Pembimbing : Dr. E. Cendra Pramana Widyanaputra, Sp. An.

Budi Iswanto Dewangga Leonita

STATUS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan No.RM Tanggal Operasi

: Tn. H : Laki-laki : 53 tahun : Sukoharjo : Islam : Petani : 228xxx : 14 Agustus 2013

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Terdapat benjolan dilipatan paha kanan

*
Pasien datang ke RSUD Sukoharjo pada tanggal 12 Agustus 2013 dengan keluhan benjolan di lipatan paha kanan. keluhan ini dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, awalnya benjolan kecil dan bisa dimasukan dengan menggunakan tangan. Biasanya benjolan muncul saat bekerja/ saat angkat-angkat barang berat. Saat benjolan muncul terassa nyeri cengring-cengring dan nyeri terasa berkurang saat istirahat/berbaring. Benjolan semakin lama, semakin membesar tetapi masih dapat dimasukkan. Sejak 4 hari yang lalu benjolan semakin sering keluar disertai dengan nyeri cengkring-cengkring.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayatalergi : disangkal Riwayat penyakit hati : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan obat2an yang pernah/sedang dikonsumsi

Riwayat HT : disangkal Riwayat diabetes : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat px jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat px hati : disangkal Riwayat pxginjal : disangkal

Obat Kortikosteroid Obat antihipertensi Obat antidiabetik Obat antibiotk

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

*
Minum jamu Merokok Konsumsi alkohol : disangkal : disangkal : disangkal

Kerja angkat-angkat barang : diakui

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : kadang pusing Sistem respirasi : tidak batuk, tidak pilek, tidaksesak nafas Sistem kardiovaskuler : nyeri dada tidak ada Sistem digestivus : tidak mual, tidak muntah, BAB normal Sistem urogenital : BAK lancar Sistem muskuloskeletal: tidak ada hambatan dalam bergerak Sistem integumentum : suhu raba hangat

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan umum : sedang Gizi : kesan cukup Kesadaran : compos mentis Berat badan : 56 kg

Vital sign TD N RR S : : : : 130/60 mmHg 94 x/menit 24 x/menit 36,4 C

Status Lokalis
Kepala Bentuk : normocephal Rambut : hitam, distribusi merata, beruban Mata Palpebra : edema -/Konjungtiva : anemis -/Sklera : ikterik -/Pupil : bulat, isokor Refleks cahaya : (+/+) normal Mulut Gigi palsu : tidak ditemukan Gigi tonggos : tidak ditemukan Trismus : tidak ditemukan Rahang bawah maju : tidak ditemukan Leher KGB : tidak ada pembesaran Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran

Thorax / Pulmo
Inspeksi Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada ketinggalan gerak ke dua sisi paru, retraksi otot otot nafas tidak ditemukan, spider nevi (-).

Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus (-/-)

Perkusi : (Sonor/Sonor)

Auskultasi : Kanan : Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) Kiri : Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Thorax / Cor
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi batas jantung Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

Abdomen
inspeksi Bentuk:simetris, lebih rendah dari dinding dada,caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskultasi Peristaltik normal

Perkusi Tympani, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Palpasi Diefans muscular (-), supel (+), nyeri tekan (-), hepar , lien, ren tidak teraba.

Extremitas
Oedem (-/-) Akral hangat (+/+) Sianosis (-)

Lokasi regio inguinalis dextra

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan Hb Eritrosit Hematokrit Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC Lekosit Trombosit Gol darah Hitung jenis leukosit Limfosit Monosit HbSAg

Hasil 14,6 5,69 52 91 30 34 9,6 158 O

Satuan Gr/dl 106 uL % Pf Pg % 103 uL 103 uL

Nilai Normal 12,0 14,0 4,0 5,0 37- 43

EKG Dalam batas normal

82 92 27 31 32 36 5,0 10,0 150 400

8 4 Negative

% %

20 40 28 Negative

Gula darah sewaktu

SGOT SGPT Ureum Creatinin

56
50 29 36,72 1,1

Mg/dl
UI UI Mg/dl Mg/dl

70 120
0-25 0-29 10-50 0,6-1,1

Diagnosis klinis : hernia Inguinalis Lateral Dextra Status operasi : ASA II

Kesimpulan Berdasarkan status fisik pasien preanestesia, pasien t ersebut diklasifikasikan dalam ASA II ((pasien dengan penyakit sistemik ringan-sedang dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari). ACC operasi dengan anestesi spinal

