MECANISMOS DE LA INICIACION DEL PARTO

Junio 2010
MD. Juan Enrique Delgado Rendn Facultad de Medicina Humana UCSM.

Trabajo de parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo ptimo?

Trabajo de parto
Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto
Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin.
Mauriceau: La distensin de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciacin del trabajo de parto.

Procesos fisiolgicos y bioqumicos del parto

Desconocidos. Progesterona Mayora de mamferos. Primates

TEORIAS DEL PARTO

Abolicin del mantenimiento del embarazo
Induccin del parto por una uterotonina. Combinacin de ambas teoras. Mecanismo indeterminado

Teoras sobre el inicio del parto

Aumento de las Uterotoninas
Oxitocina Prostaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregacin plaquetaria (FAP)
Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, Son producidas por la placenta y las membranas fetales, Su concentracin en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina:

Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 (fact. crecimiento transformador -1 ) que antagoniza a la Pr.

Disminucin de Cifras ineficaces la sensibilidad de ag. Uterotnicos miometrial

Razn P4 /E2 OT CRH (libre) Citocinas PG PTHrP Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos

Cifras eficaces de ag. uterotonicos

Razn P4 /E2 OT (local, sist) Endotelina 1 CRH (libre) Citocinas PAF PTHrP

Aumento de la sensibilidad miometrial

Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimiento del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempranos previos al trabajo de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto y parto inevitable

Trabajo de parto y parto establecido

INHIBICION DE LA ACCIN DE LA PROGESTERONA

Abolicion por agentes especificos mediante un proceso que no interviene los receptores, sino especficos de un gen determinado. Atenuacin selectiva de algunos de los efectos de la progesterona, sobre genes especficos. Ej. Gen que inhibe el mantenimiento del reposo uterino Explicara la incapacidad de la progesterona exogena de retardar o impedir la iniciacin del parto. Ej. El factor de crecimiento transformador-B (TCF-B)

La progesterona es apenas un componente de una sistema de seguridad redundante de mantenimiento del embarazo?

Es probable que la progesterona sea uno de los mecanismos que actan de manera independiente como conjunta para mantener el reposo uterino, manteniendo la falta de respuesta miometrial.

Contribucin fetal a la iniciacin del parto

Una seal del feto humano maduro debera indicar la interrupcin del reposo uterino. Pero dicha seal no ha sido identificada. Solo en los ovinos: Cerebrohipfisis-gl. Suprarrenal placenta

Anomalas del feto y retardo del parto.

Anomalas cerebrales fetales retardan el comienzo del parto
Asociacin entre anencefalia fetal y embarazo prolongado: disfuncin del eje C-H-GGSS en el feto anenceflico

Las gl. Suprarrenales fetales son importantes para iniciar el parto.

El feto humano y el parto

Estrgeno: aumenta la capacidad contrctil y la respuesta miometrial PERO, no es la seal responsable del comienzo del parto. Otras anomalas: ausencia de riones, hipoplasia pulmonar, no prolongan la duracin del embarazo humano La seal del inicio del parto aparentemente no provendra del feto a travs del brazo endocrino del sistema de comunicacin materno-fetal

Determinismo del Parto

Teora de la supresin de la Progesterona
Progesterona

Estradiol
Cortisol

Hiptesis del sistema de comunicacin entre rganos.

Madre Feto Seal (PG)

Parto

Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo
Hipfisis
ACTH

SSRR

Cortisol

P a r t o

Placenta

Progesterona Estradiol

Prostaglandinas
PGE2 PGF2

Oveja

Determinismo de Parto
Amnios Corion PGE2 Decidua

F E T O

Liquido Amnitico Seal (orina)

PGE2

PGE2 PGF2

PGDH
Ac Araquidonico

PGDH

Ca

Fosfolipasa

PA R T O

FASE UTERINA DEL PARTO

Parto = alumbramiento de un nio Embarazo exitoso: mltiples transformaciones de la funcin uterina. Fases uterinas del parto: principales estadios fisiolgicos de transicin del miometrio

Estados fisiolgicos de transicin del miometrio: Fases uterinas

Uterotrofinas Uterotonina s

Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil

Fase 1
Preparacin para el parto
Preparacin uterina para el parto

Fase 2

Fase3

Trabajo de parto
Parto Activo (3 etapas del parto)

Recuperacin
Involucin uterina Lactancia

Recup. Fert.

Inicio T de P. Concepcin
Inicio del parto

Expulsin del feto

Fase 0
Entre la fecundacin y la semana 35 Relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino. Hay produccin de estrgenos: sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio; y sntesis de receptores de oxitocina. Predomina la progesterona: inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PG No hay contraccin uterina. Cuello uterino duro y cerrado.

Fase 1
Entre semanas 36 y 40 Disminuye el efecto de la progesterona. Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. Contracciones uterinas aisladas no dolorosas ms intensas en el cuerpo uterino. PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino: reblandece.

Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno 2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua),junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.

Fase 2
Semana 40 Trabajo de parto activo hasta la expulsin de los productos de la concepcin. Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia. El cuello se abre Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente. Todo esto produce un verdadero estrujamiento del contenido.

Fase 3
Comprende el puerperio: 4 a 6 semanas Ligaduras vivientes de Pinard (1ra. hora). Puerperio temprano: conducta maternal, lactognesis Involucin uterina al estado previo, reinicio de la ovulacin (lactancia).

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA ASEGURAR EL XITO DE LA

FASE O
DEL PARTO

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA EL MANTENIMIENTO DEL REPOSO UTERINO Participacin de mltiples procesos biomoleculares independientes y combinados Algunos de estos procesos pueden ser redundantes es decir:
Que el embarazo pueda continuar en ausencia de uno o mas mecanismos que normalmente contribuyen a este sistema

Contrarrestar la tendencia inherente del miometrio a la contraccin

Msculo liso: es por s mismo contractil. Cmo comprender la expansin uterina si: - Feto de 3,500 gr - Liquido amniotico: 1 litro. - Placenta: 800 gr. - Peso uterino: de 50-70 gr a > 1 kg.

Propiedades del msculo liso

Tiene un grado de acortamiento mayor que el msculo estriado Las fuerzas se ejercen en cualquier direccin Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.

Contraccin
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa

Ca++

Cadena ligera de la Miosina - P Actina Actomiosina -P ATP

ATPasa

ADP

Ca++

La energa qumica se convierte en fuerza y el msculo se contrae

Actividad fisiolgica durante la fase 0 del parto

Estado de ausencia de respuesta miometrial dependera: 1. Mltiples sistemas biomoleculares 2. Mltiples procesos de coordinacin de seales celulares 3. Sistema de seguridad que proteja al tero contra agentes que alteren el estado de reposo

Contribucin de las hormonas esteroides a la Fase 0 del parto

Estrgenos: Aumentan la capacidad de producir CU potentes y
coordinadas (hipertrofia, aumenta receptores uterotoninas y comunicacin intercelular, potente contraccin), promueve la respuesta a la progesterona

Progesterona: No es claro biomolecularmente

tolerancia uterina. En otras especies s.

el mantenimiento de la

Hormonas esteroides y comunicacin entre las clulas miometriales: las uniones de hendidura intercelular podra estar
regulada por el nivel de conexina 43, ello bajo la regulacin parcial de E y Pr.

Hormonas esteroides y receptores de oxitocina: Ratas.

17b-estradiol, inducen el aumento de receptores miometrial de oxitocina.

La progesterona aumenta la degradacin de estos receptores.

Administracin de progesterona y el parto humano

No retarda el inicio del trabajo de parto ni previene el parto prematuro. Antagonistas de los receptores de la progesterona y parto humano: RU 486 (antiprogestgeno) eficacia disminuye a medida que avanza el embarazo
No es claro el papel de la progesterona en el mantenimiento del embarazo humano. Las acciones E-Pr formaran parte de un sistema biomolelcular de seguridad mas amplio para mantener la fase 0 del parto.

Contribucin de los sistemas de sealizacin celular miometrial mediados por membrana a los procesos del parto
Receptores de superficie celular: 3, ligados con: - La protena G: > 100 receptores heptahelicoides. Pueden actuar en el: - mantenimiento del reposo funcional (adenilciclasa) o
- la facilitacin de las contracciones uterinas (fosfolipasa C y aumento de Ca+)

- Los canales inicos: xido ntrico. - Las enzimas: inactivan las uterotoninas endgenas

Receptores heptahelicoidales del miometrio mediadores en la formacin de cAMP. RELAJACION MIOMETRIAL (Fase 0) B-adrenorreceptores Receptores de LH/hCG Relaxina Hormona liberadora de corticotrofina (CRH) Protena relacionada con la hormona Paratidoidea (PTH-rP) Prostaglandinas: Tromboxano A2. PGF2 alfa. PGE2 Pptidos natriurticos auricular y cerebral.

Receptores de superficie celular ligados a enzimas que degradan la uterotonina (Fase 0)

Actividad de enzimas que degradan las uterotoninas endogenas: Prostaglandinas: Protaglandina deshidrogenasa (PGDH) Endotelinas: Encefalinasa. Oxitocina: oxitocinasa. Histamina: diamina oxidasa. Catecolaminas: catecol-O-metil transferasa Angiotensina II: angiotensinasa. Factor activador de las plaquetas: PAF acetilhidrolasa

SISTEMA DE SEGURIDAD PARA ASEGURAR EL XITO DE LA

FASE 2
DEL PARTO

Teoras del comienzo del parto por las UTEROTONINAS.

