PEMERIKSAAN SEKRET VAGINA

Heru Setiawan

2
2

Bakterial vaginosis

Trichomoniasis

Vaginitis akut
Vulvovaginal candidiasis Text
4

Tabel 1. Gambaran khas vaginitis

Gejala dan tanda Sekret banyak(putih dan encer) Bau Temuan pada pemeriksaan

Keadaan

pH

Sediaan basah Clue cells (>20%) Pergeseran flora normal Bau amin setelah penambahan KOH pada sediaan basah Hifa atau spora

Keterangan Lactobasilli sangat berkurang Kokobasil dan batang melengkung kecil sangat meningkat

Bakterial vaginosis

Sekret homogen >4,5 berwarna abu keputihan dan encer, kadang berbuih

Candidiasis

Sekret banyak (putih dan kental) Pruritus, dysuria, burning

Curdy discharge, kental Eritema pada vagina Sekret berbuih dan kuning dengan atau tanpa eritema vagina atau servik

<4,5

Dapat terjadi infeksi campuran dengan bakterial vaginosis,T. vaginalis atau keduanya, dan pH dapat meningkat

Sekret banyak (kuning dan berbuih) Trikomoniasis Bau pruritus, dysuria

>4,5

Trikomonas yang Gejala lebih banyak motil ditemukan dengan Lekosit meningkat pH vagina yang lebih tinggi 5

Secara mikrobiologi:

Bakterial vaginosis(BV) ditandai dengan pergeseran flora normal vagina yaitu Lactobacillus spp.,

Flora vagina campuran: - Gardnerella vaginalis, - Bacteroides spp., - Mobiluncus spp., - Mycoplasma hominis.

Penyebab bakterial vaginosis belum sepenuhnya dimengerti, Berhubungan dengan perubahan keseimbangan bakteri di vagina. Kadar pH normal (4,0) memberikan perlawanan alami melawan proliferasi bakteri patogen.

Sebagian wanita dapat menderita BV karena: menggunakan antibiotika spektum luas Hal yang dapat mengganggu keseimbangan bakteri di vagina : - pembersih vagina, - pemakaian tampon yang lama, - kontrasepsi intrauteri (IUD), - produk yang mengandung nonoxynol-9.
8

Bakterial vaginosis dihubungkan dengan pasangan seksual yang baru dan seringnya berganti pasangan. Angka BV rendah pada wanita yang monogami, tetapi BV juga bisa terjadi pada perawan. Kasus BV yang meningkat terjadi pada kelompok wanita tertentu, seperti wanita Afrika, lesbian, dan perokok.
9

PENYEBAB:
Mobiluncus sp, Prevotella sp, Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis

Gejala utama: Sekret vagina bertambah bau amis setelah berhubungan seksual tanpa alat pelindung dan setelah menstruasi.

10

METODE DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis Amsel (3 dari 4 kriteria harus ada untuk diagnosis BV): - pH vagina > 4,5, - sekret vagina yang berwarna abu-abu dan homogen, - whiff test dengan KOH 10% menghasilkan bau amis, - clue cells pada sediaan basah. Kriteria diagnosis Nugent. (baku emas) Kultur Gardnerella

11

PERSIAPAN PASIEN

Pasien tidak boleh menggunakan pencuci vagina dalam 24 jam terakhir Tidak berhubungan seksual (minimal 72 jam terakhir) Tidak menggunakan obat vagina

Test ini tidak dilakukan selama masa menstruasi

12

Pengambilan spesimen
Spesimen diambil pada saat pelvic examination dengan menggunakan spekulum. Spekulum boleh dibasahi dengan air hangat sebelum digunakan, antiseptik atau krem untuk eksplorasi ginekologi seharusnya tidak digunakan. Sampel (sekret vagina) dapat diambil dengan swab steril (cotton swab) dari vagina bagian 13 forniks posterior.

Swab dapat diletakkan pada medium transpor kultur bakteri standar atau diletakkan di atas kaca obyek dan dibiarkan kering untuk pewarnaan Gram. Transportasi untuk kedua perlakuan/bahan tersebut (baik kultur atau slide kering) dapat dilakukan pada suhu ruang atau suhu 40C.

14

METODE PEMERIKSAAN
Kriteria diagnosis Amsel 1. pH vagina menggunakan kertas pH Cotton swab diletakkan pada dinding vagina antara introitus vagina dan servik, swab diletakkan pada kertas pH. pH vagina normal 4,0.

