BAB I PENDAHULUAN Seiring dengan perkembangan zaman, beberapa hal yang dulunya ialah tabu atau dianggap sebagai

sesuatu hal yang tidak layak dilakukan, namun berubah statusnya menjadi halhal yang dianggap biasa terjadi di masyarakat. Namun hal ini tentunya tidak semua dapat diterima oleh masyarakat Indonesia terutama dari segi etika, moral, hukum, dan agama. Masing-masing perihal diatur oleh dasar hukum dan menurut masing-masing agama sehingga permasalahan seperti perceraian, abnormalitas seksual, dan KDRT yang sekarang sedang pesat terdengar di pemberitaan , tidak sepenuhnya bisa dilakukan secara bebas terutama di Negara kita Indonesia yang masih sangat taat terhadap norma-norma dan aturan yang berlaku. Dilema antara Hukum dan etika sering sekali memicu permasalahan yang ada hubungannya dengan dokter dan pasien. Prinsip etika terhadap pasien harus dijunjung tinggi dan merupakan dasar untuk melakukan segala tindakan. Tetapi dari segala tindakan tersebut harus memikirkan hukum yang mengatur, karena hukum selain bisa melindungi, juga bisa menjatuhkan. Diskusi tutorial modul HAM Kedua dengan kasus Seorang Pasien pasca- strok yang menolak tindakan operatif dimulai dengan sesi pertama pada hari Kamis, 27 Juni 2013 dan dilanjutkan dengan sesi kedua pada hari Selasa, 02 Juli 2013 di ruang 709A. Pada diskusi sesi pertama dimulai dari pukul 10.00 - 11.30 yang dipimpin oleh Cokorda Putra dengan sekretaris Aninda Rebecca dibimbing dr.Oktavianus sebagai tutor, membahas mengenai masalah yang didapatkan pada pasien. Pada diskusi sesi kedua dimulai dari pukul 08.00 09.30 yang dipimpin Clavi Hanum dengan sekretaris Tri Annisa dibimbing dr. Nuryani sebagai tutor membahas mengenai solusi serta permasalahan yang timbul ditinjau dari berbagai aspek Diskusi berjalan tanpa kendala dan membuahkan pengetahuan yang dapat kami terapkan dalam kehidupan

BAB II LAPORAN KASUS

Skenario 1 Tuan B, 65 tahun dibawa keluarganya ke UGD RS Trisakti dengan keluhan utama adanya penurunan kesadaran secara mendadak. Satu hari sebelumnya dibawa ke RS, ketika hendak mengendarai motornya tiba-tiba terjatuh karena sisi kanan tubuhnya menjadi lemas. Sejak itu kesadarannya menjadi semakin menurun. Dokter segera melakukan pemeriksaan dan direncanakan segera dilkaukan CT scan kepala. Dari anmnesis keluarga diperoleh informasi bahwa pada pasien ada riwayat hipertensi sejak etahun yang lalu dan pasien tidak kontrol teratur. Tidak terdapat riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung maupun trauma kepala sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran tampak apatis, tensi 160/ 80 mmHg (kiri-kanan), nadi 86x/ menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 36.5 derajat C. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis awal di UGD didapatkan kesadaran somnolen, Glasgow Coma Scale E3M5V3 pupil bulat isokor dengan diameter 3/ 3 mm, refleks cahaya laangsung +/ +, refleks cahaya tidak langsung +/ +. Tidak didapatkan rangsangan meningeal. Pada pemeriksaan nervi kranialis didapatkan kesan paresis nervus VII dekstra, sentral. Status motorik kesan hemiplegia dekstra dengan refleks fisiologis (+2) dan refleks patologis (-/ -) pada keempat ekstremitas. Status sensorik belum dapat dinilai, sedangkan status otonom, pasien dipasang kateter urin. Hasil CT scan kepala menunjukkan perdarahan intraserebral yaitu pada ganglia basal sinistra dengan volume 20 cc disertai pendorongan ventrikel lateral kiri serta pergesseran garis tengah. Pada pasien ditegakkan diagnosis kerja: observasi penurunan kesadaran, paresis nervus VII dekstra, sentral. Hemiplegia dekstra et causa stroke hemoragik. Pasien dirawat ke Unit Perawatan Intensif diberikan obat-obatan untuk mengatasi keadaan dan dikonsulkan ke Unit Bedah Saraf. Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, diindikasikan untuk dilakukan tindakan kraniotomi pro evakuasi perdarahan. Dokter kemudian memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang indikasi manfaat dan risiko prosedur itindakan ini. Pada saat itu keluarga langsung tertuju agar pasien segera menjalani kraniotomi.

