SEGUNDO SIMPOSIO REGIONAL SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL

MODELO DE BARKLEY APLICADO A TRASTORNOS DE CONDUCTA

MARTHA JULIANA VILLEGAS MORENO PSICOLOGA MSTER EN INTERVENCIN EN PSICOLOGA CLNICA Y SALUD

TRASTORNOS DE CONDUCTA
Son aquellos que aluden a las dificultades que tienen los nios, nias y adolescentes en sus relaciones interpersonales, tanto con sus iguales, como con aquellos adultos significativos en su vida. Unas inadecuadas relaciones sociales en la infancia, incluyen diferentes tipos de conducta o habilidad. Entre los posibles casos est una baja interaccin social, patrones de conducta agresiva, conductas pasividad o rechazo social, las que en cualquier caso muchas veces amerita la intervencin clnica. Mantener unas sanas relaciones sociales, es un requisito fundamental para garantizar un adecuado desempeo escolar y mantiene en equilibrio la salud mental de este tipo de poblacin.

 Gresham (1986), determina que una buenas relaciones sociales en la infancia deben implicar: 1. Aceptacin por parte de los iguales. 2. Emitir comportamientos que tiendan a la obtencin de reforzamiento social y a la evitacin del castigo, ajustados a las situaciones particulares. 3. Un juicio positivo por parte de los adultos, acerca de su comportamiento social y que ste facilite el intercambio recprocamente con las personas en general.

 Jimnez (1997), agrega a estos criterios, los siguientes: El juicio que emiten los adultos puesto que son ellos los primeros en evaluar de adecuada o no la conducta de los nios y el punto de vista de los propios nios, ya que son ellos mismos los ms indicados para dar cuenta de lo satisfactorias o no de sus relaciones interpersonales.

TIPOS DE TRASTORNOS DE CONDUCTA

Dentro de los trastornos de conducta se tienen como patologas ms frecuentes el trastorno negativista desafiante (o trastorno oposicionista desafiante), que aparece sobre todo en la primera infancia, y el trastorno disocial (caracterstico de la adolescencia). La prevalencia de est patologa es alta, registrndose un aumento en los ltimos aos que nos ha llevado a cifras globales de entre un 4 y 7%.

Cmo acta un nio con T.O.D?

Su patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante dura por lo menos seis meses y estn presentes cuatro o ms de los siguientes comportamientos: 1. Se encoleriza e irrumpe en pataletas 2. Discute con adultos 3. Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas 4. Molesta deliberadamente a otras personas 5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. Es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. Colrico y resentido 8. Rencoroso o vengativo Estos comportamientos generan un deterioro en su actividad social, acadmica o laboral. El nio NO tiene 18 aos o ms.

CUL ES EL COMPORTAMIENTO DE UN NIO CON UN T.D?

Presenta un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que viola los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad. Manifiesta tres (o ms) de los siguientes comportamientos durante los ltimos 12 meses y 6 meses: 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. 2. A menudo inicia peleas fsicas. 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola). 4. Ha manifestado crueldad fsica con personas. 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales. 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual. 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves.

9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona. 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros). 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones). 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad. 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo). 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad. El trastorno disocial provoca deterioro en su vida social, acadmica o laboral.

LAS CONDUCTAS DE UN NIO DIAGNOSTICADO CON UN TDAH SON

Durante 6 o ms meses, respecto a la Inatencin: 1. No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. 2. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. 3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente 4. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) 5. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades 6. Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) 7. Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) 8. Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes 9. Es descuidado en las actividades diarias

 Respecto a la Hiperactividad: 1. Se mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. 2. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. 3. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). 4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. 5. Est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. 6. Habla en exceso. Respecto a la Impulsividad: 1. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 2. Tiene dificultades para guardar turno. 3. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).

ORIGEN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

Factores de Riesgo Individuales: El temperamento del nio, especialmente en nios que muestran dificultades para empatizar y falta de ajuste emocional La gentica; aunque menor que en otros trastornos psiquitricos, queda claro que existe una carga mayor en el sexo masculino y una carga familiar aumentada La presencia de retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de impulsividad y tasas altas de fracaso acadmico y problemas de autoestima Los dficits de habilidades sociales (dificultades de interaccin, distorsin en las relaciones sociales de estos nios y adolescentes y relaciones conflictivas con figuras parentales) La presencia de enfermedad crnica como epilepsia o la diabetes, factores neuroendocrinos del nio o la presencia de un diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (hasta un tercio de los nios con TDAH van a desarrollar un TC).

