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FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

JUAN E. RAINONE
Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Divisin Ciruga General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga Hospital General de Agudos Enrique Torn, Buenos Aires

INTRODUCCION
Las fstulas enterocutneas representan una patologa grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervencin multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del 15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en cuenta que cirugas de gran magnitud como la duodenopancreatectoma, la hepatectoma o la esofaguectoma presentan tasa inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la desnutricin, el desequilibrio hidroelectroltico entre otros, la mortalidad asciende an mas y puede superar, a veces, el 60%2-12-14-19. En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y su forma de presentacin, posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas enterocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad de aplicacin de los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atencin.

de las fstulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica. Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa9-30-68. Estas variantes en la forma de presentacin, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolucin ulterior y el pronstico de esta patologa.

ANATOMIA
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga. Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel (fstula externa o entrocutnea) o en ambas (fstula mixta). Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de reconocer. Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o
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DEFINICION
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel9-30-48-50. Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto digestivo se denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a travs de un orificio en comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fstulas enterocutneas. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pg. 1-15.

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de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al conducto, con tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los procesos inflamatorios. Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa, de mayor solidez13 (Cuadro 1)

ETIOLOGIA
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas abdominales22-42-50, aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros. (Cuadro 3) Etiologa Congnitas Inflamatorias Neoplsicas Actnicas Isqumicas Traumticas POSTOPERATORIAS

Cuadro Nro. 1. Anatoma de las fstulas gastrointestinales

Cuadro Nro. 3. Factores etiolgicos en fstulas enterocutneas.

La informacin anatmica tiene importancia pronstica con respecto a la posibilidad de cierre espontneo de una fstula. No es infrecuente que coexistan con eventos que generan modificaciones que dificultan o decididamente impiden el cierre (Cuadro 2). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, la obstruccin distal, el intestino adyacente en malas condiciones ,la interrupcin de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de dimetro con trayectos menores a 2 cm. de long.8-9-22. Algunos autores asignan tambin condiciones desfavorables para el cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estmago, el duodeno o el ileon19-58-62 aunque, en nuestra experiencia, y tambin en la de otros, no hemos constatado tal afirmacin2-12-67-68.
Favorables No hay absceso contiguo Flujo distal libre Intestino adyacente sano Continuidad intestinal conservada Defecto < 1 cm Duodenal terminal Yeyunal Desfavorables Absceso contiguo Obstruccin distal Intestino adyacente enfermo Dehiscencia completa Defecto > 1 cm Duodenal lateral Ileal

FISTULA S ENTEROCUTA NEA S POSTOPERA TORIA S

A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fstulas. Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso de las fstulas digestivas internas queda claro que el tratamiento, cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fstulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo comn independientemente de la enfermedad de base.

FISIOPATOLOGIA
La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido entrico extravasado: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE PRESENTACIN: 1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis. 2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando uno o ms abscesos.
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Cuadro Nro. 2. Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo

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3. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo se establece una fstula interna. 4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel se establece una fstula enterocutnea. Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con otras complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas41. Este concepto debe tenerse presente ya que el pronstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente segn se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1). la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como sistmicas, las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y consecuentemente, el aumento de la mortalidad8-42-45. El contenido entrico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. La primera consecuencia es, habitualmente, una dermatitis por irritacin qumica seguida rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y msculoaponeurticos que, de no controlarse rpidamente, puede culminar en la destruccin parietal (Figura 2). En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fstulas bajas22.

Fig. 1. La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir

COMPLICACIONES RELACIONADAS PRDIDA DE

LqUIDO ENTRICO

Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego de al menos un da de ayuno1-38-45-58. La prdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn la magnitud del mismo. La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fstula enterocutnea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volmen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas comprometen principalmente los niveles de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos. La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminucin de la ingesta, y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provoc la fstula. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos son la prolongacin del leo postoperatorio, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin

Fig. 2. Fstula superficial con dermatitis periorificial.

