PRESENTASI REFERAT HIPERBILIRUBINEMIA

PEMBIMBING : DR. DEWI IRIANI, Sp.A Penyusun : Greis Reza Gaite 030.06.106

Definisi
Meningkatnya kadar bilirubin total pada minggu pertama kelahiran. Kadar normal maksimal adalah 12-13 mg% (205-220 mikromol/L).

Kadar bilirubin di dalam darah melampui 1 mg/dL(17,1umol/L).

Epidemiologi
Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.

RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL.

Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.

RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis

Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002

Etiologi
1) Produksi yang berlebihan
2) Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar
Hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, ABO, defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, sepsis.

Imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia.

3) Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut oleh hepar.

4) Gangguan dalam eksresi

Obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.

Patofisiologi

Gejala
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pada permulaan tidak jelas, tampak mata berputar-putar Letargi Kejang Tidak mau menghisap Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental Bila bayi hidup pada umur lanjut disertai spasme otot, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot Perut membuncit Pembesaran pada hati Feses berwarna seperti dempul

10.
11.

Muntah, anoreksia, fatigue,

Warna urin gelap.

1)

Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Hemoglobin abnormal ( hemoglobin S pada animea sel sabit) Sel darah merah abnormal ( sterositosis herediter ) Anti body dalam serum ( Rh atau autoimun ) Pemberian beberapa obat-obatan, dan Beberapa limfoma atau pembesaran ( limpa dan peningkatan hemolisis ) Peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sum-sum tulang ( talasemia, anemia persuisiosa, porviria ). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif Kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg / 100 ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus.

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Ikterus fisiologis kurang matangnya enzim glukoronik transferase.

Kern Ikterus penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak.

4) Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi

Obstruksi

Fungsional

Klasifikasi ikterus pada neonatus:

Ikterus fisiologis : terjadi setelah 24 jam pertama. Pada bayi cukup bulan nilai puncak 6-8 mg/dL biasanya tercapai pada hari ke 3-5. Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12 mg/dL, bahkan sampai 15 mg/dL. Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5 mg/dL/hr. Ikterus patologis : terjadi dalam 24 jam pertama. Peningkatan akumulasi bilirubin serum > 5 mg/dL/hr. Bayi yang mendapat ASI, kadar bilirubin total serum > 17mg/dL. Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan dan setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Bilirubin direk >2 mg/dL.

Pembagian derajat ikterus berdasarkan Kramer dapat dibagi :

Derajat ikterus I Daerah ikterus Kepala dan leher Perkiraan kadar bilirubin 5,0 mg%

II

Sampai umbilicus)

badan

atas

(diatas 9,0mg%

III

Sampai badan bawah (dibawah 11,4mg% umbilicuks hingga tungkai atas diatas lutut)

IV

Sampai lengan, tungkai bawah 12,4mg%

lutut

Sampai telapak tangan dan kaki

16,0mg%

PENATALAKSANAAN
a.

Pencegahan Primer

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling

sedikit 8 12 kali/ hari untuk beberapa hari pertama. Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

b. Pencegahan Sekunder
Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesusu serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang tidak biasa. Harus memastikan bahwa semua bayi secar rutin di monitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8 12 jam.

2. Penggunaan Farmakoterapi
a. Imunoglobulin intravena b. Fenobarbital c. Metalloprotoprophyrin adalah analog sintesis heme. d. Tin Protoporphyrin ( Sn Pp ) dan Tin Mesoporphyrin ( Sn Mp ) e. Pemberian inhibitor b - glukuronidasi seperti asam L aspartikdan kasein holdolisat dalam jumlah kecil ( 5 ml/dosis 6 kali/hari )

Fototerapi

 Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang merupakan suatu gelombang elektromagnetik yang menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. Masing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda. Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-hijau, sinar putih, dan sinar hijau. Intensitas yang diberikan menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum

Tabel 2.1. Rekomendasi AAP penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan.
Usia ( jam ) Pertimbangan Terapi sinar terapi sinar Transfusi tukar Transfusi tukar dan terapi sinar

25-48

>12mg/dl

>15 mg/dl

>20 mg/dl

>25 mg/dl

(>200 mol/L) (>250 mol/L) (>340 mol/L) (425 mol/L)

49-72

>15mg/dl

>18 mg/dl

>25mg/dl
(425 mol/L)

