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1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, Solicite la relacin de todo el recurso humano tecnlogos, tcnicos y auxiliares, TODO EL asistencial que preste directamente los cuentan con el ttulo o certificado PERSONAL DE servicios a los usuarios en la entidad expedido por una institucin SALUD ESTA independientemente del tipo de vinculacin. educativa debidamente reconocida DEDIDAMENTE Solicite las hojas de vida del personal por el Estado. En caso de estudios CAPACITADO relacionado en el listado. en el exterior, cuentan con la PARA SU TRABAJO Verifique que todo el personal de la relacin respectiva convalidacin por el SIENDO cuente con hoja de vida. Ministerio de Educacin. X TRABAJADORES Verifique que en las hojas de vida se cuente Los auxiliares en las reas de la PROFESIONALES. con los ttulos de grado de especialista, salud debern ajustarse a las profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de denominaciones y perfiles aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo ocupacionales y de formacin para que fue vinculado. establecidas en el Decreto 3616 de Verifique que los profesionales, especialistas, 2005 o dems normas que lo tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales adicionen, modifiquen o cuentan con el ttulo formal expedido por una sustituyan. institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se 1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de seleccin de personal verifica. Si el ttulo es expedido por una incluye la verificacin del titulo de institucin educativa por fuera de Colombia, grado de especialista, profesional, verifique que el ttulo cuente con la respectiva tcnico, tecnlogo y los X convalidacin por el Ministerio de Educacin. certificados de aptitud ocupacional Si el nmero de personas de la relacin del de auxiliar previo a la vinculacin.
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen personal asistencia es mayor a 100 solicite al con los requisitos legales de menos el 10% de las hojas de vida de cada formacin y entrenamiento en las uno de los siguientes tipos de profesional: profesiones, especialidades Mdicos (Generales y especialistas) formalmente reconocidas por el Enfermeras profesionales. Estado, en el mbito de los X Auxiliares de enfermera. servicios ofrecidos. La tabla detalle Otros profesionales (Odontlogos, por servicio del estndar identifica bacterilogos, instrumentadoras, siclogos, los perfiles de recurso humano terapeutas, entre otras). Si en alguna de las exigido para los servicios. Adems hojas de vida revisadas se incumple con alguno del requisito mnimo exigido, se de los requisitos para el ejercicio de la podr contar con el recurso profesin u oficio, revise el total de las hojas de humano adicional que la institucin vida. Con el listado de servicios declarado por considere segn la naturaleza del o la entidad y la relacin de personal entregada de los servicios. por la institucin, verifique que la entidad cuenta con el recurso humano asistencial y el 1.4 TODOS LOS SERVICIOS El nmero de especialistas, En el momento de respectivo entrenamiento exigido para cada profesionales, tecnlogos, tcnicos que se va a servicio definido en las tablas de detalle por y auxiliares asistenciales del contratar un servicio de este estndar. recurso humano exigido en la tabla nuevo trabajador, Interrogue sobre las actividades docente de detalle por servicios sern X el director del asistenciales que se realizan en la entidad definidos obligatoriamente por hospital se hace - Profesiones u oficios que realizan prcticas cada prestador de servicios de cargo con la de pregrado o postgrado con atencin directa salud de acuerdo con la capacidad compaa del a los pacientes. instalada y la demanda de atencin prestador de - reas de la institucin en donde se realizan para cada uno de los servicios servicio de salud stas prcticas. registrados. del rea - Mecanismos de supervisin de profesionales perteneciente para legalmente autorizados para prestar los su escogencia. servicios. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el prestador para la seleccin de recurso humano asistencial y
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de verifique que incluye la verificacin de los supervisin de personal en ttulos de grado de especialista, profesional, entrenamiento ejecutados dentro tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud del marco de convenios docente x ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. asistenciales, debe existir un Solicite el documento que define el vnculo formal entre el supervisor y procedimiento de identificacin del personal la entidad prestadora de servicios que ingresa a la institucin y verifique que de salud. La supervisin deber incluye la clasificacin en personal autorizado ser realizada de manera para el ejercicio de la profesin u oficio, el permanente. personal en entrenamiento y los visitantes. Verifique que los servicios de vigilancia 1.10 HOSPITALIZACIN DE Mdico general, enfermera Tanto los cumplen con los procedimientos definidos de BAJA COMPLEJIDAD profesional, auxiliar en enfermera. especialistas como identificacin. Pueden ser compartidos con otros las enfermeras servicios siempre y cuando el otro x prestan servicio en Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y servicio no requiera exclusividad o las dos salas; registre el resultado de la verificacin para permanencia. tanto en sala de cada estndar criterio y detalle por servicio medicina interna y segn lo descrito en las instrucciones en sala de generales. En caso de incumplimiento anote urgencia. En caso con precisin el nombre y la identificacin de la de un evento de persona que no cumple con el estndar y si su gran magnitud ausencia condiciona el funcionamiento de un ambos prestan de rea o servicio del prestador identificndola. sus servicios.
Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.11 HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1. RECURSO HUMANO que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer CRITERIO C Por cada especialidad ofrecida, debe haber un mdico especialista o subespecialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por mdico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera permanentes. En hospitalizacin peditrica de x alta complejidad, debe contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario. NC NA MODO DE VERIFICACIN OBSERVACIONES Todo paciente que Durante la visita a las reas asistenciales requiera la verifique que el recurso humano que se valoracin por un encuentre presente, est incluido en el listado especialista, este suministrado inicialmente de personal vinculado acude para su a la institucin. supervicion. Identifique los posibles riesgos. En sala de La dosimetra personal podr realizarse con pediatra no es dosmetra de lectura diferida de cualquier tipo constante el reconocida por el ICRP (Comisin Internacional especialista; el de Proteccin Radiolgica) con periodicidad mdico presencial mensual, bimensual o trimestral segn la con que cuenta la frecuencia de exposicin y la tecnologa sala es un medico utilizada. Dosmetros adicionales de lectura general. directa podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de cada una. O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una. La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidades con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por el Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado de calibracin del equipo de lectura directa expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactivas debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tener vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad mnima bimensual.
Estndar: El personal asistencial la profesin u oficio. SERVICIO COD 1.57 LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1. RECURSO HUMANO que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer NC NA
OBSERVACIONES
1.64
CRITERIO C Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del x laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. E Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en BAJA Radiologa. Esta supervisin implica un proceso de asesora de un mdico especialista en radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente x las acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa.
MODO DE VERIFICACIN
Se realiza la toma de muestras pero en muchas ocasiones no se cuenta con una entrega acordada para el examen que se toma.
Cada medico esta encargado de evaluar las radiografias pertinentes de cada paciente.
1.65
RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se x practiquen procedimientos invasivos o apliquen medios de
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD contraste. Si se ofrece el servicio dan los resultados de lectura de los resultados de los y hallazgos exmenes, solamente ser radiolgicos que realizado por el especialista en se encuentren. radiologa. 1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. x Se cuenta con un urlogo que no va constantemente al rea de hospitalizacin. Se cuenta con un medico cardiovascular que valora a los paciente en das intermedios de la semana Se cuenta con un gastroenterlogo endoscopista que realiza el procedimiento a los pacientes que lo requiera.
1.74
HEMODINAMIA
1.76
Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo con x entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que cuente con el servicio de hemodinamia. GASTROENTEROLOGA Mdicos especializados en ENDOSCOPIA DE VAS gastroenterologa, DIGESTIVAS gastroenterologa peditrica, Pediatra, coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o x medicina interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin demuestren bajo certificacin a excepcin de los gastroenterlogos, gastroenterlogos pediatras o coloproctlogos haber recibido entrenamiento de un ao en endoscopia de vas digestivas certificado por una Institucin de Educacin Superior reconocida por
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD el estado. 1.78 MEDICINA FSICA REHABILITACIN Y Medico especialista en medicina x fsica y rehabilitacin Se cuenta con personal profesional en fisioterapia para las terapias del paciente
1.84
Terapeuta ocupacional. Fisioterapeuta. Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria. En el servicio de urgencia de baja complejidad las nebulizaciones podrn ser realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta complejidad por enfermera jefe. En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por terapeuta Respiratoria. AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de TRASLADO ASISTENCIAL urgencias mdicas o tecnlogo o BSICO tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas.