Skenario 2 Setelah dokter melakukan follow-up untuk mempersiapkan operasi, dalam beberapa jam kemudian kesadaran pasien tampak semakin membaik, bahkan cenderung compos mentis (Glasgow Coma Scale E4M6V5). Atas permintaan pasien, diberikan penjelasan ulang tentang kondisi pasien, tatalaksana yang telah dilakukan serta erencanaan operasi kraniotomi untuk evakuasi perdarahan, dengan segala manfaat dan risikonya. Ketika pasien mengetahui bahwa ia akan menjalani operasi kraniotomi, pasien menolak dan mengatakan ia bik-baik saja dengan diberikan terapi konservatif tanpa operasi. Bahkan akhirnya pasien sendiri memutuskan untuk menandatangani surat penolakn tindakan. Setelah emngetahui pasien menolak operasi, keluarga sangat menyesalkan tindakan dokter yang telah menjelaskan prosedur dan risiko operasi langsung kepada pasien. Akibat penjelasan itu, pasien menjadi ketakutan dan tidak rasional lagi dalam mengambil keputusan untuk menolak operasi. Keluarga meminta agar pasien diberi obat penenang lalu dibius dan segera dilakukan operasi. Surat persetujuan operasi ditandatangani oleh keluarga sedangkan surat penolakan tindakan yang ditandatangani pasien dinyatakan tidak berlaku dengan adanya surat persetujuan operasi baru yang ditandatangani keluarga

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Identitas Nama Usia : Tuan B : 65 tahun

Jenis kelamin : pria Status Alamat Pekerjaan :::-

3.2 Analisis masalah Tn. B mengalami penurunan kesadaran mendadak dikarenakan strok hemoragik. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan, didapatkan data: Status Generalis 1. Kesadaran : Somnolen Tingkat kesadaran pasien adalah somnolen, artinya pasien mengalami penurunan kesadaran seperti mengantuk namun masih dapat merespon rangsangan intensitas ringan. 2. Tanda vital Tekanan darah : 160/80 mmHg Tekanan darah pasien termasuk hipertensi sistolik terisolasi atau isolated systolic hypertension (sistol: 140 mmHg, diastol: 90 mmHg)(1). Hal ini normal ditemukan pada pasien lanjut usia, karena resistensi perifer yang meningkat, sehingga tekanan sistolik meningkat, sedangkan tekanan diastolik bisa normal atau kurang dari normal.

Frekuensi nadi

: 86x/menit Frekuensi nadi normal. (nilai normal: 60100x/menit).

Frekuensi pernapasan : 20x/menit Frekuensi pernapasan normal. (nilai normal: 16-20x/menit). Suhu tubuh : 36,5 C Suhu tubuh normal. (nilai normal: 36,537,2 C)

Status Neurologis 1. Glasgow Coma Scale (E3M5V3) o Respon membuka mata verbal o Respon motorik o Respon verbal : 5, artinya ada pergerakan motorik terhadap rangsangan nyeri : 3, artinya dapat berbicara namun tidak dapat dimengerti apa yang dibicarakan. Jumlah GCS = 11, artinya kemungkinan pasien mengalami cedera kepala sedang. 2. Pupil o Bentuk & diameter pupil o Refleks cahaya langsung o Refleks cahaya tidak langsung 3. Rangsangan meningeal 4. Pemeriksaan nervus kranialis o Paresis N.VII dekstra, sentral Disebut juga paresis hemifasialis sentral, yaitu dijumpai asimetri wajah pada : (-) : bulat isokor, 3/3 mm bentuk & diameter pupil normal : +/+, normal : +/+, normal : 3, artinya merespon pada rangsangan