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor reduce notablemente la posibilidad de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 - 85%3-10-12. Reber y col. informaron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes, una vez controlada la infeccin subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constat el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompaante fue del 85%52. La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana, originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso intraabdominal, c) infeccin parietal d)localizacin extraabdominal13. En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados.
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Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. Muchos de ellos, cursando postoperatorios de cirugas programadas con expectativa de una recuperacin rpida son sorprendidos por una inesperada y desagradable complicacin como lo es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que se agrava la desnutricin se agrega un componente neurolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de embotamiento mental y apata, situacin que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicacin45. Todas estas alteraciones actan de manera sinergstica provocando un deterioro rpido del paciente y complican cualquier intento de curacin.
Factores inherentes al paciente: Desnutricin Sepsis Peritonitis plstica Factores inherentes al cirujano: Aspectos tcnicos Aspectos tcticos
Cuadro Nro. 4. Factores que predisponen la forormacin de fstulas enterocutneas postoperatorias.

dos favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforacin38-41-62. En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos peritoneales, la posibilidad de hallar las vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis plstica es naturalmente, muy elevada. En estos casos el cirujano deber realizar tanto una diseccin extremadamente precisa como una meticulosa revisin a lo largo del todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal, para descubrir y reparar despulimientos de la serosa intestinal y pequeas lesiones inadvertidas. La aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico: Anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos tcnicos que promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasacin de lquido entrico. Por otra parte, la implementacin de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la colocacin de una malla protsica en contacto directo con las vsceras tambin constituyen eventos causales de esta complicacin50-67. Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la relacin con la calidad del acto quirrgico es altamente probable.

CLINICA
Es difcil establecer un cuadro clnico general que englobe la totalidad de los sntomas de una fstula enterocutnea postoperatoria. La etiopatogenia, la localizacin variable y las diferentes formas de presentacin hacen prcticamente imposible fijar un sndrome nico, aunque es posible destacar algunos signos y sntomas comunes y frecuentes. El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o directamente por ella, confirmando la existencia de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico. Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas se presentarn paulatinamente manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material entrico engendrar una infeccin parietal severa y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.

FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4)

Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condicin socio econmica llegan a la consulta con un alto grado de desnutricin. En la medida en que la urgencia de resolucin del caso lo permita, debera diferirse la operacin hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. Hemos sealado que la hipoproteinemia , entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas laparotmicas como de las suturas intestinales. La misma condicin que dificulta la resolucin espontnea de la fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la cicatrizacin de los tejidos sutura-

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ANTES " Malestar general Hipertermia Dolor abdominal Distencin Supuracin de pared DIAGNOSTICO Dermatitis Trastornos hidroelectrolticos Infeccin Sntomas de desnutricin

DESPUES

"

ral son elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 10% terico. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbmina, colesterol y transferrina9 entre otros. El objetivo es adquirir una informacin inicial para la provisin adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. La recuperacin del estado nutricional ser indispensable para lograr el cierre definitivo de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico. Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro sptico reduce la posibilidad del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas frecuente de mortalidad . Ante la existencia de sepsis es lgico buscar en primer trmino un foco abdominal, aunque tambin debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. En nuestra experiencia hemos hallado una variedad muy diversa: sepsis por catter, neumopatas, empiema pleural, infeccin urinaria, endocarditis, etc. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por fstulas enterocutneas41. Estos pueden ser mltiples, de pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto de una o mas operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la TAC disminuye sensiblemente y tiene indicacin entonces, una laparotoma exploradora.

Cuadro Nro. 5. Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria

DIAGNOSTICO
El diagnstico de la aparicin de una fstula intestinal externa es en principio, esencialmente semiolgico y, para seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener luego un conocimiento acabado tanto de la condicin clnica del paciente como de las carctersticas de la fstula misma.

EVALUACION DEL PACIENTE

Antecedentes: Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen fsico. Si el enfermo procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a operaciones previas y al detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo, se revisaran los estudios por imgenes que hayan sido realizados previamente. Medio interno: La alteracin del medio interno, es un factor que incrementa la mortalidad, por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico y del estado cido-base. El grado de dficit causado es directamente proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado por lo que deber ser analizado para medir correctamente los requerimientos. Es importante sealar que las prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin anatmica del orificio de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo suelen acompaar a esta complicacin modificando significativamente la composicin del material efluente28. Estado nutricional: La evaluacin del estado nutricional debe ser ser encarada por el mdico especializado. La medicin de los valores de albmina y la variacin ponde-

EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS LOCALES DE LA FSTULA:

ECOGRAFA y TAC Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en primera instancia, si el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que, actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruccin intestinal, impidan el cierre y hagan intil cualquier intento de tratamiento conservador. La TAC y la ecografa, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveern de esta informacin.