x x
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Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. AMBULANCIA DE Mdico general con entrenamiento x TRASLADO ASISTENCIAL certificado en soporte vital
Se cuenta paramdicos
con mas
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD MEDICALIZADO avanzado de mnimo 48 horas y no un medico auxiliar en enfermera o de general de base; y urgencias mdicas o tecnlogo o la ambulancia no tcnico en atencin es medicada. prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en El hospital no soporte vital bsico de mnimo 20 cuenta con horas. traslado areo. Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas. 1.89 SALA DE REANIMACIN. Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende x del servicio de urgencias, el recurso humano ser el mismo con el que se habilit el servicio). Se cuenta con una sala de reanimacin pero no se encuentra equipada con todos los elementos necesarios para la reanimacin. En sala de medicina interna se cuenta con una pequea sala para la realizacin de pequeos procedimientos
1.94
El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio x profesional en salud y de acuerdo con el recurso humano de consulta externa habilitado
1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con otros, pero disponible cuando se necesite.
2.1
2.2
2.3
CRITERIO Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales. Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.
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OBSERVACIONES
se cuenta con las instalaciones adeacuadas pero no se cuenta con agua potable.
MODO DE VERIFICACIN Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la edificacin slo se presten servicios de salud. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de hospitalizacin definidas en el detalle por servicios. Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institucin
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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2.6
CRITERIO C Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y x alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia. La institucin no debe estar localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
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Solo se cuenta con servicio de laboratorio clnico, cirugas, urgencias y servicios hospitalarios con planta de energa. El hospital se encuentra ubicado x zona frente Adems cuenta normas bioseguridad en de a una alto un no con de en
sus alrededores.
MODO DE VERIFICACIN cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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2.10
2.11
CRITERIO C La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los x pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin. La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, x ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio.
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OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios. Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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CRITERIO C Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y x cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin. HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que LAS COMPLEJIDADES garantiza como mnimo, 24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado
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OBSERVACIONES
Cumplen pero no cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores.
MODO DE VERIFICACIN identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua pero no con todos los accesorios que necesita un bao.
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO
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HOSPITALIZACIN
CRITERIO C y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. En los accesos, reas de
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OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Se cuenta con una rampa pero no con material antideslizante en todos su recorrido ni con un ascensor para la movilizacin de pacientes
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO
CRITERIO C circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de
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MODO DE VERIFICACIN
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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SERVICIO
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CRITERIO C ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente. Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. LABORATORIO CLNICO El rea de laboratorio deber tener DE BAJA COMPLEJIDAD las secciones del laboratorio separadas e identificadas. Las reas de trabajo cuentan con X iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales. Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales. No se exigen requisitos especiales para los techos Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha manual o lavaojos. Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual puede ser compartida con otros servicios. Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben
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MODO DE VERIFICACIN
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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CRITERIO C contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica.
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO: NEUMOLOGIA (FIBROBRONCOSCOPIA), DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN CARDIACA LITOTRICIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA
Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada con los siguientes ambientes: Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere. Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica. rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si el volumen de pacientes lo permite. Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin. Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios. Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de servicio ofrecido: Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano. Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia
Solo se cuenta con las instalaciones fsicas para la prestacin de servicio de la endoscopia.
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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CRITERIO C digestiva, o si realiza pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin. Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta en un consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin, disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia. Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias. Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con: El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua. Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de
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MODO DE VERIFICACIN
2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
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CRITERIO C mquina y cada mquina cuenta con sistema independiente. Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este tipo de procedimiento, con unidad sanitaria exclusiva.
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MODO DE VERIFICACIN
3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin la x Si se tiene la 3.4 dotacin podr garantizarse para dotacin bsica cada piso. para el area de hospitalizacion HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los x Se tiene en 3.5 TODOS LAS medicamentos, soluciones, cuenta la dotacin COMPLEJIDADES elementos mdico quirrgicos minima mas no suficientes. La dotacin mnima un las guias para ser amb - bag, laringoscopio con la entubacin de hojas para adulto y peditrica, gua pediatra ni del de intubacin para adulto y adulto, tampoco peditrica segn el tipo de de camas poblacin que atienda. hospitalarias de Succionador, electrocardigrafo, acuerdo con el bombas de infusin si manejan tipo de pacientes medicamentos de goteo estricto, hospitalizados. glucmetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas.
