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Consecuencia de las contracciones uterinas. Se ejecutan siguiendo los ejes de los planos pelvicos y a la resistencia que oponen las estructuras musculares y aponeuroticas.
Secuencia fija y propias a cada modalidad de presentacion. Se describen por tiempos pero ocurren simultaneamente.
Descenso o encajamiento. Cuando la presentacion ha sorteado el estrecho superior, cumpliendo la mitad de su recorrido.
El mecanismo se describe de acuerdo a cada segmento de distocia fetal (cabeza, hombros y cintura pelvica).
El conocimiento de cada secuencia ayuda a identificar los diametros mayores o menores que el feto enfrenta y la normalidad como se presenta el proceso.
1er tiempo. Acomodacion al estrecho superior. Cabeza OIA, cambio de actitud por flexion. Se presenta el diametro suboccipitofrontal de 10.5 cm y circunferencia de 33 cm. Diametro transverso de 9.5 cm (biparietal). Estacion -2, con fontanela posterior y occipital que se palpa cerca a la linea imnominada. Perturbaciones.
Perturbaciones.
Descenso asincltico anterior o posterior. Caput succedaneum.
3er tiempo. Acomodacion de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodacion de los hombros al estrecho superior.
Cabeza fetal llega al piso pelvico y a la rodilla del parto (elevador del ano).
Reorientacion gracias a una rotacion que hace coincidir los diametros anteroposteriores con los del canal de parto, asi mismo se alarga la hendidura perineal en sentido AP y se estrecha transversalmente. Los hombros se acomodan en el oblicuo opuesto del diametro cefalico.
La progresion se evidencia por el reemplazo del diametro suboccipitofrontal por el suboccipitobregmtico de 9.5 cm. Fontanela posterior sub pubica y flexion centropbica.
Perturbaciones.
Rotacion en exceso. Fontanela posterior pasa al lado opuesto del pubis (hiperrotacin). Corrige espontaneamente. Rotacion insuficiente. Se presenta en las tranversas y en las variedades posteriores con flexion insuficiente, lo que dificulta el trabajo de parto. Sobre todo en el caso de pelvis transversalmente estrechas y circular de cordon.
Perversion de la rotacion. Rotacion hacia el sacro. Diferenciarla de la presentacion bregmtica, donde la subpbica es la fontanela anterior.
Cabeza en hiperflexion con menton en manubrio esternal. El occipital se apoya en la sinfisis pbica y la frente sobre el coccix, al cual retropulsa. Desprendimento en 98% de los casos. La cabeza fetal distiende piso pelvico y el sincipucio aparece a traves de la vulva, donde se fija. Aparece en la horquilla vulvar posterior la frente, ojos, n ariz, boca y menton. Los hombros descienden a la excavacion, en el mismo plano donde encajaron y con eje opuesto al suboccipitofrontal. Perturbacion. Desprendimiento en occipitosacra. 2%. Ausencia del descenso de hombros con retencion aguda en estrecho superior.
Los hombros seran llevados al eje anterposterior por rotacion de 45 del dorso y el hombro anterior se hace subpbico. La cabeza fetal es rotada en sentido inverso (rotacion externa) al que realizo en el estrecho inferior (restitucion). Occipital mira al muslo el lado de su posicion. Observacion de la rotacion de la cabeza a nivel vulvar.
Perturbacion.
Secundaria a retencion de hombros en estrecho superior. La cabeza fetal esta fija y retraida sobre los genitales externos y no se restituye. Se empieza a notar congestion y cianosis a nivel de la cara fetal.
Perturbacion.
Intervencion apresurada. Desprendimiento en oblicuo y transverso.
La salida del resto del tronco fetal y miembros inferiores estan rapido que no es tenida en cuenta en los tiempos de trabajo de parto.
Pronostico. La mas eutcica y favorable. Parto vaginal normal, 90%. Morbimortalidad materno fetal es < al 1%. En variedades posteriores se aumenta la morbilidad por prolongacion del expulsivo.
3% de los partos. 75% incompleta o de nalgas. + en primigestas. Mortalidad 25% para parto vaginal.
Las nalgas realiza el descenso aparte de los hombros, ya que su distancia es mayor que la longitud del canal de parto.