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ESTUDIOS CONTRASTADOS La fstulografa tiene una importancia capital sobretodo en las fstulas profundas ya que la inyeccin del contraste a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta su nacimiento en el tubo digestivo (Fig. 3). Aporta informacin de suma utilidad acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de orgen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar en ocasiones, obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraos. La seleccin del agente de contraste contina generando algunas controversias. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasacin produce una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico, adems su eliminacin es lenta y dificultosa. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el trayecto puede tener filtraciones, como en las fstulas agudas, o existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso64. La SGD, el trnsito intestinal y el clon por enema pueden brindar informacin complementaria a la fistulografa mostrando el estado del resto tubo digestivo, lo que es particularmente importante cuando debemos planear la estrategia para la solucin quirrgica. casos seleccionados, posibilidades teraputicas. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopa. Con este mtodo tambin se puede completar la informacin requerida e implementar tambin algunas medidas teraputicas.

TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca " no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas, condicion clnica, infectolgica y nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento. Ante la aparicin de una fstula enterocutnea nos planteamos una serie de interrogantes: debe indicarse el tratamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para operar?. Ante el fracaso de la intervencin es conveniente intentar una reintervencin? Para responder estas preguntas hay que recordar previamente que hasta principios de la dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los cirujanos a revisar esta estrategia. Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman (1964)16 se acepta que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Consideramos que, tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas , que puede variar segn el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30: B
Fig. 3 Fistulografa: A) Fstula profunda del muon duodenal. B) Fstula lateral de yeyuno

1. 2. 3. 4. 5.

ESTUDIOS ENDOSCPICOS Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula teniendo en

Corregir el desequilibrio hidroelectroltico. Combatir la sepsis. Mejorar el estado nutricional. Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizarlo mediante ciruga.

Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarn las medidas teraputicas corres6

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pondientes a todo paciente crtico con la participacin, en tanto que el caso lo requiera, de los respectivos especialistas. Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de implementar los recursos actualmente disponibles para el tratamiento locorregional de la complicacin. miento, insulina y glucagn, una vez suspendida su administracin. El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote propio de la primera11-31. Su utilizacin en el tratamiento de las fstulas enterocutneas se ha difundido tambin ampliamente en las ltimas dos dcadas, sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. Nubiola y col., entre otros autores, reportaron en 1987 una disminucin promedio del 70% en el volumen de la fstula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reduccin en el tiempo de cierre en algunos casos, sin poder demostrar un aumento significativo en el nmero de cierres espontneos56. En un estudio randomizado, Alvarez y col concluyeron en cambio, que la terapia prolongada con octreotide no modific el tiempo de evolucin de la enfermedad, el tiempo de hospitalizacin ni la tasa de cierres espontneos, y se asoci con un mayor porcentaje de complicaciones spticas y trombticas4. Esto ltimo es razonable si pensamos que la administracin de octreotide debe ser necesariamente complementada por alimentacin parenteral total y distintos sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilizacin del enfermo y favorece las complicaciones. CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el paciente fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposicin del tejido comprometido. Un problema particularmente difcil en algunos enfermos es la presencia de mallas protsicas, las que suelen ser parte de la etiologa de la fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre espontneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el adecuado tratamiento de la infeccin y para promover el cierre, deber procederse cuidadosamente para evitar la aparicin de nuevas fstulas. Una vez tratada la herida, es necesario evitar el contacto de la misma con el lquido intestinal. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilizacin de diferentes barreras cutneas, la mayora de ellas, con base de pectina o Karaya18. Es igualmente necesario dirigir y contener los fludos, lo cual permite adems medir las prdidas para una adecuada reposicin hidroelectroltica y nutricional. La aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiracin son los recursos que actualmente disponemos. La eleccin de uno o mas productos para el tratamiento local depende de la forma de presentacin de la fstula, la que por su amplia variabilidad deber requerir siempre un perodo de ensayo para seleccionar el mas apto.

