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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE: ESPECIALISTA EN CIRUGA GENERAL

TEMA:
ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIN EN EL PIE DIABTICO, EVOLUCIN EN UNA SERIE DE 120 PACIENTES.

AUTOR: TITO PETER TOMAL PANTALEN

DIRECTOR:

DR. LUIS HERRERA

GUAYAQUIL-ECUADOR

2012
I

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

Certificacin
Certificamos que el presente trabajo fue realizado en su totalidad por el Sr. TITO

PETER TOMAL PANTALEN, como requerimiento parcial para la obtencin del Ttulo de Especialista en CIRUGA GENERAL.

Guayaquil, a los 15 das del mes de Octubre del ao 2012.

DIRECTOR DE LA TESIS

______________________________ DR. LUIS HERRERA

DIRECTOR DEL PROGRAMA

_____________________________

REVISOR:

_____________________________ DR. XAVIER LANDVAR VARAS

II

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

Autorizacin
AUTORIZACIN

Yo, TITO PETER TOMAL PANTALEN

Autorizo a la Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, la publicacin en la Biblioteca de la Institucin del trabajo de Tesis de Especializacin titulado: ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE
AMPUTACIN EN EL PIE DIABTICO, EVOLUCIN EN UNA SERIE DE 120 PACIENTES, cuyo contenido, ideas y criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autora.

Guayaquil, a los 15 das del mes de Octubre del ao 2012.

EL AUTOR:

________________________________ TITO PETER TOMAL PANTALEN

III

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

Declaracin de responsabilidad
DECLARACIN DE RESPONSABILIDAD

Yo, TITO PETER TOMAL PANTALEN

DECLARO QUE: El trabajo de Tesis ESTUDIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE

AMPUTACIN EN EL PIE DIABTICO, EVOLUCIN EN UNA SERIE DE 120 PACIENTES, ha sido desarrollado en base a una investigacin exhaustiva, respetando los derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuentes se incorporan en la bibliografa. Consecuentemente este trabajo es de mi total autora.

En virtud de esta declaracin, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance cientfico del Trabajo de Tesis mencionado.

Guayaquil, a los 15 das del mes de Octubre del ao 2012.

EL AUTOR:

________________________________ TITO PETER TOMAL PANTALEN

IV

AGRADECIMIENTO

La mayor gratitud a Dios, quien ha derramado muchas bendiciones y dado la oportunidad de prepararme y ejercer la carrera profesional con pasin y servicio a la comunidad, por darme vida, salud, sabidura y fuerzas para seguir adelante, para luchar sobre los obstculos que se presentan como duras pruebas en la vida.

A mi amada familia, quienes siempre estn conmigo brindndome todo su apoyo, cario, comprensin y amor, que son valores atesorables que necesitamos como ser humano.

A todos aquellos que de una u otra forma me han ayudado formando parte de mi vida, mis colaboradores y amigos quienes aconsejan a ser mejor profesional con el sentido de calidad y calidez humana que todo paciente necesita.

A la Prestigiosa Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, sobre todo a la Escuela de Graduados, por su comprensin, paciencia y alto grado de profesionalidad en guiarme a la realizacin de este proyecto.

A todos muchas gracias.

DEDICATORIA

Quiero dedicar este trabajo, que es la realizacin de una meta ms alcanzada a mi familia, quienes siempre permanecen unidos haciendo frente al difcil camino de la vida con la ayuda de Dios y con amor.

A todas las personas que siempre estn conmigo dndome fuerza y aliento, que aunque no alcancen las palabras y muestras de afecto, siempre estn en mi corazn.

VI

RESUMEN
Las amputaciones de los miembros inferiores por pie diabtico son una de las dificultades ms temidas por los pacientes que presentan Diabetes Mellitus. Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo para comprobar la prevalencia de las amputaciones de los miembros inferiores en pacientes con diagnstico de pie diabtico, y su evolucin en la Clnica Santa Gema de la Ciudad de Guayaquil, una evolucin de 120 pacientes desde el ao 2008 al 2011, en los resultados se comprob que fueron realizadas En los 81 pacientes amputados se realizaron 98 amputaciones de los miembros inferiores por pie diabtico, por aumento de los factores de riesgo y falta de cuidados de los pacientes. Con un gran predominio en la poblacin masculina, los cuales tienen mayor prevalencia en amputacin, complicacin y muerte. La mayora de las lceras tuvieron origen neuroptico e isqumico, De los pacientes tratados, 24 murieron en la evolucin del

tratamiento, en conclusin, en la poblacin estudiada, el pi diabtico tiene una baja posibilidad de cicatrizacin, alta recidiva y, alto riesgo de amputacin a partir de lesiones Wagner 2. Se considera que slo una intervencin preventiva en la comunidad de largo plazo puede mejorar este desenlace. PALABRAS CLAVE: DIABETES MELLITUS, PIE DIABETICO, FACTORES DE RIESGO, AMPUTACIN, EVOLUCIN.