Factores de riesgo familiares: Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisin, disciplina dura o errtica, inconsistencia entre los padres, rechazo del nio y la baja implicacin parental). Estado mental de las figuras parentales ( presencia de depresin, ansiedad, consumo de alcohol o trastorno de personalidad). Vnculo afectivo. Abuso de txicos y criminalidad Problemas de pareja. Abuso emocional, fsico o sexual (siendo ste uno de los factores de riesgo ms potentes para el desarrollo de TC en la infancia).

Factores de riesgo del entorno: Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda en malas condiciones, pobreza, aislamiento social Asociacin con un grupo de iguales conflictivos El consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas Las zonas urbanas tienen tasas ms altas de TC En los ltimos aos ha aumentado la prevalencia de TC en clases media-alta donde el estilo de crianza centrado en lo material acta como factor ambiental de riesgo

MODELO DE AUTORREGULACION
Barkley ha propuesto que los trastornos de conducta, en especial el TDAH, son producto de un bajo nivel de autorregulacin del nio o el adolescente. La capacidad del individuo para inhibir o frenar las respuestas motoras y, tal vez, las emocionales, que se producen de forma inmediata a un estmulo, suceso o evento, con el fin de sustituirlas por otras ms adecuadas. En ese proceso de inhibicin conductual, el individuo debe, de forma simultnea, inhibir por un lado, la ejecucin de una respuesta inmediata, y evitar por otro, los estmulos internos o externos que puedan interferir en dicho proceso (resistencia a la distraccin). Para tal fin, durante estos momentos de demora de la respuesta, se ponen en marcha lo que Barkley denomina las funciones ejecutivas, es decir, todas aquellas actividades mentales auto dirigidas que ayudan al individuo resistir la distraccin, a fijarse unas metas nuevas ms adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los pasos necesarios para alcanzarlas. Orjales, 2000

INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA
El tratamiento debe ser multimodal, en tanto incluye las diferentes esferas de la vida del nio y consiste en la educacin de los padres y del nio/a acerca del diagnstico y el tratamiento, tcnicas de manejo de conductas especficas, programacin y apoyo escolar apropiados y cuando se requiera, farmacoterapia. El tratamiento debe ajustarse a las caractersticas individuales del nio y su familia y se opta por las tcnicas de modificacin de conducta, en tanto facilitan el cambio en los comportamientos errticos de los nios, facilitndoles la adaptacin al medio familiar, escolar o social. El Modelo de Barkley se basa en principios comportamentales y sus tcnicas son aplicadas por el terapeuta, padres y maestros.

CONCEPTOS DEL MODELO DE BARKLEY

Las consecuencias deben ser inmediatas No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta. Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato. Cuanto ms inmediata sea la consecuencia de una conducta, ms eficacia tendr como intervencin que favorece el control.

Las consecuencias deben ser especficas

Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta especfica, nunca a aspectos generales. El castigo debe ser proporcionado a la transgresin, no al grado de impaciencia o frustracin que haya generado en los padres.

Las consecuencias deben ser constantes Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma. Si una conducta se ha considerado intolerable un da, tambin debe recibir la misma consideracin otro da. Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta.

 Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos. Planificar previamente la actuacin ante posibles malas conductas. Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir. Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recprocas. La conducta de los padres est muy influenciada por la conducta del nio y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas.

ESTRUCTURA DE LAS SESIONES DEL PROGRAMA BARKLEY

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca D rdenes de forma eficaz Ensee a su hijo a no interrumpir actividades Establezca en casa un sistema de recompensas con fichas Ample el uso del tiempo fuera Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos

1. APRENDA A PRESTAR ATENCIN POSITIVA A SU HIJO

Seleccione un espacio de tiempo que ser el tiempo especial con su hijo , en el cual podrn jugar o realizar actividades juntos. Este tiempo es solo para su hijo, no para los dems nios. El tiempo no debe invertirse en la T.V Los padres deben permitir que sean los nios quienes tengan el control de la actividad durante este lapso de tiempo. Usted debe sentirse relajado y no debe hacerse cuando se sienta molesto, ocupado o preocupado por otros asuntos. No haga preguntas, no d rdenes. Ocasionalmente provea de frases positivas de elogio y aprobacin. Si empieza a portarse mal, usted voltear el cuerpo y lo ignorar, si continua este comportamiento, d por terminado el tiempo especial. Inicialmente debe realizarse todos los das, luego se espacia pero se hace indefinidamente.

2. USE EL PODER DE SU ATENCIN PARA CONSEGUIR QUE OBEDEZCA

Una vez usted ha aprendido a atender los aspectos positivos de su hijo, contine dndole una orden y cuando la empiece a ejecutar, deber elogiar su comportamiento. Habr de establecer periodos de tiempo para entrenar en obediencia, dando mandatos sencillos a los cuales el nio o la nia pueda acceder. Por ejemplo: los de buscar y traer.

