Fisioterapia Aqutica para Reabilitao Vestibular

Aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation

Artigo Original
Artigo recebido em 01/10/2005 e aprovado em 20/11/2005

Yeda P. L. Gabilan1, Mnica R. Perracini2, Mario S. L. Munhoz3, Fernando F. Ganana4. 1) Mestre em Cincias pelo Programa de Ps-graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP- EPM. Fisioteraputa observadora voluntria do setor de reabilitao vestibular da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP. Professora do Curso de Fsioterapia da UNICID. 2.) Professora Coordenadora do Curso de Fisioterapia da UNICID. Fisioterapeuta voluntria do Setor de Reabilitao Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de So Paulo 3) Professor Associado da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP- EPM 4) Professor Afiliado da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP - EPM. Docente do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu (Mestrado) em Cincias da Reabilitao Neuro-Motora da UNIBAN. Responsvel pelo Setor de Reabilitao Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP EPM
Instituio: Disciplina de Otoneurologia, Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Rua dos Otonis, 700, Vila Clementino, CEP 045025-002, So Paulo, SP, Brazil, Telefone/Fax: (11) 5083.4654, e-mail: otoneuro@unifesp.epm.br

RESUMO Objetivo: Elaborar um protocolo de reabilitao vestibular em piscina teraputica. Mtodo: um protocolo de exerccios para pacientes vestibulopatas foi elaborado baseado nos efeitos fsicos da gua sobre o corpo em imerso, exerccios de Halliwick e Bad Ragaz para fisioterapia aqutica, e protocolos de Cawthorne, Cooksey, Ganana et al, Herdman e da Associazone Otologi Ospedalieri Italiani para reabilitao vestibular no solo. Resultados: o protocolo foi constitudo por 12 etapas que incluem adaptao na gua, desligamento, transferncia postural, controle rotacional do tronco, controle rotacional do tronco associado ao rastreio de alvo mvel, marcha com empuxo, subir e descer degraus, flutuao sentada, flutuao sentada associada ao rastreio de alvo mvel, flutuao em p, flutuao em p associada ao rastreio de alvo mvel e controle do movimento com mxima turbulncia. Concluso: O protocolo de reabilitao vestibular em piscina teraputica foi elaborado e denominado fisioterapia aqutica para a reabilitao vestibular. Descritores: hidroterapia, doena vestibular, equilbrio corporal, reabilitao vestibular

ABSTRACT Objective: Prepare a protocol of vestibular rehabilitation in therapeutic pools. Method: a protocol of exercises for patients with vestibular affections was created, based on principles and physical laws of the water, physiological effects of the immersed body as well exercises of Halliwick and Bad Ragaz for aquatic physiotherapy as well as protocols of Cawthorne & Cooksey protocol, Ganana et al, Herdman and from Associazone Otologi Ospedalieri Italiani for vestibular rehabilitation on the ground. Results: the protocol consisted of 12 phases include adaptation in water, separation, postural transference, rotational control of the trunk, rotational control of the trunk associated to mobile target, gait with thrust, up and down the stairs, sitting position on a float, sitting position on a float associated to tracking of a mobile target, upright buoyancy, upright buoyancy associated to mobile target and control of the movement with maximum turbulence. Conclusion: The vestibular rehabilitation protocol in therapeutic pools was prepared and called aquatic physiotherapy for vestibular rehabilitation. Keywords: hydrotherapy, vestibular diseases, balance, vestibular rehabilitation.

INTRODUO Fisioterapia aqutica uma modalidade teraputica desenvolvida segundo as bases cientficas da teoria hidrodinmica. A compreenso das propriedades fsicas da gua e das alteraes fisiolgicas do corpo em imerso, bem como a anlise do movimento humano no meio lquido, tm auxiliado o fisioterapeuta a utilizar a gua na facilitao do movimento e na recuperao de disfunes1. O tratamento realizado por meio de exerccios, num ambiente aqutico, com temperatura variando entre 31 e 34o C2.
