Avances y controversias en fibromialgia Advances and controversies in fibromyalgia Expositor: Carlos Fuentealba(1) Filiacin: (1) Servicio de Medicina Interna,

Hospital San Borja Arriaran; Santiago; Facultad de Medicina Campus Centro, Universidad de Chile, santiago, Chile Resumen Este texto completo es una transcripcin editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamacin en Reumatologa, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatologa, durante los das 5 y 6 de Octubre de 2007, cuyo director fue el Dr. Carlos Fuentealba. Caractersticas clnicas de la fibromialgia La fibromialgia es un sndrome de dolor crnico caracterizado por dolor musculoesqueltico (DME) difuso, es decir, que compromete las cuatro extremidades y el tronco, asociado a rigidez y sensibilidad exagerada en 18 puntos dolorosos especficos. En Estados Unidos y otros lugares del mundo la prevalencia se estima en 2%, con predominio en el sexo femenino. En el ltimo tiempo se ha descrito un patrn de agregacin familiar para esta condicin. En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) estableci como criterios diagnsticos la presencia de DME difuso, de ms de 3 meses de duracin, acompaado de sensibilidad excesiva en no menos de 11 de un total de 18 puntos dolorosos, previamente establecidos. La sensibilidad y especificidad de estos criterios oscila alrededor de 85%. La fibromialgia es una enfermedad compleja, puesto que adems del dolor y los puntos dolorosos, que son los sntomas clave, los pacientes suelen presentar otros sntomas, como sueo no reparador, rigidez matinal o cansancio. Por otra parte, todava no hay consenso sobre su etiologa y tratamiento e incluso destacados reumatlogos han dudado de la existencia de esta patologa. Los sntomas ms frecuentes son: dolor, cansancio, alteraciones del sueo, sensacin de tumefaccin, hormigueo, disminucin de la memoria, mareos y debilidad. Este cuadro se suele acompaar de otras condiciones importantes, como sndrome de intestino irritable, cefalea tensional o migraa, sndrome de piernas inquietas, disfuncin temporomandibular, sndrome de vejiga irritable y trastorno por estrs postraumtico. La amplia gama de sntomas y condiciones asociadas determina que estos pacientes consulten a mltiples especialistas, tal como se ilustra en la Fig.1: neurlogo (cefaleas y neuritis); gastroenterlogo (intestino irritable) otorrinolaringlogo (sndrome temporomandibular); cardilogo (costocondritis); reumatlogo (fibromialgia) y gineclogo (sndrome premenstrual).

Figura 1. Los mdicos ciegos y el elefante.

Click para ampliar Entre los factores desencadenantes de fibromialgia se ha descrito: traumas fsicos, enfermedades infecciosas por virus Hepatitis C, VIH y parvovirus B19, trauma emocional, estrs persistente y trastornos del sueo, como sndrome de apnea del sueo. Adems existen factores agravantes, que se deben corregir en el momento de iniciar la terapia, como: mal dormir, mal acondicionamiento fsico, factores

