CARDIOMIOPATIA LA CINE

Poate s aib drept cauze: procese degenerative miocardice, infecii imun-mediate, genetice-metabolice, ischemice, toxice sau combinaii ntre ele. Bolile miocardice primare se mpart n: cardiomiopatii dilatative; cardiomiopatii hipertrofice; cardiomiopatii restrictive. Cardiomiopatia dilatativ canin (DCM) Cuprinde orice boal miocardic primar care se caracterizeaz printr-o dilataie cardiac, uneori predomin dilataia ventricular stng, alteori, mai rar, dilataia ventricular dreapt, cu disfuncie ventricular sistolic cauzat de contracia miocardic deficitar. Disfuncia diastolic apare i ea, dar este mai puin notabil.

Prevalena DCM a fost identificat n Italia la 1,1% din 7148 cini examinai. DCM este printre cele mai frecvente boli de inim, dobndite la cine, doar boala valvular degenerativ i n unele regiuni din lume, dirofilarioza, sunt afeciuni mai frecvente dect DCM. DCM apare la cinii de talie mare. Prevalena DCM la cinii de ras pur este de 0,65%, iar la metii 0,16%. Cele mai frecvente rase afectate sunt: Doberman, Pinscher, Marele Danez, Boxer, Saint Bernard, Ogar Afgan etc. Comparnd prevalena, n funcie de ras, este evident c exist rase care, ntr-o anumit regiune geografic, dezvolt DCM n numr mai mare de cazuri, comparativ cu aceleai rase din alt regiune geografic. DCM este rar ntlnit la cinii sub 12 kg. Vrsta medie este de 4-8 ani, dar poate aprea i la 1 an sau sub 1 an. Se pare c masculii sunt afectai de 2 ori mai frecvent dect femelele.

Morfopatologic miocardul apare palid, moale i flasc, iar raportul dintre grosimea peretelui ventricular i diametrul ventricular este sczut. Dilataia excentric tipic din DCM se pune n eviden prin msurarea i calcularea greutii totale a inimii, raportat la greutatea corpului, raport care ar trebui s fie crescut. Grosimea pereilor ventriculari i a septumului interventricular poate fi sczut sau normal, n ciuda masei crescute a miocardului, fapt ce reflect c miocitele cardiace hipertrofiate excentric ocup un volum mare al ventriculului. Muchii papilari apar aplatizai i atrofiai, circumferina valvulei tricuspide este n general crescut, fa de magnitudinea dilataiei ventriculare. Endocardul ventricular stng i uneori i atriul stng este ngroat i poate prezenta zone strlucitoare, translucide.

n trecut aceast ngroare endocardic a fost numit fibroelastoz cardiac primar. Astzi sunt studii care certific c aceaste modificri nu sunt patognomonice pentru fibroelastoza cardiac din DCM, ci mai degrab, reprezint o fibroz subendocardic, care presupune o dilataie cardiac atrial i ventricular stng cronic. Histologic se observ zone diseminate de miocite degenerate, necroz i fibroz, mai pronunat n regiunea subendocardic ale peretelui liber ventricular stng i a muchilor papilari. Examenul histopatologiuc efectuat la 67 cazuri cu DCM a artat fibroz subendocardic difuz la 67% din pacieni; cu toii prezentau fibre miocardice ondulate, care sunt de fapt miocite atrofiate sau degenerate. Prezena acestor fibre miocardice ondulate pare s fie specific pentru DCM.

n seciunile histologice pe miocard, la cinii diagnosticai cu DCM pot s apar, ocazional, celule mononucleare (limfocite, macrofage, celule plasmatice). Etiologie. Cauza majoritii cazurilor individuale diagnosticate cu DCM este necunoscut. DCM canin a fost asociat cu mutaii genetice, ageni infecioi, defecte biochimice n metabolismul proteinelor, cauze toxice, deficiene nutriionale, tahiaritmii, mecanisme imunologice. Varietatea de cauze poteniale, de defecte biochimice miocardice, asociate cu DCM, au pus probleme cercettorilor, care cutau o teorie etiologic unic, care s permit elaborarea unei strategii de prevenire i tratament.

Caracteristicile genetice joac un rol important n patogeneza DCM; investigaii genetice recente, la om i animale, cu DCM, au permis identificarea unor gene care ar putea iniia DCM sau ar putea influena progresia DCM cauzat de afeciuni non-genetice. Mutaiile n dou tipuri de gene au fost implicate n etiologia DCM, Prima categorie de gene implicate, codific proteine structurale, incluznd distrofina. Ea este parte a unui complex multiproteic (glicoproteina distrofin asociat) care leag citoscheletul muscular la matricea extracelular, ancornd miocitele cardiace n mediul extracelular. Aceste ancore citoscheletice menin integritatea structural a muchiului cardiac, permind contracia eficient i scurtarea muchiului. Buna funcionare a citoscheletului pare s fie benefic pentru viabilitatea miocitelor, mutaiile care apar n proteinele citoscheletului duc la moartea miocitelor cardiace. Mutaiile n gena distrofinei par s cauzeze o form sex-linkat, relativ rar de DCM, asociindu-se cu distrofia muscular Du CHENNE.