Otras: previa disminucin de la progesterona. Uterotoninas que inducen la contraccin miometrial in vivo: - Oxitocina - Prostaglandinas - Serotonina - Histamina. - FAP - Angiotensina II. Y otros.

La oxitocina y Fase 2 del parto

Teora de la oxitocina
Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P. La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P. La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placenta No induce la formacin de uniones de hendidura.

Apoya la teora:
Acta sobre el tejido decidual liberando prostaglandinas Se sintetiza en la decidua y tej. Fetales extraembrionarios o en la placenta. La concentracin de receptores para oxitocina en miometrio y decidua aumenta al trmino y durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Feto y placenta Amnios Corion

OT
PROGESTERONA ESTROGENOS

OT OT OTR

PG

PG

Decidua
OT OTR Canales Na

Miometrio

PGR

Receptores de oxitocina
La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentracin de receptores. La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.de P. y Down regulation en etapas tardas. Los receptores de OT estn disminuidos en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin Las evidencias disponibles no permiten afirmar que la oxitocina desempee algn papel en el comienzo del parto.

Las prostaglandinas y la Fase 2 del parto

Durante el trabajo de parto aumentan: ILA. Plasma y orina maternas. Inducen el aborto o el trabajo de parto en cualquier estadio del Ezo. Inhibidores de la PGh2 sintasa a embarazadas puede retardar un aborto, parto espontneo o interrumpir un trabajo de parto prematuro. EN CONTRA: PGE2 y PGF2alfa: estn presentes en el LA durante todo el embarazo. No se ha encontrado un incremento importante relacionado con el comienzo del parto. Cantidad total de PG en el LA: 1 ug. El ingreso de PG en el LA es MUY LENTO (VM: 6-12 hs.) Su incremento se da DESPUES del comienzo del parto. Las evidencias que sustentan un posible papel en el inicio del parto SON POCO CONVINCENTES.

Es razonable suponer que existe un SISTEMA DE SEGURIDAD destinado a asegurar la fase 2 del parto, como tambin es probable que exista un sistema de seguridad para garantizar el xito de la fase 0

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2 del parto

Factor activador de las plaquetas (PAF): aumenta en el LA. Producido por leucocitos: inflamacin en el momento de la dilatacin cervical (exposicin de la bolsa amniotica al liquido vaginal Endotelina-1: en miometrio y amnios Encefalinasa en el corion liso Productos de los mastocitos: Histamina - Serotonina Concentracin elevada en el miometrio y + Ezo. Actuan como uterotoninas: mejor en el posparto Angiotensina II CRH, LH/hCG, PTH-rP

Receptores heptahelicoidales y la Fase 2 del parto

Es probable que existan mltiples procesos que actan en concierto para asegurar el xito de la fase 2. Existe una diversidad de receptores miometriales heptahelicoidales que podran mediar el REPOSO del tero, PERO, existe otro grupo de receptores (bajo la influencia de seales externas) que deberan inhibir la formacin de cAMP activar la fosfolipasa C.

TRABAJO DE PARTO:
FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS

Perodos del parto

I. Borramiento y dilatacin II. Expulsin del feto
III. Desprendimiento y expulsin de la placenta.

Caractersticas de las Contracciones uterinas

Son dolorosas por:
Hipoxia de las clulas del miometrio Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior Distensin del cuello durante la dilatacin Distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias Marcapaso cercano a unin uterotubarica

Triple Gradiente descendente

Onda de contraccin se origina en los marcapasos.

Propagacin: en sentido descendente. Concentracin de fibras musculares: ms en el fondo que en el segmento inferior. Intensidad de la fuerza contrctil: tambin patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultnea en todo el tero. Por lo tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Duracin: > en el fondo que en el seg. inferior.
Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero caracteriza a la llamada TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente

Propagacin descendente Intensidad Duracin

Fenmenos activos
Contraccin Uterina Contraccin de la musculatura abdominal Contraccin del Diafragma Msculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivos
Formacin del segmento inferior. Expulsin del tapn mucoso Borramiento y dilatacin del cuello Formacin y rotura de la bolsa de las aguas Dilatacin de la vagina , vulva y perine Mecanismo del parto Deformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto
Acomodacin Descenso o encaje Rotacin interna Desprendimiento

Deformaciones plsticas fetales

Cabalgamiento Bolsa serosangunea

Cuello uterino
Primipara

Multipara

Borramiento y dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin cervical completa

Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto
Las contracciones
Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos Tienen una duracin de 30 o ms segundos Son dolorosas Por, a lo menos, 1 hora

El cuello uterino
Esta centrado Tiene algn grado de borramiento Tiene una dilatacin de 2 cm.

Mxima pendiente
Fase de aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin Cervical (cm)

8 6 4

2
Fase latente Fase activa

Secundo periodo

10 6 8 Tiempo (horas)

12

14

Curso del parto