15

PH VAGINA

Jangan menggunakan cairan vagina yang terkumpul di forniks posterior karena pH nya dapat meningkat karena adanya mukus servik. pH > 4,5 terjadi pada 97% wanita dengan BV dan juga trikomoniasis. Darah dan semen yang terkumpul di vagina juga dapat meningkatkan pH vagina.
16

2. Sekret vagina
-

sekret yang berbau amis, berwarna putih keabuabuan, homogen dan encer. jumlah dan warnanya bervariasi antar pasien

17

3. Whiff test dengan KOH 10% menimbulkan bau amis

1 tetes sekret vagina

1 tetes KOH 10%

Bau amin (amis) Positif pada BV Tetapi juga positif pada trikomonas

18

4. Adanya clue cell pada sedian basah

Swab vagina

1 tetes NaCl 0,9%

1 tetes KOH 10%

Periksa di bawah mikroskop dengan obyektif 40x

19

Adanya clue cell pada sedian basah

Gambar clue cells
Clue cells merupakan sel epitel skuamosa yang ditutupi dengan organisme kokobasil kecil yang banyak, yang memberi efek granular, dengan tepi sel yang tidak jelas. Pada BV tampak > 20% clue cells

20

Kriteria diagnosis Nugent

Metode pewarnaan Gram

TETESI KRISTAL VIOLET

keringkan, fiksasi dengan melewatinya di atas api Biarkan 1-2 menit, cuci dengan air keran

tetesi safranin atau fuschin

Dekolorisasi dengan aseton alkohol

Tetesi lugol iodin

Biarkan selama 1-2 menit, kemudian dicuci dan lalu keringkan

Selama 1-2 menit sampai warna biru menghilang dari sediaan, cuci dengan air

Biarkan 1/2 menit, cuci dengan air keran

21

Pemeriksaan sediaan dilakukan dengan menggunakan minyak imersi dengan lensa obyektif 100x, Sebutkan apa yang terlihat pada sediaan: - tipe sel (mononuklear atau polimorfonuklear), - bakteri ekstraseluler atau intraseluler , - hitung jumlah lekosit per lapangan pandang. Minimal 10-20 lapangan dihitung dan ditentukan reratanya.

22

Skoring pewarnaan Gram pada BV

Morfotipe organisme
Lactobacillus like (batang Gram positif)

Jumlah/ lapangan (minyak imersi)

Skor

>30 5-30 1-4 <1 0 >5 1-4 0

>30 5-30 1-4 <1 0

0 1 2 3 4 2 1 0
4 3 2 1 0
23

Mobiluncus like (batang melengkungGram negatif)

Gardnerella / Bacteroides like (kokobasil Gram negatif-variabel,kecil dan bulat)

Penetapan BV bila jumlah skor: 0-3 : normal 4-6 : intermediate, ulangi pemeriksaan 7-10 : bakterial vaginosis

Clue cell

Kondisi Normal

24

Kultur Gardnerella Swab vagina dikultur pada 5% blood agar, eosin metylen blue agar, dan Sabouroud Dextrose Agar.
Inkubasi

24-48 jam pada suhu 370C dalam keadaan mikroaerofilik. G. vaginalis atau anaerob tidak dianjurkan untuk diagnosis BV, karena organisme tersebut didapati pada 2040% wanita tanpa infeksi vagina.

Kultur

25

Affirm VPIII test Prosedur berdasarkan pemeriksaan molekuler, Deteksi menggunakan radiolabeled oligonucleotide probe Untuk deteksi Candida spp, Gardnerella vaginalis, dan Trichomonas vaginalis Alternatif baik dibandingkan metode konvensional Stabilitas sampel lebih baik Tidak dipengaruhi douches, lubricants, atau menstruasi.
26

Affirm VPIII Ambient Temperature Transport system (ATTS): sistem yang steril dan siap pakai untuk mengumpulkan, transpor, dan pengawetan spesimen vagina yang hanya digunakan untuk Affirm VPIII Microbial Identification Test. ATTS digunakan bila transpor spesimen diperkirakan >1 jam pada ambient temperature atau 4 jam pada refrigerated. ATTS memungkinkan transpor spesimen sampai 72 jam pada ambient temperature

27

Ambang deteksi yang dibuat dalam Affirm VPIII:

Gardnerella vaginalis Candida spesies Trichomonas vaginalis

:2x105 CFU/mL :1x104 CFU/ mL : 5x103 Trichomonas/mL

28

BV BLUE TEST
merupakan pemeriksaan aktivitas enzim sialidase pada spesimen cairan vagina Sialidase: enzim yang diproduksi oleh bakteri patogen seperti: Gardnerella vaginalis, Bactroides spp Prevotella spp, dan Mobiluncus spp.