Mutaiile n alte gene citoscheletice, incluzndu-le pe acelea care codific proteina muscular LIM i actina cardiac, par s cauzeze DCM la oareci i om. Studii recente indic faptul c multe cazuri de DCM sunt familiale, crescnd astfel importana descoperirilor genetice. Se suspecteaz n multe cazuri de DCM familial la cini, c aceste defecte par s fie motenite ntr-o manier dominant autosomal. Pe lng contribuia genetic la iniierea i progresia DCM, exist i alte tipuri de afeciuni miocardice asociate cu patogeneza n DCM. Cu toate c exist informaii care sugereaz c miocardita acut nu este o leziune frecvent ntlnit la cini cu DCM, clinic este posibil ca infecii virale sau alte tipuri de infecii pot s afecteze miocardul ducnd la declanarea rspunsurilor genetice sau imunologice, care pot duce la DCM. Din acest motiv a crescut interesul fa de aplicaiile tehnicilor de genetic molecular.

O alt varietate de anomalii biochimice au fost asociate cu DCM la cine, incluznd activitatea alterat a sistemelor de enzime mitocondriale, n reglarea canalelor de calciu. Anomalii biochimice specifice, care au fost identificate n DCM includ: coninut redus de mioglobin n miofibrilele cardiace, defecte n lanul respirator mitocondrial i n circuitul calciului, concentraii sczute de troponin C n miocard i n izoenzima MB a creatinkinazei i activitate redus a adenilcidozei mediat prin -receptori. Pentru c puine animale sau oameni sunt supui investigaiilor biochimice miocardice, nainte de debutul DCM, a fost dificil de stabilit care dintre defectele biochimice sunt datorate ICC i care DCM-ului. Identificarea anomaliilor biochimice posibil de tratat, de exemplu deficiena de taurin i/sau carnitin, pare a avea impact terapeutic semnificativ n evoluia DCM, la indivizi care prezint defectele respective.

Deficiena de L-carnitin miocardic s-a bucurat de o atenie sporit, considerndu-se o posibil cauz sau un contributor al DCM, la oameni i cini. Carnitina joac rol esenial n metabolismul mitocondrial, incluznd transportul AGL cu caten lung, la nivelul membranei mitocondriale interne, unde se realizeaz -oxidarea lor. Pentru c aceste AGL sunt rezerva principal metabolic a inimii, se crede c cantiti inadecvate de L-carnitin liber destinat transportului AGL, poate cauza disfuncii miocardice, ca rezultat al metabolismului energetic alterat. S-au identificat concentraii sczute de L-carnitin miocardic, la anumite rase de cini cu DCM, la Boxer, Doberman, Pinscher i Cocker Spaniel american. Cinii care prezint concentraie sczut de L-carnitin miocardic au, de obicei, concentraie plasmatic normal, suferind posibilitatea unui defect de transport transmembranar.

Rspunsul cinilor cu DCM la suplimentul oral de L-carnitin este variabil. La cei tratai cu doze mari (50 mg/kg, la fiecare 8 ore) de L-carnitin, se observ o mbuntire obiectiv semnificativ, alii prezint o mbuntire mai limitat a funciei cardiace, iar alii nu prezint nici un beneficiu la suplimentarea cu L-carnitin. Aritmiile cardiace preexistente nu sunt remediate, iar suplimentul de L-carnitin nu previne moartea subit. Deci, deficiena de L-carnitin nu este cauza primar a DCM la cine, n majoritatea cazurilor, ea apare secundar unor anomalii genetice: defecte mitocondriale, la aproximativ 40% din cazurile clinice. Concentraiile plasmatice sczute de carnitin i taurin au fost identificate la Cocker Spaniel american cu DCM, iar suplimentarea cu o combinaie de taurin i carnitin s-a dovedit benefic. Cu excepia Cocker-ului Spaniel american, deficiena de taurin nu este specific DCM canin.