METODOS DE CONTROL DEL FLUJO

Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorizacin del lquido intestinal a travs de la pared abdominal. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis, la falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infeccin. Adems, la prdida masiva de nutrientes completa un proceso catablico muy difcil de revertir ante la persistencia de esta situacin. Se comprende entonces, que el control del dbito es fundamental para obtener la curacin definitiva de la fstula. Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido mltiples y, en la mayora de los casos con resultados no convincentes. En el camino han quedado curiosas propuestas como la oclusin del orificio externo con goma de mascar39, y los intentos de promover la cicatrizacin aplicando trozos de placenta humana o carne vacuna40. En la dcada del 60 tuvo mucha difusin el mtodo de Tremolieres consistente en la instilacin de una solucin de cido lctico buscando neutralizar la accin digestiva del material entrico por su contenido alcalino65. En los ltimos aos se han propuesto distintos mtodos que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicacin de adhesivos biolgicos51, cilindros de submucosa intestinal de porcino60, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido20, cianoacrilatos, suturas extraperitoneales57 y otros23. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento, no han logrado resolver definitivamente el problema. REDUCCIN DE LAS SECRECIONES
GASTROINTESTINALES

El tratamiento ms difundido por algunas escuelas en la actualidad consiste en reducir al mximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en la supresin de la ingesta y la administracin de drogas antiexcrinas. La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido propuesta como una herramienta til para disminuir el flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su utilizacin. Adems se constat un importante " efecto rebote" que aumenta la secrecin de hormona de creci-

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TRATAMIENTO CON VACO y COMPACTACIN
En el ao 1992, Fernandez y col., desarrollaron un mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin a muy bajas presiones al que denomin SIVACO (Sistema de vaco y compactacin)24. Aplic el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto volumen y report curaciones en 13 de ellos. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones con procedimientos similares, todas ellas con resultados francamente satisfactorios. En 1998 iniciamos nuestra experiencia, en el Hospital "E. Torn" con un mtodo basado en el descripto por el mencionado autor67. Para ello utilizamos un sistema que consta de una cmara de vaco y un potente sistema de aspiracin ambos conectados por tubuladuras de longitud variable (Fig. 4). La cmara se dispone para cada caso de acuerdo a las caractersticas de la pared abdominal y el orificio externo de la fstula. Se comienza con una profunda higiene de la herida y proteccin de la piel con pasta de Karaya (Fig. 5). Luego se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7mm de dimetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. Queda de esta manera conformada una cmara entre la herida y el film que contiene a las fibras polimricas. (Fig. 6). Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo. De esta forma se logra que el trnsito intestinal retome su camino normal (Fig. 7). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoracin precisa del flujo fistuloso. Se aplica una presin de 250 a 550 mmHg, utilizando el sistema de aspiracin central o bien un equipo porttil diseado para tal efecto. De acuerdo con las caractersticas de la fstula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo de la misma, las descompactaciones pueden programarse peridicamente, o bien se recambiar la cmara ante las decompactaciones espontneas. Las consecuencias del bloqueo de la salida del lquido entrico o al menos la reduccin franca del mismo se manifiestan rpidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67: Controla el desequilibrio hidroelectroltico. Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos superficiales. La dermatitis perifistulosa cura rpidamente al evitar el contacto del lquido entrico con la piel.

Fig. 4. Esquema del sistema de compactacin por vaco.

Fig. 5. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya

Fig. 6. Colocacin del pack. Se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno.

Fig. 7. Generacin de un vaco dentro del pack. Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo. 8

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El bloqueo de la prdida proteica no es el nico beneficio en el aspecto nutricional. El mtodo permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente, o muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parenteral. Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de compactacin mediante una cnula de longitud variable, los pacientes pueden deambular e incluso realizar ejercicios fsicos en pleno tratamiento facilitando su recuperacin. El impacto psicolgico es muy importante para los pados, lo resultados presentados por Fernndez, Abraham, Hyon y nuestro grupo, frente a otras series donde no se uiliz Sivaco parecen sealar que con el sistema de compactacion mediante vaco se logra aumentar el nmero de cierres espontneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. (Cuadro XX). Finalmente mencionaremos que el mtodo no requiere de recursos sofsticados y parece ser superior en la relacin costo - beneficio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutricin parenteral sola o asociada a drogas antiexcrinas

MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO

"Manejo", es un trmino consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnsAutores Levy38 (1989)
Fig. 8. El SIVACO controla rpidamente la dermatitis

TRAT.

