24 jam ) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke instalansi gawat darurat. Hb, Ht normal dengan trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan dirawat.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 9

Dengue Haemorrhagic Fever

keluhan DBD (kriteria WHO 1997)

Hb,Ht, Trombosit Normal

Hb,Ht Normal Trombosit 100.00150.000

Hb,Ht Normal Trombosit < 100.000

Hb,Ht Meningkat Trombosit N/Turun

Observasi rawat jalan, Periksa Hb,Ht,Leu kosit,tromb osit /24 jam

Observasi rawat jalan, Periksa Hb,Ht,Leu kosit,tromb osit /24 jam

Rawat

Rawat

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat. Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka diruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut : 1500 + (20 x( BB-20) ml Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, HT tiap 24 jam : Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap, tetapi pemantauan Hb, Ht, trombo dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000, maka Pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan

peningkatan Ht>20%.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 10

Dengue Haemorrhagic Fever

Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa : 1500 + ( 20 x ( BB 20))

Contoh : BB 55 kg Jlh cairan perhari : 1500 + (20 x 35) = 2200 ml/hari 2200 : 24 = 91,6 Tetes makro = 91,6 :3 = 30,5 tts/mnt 32 tts/mnt Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 11

Dengue Haemorrhagic Fever

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada DBD dewasa. Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali, perdarahan saluran cerna (henatemesis dan melena atau hematokesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 12

Dengue Haemorrhagic Fever

Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila kita berhadapan dengan sindroma syok dengue pada dewasa (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian pada sindrom syok dengue sepilih kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan/pengobatan, penatalaksanaan tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat. (1)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 13

Dengue Haemorrhagic Fever

Kriteria memulangkan pasien, apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini : 1. Tampak perbaikan secara klinis 2. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 3. Tidak dijumpai distress pernafasan (efusi pleura atau asidosis) 4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cendrung naik > 50.000/nl 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik

PROGNOSIS Kematian karena demam dengue hamper tidak ada. Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa menunjukkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anak-anak.(4) SMF ILMU PENYAKIT DALAM Page 14

Dengue Haemorrhagic Fever DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku ajar Ilmu penyakit dalam, Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI, jakarta, 2006, ed.4, (III) 1709-1713 2. Sumarno S, Soedarmo P,Garna H,Rezeki S,Satari H. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri tropis, IDAI, jakarta 2008,ed.2, 155-179 3. Rejeki S, Adinegoro S (DBD) Demam Berdarah Dengue, Tatalaksana Demam Berdarah Dengue Di Indonesia. Jakarta.2004 4. Mansjoer A,Triyanti K, Savitri R,Wardhani W,Setiowulan W, Kapita selekta FKUI, Jakarta,(I),428-433 5. Berliandelima, Info terbaru Pemeriksaan Laboratorium terhadap Dengue, availableat:http://www.mailarchive.com/dokter_umum@yahoogroups.com/ms g06092.html

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Page 15