>30 mg/dl
(510mol/L)

(>250 mol/L) (>300mol/L)

>72

>17 mg/dl

>20mg/dl

>25mg/dl

>30mg/dl

(>290 mol/L) (>340mol/L

(>425 mol/L) (>510 mol/L)

Tabel 2.2 Tatalaksana hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit ( >37 minggu )
Neontaus kurang bulan Neontaus kurang bulan sakit :Kadar Total

sehat

:Kadar

Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Bilirubin Serum (mg/dl)

Berat

Terapi sinar

Transfusi tukar 10

Terapi sinar

Transfusi tukar

Hingga g

1000 5-7

4-6

8-10

1001-1500 g

7-10

10-15

6-8

10-12

1501-2000 g
>2000 g

10
10-12

17
18

8-10
10

15
17

Komplikasi Fototerapi
Peningkatan insensible water loss pada bayi Frekuensi defekasi yang meningkat Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah muka, badan dan ekstremitas. Gangguan retina Gangguan pertumbuhan Kenaikan suhu gangguan minum, letargi, iritabilitas.

Beberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah kelainan gonad, adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain.

Tranfusi Tukar
Suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar

Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar

1. Darah yang digunakan golongan O. 2. Gunakan darah baru (usia < style="">whole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. 3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi. 4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. 5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. 6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi. 7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.

Teknik Transfusi Tukar

Pelaksanaan Tranfusi Tukar:

1. Personel. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita. 2. Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya. 3. Persiapan Alat :
a. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap b.Lampu pemanas dan alat monitor c. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril d.Masker, tutup kepala dan gaun steril e. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah f. Set tranfusi 2 buah g. Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath h. Three way stopcock semprit 1 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, masingmasing 2 buah i. Selang pembuangan j. Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis k.Meja tindakan

Tabel 2. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum

Bayi Cukup Bulan Sehat mg/dL 15 25 30 30

Usia Hari Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 dan

Dengan Faktor Risiko mg/Dl 13 15 20 20

seterusnya

Tabel 3. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah Berat badan
(gram)

Kadar Bilirubin
(mg/dL)

< 1000
1000-1500 1500-2000 2000-2500

10-12
12-15 15-18 18-20

Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar:

a. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita b. Bayi jangan diberi minum 3 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya c. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis d. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin <> e. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah f. Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar g. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah).

Komplikasi Transfusi Tukar

Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia

Kesimpulan
Banyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir < 2500 g atau usia gestasi <37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50% bayi baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya Ikterus adalah perubahan warna kulit / sclera mata (normal beerwarna putih) menjadi kuning karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Ikterus pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis (normal), terdapat pada 25% 50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga bisa merupakan hal yang patologis (tidak normal) misalnya akibat berlawanannya Rhesus darah bayi dan ibunya, sepsis (infeksi berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain-lain. Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL. Mempercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian fenobarbital,memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi, melakukan dekomposoisis bilirubin dengan fototerapi dan tranfusi tukar. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan tranfusi tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk pra- dan pasca tranfusi tukar. Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar.

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pedoman diagnosis dan terapi SMF Ilmu Kesehatan anak edisi III. 2008. Hal 17-21. RS Umum Dr. Sutomo : Surabaya. Buku ajar neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia edisi pertama 2008. Hal 147-168. FKUI : Jakarta Price, Sylvia M.Wilson Lorraine. Patofisiologi kedokteran. l994. EGC : Jakarta. Diagnosis dan tatalaksana penyakit anak dengan gejala kuning Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007. FKUI : Jakarta. Behrmand Kliegelman. Nelson Essential of Pediatrics,hal 592-98. Edisi 17. 2006. EGC: Jakarta Buku kuliah ilmu kesehatan anak FKUI. Edisi 3. 1985 Hal 1101-10. FKUI: Jakarta. Murray Robert K, MD.PhD, 2001, Biokimia Harper ( Eds.25), EGC: Jakarta Pedoman diagnosis dan terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi III FK Unpad RSHS 2005. Hal 102-8. FK Unpad : Bandung. Diakses pada www.smallcrab.com/anak-anak/535-mengenal-ikterusneonatorum. Bagchi A. phototherapy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wikins, 2002. Hal 373-80. Philadelphia

TERIMA KASIH