3.32 3.40
TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las x PARA LABORATORIO muestras que tomen. CLNICO ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con DIGESTIVAS camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de x inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
Si se cumplen
Se cumple con todos los requisitos plantados para la realizacin para la endoscopia
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. Cumple con los 3.50 SALA DE REANIMACIN. Instrumental o equipo de pequea ciruga, Monitor de implementos para signos vitales, succionador y x la reanimacin material para inmovilizacin mas no se tienen adulto y peditrico, puede ser todos los compartido con todo el servicio medicamentos de urgencias. Equipo de que se deben reanimacin, con los manejar para el medicamentos, soluciones, paciente elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo de
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de urgencias. Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin GENERAL DE Camillas rodantes con freno y Si se cumple para 3.51 SALA PROCEDIMIENTOS con barandas. hacer MENORES Instrumental o equipo de x procedimientos pequea ciruga, instrumental pequeos necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.
6.14
LABORATORIO CLNICO
Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo. Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo
6.15
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
6.16
6.17
7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de Con base en la declaracin de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja requisitos del prestador, complejidad cuenta con: verifique que los servicios que Laboratorio clnico. ofrece el prestador objeto de la Servicio farmacutico. visita cuentan con los otros Ambulancia. servicios necesarios para su Radiologa. funcionamiento de acuerdo con Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lo definido en la tabla de detalle lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). por servicios en ste estndar. Durante la revisin de 7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, documentos y el recorrido, unidad de cuidado intermedio e intensivo o utilice el formulario de unidad de quemados; o urgencias de mediana verificacin y registre el o alta complejidad, adems de lo exigido para resultado de la verificacin para baja complejidad, cuenta con servicios de: cada estndar, criterio y detalle Transfusin sangunea las 24 horas o por servicio segn lo descrito Banco de Sangre. en las instrucciones generales. Quirfano. En caso de incumplimiento Nutricin. anote con precisin el servicio Terapia respiratoria. que ofrece y el motivo por el Si la institucin presta el servicio de unidad de cual no se puede ofrecer. quemados u obstetricia de alta complejidad, Identifique posibles riesgos. cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia 7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra cuneta con servicios terapia ocupacional.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica o es una institucin acreditada por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin. 7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de esterilizacin debern contar con este servicio. 7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacutico de alta complejidad. 7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio clnico, Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin, imagenologa. 7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial cuenta con una Red de Radiocomunicaciones. 7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de radioterapia y consulta de oncologa. 7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responder por el buen funcionamiento de los mismos.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico o COMPLEJIDAD demuestra el apoyo de los exmenes de CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador. 7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin HOSPITALA RIOS O dependiente o independiente, dentro o AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos TRASPLANTE DE RGANOS de mediana y alta complejidad. Adicionalmente: Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica. Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes. Servicio Farmacutico. Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las 24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico. Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de Nefrologa Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Servicio de dilisis renal. Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa. Servicio de ciruga digestiva. Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de cardiologa, con clnica de falla cardiaca. Servicio de Ciruga cardiovascular Servicio de hemodinamia.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de neumologa. Servicio de ciruga torcica y cardiovascular. Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas. Servicio de fibrobroncoscopia. Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de endocrinologa. Servicio de ciruga digestiva y/o urologa. Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de oftalmologa. Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de piel y transplante de vlvulas cardiacas: Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo. Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de ciruga cardiovascular. Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad. Adicionalmente: Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el caso. Servicio de Psiquiatra y /o psicologa Soporte nutricional Servicio farmacutico con las descripciones establecidas en el respectivo criterio del estndar de infraestructura. Servicio de Infectologa Radioterapia Imgenes diagnosticas
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico, imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o banco de sangre, nutricin, necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida, dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador. 7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de BASICO O MEDICALIZADO doble va y de asignacin exclusiva para cada Y LOS SERVICIOS DE ambulancia. ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA 7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el DOMICILIARIA apoyo teraputico. 7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica, hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, gentica, medicina nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientos definidos en el capitulo de procesos prioritarios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar la remisin a este servicio cuando este indicado segn patologa del paciente. Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.
No se cuenta con todos x medicamentos correspondientes para las patologas de los pacientes por esto se tienen complicaciones en cuento resistencia a la que los