ergonmicos adversos en el trabajo, hipermovilidad articular y factores psicolgicos de alta prevalencia, como depresin, ansiedad, estrs postraumtico y trastornos de pnico. Otro elemento que complica el enfoque de estos pacientes es la gran cantidad de diagnsticos diferenciales que se debe descartar, como: Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoide, lupus, sndrome de Sjgren o polimialgia reumtica, pelviespondilopatas, polimiositis, miopata por estatinas, sndrome de dolor regional y sndrome de hipermovilidad, sin olvidar que la fibromialgia puede coexistir con algunos de estos cuadros. Trastornos neurolgicos: sndrome de tnel carpiano, radiculopata cervical, miopatas metablicas, esclerosis mltiple. Infecciones crnicas: HIV, hepatitis crnica. Endocrinopatas: hipotiroidismo, HPT, osteomalacia. Neoplasias: metstasis (mama, pulmn, prstata), mieloma mltiple. Psiquitrico: dolor somatomorfo, somatizacin (histeria). Impacto epidemiolgico de la fibromialgia Esta enfermedad es relevante por su impacto en salud pblica: se calcula que ocupa el segundo o tercer lugar dentro de las patologas reumatolgicas ms frecuentes. En los Estados Unidos, menos de 20% de los portadores de fibromialgia son controlados por un reumatlogo, de ah la importancia de que los mdicos no especialistas sepan diagnosticar y tratar a estos pacientes. Se calcula que hasta 6% de las consultas al mdico general son por fibromialgia; en el caso del reumatlogo, esta cifra se eleva a 10%. La edad media de inicio es a los 45 aos, pero puede aparecer a cualquier edad. Destaca la gran cantidad de servicios y recursos sanitarios que demandan estos pacientes, como lo demuestra un estudio canadiense en el que se sigui a 180 mujeres portadoras de fibromialgia durante un perodo de 6 meses: las pacientes tuvieron, en promedio, 7 consultas mdicas y 7 consultas a medicina complementaria o alternativa y consumieron diariamente alrededor de 7 frmacos; adems, se estim un costo semestral superior a US$7.000 mensuales, dado principalmente por costos indirectos derivados del ausentismo laboral (1). A nivel individual, es posible medir el impacto de la enfermedad mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), que adems es til en la evaluacin de la eficacia de terapias farmacolgicas y no farmacolgicas. Este cuestionario considera no slo la presencia de dolor, sino varias otras reas de impacto, como se muestra a continuacin: 1. Est usted en condiciones de: ir de compras; lavar ropa c/ lavadora o a mano; cocinar; lavar utensilios de cocina; limpiar el piso; hacer las camas; caminar varias cuadras 3 km; visitar amigos o parientes; trabajar en patio o jardn; manejar auto? 2. En los ltimos 7 das, cuntos das se sinti bien? 3. Cuntos das de la semana pasada falt a su trabajo por causa de la fibromialgia? 4. En la ltima semana trabajada cunto interfiri en su trabajo el dolor o sntomas de su fibromialgia? 5. Cunto dolor ha sentido en la ltima semana? 6. Cun cansada ha estado? 7. Cmo se ha sentido al despertar en la maana? 8. Amanece con rigidez en las manos? 9. Cun tensa, nerviosa o ansiosa se ha sentido en la ltima semana? 10. Cun deprimida o triste se ha sentido en la ltima semana?

Fisiopatologa de la fibromialgia La neuroconduccin normal del dolor se inicia en la va aferente, a travs de la estimulacin de las terminaciones nerviosas libres; luego ingresa al asta posterior de la mdula y asciende hacia el tlamo por el haz espino-talmico, desde donde se dirige hacia la corteza y otros centros superiores; aqu el estmulo doloroso se percibe y modula, producindose una respuesta eferente que tambin se modula a distintos niveles. En el caso particular de la fibromialgia, es importante el rol modulador de la sustancia gris periacueductal, el locus ceruleus y el hipotlamo. En la etiopatogenia de la fibromialgia existira un procesamiento anormal del dolor, dado por un umbral de estimulacin ms bajo, una respuesta ms rpida a los estmulos de presin y trmicos y la presencia de hiperalgesia, es decir, mayor sensacin de dolor frente al mismo estmulo doloroso (2) (Fig. 2).

Figura 2. Umbral del dolor frente a la presin en pacientes con fibromialgia.

Click para ampliar En una revisin que se public en 2007 se estableci que los mecanismos potencialmente involucrados en la fibromialgia son: sensibilizacin central, anormalidades en las vas inhibitorias descendentes del dolor, anormalidades en los sistemas de neurotransmisores, anormalidades neurohumorales y presencia de comorbilidad psiquitrica (3). El concepto de sensibilizacin central se refiere a varios fenmenos, como la activacin de las vas dolorosas sin un estmulo aparente generando el llamado dolor no-nociceptivo, es decir, aquel dolor provocado por estimulacin de fibras nerviosas que normalmente conducen sensaciones no dolorosas a la mdula espinal. Este dolor no nociceptivo sera responsable de la hiperalgesia y la alodinia. Adems se produce amplificacin del dolor en la mdula espinal a travs de actividad nerviosa espontnea y fenmenos de sumacin temporal anormal, que se caracterizan por mayor sensacin de dolor en respuesta a estmulos dolorosos subsecuentes de igual intensidad. Se plantea que en estos fenmenos juega un rol fundamental la activacin de receptores NMDA en la membrana postinptica de las neuronas del asta dorsal. La anormalidad en las vas inhibitorias descendentes estara dada por un funcionamiento anmalo de los centros cerebrales inhibitorios y/o sus vas eferentes, que modulan la conduccin dolorosa a nivel medular cuando se produce un estmulo nociceptivo. Adems, se ha descrito que los astrocitos y otras clulas de la gla se activan ante estmulos dolorosos y, adems de expresar receptores para neurotransmisores, expresan tambin receptores para bacterias y virus, lo que podra explicar el hecho de que infecciones causadas por agentes neurotrpicos, como el VIH, se asocien frecuentemente a fibromialgia u otros sndromes de dolor crnico. El desbalance en los niveles de algunos neurotransmisores: la serotonina tiene un rol inhibitorio del dolor, ya que su aumento a nivel cerebral produce disminucin de la liberacin de sustancia P en la mdula espinal. Sin embargo, en fibromialgia los