El plano que rige el parto es bitrocantreo, simtrico con el biacromial, perpendicular con el surco interglteo.
Nalgas. Se reconoce el surco intergluteo en el oblicuo, su extremo anterior la cresta coccisacra y en su otro extremo no se reconocen los miembros inferiores. Consistencia mayor, volumen menor; sella la pelvis evitando prolapsos de cordon.
Perturbacion.
Falta de apelotonamiento. Correcion espontanea.
3er tiempo. Acomodacion al anteroposterior del estrecho inferior por rotacion interna del bitrocantereo.
Sucede profundamente en la pelvis. Rotacion de 45 hasta que el bitrocantereo quedando bajo el pubis en sentido AP.
Nalga anterior subpubica y nalga posterior concavidad del sacro.
Presentacion se orienta en sacrotransversa para el desprendimiento. Surco intergluteo y cresta coccisacra transversos.
Perturbacion.
Alteracion de la rotacion. No se realiza o en exceso, quedando la nalga anterior hacia el transverso opuesto.
Incompleta. Los miembros inferiores extendidos imprimen una rigidez toracoabdominal lo que impide la acomodacion. Nalga anterior se fija en el subpubis, con mayor esfuerzo del tronco, al flexionarse levemente. El dorso rota anterior llevando la crsta coccisacra hasta el pubis, lo que ocurre cuando se presenta la nalga posterior.
Perturbacion.
Mala rotacion.
Diametro biacromial 12 cm, oblicuo similar al bitrocantereo, se reduce por compresion a 9 cm Compresion del cordon umbilical contra el cuerpo fetal. Dorso fetal rotado anteriormente, acomodacion de hombros al oblicuo. Equivalente a la restitucion.
Perturbacion.
Perturbacion.
Maniobras intempestivas, afliccion de hombros en el canal de parto. Lleva los brazos hacia arriba o atrs de la cabeza fetal.
7mo tiempo. Acomodacion de los hombros al estrecho inferior por rotacion interna y acomadacion de la cabeza al estrecho superior.
Miembros superiores flejados sobre torax, los hombros rotan anteriormente orientando el biacromial en sentido AP. La cabeza se orienta en el oblicuo opuesto al biacromial. Presenta el suboccipitofrontal de 10.5 cm y perimetro de 33 cm Punta del omoplato del hombro anterior bajo arco subpubico y el dorso regresa al dorso transverso. Hombro posterior en concavidad del sacro.
Perturbaciones.
Rotacion insuficiente, ausente o exagerada. Extension de la cabeza; retencion de la misma.
Cuerpo fetal por fuera hasta la cintura escapular. Hombro anterior aparece bajo arco subpubico. Este se levanta y aparece el hombro posterior en la horquilla vulvar posterior.
Perturbaciones.
Extension u orientacion. Comprometen flexion y descenso.
Se orienta AP, conservando su flexion. El occipital desciende hasta colocarse en el pubis. Se sigue presentando el suboccipitofrontal
Perturbaciones.
Rotaciones insuficientes o exageradas.
Perturbaciones.
Retencion de cabeza. Anomalia de tiempos posteriores, brazos en aposicion, hiperextension. Insuficiente dilatacion del cervix.
Traumatismos que afecten SNC (hemorragias intraventriculares o subdurales) o medula espinal y raices nerviosas (cervicales).
PODALICA.
Paciente multipara. Pelvimetria adecuada. Podalica incompleta. Cabeza fetal flexionada. Peso fetal > 1500 g o < 3500 g. Ausencia de patologias maternas, placentarias o umbilicales asociadas.
Expulsion de cabeza y hombros simultaneamente. Maniobra de Bracht. Salida de hombros. Maniobra de Pajot. Maniobra de Rojas. Extraccion de cabeza ultima. Maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Bracht: Consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre.
Maniobra de Pajot: para descender el brazo se introduce el ndice y el pulgar de la mano homnima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el ndice se apoya a lo largo del hmero, se traccionahacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicacin: fractura de hmero.
Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotacin.
Maniobra de Mauriceau: Hacer cabalgar la regin ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flexar y efectuar rotacin interna de la cabeza para lograr su desprendimiento.