bagian bawah saja, yaitu pada sudut mulut dan lipatan nasolabial saja.(2) 5. Status motorik o Hemiplegi kanan Hemiplegia adalah kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan tungkai berikut wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumpuhan tersebut biasanya disebabkan oleh lesi vaskular unilateral di kapsula interna atau korteks motorik.(2) o Refleks fisiologis : (+2) Refleks fisiologis +2 artinya terdapat gerakan reflektorik yang cukup cepat, beramplitudo cukup dan berlangsung cukup lama. Sering dijumpai pada orang-orang yang sehat. o Refleks patologis : -/Refleks patologis negatif pada kanan dan kiri, artinya normal. 3.3 Tindakan dokter jaga UGD dilihat dari segi etika, moral, hukum, dan agama Dari pemeriksaan fisik di atas, terlihat bahwa dokter jaga UGD tersebut telah melakukan tindakan secara komprehensif. Tindakan dokter jaga UGD ini dilihat dari segi etika, moral, hukum, dan agama: Etika : Berdasarkan 4 prinsip etika kedokteran Indonesia 1. Tidak merugikan (non maleficence) Pada kasus, dokter ini tidak melanggar prinsip non maleficence karena telah berupaya semaksimal mungkin untuk melakukan yang terbaik untuk pasien serta tidak ada hal-hal merugikan yang terjadi baik secara sengaja ataupun tidak. 2. Berbuat baik (beneficence) Dalam keadaan gawat darurat, dokter telah melakukan tindakan medis dengan benar

sesuai dengan standar operasional prosedur dan sesuai dengan kompetensinya sebagai dokter umum. Hal ini tentu saja bertujuan demi kepentingan pasien. 3. Keadilan (justice) Dokter tidak membedakan jenis tatalaksana yang dilakukannya terhadap pasien. tindakan yang dilakukan sesuai dengan SOP sebagaimana mestinya. 4. otonomi dalam kasus ini dokter juga tidak melanggar prinsip ini walaupun informed consent tidak dilakukan terhadap pasien, karena pasien dalam keadaan tidak kompeten untuk membuat suatu consent, yaitu dalam keadaan penurunan kesadaran. Sehingga consent disetujui oleh keluarganya atau yang disebut proxy consent.

Moral : Pada kasus, dokter yang bertugas sebagai dokter jaga telah melakukan kewajiban nya sebagai seorang dokter yang berupaya sebaik mungkin melakukan tatalaksana terhadap pasien. pasien dalam keadaan gawat darurat, dokter jaga dalam hal ini ialah dokter umum telah memberikan pengobatan konservatif untuk memperbaiki keadaan pasien, sedangkan pembedahan yang harus segera dilakukan bukan kompetisi dokter umum sehingga dokter jaga merujuk pasien kepada dokter ahli bedah saraf untuk segera dilakukan tindakan kraniotomi.

Hukum : Secara hukum, dokter tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum, sesuai dengan syarat suatu tindakan medis tidak melanggar hukum, yaitu : a. mempunyai indikasi medis b. dilakukan menurut aturan-aturan yang berlaku di dalam ilmu kedokteran

c. harus sudah mendapat persetujuan dahulu dari pasien seperti yang telah diuraikan diatas bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran dalam hal ini dapat dikaitkan dengan KUH Perdata pasal 1354 yaitu yang mengatur zaakwaarneming yaitu suatu tindakan yang pada dasarnya merupakan pengambilalihan peranan orang lain yang sebenarnya bukan merupakan kewajiban si pengambil-alih itu,namun tetap melahirkan tanggung jawab yang harus dipikul oleh si pengambil alih tersebut atas segala sikap tindak yang dilakukannya.

Agama : Tidak satupun agama yang melarang tentang adanya tindakan kedokteran dalam kegawatdaruratan asalkan tujuannya ialah menyembuhkan pasien, tidak mendatangkan kerugian, serta tidak bertujuan untuk memperpanjang hidup. Oleh karenanya, tindakan dokter jaga dalam kasus ini sudah benar dan tidak melanggar ajaran agama karena bertujuan untuk menolong dan menyembuhkan pasien yang membutuhkan pertolongan segera.

3.4 Tindakan pasien menolak tindakan kraniotomi dilihat dari segi etika, hokum, moral, dan agama Ketika kesadaran pasien sudah membaik, dokter menjelaskan tentang kondisi pasien, tatalaksana yang telah dilakukan, serta perencanaan operasi kraniotomi untuk evakuasi perdarahan, dengan segala manfaat dan risikonya. Lalu pasien menolak untuk operasi kraniotomi. Tindakan pasien menolak tindakan tersebut dilihat dari segi etika, hukum, moral, dan agama adalah: ETIKA Banyak penyebab pasien memutuskan untuk menolak dirawat atau mengakhiri pengobatan. Penyebab yang muncul diantaranya masalah biaya perawatan hal ini sering menjadi polemik dalam pelayanan kesehatan, terutama jika berhadapan dengan pasien

