Professional Documents
Culture Documents
BEASISWA BPPS
Catatan : Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan kami proses.
FORMULIR : A
PERNYATAAN CALON
Nama
...............................
Status Kepegawaian
NIP
NIK
] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
Yang menyatakan,
( )
FORMULIR : B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya
menugaskan :
Saudara ...........................
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan
administrasi.
Surat Pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP PNS-DPK dan
NIK dosen tetap yayasan.
Mengetahui,
Koordinator Kopertis Wilayah *)
,...........
Yang memberi tugas
Rektor/Ketua/Direktur
Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademik
______________________________
NIP.
_____________________________
NIP.
FORMULIR : C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap
........................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur
........................................................................................................
Tempat Lahir
........................................................................................................
Jenis Kelamin
........................................................................................................
Agama
........................................................................................................
Status Perkawinan
........................................................................................................
Alamat Rumah
........................................................................................................
Jalan
........................................................................................................
Kelurahan/Desa
........................................................................................................
Kecamatan
........................................................................................................
Kabupaten/Kodya
........................................................................................................
Propinsi
........................................................................................................
Telepon
........................................................................................................
Pendidikan
a. Pendidikan SLTA
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/jurusan
..
..
..
..
Jalan
..
Propinsi
..
Email/Telepon
..
Yang Menyatakan
(.....................................................)
FORMULIR : D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
(SUMBER BIAYA BPPS)
Bidang Keahlian Calon :
[ ]
Ilmu Agama
[ ]
Ilmu Psikologi
[ ]
Ilmu Keolahragaan
[ ]
[ ]
Ilmu Kesehatan
[ ]
Ilmu Teknik
[ ]
Ilmu Pendidikan
[ ]
llmu Pertanian
[ ]
Ilmu Ekonomi
[ ]
Ilmu Hukum
[ ]
Ilmu Matematika
[ ]
Ilmu Seni
[ ]
Ilmu Sosial
[ ]
Ilmu Sain
[ ]
Ilmu Lainnya
UNSYIAH
[ ]
UGM
[ ]
UNSRAT
[ ]
USU
[ ]
UNY
[ ]
UNIMA
[ ]
UNIMED
[ ]
ISI YOGYAKARTA
[ ]
UNHAS
[ ]
UNAND
[ ]
UNS
[ ]
UNM
[ ]
UNP
[ ]
STSI SURAKARTA
[ ]
UNDANA
[ ]
UNSRI
[ ]
UNAIR
[ ]
UNRI
[ ]
UNILA
[ ]
ITS
[ ]
UNJA
[ ]
UI
[ ]
UNESA
[ ]
UNIB
[ ]
UNJ
[ ]
UNIBRAW
[ ]
UT
[ ]
IPB
[ ]
UM
[ ]
UNRAM
[ ]
ITB
[ ]
UNEJ
[ ]
UNHALU
[ ]
UPI
[ ]
UNUD
[ ]
UNTAD
[ ]
UNPAD
[ ]
UNDHIKSA
[ ]
UNG
[ ]
UPI
[ ]
UNMUL
[ ]
UNPAR
[ ]
UNNES
[ ]
UNLAM
[ ]
UNPATTI
[ ]
UNDIP
[ ]
UNTAN
[ ]
UNCEN
Yang Memohon
( .........................................)
FORMULIR E
SURAT PERJANJIAN
Penerimaan Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini
........................, tanggal................ tahun .............., yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama
Nama Lengkap
: .......................................................................................................................
Dosen tetap
: .......................................................................................................................
Univ/Institut
: .......................................................................................................................
Selanjutnya disebut pihak pertama.
Pihak Kedua
Nama Lengkap
: .......................................................................................................................
Jabatan
: (Direktur/Koordinator/Dekan PPs.................................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua.
Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut.
Pihak pertam (i) telah menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan
pendidikan Magister/Doktor di PPs ..............................................................................................(ii)
Berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah
menyelesaikan program MS/PhD, sekurang-kurang 2 kali lama masa pendidikan (dalam tahun)
ditambah 1 tahun atau (2n+1), (iii) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh
perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah
diterima ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat.
(i) Pihak kedua menetapkan secara tertulis bahwa pihak pertama telah melanggar aturan dan
peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs dan penetapan ini disepakati oleh pihak
pertama yang dinyatakan dalam berita acara, (ii) membantu pihak pertama menyelesaikan
administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat, (iii)
pihak kedua menyatakan bahwa pihak pertama tidak perlu mengembalikan dana BPPS ke Kas
Negara jika ternyata kinerja akademik pihak pertama dibawah standar mutu yang ditetapkan.
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak yang ditandatangani diatas meterai yang
cukup dan dalam keadaan sehat walafiat.
Pihak Pertama
.................., ............................200...
Pihak Kedua
(_________________)
(___________________)