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Os princpios fsicos da gua, os efeitos fisiolgicos de um corpo em imerso, bem como as respostas fisiolgicas ao exerccio no meio aqutico so recursos importantes na abordagem de pacientes vestibulopatas, em que se destacam o empuxo, a flutuao, a diminuio das zonas de sustentao, a presso hidrosttica, a refrao, a turbulncia e a temperatura. O princpio de Arquimedes afirma que o corpo imerso em um lquido sofre uma presso contrria, de baixo para cima, igual ao peso do liquido deslocado. Esta fora chamada empuxo e responsvel pela diminuio do estresse gravitacional 3. 25

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Uma das principais vantagens da piscina teraputica a reduo das foras na sustentao do peso. O estudo da porcentagem de descarga de peso durante a imerso parcial em Piscina Teraputica encontrou um peso mdio para homens e outro para mulheres, de acordo com a imerso em trs nveis: no nvel de C7 obtiveram 8% de peso mdio para ambos os sexos; no nvel do processo xifide 28% para mulheres e 35% para homens e no nvel das cristas ilacas ntero-superiores 47% para mulheres e 54% para homens3. A lei de Pascal estabelece que a presso do fludo exercida igualmente sobre todas as reas de um corpo imerso a uma dada profundidade. a presso hidrosttica, que aumenta com a profundidade e com a densidade do fludo4. A propriedade de suporte conferida pela gua d ao paciente com alterao do equilbrio corporal, tempo para reagir quando h risco de queda. Estmulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilbrio, pela estimulao dos msculos antigravitacionais, localizados no tronco e nas extremidades5. Refrao a mudana de direo de um raio de luz quando passa de um meio para outro de densidade diferente. Na piscina o efeito de refrao d a impresso que a piscina mais rasa do que a realidade, provocando distores na posio dos membros e da postura correta do indivduo na vertical, varivel que deve ser considerada para o adequado controle dos movimentos6. A turbulncia indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta atravs de um fludo. O grau de turbulncia depender da velocidade do movimento corporal. A cooperao com os efeitos da turbulncia exige equilbrio e coordenao, podendo ser usado como recurso para desenvolver estas habilidades7. Os efeitos fisiolgicos dos exerccios combinados aos causados pela temperatura da gua so uma das vantagens da atividade nesse meio. As conseqncias da imerso esto relacionadas temperatura do corpo, circulao e intensidade dos exerccios7. A gua oferece suporte e minimiza o estresse biomecnico nos msculos e articulaes8. Outros benefcios associados com os exerccios aquticos em gua quente, so a melhora da circulao sangunea, aumento da fora muscular, aumento da amplitude articular, relaxamento muscular, diminuio temporria do nvel de dor, melhora da confiana e da capacidade funcional9. A efetividade dos exerccios aquticos no controle postural antes e depois do tratamento, quanto ao ganho funcional, foram estudados em 54 pessoas idosas de 74 a 90 anos, de ambos os sexos. Ao final da pesquisa, o grupo de pacientes com exerccios na gua apresentou melhora do seu controle postural 10. O equilbrio corporal, em plataforma de fora, de 24 pacientes do sexo feminino com 45 a 70 anos e diagnstico de artrite reumatide ou osteoartrite em membros inferiores foi comparado com um grupo controle. Verificou-se melhora na performance do equilbrio nos pacientes submetidas fisioterapia aqutica9. Em particular nos idosos e pacientes com doenas reumatolgicas e dor crnica da coluna, a fisioterapia aqutica beneficia aspectos relacionados dor, funo, mobilidade articular, fora muscular, equilbrio e domnio emocional,1. 26 Vinte e oito pacientes com seqelas ps-poliomielite foram acompanhados, 15 foram submetidos a um protocolo de fisioterapia aqutica e 13 alocados em um grupo controle. Comparados os resultados antes e depois da interveno de cada grupo, bem como os resultados entre os grupos, houve diminuio da freqncia cardaca durante o exerccio, diminuio da dor e experincia subjetiva positiva no grupo submetido fisioterapia aqutica. No foram observados efeitos adversos. No foi demonstrada melhora do equilbrio funcional porque o instrumento usado para esta avaliao no foi sensvel devido ao efeito teto na fase pr-teste8. Uma reviso sistemtica e metanlise sobre a efetividade e segurana da fisioterapia aqutica no tratamento de pacientes com artrite reumatide destacou a dificuldade quanto qualidade das publicaes e que as evidncias