3. D RDENES DE FORMA EFICAZ

1. Asegrese que es en serio. 2. No presente el mandato como una pregunta o un favor. 3. Asegrese que su hijo est prestando atencin. 4. Reduzca todas las distracciones antes de dar un mandato. 5. No d demasiados mandatos a la misma vez. 6. Pdale al nio que repita el mandato. 7. Prepare tarjetas de tareas.

4. ENSEE A SU HIJO A NO INTERRUMPIR ACTIVIDADES

Ensele a su hijo a jugar independientemente ya que usted no siempre va a poder estar all. Debe elogiar lo en los momentos que logra jugar solo y no le interrumpa. D el mandato previamente para que el nio sepa lo que tiene qu hacer, con las instrucciones exactas. Cuando usted est realizando la actividad y el nio logre jugar solo, detngase y vaya a elogiar su conducta independiente. Si le parece que el nio est a punto de abandonar lo que estaba haciendo para venir a interrumpirle, detenga lo que est haciendo, vaya al lugar donde se encuentra y elgielo e indquele que debe quedarse en la actividad que usted le dio.

5. ESTABLEZCA EN CASA UN SISTEMA DE RECOMPENSAS CON FICHAS

1. Compre un fichero de POKER, stikers, bolas de cristal, y asgneles un valor y este debe quedar consignado y visible. 2. Explquele al nio el funcionamiento del programa, de manera positiva y con expectativa de cambio. 3. Junto con el nio debe preparar una caja o recipiente donde va a guardar la fichas obtenidas. 4. Haga la lista de privilegios que el nio ganara a partir de la obtencin de las fichas u objetos. Asegurndose que va a poder recolectar fichas. 5. Haga la lista de tareas o trabajos que el nio deber realizar para obtener las fichas y cuantos puntos recoger haciendo la tarea.

6. Sume cuantas fichas cree que su hijo puede ganar en un da normal si realiza la mayora de las tareas y decida cuantas deber pagar por cada privilegio. Se sugiere que 2/3 de fichas deben ser gastadas en los privilegios diarios. Esto le permite al nio ahorrar para comprar algn privilegio especial. Recuerde: sea justo y cobre ms fichas por las recompensas especiales y menos por las diarias. 7. Ofrezca un bono si realiza la actividad de manera amable, agradable y rpida. 8. La ficha se ganar si ejecuta la orden a la primera vez que haya sido ordenada. 9. Inicialmente usted solo dar fichas por los aciertos. Una vez recolectadas las fichas usted le dar los mandatos y si no se cumplen, perder fichas o puede aumentar el costo de los privilegios.

6. AMPLE EL USO DEL TIEMPO FUERA

1. D el mandato al nio en tono de voz agradable pero firme, de manera simple y directa. 2. Cuente en voz alta de 5 a 1 3. Si no obedece en estos 5 seg, establezca contacto visual y en voz alta y firme d el mandata advirtiendo que si no hace lo que se le pide deber ir a la silla. Cuente de nuevo a 5 a 1. 4. Si no obedece tmelo de la mueca y dgale de manera firme y en tono de voz alto : No hiciste lo que te ped, as que debes ir a la silla. Llvelo a la silla sin mediar con l. 5. Coloque al nio en la silla y diga de manera firme: te quedas ah, hasta que te diga que te levante . No discuta con l mientras esta en tiempo fuera y siga haciendo su actividad. Slo puede levantarse si promete hacer lo que se le pidi o no volver hacer lo que hizo mal.

 El nio debe hacer lo que se pidi y cuando lo haga diga: me gusta cuando haces lo que te digo. Debe estar pendiente de lo que su hijo hace bien para elogiarlo. Debe recibir tanto refuerzo como castigo. USTED NO ESTA ENOJADO CON L, SINO CON LO QUE HIZO! El tiempo de permanencia del Tiempo Fuera Si el nio abandona la silla sin permiso Dnde debe colocarse la silla

7. APRENDA A CONTROLAR A SU HIJO EN LUGARES PBLICOS

Regla 1: Establezca las reglas antes de entrar al lugar Regla 2: Establezca un incentivo para que el nio obedezca Regla 3: Establezca el castigo por la desobediencia Regla 4: ofrezca su nio una actividad para realizar
8. UTILICE INFORME DIARIO PARA LA CONDUCTA ESCOLAR

RECOMENDACIONES
No utilice la ironas El castigo debe darse bajo las siguientes condiciones: No estar alterado emocionalmente Haber sido advertido con anterioridad para poder prevenir respuesta. No se puede convertir en la nica estrategia de cambio conductual, Hay diferentes tipos de privilegios (comestibles, actividades, sociales y objetos).