Afeciunile toxice cauzate de Doxarubicin, radiaii ionizante, au fost asociate cu DCM la cine. Doxarubicinul (agent chimioterapeutic) este o cauz frecvent pentru cardiotoxicitate, mimnd DCM primar, la animalele de companie. Toxicoza acut, care apare n urma administrrii i.v. a Doxarubicinului, include anafilaxia, aritmiile cardiace, iar administrarea de doze cumulate, mai mari de 180 mg/m2 poate duce la cardiomiopatia progresiv, caracterizat histo- i ultrastructural, prin degenerare vacuolar sever, miocitoliz, atrofia miofibrilar i fibroz interstiial. Clinic, apare: cardiomegalie, aritmii cardiace, tulburri de conducere ICC i moarte subit. Imunologia n DCM este o alt arie de cercetare la cini i om. Exist studii care relev descoperirea de autoanticorpi fa de miofibrilele miocardice i se crede c aceti anticorpi joac un rol etiologic n dezvoltarea sau progresia bolii.

Simptomatologie Spectrul de semne clinice, la cinii cu DCM nu este asemntor la toate rasele, difer n funcie de zona geografic, familia de provenien, modul de via al animalului. Se identific: tuse, depresie, inapeten, dispnee, pierdere n greutate, polidipsie, sincop i iminen de asfixie. Manifestrile clinice ale insuficienei cardiace ventriculare: distensia abdomenului, anorexie, pierdere n greutate i oboseal. Aceste manifestri predomin la rasele mari, pe cnd semnele insuficienei cardiace stngi: slbiciune muscular sau sincop, sunt mai des ntlnite la Doberman, Pinscher i Boxer. Cinii care fac efort fizic, de obicei, se prezint la consultaie pentru c stpnul observ intoleran la exerciiu. Cinii mai sedentari se prezint cu semne clinice care progreseaz rapid i pe care stpnul le-a observat de cteva zile sau cteva sptmni.

O treime din Boxerii din SUA cu DCM sunt asimptomatici n momentul consultaiei, doar o treime din Boxeri prezint semne de insuficien cardiac n momentul consultaiei, iar ceilali prezint sincop sau oboseal, asociat cu aritmii atriale. Boxerii asimptomatici au indici contractili ecocardiografici normali. n contrast, majoritatea Dobermanilor care au DCM silenios, prezint aritmii ventriculare, n asociaie cu funcie miocardic dereglat i dilataie ventricular. Unii indivizi din rasele mari care prezint simptomele insuficienei cardiace, dezvolt fibrilaie atrial cu sau fr regurgitare uoar i funcie miocardic sczut. Majoritatea cinilor asimptomatici, care prezint o disfuncie miocardic, n special cei cu fibrilaie atrial i ectopie ventricular vor dezvolta DCM cu semne de insuficien cardiac sau moarte subit.

Examenul fizic al cordului. La cinii cu semne clinice de DCM un examen fizic atent ntotdeauna descoper dovezi ale unei boli miocardice, un galop protodiastolic sau presistolic se descoper n momentul ascultaiei cordului. Regurgitarea sistolic care variaz ntre 1-3-6 poate s fie auzit la ascultaie la nivelul valvulei mitrale sau tricuspide la din cinii cu DCM, ca un zgomot asprativ, muzical pe orificiul respectiv. Regurgitarea uoar i zgomotul de galop sunt uor descoperite la ascultaie, la cinii cu fibrilaie atrial sau deficiene de ritm cardiac. La unii indivizi, se descoper aritmii supraventriculare i ventriculare i tulburri de conducere a stimulilor, uneori raluri umede pe torace, care apar la cinii cu insuficien cardiac stng i edem pulmonar. La cinii cu insuficien dreapt, se detecteaz uor distensie a venei jugulare, puls pe jugulare, hepatomegalie i ascit. La cini cu insuficienventricular, zgomotele cardiace pot s fie acoperite din cauza efuziunii pleurale.

Pulsul arterial este slab i neregulat, datorit tahiaritmiilor atriale sau ventriculare. Simptome comune n DCM: pierdere n greutate i oboseal muscular. Modificri EKG. Majoritatea cinilor cu DCM prezint complexe QRS lrgite i de mare amplitudine, indicnd expansiunea ventricular stng i unde P lrgite, indicnd expansiune atrial stng. ntre tulburrile de ritm cardiac la cinii cu DCM, fibrilaia atrial este o tulburare de ritm, prezent la 75-80% din cinii de talie mare. Alte tulburri de ritm, posibil de nregistrat, includ depolarizarea prematur ventricular i tahicardiile ventriculare. 80% din Dobermanii cu insuficien cardiac congestiv prezint aritmii ventriculare, n special depolarizarea ventricular prematur.

Examenul radiologic. Imaginea radiografic nu reflect severitatea deficitului miocardic. La rase precum Doberman sau Boxer, expansiunea ventricular stng i atrial stng sunt prezente, dar pot scpa observaiei pe imaginea radiologic, dac nu se compar aceste radiografii cu cele de la animale sntoase din aceeai ras. Radiologic se poate nregistra cardiomegalia, nsoit de edem pulmonar i distensia venelor pulmonare. Cardiomegalia generalizat este tipic pentru Cockeri Spanieli, ras la care exist dovezi ale insuficienei cardiace biventriculare, cu distensia venei cave inferioare, hepatomegalie, ascit i efuziune pleural sever.