Hasil penelitian pada 118 wanita

Jenis pasien Pasien dengan BV Kontrol sehat Pasien dengan Candidiasis

Nilai rata-rata aktivitas sialidase cairan vagina 12,3 U (95% CI 8,1 -16,6 U) 2,7 U (95% CI 2,2 3,2 U) 3,7 U (95% CI 2,6 4,8 U)

Pasien dengan Trichomoniasis

1,99 U ( 95% CI 29 0,6 3,4 U)

Pengambilan spesimen: - Spesimen diambil dengan menggunakan cotton swab pada sepertiga bagian bawah dinding vagina.
-

Hindari pengambilan spesimen didekat servik (aktivitas sialidase servik >tinggi).

Jangan mengambil spesimen dari pasien yang menggunakan krim vagina, douched, atau menggunakan spermisida, vaginal lubricants, atau feminine spray dalam 72 jam sebelum pemeriksaan.

30

Spesimen langsung diperiksa. Jika tidak segera diperiksa, simpan swab pada temperatur ruang selama 48 jam atau lemari pendingin selama 7 hari. Transpor spesimen; letakkan masing-masing swab pada wadah yang kering dan bersih seperti tabung plastik atau kaca. Jangan menggunakan media transpor Jika sampel tidak cukup atau pasien sedang mendapat terapi antimikroba maka hasilnya bisa negatif palsu
31

Prinsip BV Blue Test berisi substrat kromatogenik dari sialidase bakteri. Sampel cairan vagina diletakkan dalam BV Test Vessel. Kemudian sampel direaksikan dengan substrat kromatogenik. Developer solution ditambahkan setelah reaksi

32

PEMERIKSAAN BAKTERIAL VAGINOSIS DI RSUD DR. SOETOMO

Batasan: Keadaan bergesernya polpulasi bakteri di vagina, yakni: Lactobacillus sp. merosot sampai nol Gardnerella vaginalis meningkat Ditemukan: bakteri Mobiluncus sp, kenaikan pH karena terbentuknya poliamin 4,7, clue cells yakni sel epitel yang dipenuhi bakteri didalam sitoplasmanya > 20%, kenaikan skor BV 7.

33

Teknik pemeriksaan: uji pH pada sekret vagina, uji Sniff dengan KOH 10%, pengamatan sediaan basah dengan medium PZ (wet mount) untuk melihat Trikomonas vaginalis, pewarnaan Gram Dari pewarnaan Gram, dilakukan: - pengamatan sel ragi, - pengamatan Neisseria gonorrhoeae. - Skor BV
34

Hasil pengamatan tafsiran dan kesimpulan: penentuan BV hanya ditetapkan atas nilai populasi Lactobacillus, Gardnerella, dan Mobiluncus. Penentuan skor: Skor Gram,Dilakukan dengan lensa benda 100x menggunakan minyak imersi

tidak tampak bakteri : nol (0) tampak satu bakteri/lapangan pandang :satu(1) tampak 1-5 bakteri/lapangan pandang : dua (2) tampak 6-30 bakteri/lapangan pandang : tiga(3) tampak >30 bakteri/lapangan pandang: empat(4)

35

Skor BV
Nilai Skor Gram Skor BV Lactobacillus 4 3 2 1 Gardnerella 0 1 2 3 Mobiluncus 0 1-2 3-4 0 1 2 3

Penentuan BV bila jumlah skor BV: Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 7-10 : BV positif Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 4-6 : intermediet Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 0-3 : BV negatif

36

37

Lactobacillus
Normal vaginal secretions This specimen of vaginal fluid contains epithelial cells and many gram-positive bacilli that are Lactobacillus species, a major part of the normal vaginal flora. The lack of neutrophils and the presence of normal epithelial cells suggest that inflammation is absent. -Batang panjang Gram positif -Fakultatif anaerob atau microaerofilik -Terdapat di vagina n GI Tract 38 -Memprodukssi asam laktat membuat suasana asam menghambat pertumbuhan bakteri pathogen

Garnerella vaginalis
Bacterial vaginosis This epithelial cell is a clue cell to which large numbers of Gardnerella vaginalis adhere. The presence of clue cells is an important criterion in diagnosing bacterial vaginosis, apparently a synergistic infection involving G. vaginalis and anaerobic bacteria. Gardnerella vaginalis frequently stains gram-variable, as does Mobiluncus curtisii, an anaerobic bacterium often associated with bacterial vaginosis and visible here as grampositive curved rods.