Cierre

Cierre

Mortalidad

SIVACO espontneo Quirrgico 255 NO

12

88 35% 20 21% 2 17% 11 79% 5 23% 20 49%

120 47% 65 25% 30 32% 60 64% 8 67% 2 14% 4 33% 1 7%

Campos (1999)

94
59

NO NO SI SI SI

Schirmer (1999)

12
24

Fernandez (1992) Hyon

32

14 21 41

(2004) Htal Torn (2006)

13 62% 3 14% 14 34% 7 17%

Cuadro Nro. 6. Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu Fig. 9. Paciente realizando ejercicios de rehabilitacin. La herida se halla compactada por el accionar de una bomba porttil.

cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal, pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. Adems permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos. El mtodo ofrece distintos niveles de resultados: - Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga. - Temporizador cuando permite la mejora del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva . - Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. Si bien es difcil comparar series de pacientes fistuliza-

tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el propsito de conducir al enfermo a su curacin. Lo vemos en patologas como la pancreatitis aguda, hemorragia digestiva, y especialmente en las fstulas intestinales. En la Divisin Ciruga General del Htal "E. Torn", utilizamos para el manejo de los pacientes con fstulas enterocutneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que, con modificaciones propias, admite la posibilidad de realizar medidas de diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Cuadro 7): La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la fstula (Cuadro 7). El diagnstico es esencialmente clnico y debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente
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o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y nutricional. El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ETAPA 0: DECISION ETAPA 1: ESTABILIZACION ETAPA 2: RECUPERACIN ETAPA 3: RESOLUCION Cierre "espontneo" Definitivo Descartar indicacin quirrgica. Cuantificar flujo Descartar Anatoma de la fstula Reposicin HE ATB. Control del Nutricin Temporizador Reanimacin preoperatoria QUIRURGICO Definitivo Temporizador

ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II, cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico anatmico mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros. Consideramos Recuperado, al paciente que alcanz valores normales de albmina y recuper su peso habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguardar el denominado "cierre espontneo" o bien se encara el tratamiento quirrgico definitivo de las lesiones persistentes.

focos spticos flujo

TRATAMIENTO qUIRURGICO DEFINITIVO

PRINCIPIOS GENERALES
An con todos los cuidados necesarios un porcentaje variable de fstulas permanecern abiertas luego de haber superado la Etapa 3 o de Recuperacin. Cuando esto sucede, es necesario programar el tratamiento quirrgico definitivo. El tiempo de espera para lograr el cierre sin ciruga es motivo de discusin. La mayora de los autores consideran que una fstula externa que no cerr al cabo de seis semanas difcilmente cierre despus, motivo por el cual debe indicarse la intervencin quirrgica10-14-25-32-50. Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al menos cuatro meses. Segn nuestra opinin, es cierto que luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador el cierre "espontneo" es menos probable, y la prolongacin de la internacin impacta en el aspecto psicolgico del enfermo. Sin embargo hemos observado en algunos casos como el tejido de granulacin que se genera en una herida dehiscente que rodea a la fstula avanza lentamente sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho despus de superado el mencionado perodo. Por lo tanto, cuando esta situacin se presenta conviene prolongar an mas la espera, sobre todo en aquellos pacientes que por haber sufrido mltiples intervenciones tienen mayor riesgo de fracaso en una nueva ciruga. En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internacin prolongada, estos pueden ser contrarrestados con la implementacin del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68. Para seleccionar la estrategia quirrgica mas adecuada para cada enfermo debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos principios bsicos comunes a la mayora de ellas: En primer trmino es necesario saber que se trata de procedimientos que pueden requerir una intervencin prolongada para lo cual el equipo quirrgico tendr que estar preparado.

Cuadro Nro. 7. Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo.

nimacin del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas, drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento. En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la Estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y controlar el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez recobrado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el pa-

Cuadro Nro. 8. Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Etapa 0.