Penatalaksanaan Herniotomy

*
Pre-operatif
Informed Consent/persetujuan tindakan anestesi dan operasi, memberi tahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang akan terjadi. Dilakukan visite preop dan dilakukan pemeriksaan vital sign : TD 130/80 mmHg, N 88x/menit, RR 24x/menit, S 36,00C. Dilakukan pemeriksaan fisik dan status mental pasien untuk menentukan ASA dan rencana obat-obatan dan teknik anestesi yang akan dilakukan, pada pasien ini di rencanakan general anestesi dengan intubasi, ASA II. Pasien diberi tahu untuk puasa (makan dan minum) lebih 6 jam pada malam sebelum pelaksanaan operasi, mulai puasa jam 23.00 wib. Melengkapi pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG dll).

Preloading cairan: Cairan yang digunakan: Ringer Laktat 20 tpm. Kebutuhan cairan 24 jam dewasa = 30-35 ml/ kgBB/ 24jam = 30 ml x 50 kg = 1500 ml/24jam. Pasien puasa 8 jam, pengganti cairan puasa: 625 ml/8jam

Peri-operatif Pukul 8.45 : Pasien masuk ke ruang operasi, diposisikan di atas meja operasi, diukur kembali tekanan darah, nadi, respirasi rate, dan saturasi O2 TD = 130/ 80 mmHg, HR = 90x/ menit, RR = 24x/ menit, SpO2 = 99%. Induksi 08.58 : Pasien duduk sedikit membungkuk dengan posisi kepala fleksi. Dilakukan anestesi spinal. Selanjutnya dilakukan tindakan aseptic pada daerah yang akan di injeksi. Jarum yang digunakan adalah jarum spinal no.25 dan selanjutnya anestesi spinal dilakukan pada sub aracnoid kanalis spinalis antara lumbal 3-4. Setelah LCS keluar dari jarum selanjutnya diinjeksi Lidodex 100 mg dan Catapres 75 mg. Pukul 09.05: Operasi dilakukan.

Maintenance Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah, nadi, respirasi rate, dan saturasi O2 senantiasa dikontrol setiap 5 menit. Pasien dimaintenance dengan O2 2 liter/ menit Resusitasi cairan perioperatif : Stres operasi sedang= 6 ml/ kgBB/ jam = 6 ml x 50 kg = 300 ml/ jam. Selama operasi berlangsung, terjadi perdarahan yang dapat terlihat dari banyaknya kassa yang digunakan, pada operasi ini terlihat 20 kassa yang tidak penuh dengan darah (1 kasa 10 ml), sehingga perdarahan yang terjadi sebanyak 200 ml. Perdarahan perioperatif < 20%, tidak perlu dilakukan transfusi, cukup diganti dengan cairan kristaloid. Pukul 09.05 : pasien diinjeksi Ketorolac 1 amp (30mg), Ondancentron 1 amp (4mg) Operasi berlangsung 30 menit

Post-operatif

Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room. Monitoring keadaan umum pasien dengan Alderette score: Kesadaran : penuh = 2 Warna kulit : merah muda = 2 Aktivitas : 4 ekstremitas bergerak = 1 Respirasi : dapat napas dalam = 2 Kardiovaskular: tekanan darah berubah < 20% = 2 Total Alderette score = 9 Keterangan: Kriteria pindah dari recovery room ke bangsal jika nilai Alderette score = 9 atau 10

Klasifikasi Anestesi regional

Infiltrasi lokal Neroaxiqal Block Field Block Surface Analgesia Intravenous Regional Anesthesia

Anestesi spinal

Penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid Tempat penusukan : 12-3 atau L3-4

TINJAUAN PUSTAKA
Hambatan Impuls Saraf sensorik

Hambatan Impuls nyeri

bersifat Sementara

Regionala anestesi

Indikasi Anestesi spinal

Kontra Indikasi Anestesi spinal

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul Bedah obstetric ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah

Alergi terhadap obat anestesi

Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Tekanan intrakkranial meningkat Infeksi sistemik