LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/0/1995 TANGGAL : 8 Maret 1995

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU MASA PENILAIAN : TGL.01-03-2009 s/d 31-12-2011 KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama 2. NIP/No.Seri Karpeg 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 6. Pendidikan yang diusulkan angka kreditnya 7. Pangkat/Gol.Ruang/TMT 8. Jabatan Guru/TMT 9. Masa Kerja Lama Baru 10.Jenis Guru 11.Tugas 12.Alamat Sekolah Rumah UNSUR YANG NILAI NO 1 1 1 2 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3 PENDIDIKAN Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar/ijazah a. S2 = 100 b.S1 = 75 c.D3/D2 = 50 d.D1/SLTA = 25 e.Akta IV = 20 f.Sarjana Kependidikan tidak sesuai bidang = 15 JUMLAH PENDIDIKAN SEKOLAH Pedidikan dan Pelatihan Kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan(STPPL)/Jam a.961 = 15 b.641-960 = 9 : MUHAMMAD SHOBIRIN,S.Pd : 19830925 200903 1 002 : NGANJUK, 25 SEPTEMBER 1983 : Laki-laki : : S1/AKTA IV Pendidikan Biologi : : Penata Muda (III/a), 01-03-2009 : Guru Madya, 01-03-2009 : : 02 Tahun 10 Bulan : Guru Mata Pelajaran : Mengajar Biologi : Jalan Raya Sobontoro, Kec. Balen Kab.Bojonegoro : Perumda Blok AB 06 Bojonegoro ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8 100.000 100.000

100.000

100.000

c.481-640 = 6 d.161-480 = 3 e.81-160 = 2 f.30-80 =1 JUMLAH STPPL

3.000 2.000 5.000

3.000 2.000 5.000

NO 1 II 2

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3 PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN 1 Proses Belajar mengajar a. Melaksanakan Penyusunan Program pengajaran atau praktik selama 5 Semester b. Melaksanakan penyajian Program pengajaran atau praktik selama 5 Semester c. Melaksanakan evaluasi belajar atau praktik selama 5 Semester d. Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktik selama 5 Semester e. Melaksanakan dalam penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan selama 5 Semester BONUS Kelebihan Jam Mengajar 5 Jam selama 5 Semester Melaksanakan kegiatan Evaluasi 2 Belajar Tahap Akhir (EBTA) a. Menyusun kisi-kisi US 1 tahun b. Menyusun soal US 1 tahun c. Mengawasi Kegiatan Ujian Sekolah 3 Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah b.Wakil Kepala Sekolah selama 2 tahun JUMLAH UNSUR PROSES BELAJAR MENGAJAR/PBM 1 PENGEMBANGAN PROFESI Melaksanakan kegiatan karya tulis ilmiah pendidikan dalam bentuk : 5. Mengikuti kegiatan pengembangan kurikulum a. Bersifat pembaruan, sebagai Ketua b. Bersifat penyempurnaan, sebagai Anggota JUMLAH UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

10.425

10.425

15.600

15.600

5.215

5.215

3.450

3.450

3.450

3.450

0.900 1.800 0.280

0.900 1.800 0.28

4.000 45.120

4.000 45.120

III

4.500 2.000

4.500 2.000

PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH UNSUR UTAMA

100.000

6.500 52.120

6.500 156.620

NO 1 IV 2

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3 PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR Pengabdian Masyarakat
a. Mengajar di SMP Plus Ar-rahmat Bojonegoro selama 1 tahun b. Pembina Kegiatan Ekstrakurikuler : Pengembangan diri Sains Biologi di SMP Plus Ar-rahmat 2 Tahun c. Membina siswa Peserta Olimpiade Sains Nasional 2010 dan 2011