Studii hemodinamice i angiogastrice sunt rar practicate n clinic. Ele permit identificarea modificrilor funcionale i anatomice n DCM. Se pot observa volum ventricular stng i drept crescut, ejecie ventricular stng diminuat, regurgitare mitral n timpul sistolei ventriculare stngi, complian ventricular stng sczut. Ecocardiografia relev dilataia biventricular n nodulul N. Pereii ventriculului stng sunt normali ca grosime sau uor subiai n timpul diastolei. Hipochinezia ventriculului stng, simetric i generalizat, se observ la cinii cu DCM, iar cinii care prezint regurgitare mitral moderat, pot prezenta contracii asimetrice aritmii ale ventriculului stng, cu micri mai ample ale septumului ventricular, dect a pereilor ventriculului. nchiderea valvulei mitrale poate fi ntrziat. Ecocardiografia permite o evaluare a performanei sistolice a ventriculului stng, la cinii cu DCM.

Tratament. Cu excepia cazurilor n care este implicat carena de carnitin i/sau taurin, n celelalte situaii etiopatogenetice descrise, greu se poate aplica un tratament eficace, el are drept scop minimalizarea activrii cascadei de evenimente genetice i neurohormonale care contribuie la progresul disfunciei miocardice i a dilatrii biventriculare. Aceast dezactivare farmacologic pare c, n timp, mbuntete, att hemodinamica, ct i capacitatea funcional a miocardului. 1. Se folosesc inhibitorii enzimei de conversie: ENALAPRIL, 0,5 mg/kg, la 12 ore BENAZEPRIl CAPTOPRIL 2. Diuretice: Furosemid i.v. 1-2 mg/kg m.c. sau oral 0,5-1 mg/kg, la 8-12 ore, n edemul pulmonar

3. Cardiotonice: Digoxin 0,02-0,04 mg/kg/zi, 3 zile, apoi , n continuare 4. Inhibitori de fosfodiesteraz: AMRINONA cu efect inotrop + MILRINONA i vasodilatator 5. DOBUTAMIN i.v. 1-5 g/kg/min. n perfuzie Se poate combina cu vasodilatatoare 6. PIMOBENDAN efect inotrop + asociere: DIGOXIN + ENALAPRIL FUROSEMID = crete rata de supravieuire 7. Vasodilatatoare arteriale: HIDRALAZINA NITROPRUSID vasodilatator puternic; se administreaz n perfuzie lent 0,5-5 g/kg/min., monitoriznd presiunea arterial i pulsul

8. Blocani ai canalelor de calciu i ai receptorilor adrenergici; reduc frecvena cardiac CARVEDILOL este un blocant non-selectiv al receptorilor -adrenergici; se administreaz 1,5 mg/animal, la fiecare 12 ore, monitoriznd presiunea arterial i pulsul VERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPIN blocani ai canalelor de calciu

Probabilitatea de supravieuire pn la 1 an, n procent de 17,5-37,5%, iar pn la 2 ani, 7,5-28%

Cardiomiopatia hipertrofic canin HCM

Descrie disfuncii miocardice primare, caracterizate prin hipertrofia ventriculului stng, n absena unei boli sistemice sau valvulare, care i ele pot s induc astfel de modificri. Incidena rar la cine, comparativ cu pisicile. Este descris la rasa Rottweiler i Dalmaieni, dar i la Boston Terrier, n special la masculi, nainte de vrsta de 3 ani. Se nregistreaz hipertrofie ventricular stng concentric, iar raportul ntre greutatea inimii i greutatea corporal este crescut. Hipertrofia ventricular poate fi simetric sau asimetric. Clinic: oboseal la exerciiu, tahipnee, tuse, sincop, moarte subit.

EKG hipertrofie atrial i ventricular stng cu aritmii, bti premature ventriculare, tahicardie ventricular paroxistic i bloc A-V de gradul I i III. Examenul radiologic hipertrofie atrial i ventricular stng, dilataia venelor pulmonare i edem pulmonar. Ecocardiografia hipertrofie ventricular stng concentric global Terapie. Scopuri: ameliorarea semnelor congestive mbuntirea umplerii diastolice controlarea aritmiilor s previn moartea subit. I. Blocani ai receptorilor -adrenergici: PROPRANOLOL II. Blocani ai canalelor de calciu: VERAPAMIL, DILTIAZEM III. Diuretice pentru edemul pulmonar FUROSEMID

Cardiomiopatia restrictiv canin

Caracteristicile patogenetice: complian miocardic diminuat umplere diatolic deficitar. Este descris mai frecvent la om i mai rar la cine.