Fisiopatologia en los trastornos de la conciencia

Dr. J.A.P.R

CONCIENCIA
PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA

Contenido (funciones mentales superiores) Activacion ( SARA )

CONCEPTOS CLAVES
Los trastornos de la conciencia son producto de desordenes que afectan ambos hemisferios cerebrales o el sistema reticular activador ascendente

Anatomia y Fisiologia
Desde el punto de vista neurolgico, la conciencia se define como la capacidad de estar despierto y en relacin consigo mismo y con el medio ambiente. Existen dos componentes esenciales de la conciencia: El contenido y un Sistema Activador.

Anatomia y Fisiologia
El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene relacin con todas las funciones cognoscitivas como la memoria, clculo, abstraccin, juicio, etc. El sistema activador que est representado por la sustancia reticular, la cual tiene su ubicacin anatmica en segmentos mesenceflicos, pontinos y talmicos.

Anatomia y Fisiologia
De esta forma, un paciente tendr deterioro del estado de conciencia por diferentes mecanismos que incluyen alteracin bilateral de los hemisferios cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los ncleos intralaminares talmicos, o compromiso de la formacin reticular en el tallo cerebral.

Anatomia y Fisiologia
Sistema de activacin reticular En la parte central del tronco enceflico hay un conjunto de ncleos llamado formacin reticular. Estos nucleos reciben seales de la mayora de los sistemas sensoriales del cuerpo y de otras partes del cerebro, como el cerebelo y los hemisferios cerebrales.

Anatomia y Fisiologia
Algunas neuronas de la formacin reticular tienen proyecciones para conectarse con las neuronas motoras de la columna vertebral y afectar funciones como el control respiratorio y cardiovascular. Adems, hay tambin neuronas que se proyectan a la mayor parte del cerebro.

Anatomia y Fisiologia
Las fibras ascendentes de la formacin reticular forman una red que se denomina "sistema de activacin reticular", que influye sobre el estado de alerta, el grado total de consciencia y excitacin , factores que pueden estar alterados en los pacientes deprimidos.

Fisiopatologia
El contenido de la consciencia reside en el crtex. Para inducir coma exclusivamente por lesin cortical es necesaria una amplia afectacin del neocrtex , y por ello los procesos focales hemisfricos slo son causa de coma cuando comprimen el S.R.A.A. por herniacin transtentorial. La lesin anxico-isqumica y los traumatismos craneoenceflicos (T.C.E.) s pueden provocar el coma por este mecanismo.

Fisiopatologia
Si el tallo no fue daado, el enfermo puede evolucionar hacia una situacin de vigilia sin signos de actividad consciente , el estado vegetativo . La afectacin simultnea del tallo cerebral y el crtex est usualmente asociada a patologa extracraneal metablica (hipoglucemia, uremia, ingestin de sedantes, etc.). Estos procesos actan disminuyendo globalmente el metabolismo del cerebro .

Fisiopatologia
El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.), es una estructura polisinptica de lmites anatmicos no bien definidos, ubicada en la regin paramedial del tronco del encfalo. Se extiende desde el bulbo al tlamo, incluyendo los ncleos talmicos medio, reticular e intralaminar. Del S.R.A. depende la condicin preliminar del estado consciente: la vigilia. Dado que no es posible la situacin consciente sin vigilia, las lesiones del S.R.A. originan inconsciencia.

Fisiopatologia
El S.R.A. se puede afectar bien por : Lesiones intrnsecas del tallo cerebral (hematoma de tronco) que lo destruyan. Por procesos extrnsecos que lo compriman o desplacen (tumor cerebeloso, herniacin transtentorial por masa supratentorial). Por trastornos metablicos (sedantes, hipoxemia, etc.).

Alteraciones parciales de la conciencia

OBNUBILACION Alteracin de funciones mentales superiores, principalmente atencin y sensopercepcin.

Alteraciones parciales de la conciencia

CONFUSION Alteracin de funciones mentales superiores principalmente pensamiento y asociacin de ideas.

Alteraciones de la conciencia
DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones.

DELIRIO
CONFUSION CON PERIODOS DE AGITACION Y ALGUNAS VECES HIPERVIGILANCIA , CON IRRITABILIDAD ACTIVA Y ALUCIONACIONES .

ESTUPOR
ESTADO DE COMPROMISO SEVERO DEL NIVEL DE CONCIENCIA CON ALGUNA RESPUESTA AL ESTIMULO VIGOROSO

Alteraciones parciales de la conciencia

ESTUPOR Alteracin global del contenido de conciencia, con reactividad conservada a estimulos fuertes. Abre los ojos

DEFINICION DE COMA
EN SU SENTIDO MAS AMPLIO SE REFIERE A LA AUSENCIA TOTAL O CASI TOTAL DE RESPUESTA POR PARTE DEL PACIENTE . ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO PRESENTA RESPUESTA AL ESTIMULO , NO SE RELACIONA CON EL MEDIO AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER DESPERTADO

COMA
Verdadero estado de inconciencia, alteracin del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS

COMA
El coma puede variar en grado de severidad. En coma superficial slo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades. * En el coma profundo no hay respuesta a estmulos dolorosos, ni presencia de ningn tipo de reflejos, perdindose incluso los reflejos patolgicos y el tono muscular.