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

1.000 2.000 2.000 1.600

1.000 2.000 2.000 1.600

d. Narasumber dalam Pelatihan Kelegislatifan DLM FMIPA Unesa tahun 2009 dan 2010 (@ 3 hari) e. Narasumber dalam Seminar Advokasi DLM J Biologi Unesa tahun 2009 (1 hari) Pendukung Pendidikan a.Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta 2 Kali b. PGRI Anggota selama Tahun c. Panitia Kegiatan di Sekolah 1. Sekretaris Panitia UKK 2008/2009 2. Sekretaris Panitia UAS Gasal 2009/2010 3. Sekretaris Panitia UKK 2009/2010 4. Sekretaris Panitia UAS Gasal 2010/2011 5. Sekretaris Panitia UTS Genap 2010/2011 6. Sekretaris Panitia UKK 2010/2011 7. Sekretaris Panitia Ujian Sekolah dan Ujian Nasional SMA Negeri 1 Balen 2011 8. Ketua Panitia Pameran Life Skill tahun 2009 9. Sekretaris dan Pemateri Panitia LDKS OSIS 2009/2010 10. Sekretaris Panita Pisah Kenal Kepala SMA Negeri 1 Balen 2010

0.800

0.800

2.000

2.000

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250

11. Sekretaris Panitia Redistribusi Guru 2010 12. Panitia Bimbingan Belajar Persiapan Ujian Nasional 2010 13. Panitia Perpisahan Peserta Didik SMA N Balen 2011

0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250

14. Sekretaris Panitia HUT RI 2010 15. Panitia PPDB SMA Negeri 1 Balen 2010/2011 16. Panitia PPDB SMA Negeri 1 Balen 2011/2012 17. Panitia / Pemateri MOS 2009/2010 18. Sekretaris Panitia MOS 2011/2012 19. Sekretaris Panitia Halal Bi halal dan Silaturrahmi Keluarga Besar SMA Negeri 1 Balen tahun 2009 20. Sekretaris Panitia Halal Bi halal dan Silaturrahmi Keluarga Besar SMA Negeri 1 Balen tahun 2010 21. Sekretaris Panitia Pondok Ramadhan 1430 H/ 2009 M 22. Sekretaris Panitia Pondok Ramadhan 1431 H/ 2010 M 23. Sekretaris Panitia Idul Qurban 1430 H. / 2009 M. 24. Sekretaris Panitia Idul Qurban 1431 H/ 2010 M 25. Sekretaris Panitia Kegiatan Peringatan Maulid Nabi Muhammad Saw. Tahun 2010 d. Mendapat Tugas Tertentu di Sekolah, Sebagai 1. Guru Piket Selama 5 Semester 2. Penyempurnaan SNP SMA Balen tahun 2010 3. Operator PSB Online tahun 2009 4. Operator PPDB Online tahun 2010 e. Membimbing siswa dalam Kegiatan : 1. Pembina OSIS 2010-2011 2. Pembimbing Bimbel Persiapan UN Biologi 2009/2010 3. Bimbingan Kunjungan Misi Sehat JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.000

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

0.250

0.250

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

2.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 21.150 73.270

2.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 21.150 177.770

BAHAN YANG DINILAI

Sesuai dengan surat keputusan, Surat Pernyataan, Piagam serta bukti fisik lainya sebagaimana terlampir

Bojonegoro, 13 Agustus 2011 Kepala SMA Negeri 1 Balen

Drs. PARMIN, M.Pd NIP. 19540309 197903 1 005

PENDAPAT TIM PENILAI

.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

................... Tanggal .................................. Ketua Tim Penilai ............................. ..................................................................

.................................................. NIP.

PENDAPAT TIM PENILAI

.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

................... Tanggal .................................. Ketua Tim Penilai ............................. .................................................................. NIP.