encontradas no demonstraram diferenas estaticamente significantes entre pacientes submetidos ao programa de exerccios aquticos comparados com pacientes os submetidos fisioterapia em solo, bem como quanto efetividade e segurana quando comparados com pacientes no submetidos ao programa de fisioterapia2. A abordagem teraputica do paciente vertiginoso deve ter carter multidisciplinar. Os recursos teraputicos disponveis incluem: tratamento da causa, exerccios de reabilitao vestibular, medicamentos antivertiginosos, orientao nutricional, modificao de hbitos e aconselhamento psicolgico11, alm de procedimentos cirrgicos. A reabilitao vestibular (RV) um instrumento eficaz no controle dos sintomas e sinais clnicos relacionados s disfunes vestibulares. Pode ser empregada em casos de tontura e/ou outras manifestaes clnicas causadas por distrbios do equilbrio corporal12. Os exerccios de RV personalizados e bem orientados levam remisso dos sintomas em 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genricos apresentam resoluo completa em 64% dos casos13. O programa de RV deve incluir treino do equilbrio, fortalecimento muscular, tarefas motoras que incluem movimentos repetidos da cabea e estabilizao do olhar14. Os exerccios fsicos de reabilitao vestibular e a mobilizao do paciente devem ser precocemente institudos. Os exerccios tambm favorecem a compensao vestibular na vertigem crnica11. A capacidade de reparao e adaptao do sistema vestibular marcante. Mesmo quando metade do sistema est totalmente lesada, a recuperao funcional pode ser completa. Mecanismos centrais regulam a habilidade de usar viso, propriocepo, informaes auditivas e tteis, cognio e arranjos sensoriais multimodais para a reabilitao do paciente. A plasticidade neural aumenta a eficincia sinptica, reativa sinapses inativas e cria novas sinapses15. A RV, por meio da neuroplasticidade, tem como princpio corrigir ou suprir as informaes sensoriais alteradas ou ausentes, decorrentes das vestibulopatias16. Define-se pela compensao vestibular, um fenmeno que envolve a adaptao, a substituio sensorial e a habituao vestibular e que tem como objetivo principal a recuperao funcional do equilbrio corporal. A RV constitui-se de exerccios especficos de olhos, cabea e/
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ou corpo para estimular a compensao vestibular ou manobras mecnicas nos casos da Vertigem Posicional Paroxstica Benigna12. Os benefcios da reabilitao vestibular, em relao melhora dos sintomas vestibulares e do equilbrio corporal, tm sido salientados por diversos autores16-24. No perodo de 1980 a 2004, no foi encontrado na literatura cientfica pertinente nenhum artigo sobre fisioterapia aqutica para reabilitao vestibular. MTODO Os princpios e as leis fsicas da gua, os efeitos fisiolgicos do corpo em imerso, somados aos efeitos da temperatura e dos exerccios aquticos serviram de base para a elaborao do protocolo de reabilitao vestibular em piscina teraputica, assim como, os mtodos de fisioterapia aqutica previamente descritos na literatura especializada, como o mtodo Halliwick25 e Bad Ragaz26 e, ainda, os protocolos de RV desenvolvidos em solo, entre os quais o protocolo de Cawthorne 27 e Cooksey 28, o protocolo Associazone Otologi Ospedalieri Italiani15, estimulao optovestibular de Ganana 17 e exerccios de Herdman29. Foi proposto um protocolo de exerccios em gua e desenvolvido em etapas, levando em conta a adaptao dos pacientes ao meio lquido, a complexidade e globalidade dos exerccios enfatizando a estimulao do controle e ajuste do equilbrio dentro dgua, atividades motoras que abrangeram transferncias posturais e marcha, associadas privao e ao conflito sensorial e a movimentos repetidos de cabea. RESULTADO O protocolo proposto foi denominado fisioterapia aqutica para reabilitao vestibular (FARV) e constou de 12 etapas, descritas a seguir: Etapa 1 Adaptao na gua: O paciente introduzido na piscina, atravs da escada, para se ajustar experincia aqutica (flutuao e empuxo), mantendo a postura ortosttica, com apoio do fisioterapeuta, em profundidade de 1,30 metro. Etapa 2 Desligamento: o paciente permanece em p, na mesma profundidade, sem o apoio do fisioterapeuta, mantendo a postura por 2 minutos. Etapa 3 Transferncia postural: da posio sentada no degrau da escada, o paciente levanta-se e senta-se sem apoiar na borda da piscina, por trs vezes consecutivas, mantendo a base de sustentao com os ps paralelos, apoiados no solo a uma distncia confortvel entre si para a sustentao do equilbrio. O paciente deve descarregar o seu peso nos membros inferiores e o fisioterapeuta deve corrigir as fixaes posturais, evitando bloqueio inspiratrio, inverso ou aumento das curvaturas fisiolgicas da coluna, elevao e rotao interna dos ombros e anteriorizao da cabea. Etapa 4 Controle rotacional do tronco: na posio sentada no degrau da escada, com as articulaes coxo-femurais, dos joelhos e dos tornozelos, em flexo de cerca de 90o, o paciente realiza rotao mxima de tronco, sem alterar a base