VII

SUMMARY
The lower limb amputations for diabetic foot complications are one of the most feared by patients with diabetes mellitus. We performed a retrospective study to determine the prevalence of lower limb amputations in patients with diabetic foot, and its evolution in Santa Gema Clinic of the City of Guayaquil, an evolution of 120 patients from year 2008 to 2011, the results found that were made in the 81 patients 98 were made amputees lower limb amputations for diabetic foot, by increasing the risk factors and lack of care of patients. With predominance in males, which are more prevalent in amputation, complications and death. The majority of ulcers were neuropathic and ischemic of the patients treated, 21 died in the course of treatment, in conclusion, in our study population, the diabetic foot has a low chance of scarring, high recurrence, high risk of amputation injuries from Wagner 2. It is considered that only one preventive intervention in long-term community can improve this outcome. KEY WORDS: DIABETES MELLITUS, DIABETIC FOOT, RISK FACTORS, AMPUTATION, EVOLUTION.

VIII

INDICE GENERAL
portada...................................................................................................................... I Certificacin ............................................................................................................ II Autorizacin .......................................................................................................... III Declaracin de responsabilidad ............................................................................ IV AGRADECIMIENTO ............................................................................................V DEDICATORIA ................................................................................................... VI RESUMEN .......................................................................................................... VII SUMMARY ........................................................................................................VIII INTRODUCCIN .................................................................................................. 1 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (/FENMENO) ................................ 2 2.1. Formulacin del problema ........................................................................... 5 2.2. Delimitacin del problema ........................................................................... 5 3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 6 3.1. Objetivo General .......................................................................................... 6 3.2. Objetivos Especficos ................................................................................... 6 4. MARCO TERICO (REVISIN DE LITERATURA) ..................................... 7 4.1. MARCO REFERENCIAL ............................................................................... 7 Antecedentes ....................................................................................................... 7 4.2. MARCO TERICO ......................................................................................... 9 Diabetes ............................................................................................................... 9 Tipos de Diabetes .............................................................................................. 11 Consecuencias ................................................................................................... 12 PIE DIABTICO .................................................................................................. 13 Complicaciones del pie diabtico. ..................................................................... 14 Componente traumtico, lesin y ulceracin .................................................... 14 Anamnesis ......................................................................................................... 15 Exploracin ....................................................................................................... 17 Factores de riesgo del pie Diabtico ................................................................. 21 La divisin de los factores de riesgos se los puede encontrar tambin como primarios y secundarios ..................................................................................... 23 Factores secundarios en la complicacin de la lesin del pie diabtico ............ 24 FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES DE LA LESIN EN EL PIE EN DIABTICOS .......................................................................... 25
IX

Factores extrnsecos .......................................................................................... 25 Factores intrnsecos ........................................................................................... 25 FACTORES AGRAVANTES DEL PIE DIABTICO ................................... 25 GRADO DE PIE DE RIESGO EN PACIENTES DIABTICOS .................... 26 Clasificacin de las lceras del pie diabtico. ................................................... 27 Gradacin en la clasificacin de Wagner .......................................................... 28 Frmacos ........................................................................................................... 34 Procedimientos mecnicos ................................................................................ 34 4.3. MARCO CONCEPTUAL ............................................................................. 38 4.4. MARCO LEGAL ........................................................................................... 42 5. FORMULACIN DEL HIPTESIS/ LA PREGUNTA DE INVESTIGACIN ............................................................................................................................... 45 5.1. Hiptesis ..................................................................................................... 45 6. MTODOS ...................................................................................................... 45 6.1. Justificacin de la eleccin del mtodo ...................................................... 47 6.2. Diseo de la investigacin.......................................................................... 47 6.2.1. Muestra/Seleccin de los participantes ................................................... 48 6.2.2. Tcnicas de recogida de datos ................................................................. 49 6.2.3. Tcnicas y modelos de anlisis de datos ................................................. 49 7. VARIABLES DE LA INVESTIGACIN ....................................................... 49 7.1. Operacionalizacin de las variables ............................................................... 50 8. PRESENTACIN DE LOS DATOS/ RESULTADOS ................................... 51 9. ANLISIS DE LOS DATOS/RESULTADOS ............................................... 57 10. CONCLUSIONES .......................................................................................... 60 11. VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN ................................ 61 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................. 62 BIBLIOGRAFA GENERAL ............................................................................... 65 REFERENCIAS ELECTRNICAS ..................................................................... 69 ANEXOS .............................................................................................................. 70

NDICE DE TABLAS
Tabla 1 Factores de riesgo del Pie Diabtico.. 51

Tabla 2 Origen del Pie Diabtico, segn sexo. 52

Tabla 3 Incidencia de Pie Diabtico por tipo de Diabetes 52

Tabla 4 Desenlace del Pie Diabtico ESCALA DE WAGNER.. 53

Tabla 5 Ubicacin de lceras.. 54

Tabla 6 Desenlace de amputaciones mayores y menores del Pie Diabtico 55

Tabla 7 Desenlace del Pie Diabtico, segn origen. 55

Tabla 8 Causa de muerte en PD 56

XI

INTRODUCCIN
El sndrome del pie diabtico es considerado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la presencia de lcera, inoculacin o infeccin y/o gangrena del pie asociada a la neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad vascular perifrica, resultados de la interaccin compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida.