N DAN KEBUDAYAAN 025/0/1995 8 Maret 1995

IM PENILAI JUMLAH 9

IM PENILAI JUMLAH 9

IM PENILAI JUMLAH 9

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 0433/P/1993 NOMOR : 25 TAHUN 1993 TANGGAL : 24 MARET 1993

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor :........................................... MASA PENILAIAN : 01-03-2009 s/d 31-12-2011 KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd 2 NIP/No.Seri Karpeg 19830925 200903 1 002 / P 375763 3 Tempat/tanggal lahir NGANJUK, 25 SEPTEMBER 1983 4 Jenis Kelamin Laki-laki 5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 6 Pendidikan yang diusulkan : S1/AKTA IV Pendidikan Biologi angka kreditnya 7 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/ IIIa Terhitung mulai tanggal 3/1/2009 8 Jabatan guru/ Guru Madya Terhitung mulai tanggal 3/1/2009 9 Masa kerja golongan Lama 00 Tahun 00 Bulan Baru 02 Tahun 10 Bulan 10 Jenis guru Guru Mata Pelajaran 11 Tugas Mengajar Biologi 12 Nama dan alamat Sekolah : Jalan Raya Sobontoro, Kec. Balen Kab.Bojonegoro Rumah : Perumda Blok AB 06 Bojonegoro PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH 1 UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh gelar/ijazah 2. Diklat Kedinasan serta memperoleh STTPL b. Proses Belajar Mengajar/Praktek/ Bimbingan dan Konseling c. Pengembangan Profesi JUMLAH 2 UNSUR PENUNJANG Unsur penunjang proses belajar mengajar/ praktek/Bimbingan dan Konseling Jumlah Unsur Utama dan Penunjang Dapat dipertimbangkan untuk Kenaikan Jabatan : MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd : SMA Negeri 1 Balen /Jl. Raya Sobontoro, Balen Ditetapkan di : .................................... Pada Tanggal : ....................................

NO

III

Kepada Alamat

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat Kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala Kantor Wilayah Badan Administrasi Kepegawaian Negara Yang bersangkutan 2. Kepala Sekolah Yang bersangkutan 3. Pejabat yang berkepentingan

Kab.Bojonegoro JUMLAH

........................ .........................

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/O/1995 TANGGAL : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Nama dan Alamat Unit Kerja : Drs. PARMIN, M.Pd : 19540309 197903 1 005 : Pembina Utama Muda/IVC : Kepala SMA N 1 Balen : SMA N 1 BALEN, Jl. Raya Sobontoro Kec.Balen.Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Nama dan Alamat Unit Kerja : MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd : 19830925 200903 1 002 : Penata Muda/IIIa : Guru Madya : SMA N 1 BALEN, Jl. Raya Sobontoro Kec.Balen. Bojonegoro

Telah melakukan proses belajar mengajar atau praktik Mulai Semester Ganjil Tahun 2009/2010 sampai dengan Semester Ganjil tahun 2011/2012. No 1 1 Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran Melaksanakan Evaluasi belajar Melaksanakan Analisis evaluasi belajar Melaksanakan Penyusunan dan Pelaksanaan program perbaikan dan Pengayaan KEGIATAN 2
Semester 1 2009/2010 Semester 2 2009/2010 Semester 1 2010/2011 Semester 2 2010/2011

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

...........

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bojonegoro, 13 Agustus 2011 Kepala SMA Negeri 1 Balen

Drs. PARMIN, M.Pd NIP. 19540309 197903 1 005

ENDIDIKAN

Semester 1 2011/2012

...........

...........

...........

...........

...........

Format : II

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Nama dan Alamat Unit Kerja : Drs. PARMIN, M.Pd : 19540309 197903 1 005 : Pembina Utama Muda/IVC : Kepala SMA N 1 Balen : SMA N 1 BALEN, Jl. Raya Sobontoro Kec.Balen.Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Nama dan Alamat Unit Kerja : MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd : 19830925 200903 1 002 : Penata Muda/IIIa : Guru Madya : SMA N 1 BALEN, Jl. Raya Sobontoro Kec.Balen. Bojonegoro

Adalah benar-benar berstatus sebagai guru yang saat ini bertugas sebagai Guru Mata Pelajaran, bukan Guru yang ditugaskan di luar jabatan guru (seperti Kepala Desa, bertugas di Cabang Dinas/UPTD, dll) Apabila dikemudian hari terdapat/ diketahui ada ketidakbenaran isi surat pernyataan ini, kami yang akan menanggung sendiri akibatnya bukan pihak lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipertanggungjawabkan

Bojonegoro,13 Agustus 2011 Kepala Sekolah

Drs. PARMIN, M.Pd NIP. 19540309 197903 1 005

Format : I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Nama dan Alamat Unit Kerja : MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd : 19830925 200903 1 002 : Penata Muda/IIIa : SMA N 1 BALEN, Jl. Raya Sobontoro Kec.Balen. Bojonegoro

Dengan ini menyatakan, bahwa bukti fisik yang saya lampirkan dalam Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK) untuk penetapan jabatan fungsional guru di jajaran Dinas Pendidikan Kab.Bojonegoro adalah bukti fisik yang sebenarnya, tidak palsu atau hasil rekayasa. Apabila dikemudian hari terdapat/ diketahui adanya pemalsuan bukti fisik yang saya lampirkan, kami yang akan menanggung sendiri akibatnya bukan pihak lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipertanggung jawabkan

Bojonegoro, 13 Agustus 2011 Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd NIP. 19830925 200903 1 002

Usulan Penetapan Angka Kredit

b.Bojonegoro adalah bukti fisik

ng saya lampirkan, kami yang

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama 2. Tempat / Tanggal Lahir 3. Nomor Induk Pegawai (NIP) 4. Pangkat Golongan/ Ruang Gaji 5. Jabatan 6. Pendidikan 7. Alamat 8. Keanggotaan Partai Politik 9. Keanggotaan Tidak Terlibat G.30 S/PKI 10. Riwayat Pekerjaan URAIAN NO 1 2 3
(Perubahan-perubahan pangkat/ Jabatan dan sebagainya

: MUHAMMAD SHOBIRIN,S.Pd : NGANJUK, 25 SEPTEMBER 1983 : 19830925 200903 1 002 : Penata Muda/IIIa (Sejak 01 Maret 2009) : Guru Madya (Sejak 01 Maret 2009) : S1/AKTA IV Pendidikan Biologi : Perumda Blok AB 06 Bojonegoro : Tidak : Tidak : Surat Keputusan/Bukti Pengalaman Golongan/ Mulai dan Sampai Ruang Gaji Pejabat Nomor 3/1/2009 10/1/2010 3/1/2009 IIIa IIIa IIIa Bupati 813.3/45/203.412/2009

Penata Muda (CPNS) Penata Muda (PNS) Penata Muda (PNS)

Bupati 821.13/78/203.412/2010 Bupati 821.2/35/203.412/2011

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hakim. Mengetahui Kepala SMA Negeri 1 Balen Bojonegoro, 13 Agustus 2011 Yang Membuat

Drs.PARMIN,M.Pd NIP.19540309 197903 1 005

MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd NIP. 19830925 200903 1 002

usan/Bukti Pengalaman Tanggal 4/21/2009 9/20/2010 4/19/2011

dikemudian hari terdapat

13 Agustus 2011

D SHOBIRIN, S.Pd 25 200903 1 002

CHEK LIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT UNTUK JABATAN FUNGSIONAL (GURU/PENGAWAS/PLS)
Nama : MUHAMMAD SHOBIRIN,S.Pd NIP : 19830925 200903 1 002 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 BERKAS Surat Perintah Melaksanakan Tugas FC. SK CPNS FC. SK PNS FC. SK Jabatan Fungsional FC. Kartu Pegawai FC. Ijazah Terakhir FC. DP.3 2 Tahun Terakhir DRP (Daftar Riwayat Pekerjaan) Bojonegoro, -----------------Telah di teliti berkas telah lengkap dan benar Kepala Bidang Ketenagaan Dinas Pendidikan Kab.Bojonegoro
MUHAMMAD SHOBIRIN, S.Pd NIP. 19830925 200903 1 002

Periode KP : April 2012 Gol. Ruang : IIIa ADA TIDAK ADA

Bojonegoro, 13 Agustus 2011 PNS Yang bersangkutan

Drs. H. BASUKI, M.Pd., M.Pd.I Pembina Utama Muda NIP. 19610512 198303 1 014