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de sustentao (apoio em tuberosidades isquiticas e ps), associada ao movimento de flexo e aduo do brao, cruzando a linha mdia, no nvel da superfcie da gua. Retorna posio inicial e, a seguir, repete a tarefa anterior no nvel acima do ombro, respeitando o limite articular e mantendo a base de apoio. O paciente dever alcanar a mo do terapeuta, repetindo a tarefa trs vezes de cada lado. Etapa 5 Controle rotacional do tronco associado ao rastreio de alvo mvel: na mesma posio da etapa anterior, o terapeuta arremessa uma bola na diagonal direita do paciente, que dever focaliz-la e acompanhar o seu deslocamento para rebat-la na mesma trajetria, com movimento combinado de olhos e cabea, sem alterar a base de apoio. Em seguida dever ser repetida a mesma tarefa do lado esquerdo. Cada seqncia dever ser repetida trs vezes. Etapa 6 Marcha com empuxo: na posio ortosttica, o paciente vivencia a fora de flutuabilidade na gua, com o apoio do fisioterapeuta, variando o nvel de imerso corprea (de 1,30 metro at 1,50 metro), respeitando-se a altura do paciente. Evolui para a marcha independente, realizada para frente e, a seguir, para trs, de olhos abertos e, aps, de olhos vendados, realizando movimentos alternados de rotao da cabea para ambos os lados e, depois, vencendo a turbulncia da gua criada pelo terapeuta. Cada tarefa realizada por trs vezes. Etapa 7 Subir e descer degraus: andando, numa profundidade de 1,40 metro, o paciente instrudo a subir e descer um degrau de dez centmetros de altura, descer e subir outro degrau de 23 centmetros de altura. Os degraus so constitudos por plataformas submersas e ficam alinhados no mesmo plano, a uma distncia de 60 centmetros entre si. Inicialmente, permitido que o paciente realize a tarefa parando entre um degrau e outro. Depois, com a evoluo dos exerccios, solicitado que o paciente alterne os ps de apoio nos degraus. Estas tarefas devero ser realizadas trs vezes consecutivas, em cada uma das seguintes condies sensoriais: de olhos abertos, de olhos fechados, com rotao da cabea e com turbulncia criada pelo terapeuta. Etapa 8 Flutuao sentada: na posio sentada sobre um flutuador, com os membros inferiores livres, o paciente promove movimentos seqenciais de pedalar, evitando a rotao interna nas articulaes coxo-femurais, mantendo a simetria do tronco e associado ao movimento de flexo e aduo do brao, que cruza a linha mdia, no nvel da superfcie da gua. Retorna posio inicial e, a seguir, repete a tarefa anterior no nvel acima do ombro, respeitando o limite articular. A seguir, realiza os mesmos movimentos dos membros inferiores, com olhos vendados, inicialmente com a cabea sem movimentao e, aps, com rotao alternada da cabea para a direita e para a esquerda. Ao final, o paciente repete a mesma movimentao, com turbulncia criada pelo terapeuta. Cada exerccio repetido por trs vezes consecutivas. Etapa 9 Flutuao sentada associada ao rastreio de alvo mvel: na mesma posio da etapa anterior, o terapeuta arremessa uma bola na diagonal direita do paciente, que dever focaliz-la e acompanhar o seu deslocamento para rebat-la na mesma trajetria, realizando movimento combinado de olhos e 27

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cabea, mantendo a simetria de tronco. Em seguida, repete a mesma tarefa para o lado esquerdo. Cada seqncia dever ser repetida por trs vezes. Etapa 10 Flutuao em p: na posio ortosttica, calado com botas flutuadoras, o paciente realiza movimentos de saltitar, evitando a diminuio da base de sustentao e a rotao interna nas articulaes coxo-femurais, mantendo a simetria do tronco. O terapeuta dever corrigir as fixaes posturais descritas na etapa dois. Adquirido o equilbrio, numa profundidade no nvel do processo xifide do paciente, associa-se o movimento de flexo e aduo do brao, cruzando a linha mdia, no nvel da superfcie da gua. Retorna posio inicial e, a seguir, repete a tarefa anterior no nvel acima do ombro, respeitando o limite articular. Nestes movimentos o paciente deve alcanar a mo do terapeuta que se encontra frente do