COMA
LOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO ABREN ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE NO HABLA , Y NO TIENE MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN SU CARA O EXTREMIDADES. LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA . EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA O PUEDE GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE VIAS DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.

Las causas frecuentes del coma son :

Encefalopata metablica Infeccin de parnquima o meninges Masa intracraneana Enfermedades cerebrovasculares extensas Traumatismos

Examen...
El examen del paciente en coma debe ser dirigido y breve : Pupilas Movimientos oculares Respuestas vestibulares Respuesta motora al estimulo nociceptivo La presencia o no de signos menngeos

Examen
Excluir inmediatamente la hipoglicemia

Examen
Paciente con ojos abiertos no esta en coma

EVALUACION Patrn respiratorio

Respiracin normal Cheyne Stokes Hiperventilacin neurgena central Respiraciones apnusticas

CHEYNE STOKES

Aumento de sensibilidad al CO2 Hemisferios cerebrales Diencefalo Ganglios basales

Hiperventilacion neurogena central

Disminuye el umbral respiratorio Tallo encefalico Tegmento

ATAXICA

Dano mecanismo de control bulbar

Apneustica

Dano en mecanismo de control en tallo encefalico

EVALUACION EN EL COMA
TEMPERATURA La hipotermia ocurre en el pte en coma como causa de intoxicacin por etanol o sedantes, hipoglicemia, encefalopata de Wernicke , heptica o mixedema. Coma en hipertermia se aprecia en golpe de calor , estado epilptico, hipertermia maligna , intoxicacin por anticolinergicos , hemorragia pontina y lesiones hipotalamicas.

EVALUACION EN EL COMA
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA Rigidez de nuca , brudzinski son de importancia por el diagnostico temprano de meningitis o hemorragia subaracnoidea NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA PROFUNDO

EVALUACION Tamao y simetra pupilar

Pupilas normales: 3 - 4 mm dimetro , iguales y son simtricas a la respuesta lumnica. Isocoria, reactivas Pupilas intermedias, hiporreactivas Pupilas miticas hipo o arreactivas Pupilas midriticas, arreactivas Anisocoria

Compromiso mesencefalico
Las pupilas son fijas de tamao intermedio (5 mm) , se compromete el reflejo de aduccion ocular y el paciente mantiene postura de descerebracin ( extensora ).

Pupilas
Pupilas fijas de mediano tamao: de 5 mm fijas resultan de dao en tallo cerebra (mesencefalo) Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm , en un paciente en coma indican dao focal en el puente cerebral. Tambin se pueden ver en envenamientos por organofosforados , neurosifilis .

PUPILAS
Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeas reactivas . Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm no reactivas, generalmente por compresin del III par craneal (mesencefalo a orbita) , tambin se puede ver en intoxicaciones de medicamentos anticolinergicos o simpaticomimeticos .

Pupilas

1. Normales 2. Mesencefalo 3. Puente 4. Medicamentosa

Pupilas asimtricas
Anisocoria

Anisocoria

EVALUACION Reflejos de tronco cerebral

Oculoceflicos Oculovestibulares

Movimientos extraoculares
En el paciente comatoso, los movimientos oculares son examinados mediante el estimulo del sistema vestibular( canal semicircular) mediante la rotacin pasiva del crneo (reflejo oculocefalogiro o ojos de mueca) o con el estimulo de agua helada , irrigando la membrana timpnica ( reflejo oculovestibular)

Movimientos normales
El paciente comatoso sin dao de tallo cerebral va mostrar movimientos horizontales conjugados completos durante la maniobra de ojos de mueca , as mismo movimiento tnico conjugado hacia el lado de irrigacin de agua helada . La presencia de estos reflejos demuestra la integridad del tallo cerebral ( mesencefalo y puente)

Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su ncleo sndrome de herniacion rostrocaudal, el test oculovestibular estar alterado. La ausencia completa de reflejos en el paciente comatoso implica lesin del puente o desorden metablico. Ej: intoxicacin por sedantes.

EVALUACION EN EL COMA

FONDO DE OJO El examen del fondo de ojo puede revelar papiledema compatible con hipertensin intracraneana aguda o crnica

Comas estructurales
Etiologa
Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrgico ACV isqumico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epilptico Encefalopata hipert. Lesin axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas metablicos
Etiologa
Encefalopatas metablicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Uremia Encefalopata heptica Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatas hipxicas Insuf. cardaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Txicas Metales pesados Monxido de carbono Frmacos Alcohol Bacteriemia Fsicas

Ruptura de aneurisma

Correlacion
El aspecto mas crucial es el tiempo en el cual se desarrolla el coma agudo sugiere origen vascular. Progresin rpida con signos hemisfricos, como paresias , dficit sensitivos o afasia es caracterstico de la hemorragia intracerebral

Hemorragia intracraneana extradural

De Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962

ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

TUMOR CEREBRAL

EVALUACION Escala de Glasgow

Respuesta Respuesta Ocular Verbal 4- Espontnea 5- Orientada 3- A la voz 2- Al dolor 1- Cerrados 4- Frases 3- Palabras 2- Sonido 1- Ninguna Respuesta Motora 6- Obedece 5- Localiza 4- Retira 3- Flexin 2- Extensin 1- Ninguna