datos son discordantes, ya que en algunos estudios se describe disminucin en los niveles centrales de serotonina, mientras que en otros se ha encontrado valores normales. En cuanto a las alteraciones neurohumorales, en pacientes con fibromialgia existe una disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal que se caracteriza por respuesta plana al cortisol y prdida de la variacin diurna de esta hormona. Estos fenmenos son similares a los que se ha descrito en pacientes con depresin. La comorbilidad psiquitrica es muy frecuente en pacientes con fibromialgia: trastornos depresivos, por ansiedad, por estrs post-traumtico y de somatizacin son frecuentes en estos pacientes. Adems, existen estudios que muestran que estas patologas pueden predisponer al desarrollo de fibromialgia. Tratamiento de la fibromialgia En el tratamiento de la fibromialgia es fundamental la validacin de los sntomas y del estrs del paciente, lo que depende en gran medida de la calidad de la relacin mdico-paciente: para ste es fundamental sentir que su terapeuta le cree. Tambin es importante efectuar un manejo conservador en cuanto a diagnstico y terapia, la que debe consistir en una combinacin individualizada de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Durante los ltimos veinte aos mltiples estudios han tratado de encontrar el tratamiento ms til para la fibromialgia. Un hito importante en este tpico fue la publicacin de un metaanlisis elaborado por un equipo multidisciplinario de 13 expertos en dolor, a solicitud de la Sociedad Americana del Dolor, en el cual se revisaron 505 artculos dirigidos a evaluar terapias farmacolgicas y no farmacolgicas. En el anlisis se encontr que las terapias ms eficaces para el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos tricclicos en dosis bajas, el ejercicio cardiovascular, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la educacin del paciente. Los autores recomendaron un programa de manejo escalonado con nfasis en educacin, ciertas terapias farmacolgicas, ejercicio, TCC o combinaciones de estas medidas. Al evaluar el efecto de los frmacos se encontr que no haba evidencia que avalara la eficacia de opiceos, corticoides, AINES, hipnticos, melatonina y magnesio, mientras que s haba evidencia slida para apoyar el uso de amitriptilina en dosis de 25 a 50 mg/noche y ciclobenzaprina, 10 a 30 mg/noche (4). Antes que ste, otro metaanlisis, publicado en el ao 2000, haba demostrado la eficacia de los antidepresivos tricclicos versus placebo en el manejo del dolor en general, dolor en puntos gatillo, fatiga, alteraciones del sueo y sensacin de bienestar (5) (Fig. 3). Figura 3. Mejora relativa de sntomas individuales de fibromialgia, asociada al uso de antidepresivos, en estudios que Click para ampliar utilizaron escalas de medicin similares. En el metaanlisis de los expertos se estableci que las siguientes terapias poseen evidencia moderada de eficacia: tramadol en dosis de 100 a 300 mg/da, con o sin paracetamol; inhibidores de la recaptacin de serotonina, como fluoxetina 20 a 80 mg (ms amitriptilina en la noche), sertralina y paroxetina; inhibidores duales de la recaptacin (serotonina y noradrenalina), como venlafaxina, milnaciprn y duloxetina; y anticonvulsivantes como la pregabalina, 450 mg/da. El uso combinado de fluoxetina y amitriptilina es ms efectivo en el control de sntomas que cada uno de estos frmacos por s solo. Dentro de las terapias no farmacolgicas, existe evidencia slida respecto a la eficacia del entrenamiento cardiovascular, la TCC, la educacin del paciente y, en