paciente, a uma distncia que permita o alcance do brao do paciente, sem a necessidade de outros movimentos, na altura do ombro. Cada exerccio repetido trs vezes para cada lado. A seguir, o paciente realiza a mesma tarefa, na mesma profundidade, com olhos vendados, inicialmente sem movimentao da cabea e, depois, com rotao da cabea para cada um dos lados. Ao final, realiza os mesmos movimentos com turbulncia da gua criada pelo fisioterapeuta. Cada tarefa realizada durante dois minutos. Etapa 11 Flutuao em p associada ao rastreio de alvo mvel: na mesma posio da etapa anterior, o terapeuta arremessa uma bola na diagonal direita do paciente, que dever focaliz-la e acompanhar o seu deslocamento para rebat-la na mesma trajetria, realizando movimento combinado de olhos e cabea, mantendo a simetria de tronco. Etapa 12 Controle do movimento com mxima turbulncia: na postura ortosttica, com jato do turbilho em regio posterior do tronco e apoio em flutuadores, o paciente mantm a base de sustentao e a simetria do tronco, com ps paralelos entre si, numa distncia confortvel para o equilbrio, realizando movimentos de levantar e abaixar, at que o queixo alcance a superfcie da gua, evitando-se as fixaes posturais descritas na etapa trs e a rotao interna nas articulaes coxofemurais. Permanecer realizando esta tarefa por cinco minutos. Este protocolo foi desenvolvido para indivduos adultos, com diagnstico mdico de vestibulopatia descompensada e queixa de tontura h mais de trs meses, desde que se tenha indicao mdica para reabilitao vestibular. Preconiza-se que o atendimento seja feito por fisioterapeuta treinado, em terapias individuais, em dez sesses de 45 minutos, trs vezes por semana, em piscina aquecida temperatura mdia de 34oC. Os pacientes devem ser acompanhados de perto pelo terapeuta, que oferecem segurana e amparo no caso de desequilbrios e devem ser informados de todas as etapas do tratamento e da possibilidade do aumento da tontura com a prtica dos exerccios, principalmente na fase inicial. O uso de medicao antivertiginosa, prescrita pelo mdico, pode ser mantida quando necessrio. Deve ser observada a manifestao de sintomas vertiginosos, buscando-se o limite do desconforto suportvel em cada tarefa. Nos pacientes com intolerncia presena de liquido nas orelhas ou histria pregressa de pro28 cessos inflamatrios ou infecciosos, utiliza-se tampes auriculares. Cada uma das sesses obedeceu ao nvel de adaptao do paciente ao meio aqutico, no sendo necessrio o domnio de tcnica de natao, tendo em vista o suporte dado pelo terapeuta. A etapa alcanada em cada uma das sesses foi registrada, buscando-se super-la na sesso seguinte. As 12 etapas do protocolo foram atingidas por todos os pacientes tratados. DISCUSSO O protocolo FARV foi elaborado tendo como base os movimentos dos olhos, cabea e corpo que estimulam o sistema vestibular e os outros sistemas envolvidos com o equilbrio corporal e que, freqentemente, geram tontura e mal estar nos pacientes com vestibulopatia. O desenvolvimento deste protocolo tambm levou em conta os resultados positivos proporcionados pelos exerccios de RV realizados fora do meio aqutico e exerccios de fisioterapia aqutica, tendo como objetivo somar os benefcios dos exerccios que estimulam a compensao vestibular por meio da neuroplasticidade deste sistema com os efeitos teraputicos da gua em um corpo em imerso. O protocolo FARV realizado em 12 etapas, por 10 sesses de 45 minutos cada, trs vezes por semana, sendo concludo num tempo mdio de um ms. Caso necessrio, o nmero de sesses pode ser aumentado, a critrio mdico e de acordo com a evoluo clnica do paciente em tratamento. O tempo mdio de terapia preconizado pela maioria dos autores de 2 meses, com retornos quinzenais e exerccios dirios em casa 16 . Um perodo de seis semanas suficiente para se esperar uma melhora da funo vestibular em pacientes que realizaram assiduamente os exerccios de RV13,30. Vrios so os fatores que podem contribuir para a melhora dos pacientes. Estes fatores podem ser divididos didaticamente em fatores aquticos, relacionados s propriedades fsicas deste meio e s conseqncias fisiolgicas que a imerso na gua provoca no corpo humano e fatores sensoriais desencadeados diretamente pelos exerccios de RV. O empuxo que um corpo imerso na gua sofre diminui o estresse gravitacional nos msculos e articulaes, principalmente nos membros inferiores8, podendo reduzir as informaes sensoriais provenientes destes receptores articulares31. A diminuio da informao proprioceptiva cria um conflito sensorial e pode estimular os sistemas envolvidos com o equilbrio corporal, provocando adaptaes do processamento central destas informaes, ajustes motores e correes posturais. A propriedade de suporte conferida pela gua possibilita atividades mais independentes por parte do paciente com alterao do equilbrio corporal e proporciona mais tempo para se equilibrar, quando houver risco de queda. A prtica dos exerccios na gua tambm pode facilitar a estimulao da compensao vestibular, pois para que qualquer movimento do corpo possa ser realizado no meio aqutico