La eleccin de la va de abordaje es fundamental ya que

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la mayora de las lesiones intestinales asociadas a una reintervencin se producen en este tiempo. Es preferible utilizar una nueva incisin o bien, una prolongacin de la anterior buscando un rea "virgen" para el ingreso a la cavidad abdominal. Todo tipo de laparotomas deben ser consideradas, aun las transversales ya que estas proveen mayor seguridad en el cierre. No es conveniente emplazarlas paralela a la incisin previa, sobre todo si ha sido vertical ya que, la eventual necesidad de reintervenciones hara sumamente problemtico el cierre ulterior de la pared abdominal. La liberacin intestinal debe ser amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparicin de una nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite descartar la existencia de pequeos abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales, acodamientos, adherencias u otro proceso plstico. Los mejores resultados se obtienen resecando la porcin de intestino fistulizado y realizando luego, una prolija anastomosis. La yeyunostoma de alimentacin , cuando es tcnicamente factible es un recurso de gran utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirrgico. plicadas y cncer gstrico avanzado. La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25, atribuida tanto a la diversidad en la presentacin como a los diferentes criterios en el tratamiento. El acierto en la indicacin, estrategia, y oportunidad de la intervencin quirrgica es un aspecto fundamental en el resultado. Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas laterales y terminales en trminos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontneo7-19. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirrgico el transformar una fstula lateral en una terminal y favorecer, de ese modo, la probabilidad de aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, criterio que ha perdurado hasta nuestros das. Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirrgico: exclusin reseccin cierre de la fuga La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda, cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis convierte una fstula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fstulas supravaterianas. (Figura 10). La reseccin del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infeccin de la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sector libre de edema. En el caso de una fstula duodenogstrica post anastomosis Billroth I la reconstruccin tipo Billroth II es la regla. Cuando no es posible la reseccin puede optarse por el cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un "parche de serosa". Esta tcnica tiene indicacion en las fstulas infravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa en Y de Roux (figura 11). Otra alternativa para estos casos es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin con un asa aislada en Y.

Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotoma. La pared abdominal suele estar deteriorada por ciugas previas e infecciones reiteradas. El cirujano deber recurrir a la utilizacin de mallas protsicas, deslizamiento de colgajos u otras tcnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. Cuando el uso de mallas protsicas resulta imprescindible deber impedirse su contacto con el intestino, interponiendo el epiplon entre las asas, para evitar lesiones por decbito. Finalmente debern extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistmicas son naturalmente elevadas.

TRATAMIENTO qUIRRGICO ESPECIFICO

FISTULAS GASTRODUODENALES
Esta patologa constituye un captulo especial dentro del espectro de las fstulas intestinales en virtud de sus caractersticas antomo-fisiolgicas ya que el duodeno es el rgano que recibe el total de secreciones gstricas y biliopancreticas. La mayora de ellas (95%) son consecutivas a ciruga abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados, a lceras duodenales com-

Fig. 10. Tcnica de exclusin mediante duodenostoma y gastroyeyunoanastomosis. 11

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FISTULAS DE INTESTINO DELGADO
Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fstulas externas de intestino delgado que requirieron ciruga para el cierre definitivo54-63. Esta amplia disparidad en las cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma de presentacin de esta patologa as como a la existencia de diferentes criterios en el tratamiento de la misma. Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios generales ya mencionados, es muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de

FISTULAS COLOCUTANEAS
Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan el cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de enfermedad subyacente como el cncer o la enfermedad de Crohn10-11-37. Son generalmente de bajo dbito, que no provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin, pero poseen un alto contenido sptico. Se acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos. El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal. La tcnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si se localiza en rectosigma , cierre a lo Hartmann. Una alternativa mas conservadora consiste en la defuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la reconstruccin del trnsito.

fstulas o estomas gastrointestinales.