aquellos casos en que lo anterior no es efectivo, el uso de ejercicio asociado a TCC o a educacin (4). La TCC, un tipo de psicoterapia que est avalada por la medicina basada en evidencia, pretende identificar y eliminar las conductas maladaptativas. En las sesiones se les ensea a los pacientes a identificar situaciones positivas, que son constantemente reforzadas; posteriormente, estos recuerdos positivos son usados inconscientemente para aliviar los sntomas cuando se presentan. Lamentablemente es una terapia de costo demasiado elevado para la realidad del sistema de salud chileno: cada sesin cuesta alrededor de $50.000 y se necesita al menos doce sesiones. Otras terapias no farmacolgicas, como el entrenamiento o fortalecimiento muscular, la acupuntura, la hipnoterapia, elbiofeedback y la balneoterapia cuentan con niveles moderados de evidencia respecto de su eficacia. Por ltimo, la quiropraxia, la masoterapia, la electroterapia y el uso de ultrasonido slo tienen dbiles niveles de evidencia que respalden su uso. Recomendaciones Considerando los argumentos expuestos en los prrafos anteriores, se sugiere aplicar la terapia de la fibromialgia con un enfoque escalonado, para lo cual lo primero es definir claramente el diagnstico; luego se inicia el tratamiento y en una tercera fase se refina la terapia. En cuanto al diagnstico, es importante establecer que realmente se trata de fibromialgia, recordando que los criterios de la ACR tienen una sensibilidad y especificidad no mayor de 85%. Adems es relevante valorar y tratar las comorbilidades asociadas en forma independiente de los sntomas de fibromialgia, puesto que el omitir el tratamiento de una comorbilidad suele determinar fracaso teraputico. Educar al paciente respecto al origen, tratamiento y pronstico de la fibromialgia es fundamental. Para esto pueden ser tiles algunos sitios web avalados cientficamente, como www.arthritis.org, www.fmaware.org y www.sochire.cl. El enfoque teraputico se basa en la administracin de antidepresivos tricclicos en dosis bajas o ciclobenzaprina en las dosis antes descritas. Es fundamental aumentar el nivel de actividad fsica basal del paciente, para lo cual se le debe adscribir a programas de ejercicio regular adaptados a la capacidad y experiencia de cada individuo, principalmente actividades aerbicas graduales, como caminar, ejercicios en piscina, bicicleta y ejercicios grupales de bajo impacto, acompaados o no de actividades de elongacin y fortalecimiento muscular. Si estas medidas fracasan se puede ofrecer la TCC, si est disponible. Si todo lo anterior falla, es til combinar las diferentes intervenciones. Si los sntomas siguen siendo refractarios a las alternativas teraputicas mencionadas se debe derivar al paciente a otros especialistas, entre ellos reumatlogos, fisiatras, psiquiatras, psiclogos y ocasionalmente, alglogos. Es importante reforzar el trabajo en equipo entre el paciente y los profesionales de salud. En estos casos de fibromialgia refractaria es til el uso de inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, como fluoxetina en dosis de 20 a 80 mg diarios en combinacin con amitriptilina; otra alternativa es la prescripcin de inhibidores duales de la recaptacin, como duloxetina, milnacipram y venlafaxina. Tambin en esta fase se puede iniciar el tratamiento con pregabalina o tramadol. Se debe continuar reevaluando las diferentes combinaciones de opciones teraputicas. En resumen, en la atencin primaria de los pacientes con fibromialgia se debe, en

primer lugar, confirmar el diagnstico; luego se debe educar al paciente sobre su enfermedad e iniciar terapia con amitriptilina en dosis baja o ciclobenzaprina, reservando el uso de analgsicos para las comorbilidades que lo ameriten, como artrosis de rodilla, entre otras. No olvidar reforzar las actividades fsicas y eventualmente aplicar fisioterapia. Por ltimo, se debe derivar al paciente al reumatlogo en tres situaciones: duda sobre el diagnstico, presencia de comorbilidad autoinmune o afeccin msculo esqueltica o bien, cuando el paciente presenta respuesta insuficiente a la terapia. Referencias 1. Penrod JR, Bernatsky S, Adam V, Baron M, Dayan N, Dobkin PL. Health services costs and their determinants in women with fibromyalgia. J Rheumatol. 2004 Jul;31(7):1391-8. | PubMed | 2. Geisser ME, Casey KL, Brucksch CB, Ribbens CM, Appleton BB, Crofford LJ. Perception of noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia: association with mood, somatic focus, and catastrophizing. Pain. 2003 Apr;102(3):243-50. | CrossRef | PubMed | 3. Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med. 2007 May 15;146(10):72634. | PubMed | 4. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004 Nov 17;292(19):2388-95. | CrossRef | PubMed | 5. OMalley P, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson J. Treatment of Fibromyalgia with Antidepressants. A Meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000 Sep;15(9):659-66. | CrossRef | PubMed | PMC | 6. Rooks DS. Fibromyalgia treatment update. Curr Opin Rheumatol. 2007 Mar;19(2):111-7. | PubMed | 7. Goldenberg D, Burckhardt C, Crofford L. Management of Fibromyalgia Syndrome JAMA. 2004 Nov 17;292(19):2388-95. | PubMed |