yang kurang mampu dalam hal ekonomi, rasa takut terhadap tindakan atau operasi, merasa kondisinya sudah lebih baik, atau masalah lain yang tidak bisa diketahui oleh tenaga kesehatan. Beberapa alasan yang dikemukakan biasanya akan dicoba dicarikan solusi yang terbaik oleh tenaga paramedis ataupun dokter yang merawat dengan harapan pasien tidak menolak atau tetap bersedia meneruskan pengobatan atau mungkin juga menerima keputusan dokter untuk dilakukan tindakan seperti operasi. Tetapi ketika pasien menolak untuk dirawat beranggapan bahwa dia sudah memilih yang terbaik untuk dirinya meskipun mungkin bukan yang terbaik menurut tenaga medis, dengan menghormati Prinsip Kedokteran Hak Otonomi.

HUKUM Semakin banyaknya tuntutan yang terjadi di masyarakat karena tenaga kesehatan bersikap memaksa terhadap tindakan yang akan dilakukan. Maka agar tidak terjadi hal demikian menghormati hak pasien lebih harus diperhatikan, terlebih jika sejak awal pasien sudah menolak untuk dilakukan tindakan. Tetapi yang perlu diperhatikan, dokter harus berupaya untuk menjelaskan segala kemungkinan yang bisa terjadi jika pasien menolak, meskipun pada akhirnya pasien tetap bersikukuh dengan penolakannya. Selain itu tidak melupakan pasien untuk menyetujui surat penolakan dilakukan tindakan. Hal ini bisa dijadikan bukti jika ketika terjadi sesuatu pada pasien dan timbul tuntutan hukum. 3.5 Tindakan keluarga pasien yang menandatangani surat persetujuan operasi pasien Jika ditinjau dari segi medis tingkat kesadaran, tingkat keasadaran pasien dapat ditentukan dengan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS (Glasgow Coma Scale) merupakan suatu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Rangsangan yang diberikan berbagai hal dengan memperhatikan 3 reaksi yang terdiri dari reaksi membuka mata (Eye (E)), respon verbal (V) bicara, dan gerakan motorik. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. E4 pada pasien berati pasien dapat membuka mata dengan spontan. M6 pada pasien berarti

pasien memiliki respon motorik yang dapat mengikuti perintah. V5 berarti pasien memiliki orientasi yang baik dalam respon verbalnya. Dalam hal ini, pasien juga compos mentis, yang berati yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Jika dikaitkan dengan kompetensi pasien, maka pasien termasuk dalam golongan cakap dalam memberikan hal persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan pada dirinya, baik itu merupakan persetujuan ataupun penolakan. Hal ini dikarenakan pasien telah memenuhi kriteria cakap dalam memberikan informed consent/ informed refusal. Ketika keluarganya meminta untuk tetap dilakukan operasi kraniotomi dan menandatangani surat persetujuan operasi, berarti informed consent disini statusnya berubah menjadi proxy consent. Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan si pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila ia mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Pada kasus ini, pasien sesungguhnya telah berada pada taraf yang kompeten dalam memberikan persetujuan, maka dapat dikatakan bahwa sesungguhnya proxy consent/ surat persetujuan dari keluarga untuk melakukan operasi tidaklah sah. Apabila tetap dilakukan tindakan pemberian obat penenang, obat bius dan dioperasi, maka dokter telah melanggar hak otonomi pasien yang terdapat dalam kaidah dasar bioetik.

BAB IV KESIMPULAN Dalam profesi kedokteran, prinsip-prinsip bioetika, hukum, dan agama harus selalu diterapkan. Seperti dalam kasus ini, dokter harus selalu mengutamakan yang terbaik untuk pasien dan bukan untuk orang lain. Tindakan medis yang dilakukan haruslah bertujuan baik untuk penegakkan diagnosis dan perencanaan terapi. Tidak lupa tentang pentingnya informed consent sebagai syarat legal dilakukannya tindakan medis yang wajib diberikan kepada pasien yang kompeten, dan bila pasien tidak kompeten, dapat didelegasikan kepada keluarga terdekatnya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Kotchen TA. Hypertensive Vascular Disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, Editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p.2047. 2. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat; 2010. p.306. 3. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja TD. Bioetik dan Hukum Kedokteran. Jakarta: Pustaka Dwipar; 2007.p.30-1, 53-6, 77-83.
4. Bagian Forensik FK UI.Peraturan Perundang-undangan Bidang Kedokteran.

2nd Ed.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1994.p. 17-29.