TRATAMIENTO DE LA PARED ABDOMINAL EN PACIENTES FISTULIZADOS

Fig. 11. Tcnica del "parche de serosa" con asa en Y

fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal. Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. Tal como propone Fischer22, utilizamos con mayor frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos con puntos separados de material irreabsorbible. Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeas enterotomas y repararlas. La exteriorizacin del intestino afectado, el bypass y los parches de serosa son alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos22-61-63. En casos de extrema gravedad, y luego de reiterados fracasos teraputicos deber considerarse la indicacin del transplante intestinal an sabiendo que la experiencia en este punto todava no es suficiente para asegurar buenos resultados ya que la supervivencia a los cinco aos ronda el 55%33. Actualmente estara indicado en pacientes con falla intestinal irreversible asociada con una o ms complicaciones potencialmente letales como enfermedad heptica, prdida de sitios de accesos venosos centrales, y desequilibrios hidroelectrolticos mayores asociados con

Tcnicamente se considera que el cierre de una herida quirrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan fuerte como lo era en un principio. En el caso especfico de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental adems, para minimizar la posibilidad de una recidiva, sin embargo esta resulta de difcil concrecin. Es frecuente encontrar en ellos un serio dficit parietal, ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infeccin, o por su evolucin prolongada con derrame permanente del material entrico sobre la herida quirrgica provocando grandes prdidas de sustancia. Existen por tanto tres premisas fundamentales para efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados: 1.- inexistencia de focos spticos localizados 2.- un flujo de la fstula controlado 3.- una superficie cutnea adecuada Las opciones de tratamiento de la pared incluyen: 1.- Cierre primario de herida La aproximacin de los planos parietales debe resultar libre de tensin debiendo preverse la posibilidad de leo postoperatorio o edema visceral intenso, lo que puede
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producir un incremento de la presin intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental. Existen otras circunstancias que contraindican el cierre primario, aun cuando ste sea posible, como la necesidad de efectuar una reexploracin planificada o una viabilidad intestinal incierta. El cierre parietal bajo tensin de la cavidad peritoneal provoca adems isquemia msculo aponeurtica, lo que lleva a una necrosis parietal, tendencia a la infeccin y dehiscencia de la pared abdominal, lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fstula intestinal por decbito o edema. Frente a la probabilidad de un cierre con tensin exagerada e imposibilidad de reemplazo protsico parietal puede optarse por colgajos msculo aponeurticos o incisiones de descarga. Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal. Sus autores describen una tcnica de distensin parietal diaria mediante la utilizacin de expansores protsicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible. La utilizacin del Sistema de Vaco y Compactacin ha permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin necesidad de aproximacin de la brecha quirrgica26-29-49. Observamos que cuando es posible controlar el flujo, las condiciones parietales mejoran, no existen focos spticos parietales y el nivel proteico humoral es adecuado, el proceso de granulacin logra un cierre adecuado de la pared con una satisfactoria continencia visceral. 2.- Cierre con malla protsica: Las caractersticas fsicas que debe tener una malla protsica incluyen flexibilidad, porosidad, que sea inerte, y resistencia a la infeccin. Los materiales componentes de las mallas que se utilizan con mayor frecuencia incluyen el polipropilene, pero su uso ha reportado alta incidencia de fstulas intestinales, el silastic, la poliglactina, y el politetrafluoroetileno expandido. Este ltimo en especial se utiliza en los casos de ausencia de epipln que pudiera interponerse entre la malla y el intestino Algunas tcnicas para el cierre abdominal utilizan mallas fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin de poder colocarlas directamente sobre las vsceras. Sin embargo es conveniente que las prtesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel. Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales superficiales, como erosiones cutneas, granulomas o fstulas por cuerpo extrao, o profundas como la adherencia firme a vsceras condicionando la infeccin de la cavidad peritoneal o provocando nuevas fstulas entricas por decbito. La formacin de pliegues de malla secundarios a la contraccin de la herida, infeccin, hernia, expulsin de la malla y fstulas enterocutneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas. Algunos autores son partidarios del cierre con material absorbible, aunque las fstulas intestinales se pueden presentar hasta en 15% de los casos67. 3.- Cierre con injertos biolgicos o transplante parietal El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epipln mayor y un gran defecto parietal sigue siendo un problema no resuelto. En los ltimos aos se han postulado diversas alternativas como la utilizacin de injertos libres de piel del muslo. Otra posibilidad es la aplicacin de dermis humana acelular (Alloderm) lo que permitira un refuerzo adecuado para el cierre parietal, sin embargo su alto costo limita su uso55. Tambin se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con la arteria epigstirca o la iliaca del implante. Al tratarse de un nmero limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilizacin.

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