Historia Clnica Ambulatoria

Fecha:
Apellido y Nombre:
. Edad:

Fecha de nacimiento:
Ocupacin:..
Historia Clnica n:...... Juzgado:..
N: Dpto:

Derivado a consulta psicolgica por:

En forma espontnea:

Por decisin familiar:

Profesional Medico:

Ap. y nombre:

Especialidad:
Desde Obra Social:

Especificar cual:

Otros:.
Concurre a la entrevista acompaado por:
Ap. y Nombre:

.
Grado de parentesco o vinculo:
Ocupacin: ..
Motivo de consulta: (Especificar problemtica y los sntomas que refiere y/o
evidencia al momento de la entrevista)

Constelacin familiar:
Cnyuge:......

Edad:

Ocupacin:

.....
Padre:............

Edad:

Ocupacin:

...........Edad:

Ocupacin:

.....
Madre:

.....
Hijos:

...........

Edad:

Ocupacin:

Edad:

Ocupacin:

Edad:

Ocupacin:

.....
Hijos:

...........

.....
Hijos:

...........

.....
Hermanos:......Edad:

Ocupacin:

.....
Hermanos:......Edad:

Ocupacin:

.....
Hermanos:......Edad:

Ocupacin:

.....
Caractersticas Vnculos del grupo familiar:
2

Continente:

Parcialmente continente:

Ausente:

Incontinente:

Grado de autonoma en las actividades de la vida cotidiana:

Autonoma conservada:
Semidependiente:
Dependiente de terceros:
Especificaciones (especifique en que reas requiere supervisin o ser asistido
en su totalidad por terceros)

Requiere vivir con alguien

supervisin

Puede vivir solo con

Observaciones:

Nivel socio-econmico:
Bajo:
Alto:

Medio bajo:

Medio alto:

Antecedentes de la enfermedad mental o trastornos psiquitricos o

psicolgicos en el ncleo familiar:..

Antecedentes del cuadro actual del paciente:

..

Tratamientos previos:
Internaciones:

Si

No

Ao de internaciones:
Establecimientos donde estuvo internado:
..
Motivo de internaciones:

Tratamiento Neurolgico:

Si

No

Fecha de inicio del tratamiento:

Motivo del abandono:

Tratamientos Psiquitricos Ambulatorios:

Ao de realizacin del tratamiento:
Tiempo de duracin del tratamiento:
.
Abandono de tratamiento:

.
4

Tratamiento instituido:

.
________________________________________________________________________________
Antecedentes Patologa Clnica del paciente y otros datos de
importancia:
Alrgico:

Cardaco:

Diabtico:

Hipertenso:

Otras:
Alcohol:

Tabaco:

Sustancias psico-activas:
Especificar el nivel de consumo y que sustancias psicoactivas:

Situaciones de crisis vitales o traumaticas:

Separaciones /Divorcios:

Duelos: ..

Accidentes:.

Operaciones:..

Mudanzas:

...

Situaciones de desarraigo:

Despidos laborales: ..

Secuestros, Asaltos, violencia:

Conductas o intentos autoeliminacin:

.

Modalidad del paciente y/o referente para vincularse con el

entrevistador:
Actitud pasiva:

Actitud Activa:

Colaborador:

Actitud Inhibida:

Actitud desafiante:

Expresivo:
6

Gestual y corporal:
Expresivo:

Inhibido:

Triste:

Alegre:

Euforico:

Ansioso:

Enojado:

Irritable:

Angustiado:

Amenazante:

Inquieto:
Introvertido:

Discurso Coherente:
si

no

parcialmente

bajo

alto

normal

Tono de voz:

Ritmo del discurso:

Monocorde:

Fluido:

Acelerado:

Incoherente:

Contenido del discurso:

Obsesivo:

Fbico:

Delirante:

Psicoptico:

Paranoide:
Querellante:

Otros:

________________________________________________________________________________
rea cognitiva (especificar si se observaron funciones psquicas debilitadas o
con dficit)
Memoria:

.
Atencin:

.
Concentracin:

Comprensin:

..
7

Conducta social:

.
Otras:

.
Otros datos:
Sexualidad:

.
Hobbies:

..
Practica deportes:

Conclusiones:

Diagnostico presuntivo: .
.
..

Indicacin teraputica (P.Individual; P.pareja; Orientacin familiar;

Psicopedagoga; Control Farmacolgico; etc.)...
.
..

Dispositivo Clnico:
Consultorios externos:
Servicio de Hospital de dia:

Atencin domiciliaria:
Internacin:
8

___________________________________
Firma y sello
del profesional

Firma:..
Aclaracin:...
DNI (familiar referente):