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h a necessidade de se partir de uma posio inicial estvel, exigindo do indivduo reaes de equilbrio para a manuteno da simetria corporal 25. Os efeitos da turbulncia tambm podem exigir mais do equilbrio e da coordenao dos pacientes 7. A estimulao visual nos pacientes com vestibulopatia fundamental para a recuperao da estabilizao do olhar 32. O efeito da refrao na gua gera distores na posio dos membros e da postura correta do indivduo na vertical 6 e pode participar como estimulante dos mecanismos de compensao vestibular. O estmulo proporcionado pela gua aquecida em toda a superfcie corporal submersa dos pacientes com vestibulopatia pode facilitar a prtica dos exerccios de RV. Este dado poderia ser explicado pois a gua, nestas condies, melhora a circulao sangunea, alm de promover relaxamento muscular 9. Alm disso, estratgias de privao e perturbao da viso aumentariam o desafio sensorial na manuteno do equilbrio corporal. Os equipamentos de flutuao e a utilizao de degraus com diferentes alturas foram adicionados aos exerccios e aumentam o grau de dificuldade para manuteno da simetria corporal, estimulando ainda mais os sistemas responsveis pelo equilbrio corporal. Enfatizou-se, tambm, a estimulao do controle e ajuste do equilbrio corporal dentro da gua com a realizao de atividades motoras que abrangeram transferncias posturais, marcha e movimentos repetidos de cabea. Um dos objetivos da RV aumentar a estabilidade postural esttica e dinmica nas situaes de conflito sensorial12. As informaes somatossensitivas e, em escala menor, as visuais, no esto disponveis ou so deturpadas, as informaes vestibulares assumem uma funo dominante para o controle postural33. A atividade com bolas oferece pistas visuais associadas movimentao da cabea para estmulo do reflexo vestbulo ocular17. A coluna cervical importante para o equilbrio corporal, em razo dos receptores sensoriais proprioceptivos, da cadeia nervosa simptica e das artrias vertebrais. Nas alteraes de origem inflamatria, degenerativa e tensionais ou mesmo, como recurso de compensao postural devido ao desequilbrio, todas estas estruturas podem estar envolvidas e relacionadas aos sintomas otoneurolgicos34. No protocolo de FARV incluiuse atividade de imerso at o pescoo, associada ao turbilhonamento, enfatizando os efeitos de relaxamento muscular, melhora da circulao sangunea perifrica, diminuio de dor no segmento cervical e o efeito de decoaptao articular entre as vrtebras cervicais, devido ao empuxo. As estratgias de tornozelo, quadril e do passo so importantes para a recuperao do equilbrio corporal, nos limites de estabilidade corporal e que os pacientes com dficit vestibular sentem maior dificuldade para usar a estratgia do quadril33. No protocolo FARV a estratgia de quadril requisitada em diversas etapas, com o intuito de melhorar a mobilidade desta regio, aprimorar este tipo de reao de equilbrio e, ao mesmo tempo, tirar possveis compensaes posturais decorrentes da perda do equilbrio. O uso de flutuadores exige que o indivduo permanea sempre na posio vertical, constituindo um feedback quando a postura est assimtrica. A simetria do tronco possibilita um adequado desempenho apendicular, nas tarefas de coordenao motora promovidas nas atividades com bola, tanto na posio sentada, quanto na ortosttica. Alguns pacientes necessitam manter o uso de medicao antivertiginosa durante o perodo de reabilitao, para ter condies fsicas e emocionais de se submeterem ao programa de RV12. Desta forma orienta-se a continuidade do uso destes medicamentos quando prescritos pelo mdico durante a FARV. Sugerem-se estudos experimentais com a aplicao do protocolo FARV em pacientes vestibulopatas, com diferentes etiologias, para demonstrar a sua efetividade. CONCLUSO O protocolo de reabilitao vestibular em piscina teraputica foi elaborado e denominado fisioterapia aqutica para a reabilitao vestibular.

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ACTA ORL(25-30 , 2006)