-Batang pendek Gram negatif atau variabel -Fakultatif anaerob

39

Mobiluncus
Bacterial vaginosis Several curved gram-negative bacilli are on and near a vaginal epithelial cell to which small grampositive bacilli also adhere. The gram-negative rods are Mobiluncus mulieris, bacteria often present in the secretions of patients with bacterial vaginosis. -Batang melengkung Gram negatif -Anaerob -motil

Mobilincus mulleris

40

Trichomonass vaginalis
Trichomonas vaginalis This Gram-stained specimen shows a large oval organism with an axostyle, which is a supporting rod running through the body of a trichomonad and protruding posteriorly. Trichomonas vaginalis, a protozoan that causes vaginitis, is usually more easily detected on a wet mount than on a Gram stain.

41

Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis (wet prep) In this wet mount, a specimen of discharge was mixed with a drop of 0.9% NaCl and viewed under a coverslip. Several oval organisms with flagella are visible. Trichomonads are often larger than neutrophils (white blood cells) and, on a wet mount, often move with a jerky motion across the microscopic field.
42

Candida albicans

Candida albicans Wet mounts as well as Gram stains can be used to detect yeasts such as Candida albicans, shown here with budding pseudohyphae.

43

Mycoplasma hominis

-Pada glukosa agar medium tumbuh membentuk fried egg colonies dalam waktu 24-48 jam. - biasa terdapat pada urogenital

44

BACTEROIDES SP
Batang pendek gram negatif Anaerob Tidak berspora Motil atau non-motil Flora normal gastrointestinal mamalia

45

PROVETOLLA
Batang pendek gram negatif anaerob

46

NON-OXYNOL 9
Senyawa organik yang digunakan sebagai surfaktat Penggunaan: - Spermiside - Kondom - Cervical barrier - Shaving cream - Sport cream Efek samping: mampu membunuh mikroba invitro, dan menyebabkan iritasi mukosa

47

SIALIDASE
Enzim yang memegang peranan pada nutrisi bakteri, interaksi selluler dan penghindaran sistem imun Meningkatkan kemampuan bakteri melekat, menyerbu dan merusak jaringan mukosa Terdapat pada bakteri, virus, mycoplasma, fungi dan protozoa Disekresikan oleh bakteri anaerob batang Gram negatif, spt: Bacteroides, Gardnerella dan Prevotella sp

48

TERAPI
Metronidazol - 500 mg 2x/hari selama 7 hr - 2 gr single dose - 300 mg 2x/hari selama 7 hari Clindamicin - 5 gr pada saat mau tidur selama 7 hari - 5 gr 2x/hari selama 5 hari

49

Reagen: - 0,25 mg IBX-4041 component dalam 0,5 mL aqueous potassium acetat buffer solution (49 mg/mL; 0,5 M; pH 5,5-6,0) - developer solution mengandung aqueous sodium hydroxide solution (40 mg/mL; 1,0 M; pH >11,0

50

Tes
pH >4,5 Kriteria Amsel

Sensitifitas (%) 97 92

Spesifisitas (%) 64 77

Keterangan

Harus ditemukan 3 dari 4 kriteria klinis (pH > 4,5, sekret encer, >20% clue cells, whiff test positif

Kriteria Nugent

Skor(0-10) berdasarkan morfologi ppada pewarnaan Gram yang berdasarkan lactobacilli dan morfotipe lainnya; skor 0-3 : indikasi flora normal, 4-6: flora intermediat, dan skor 7-10 :diagnosis BV: high interobserver reproducibility

Papanicolaou smear Point of care test QuickVue Advance pH Amines QuickVue Advance G. vaginalis

49

93

89

96

Positif jika pH > 4,7

91

>96

Tes untuk aktivitas iminopeptidase pada sekret vagina; jika digunakan pada saat pH>4,5, maka sensitifitas 95% dan spesifisitas 99%

51

OSOM BV Blue

90

.95

Tes untukaktivitas sialidase