Segn el Dr. Aragn S. (2010). Se ha descrito que el 15% de los diabticos desarrollarn a lo largo de su vida una lcera en el pie, circunstancia responsable de aproximadamente el 70% de las amputaciones no traumticas en los pases desarrollados. (1)

La complicacin que ms frecuente se presenta en el pie diabtico es la lcera neuroptica, la cual est asociada con la prdida de sensibilidad en el miembro inferior del paciente. Cuando la neuropata sensitiva se suma a la presencia de deformidades y alteraciones biomecnicas del pie, se producen roces y fricciones en puntos de presin que provocan hiperqueratosis y lceras en las zonas de apoyo.

La presente investigacin que propone el estudio de los factores de riesgo de amputacin en el pie diabtico, en cuanto a su causa y secuencia de aparicin de las variaciones biomecnicas y en la estructura del pie del paciente con Diabetes Mellitus, lo cual permite establecer nuevos estudios estratgicos y preventivos con el planteamiento de soluciones teraputicas en lo que se relaciona sndrome del Pie Diabtico. al

La importancia de este estudio se basa en la ampliacin de la investigacin a sujetos que previamente no han demandado atencin indicada para el pie en el rea podolgica o que aparentemente no padecen patologas en sus pies, para comparar el estado de los mismos, con aquellos en los que supuestamente las han desarrollado a consecuencia de la Neuropata Diabtica.
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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (/FENMENO)

El estudio se origina debido al gran problema de salud que se viene dando por la aparicin de numerosos casos incrementados en la poblacin con diagnstico de Diabetes Mellitus, el cual se encuentra considerado a nivel nacional e internacional como un problema de salud pblica porque se viene generando un continuo aumento. La prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles se consideran en la actualidad como una de las prioridades en pases donde antes la mayora de los recursos se destinaban a solucionar otros aspectos en el rea de la Salud.

La caracterstica de esta enfermedad crnica degenerativa es su alta tasa de morbimortalidad, altos costos y complicaciones crnicas. El pie diabtico constituye un problema de salud relevante por su repercusin en la calidad de vida del paciente con Diabetes Mellitus. Como lo refiere Della B. (2009): En este momento, las causas ms importantes de morbimortalidad de los diabticos son las complicaciones crnicas de la Diabetes. Dentro de las mismas se encuentra el pie diabtico que se presenta en el 15 al 20% de todos los diabticos (2)

El pie diabtico constituye un problema de salud pblica por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado nmero de ingresos hospitalarios de forma prolongada, la demanda de atencin mdica, y la incapacidad laboral que presentan este tipo de pacientes, entre otros.

La arteriosclerosis ocurre tempranamente en los diabticos, estando presente en aproximadamente el 20% de los problemas en el pie. Por ello, el trmino "pie diabtico" es una mala denominacin pues no permite diferenciar la neuropata o la vasculopata como el factor causante del problema. Para enfocar esta problemtica, resulta de inters resaltar algunos datos epidemiolgicos:

 Aproximadamente un 20% de los pacientes diabticos desarrollarn lceras del pie en algn momento de su vida. (1: Aragn S. F. Javier, 2010) Segn diferentes estudios, entre el 50 y el 95% de los casos de amputaciones de extremidades inferiores de causa no traumtica, corresponden a pacientes diabticos. Este resultado se confirma en nuestro medio por el hecho de que ms de la mitad de los pacientes ingresados en un servicio de ciruga vascular sufre de diabetes. (2: Della B., 2009) En hombres menores de 80 aos, casi los dos tercios de los casos de gangrena arteriosclertica son resultado de la diabetes. (2: Della B., 2009) En las mujeres con gangrena arteriosclertica casi el 80 % son debidas a la diabetes. (1: Aragn S. F. Javier, 2010) (2: Della B., 2009) En un 40 % de los pacientes amputados, se produce una segunda amputacin en los cinco aos siguientes, con una mortalidad del 50 % dentro de los tres primeros. (2: Della B., 2009) El problema que presentan los pacientes que tienen esta enfermedad por lo general es el factor econmico y social, debido a que la mayora de las amputaciones no son solo una consecuencia de la diabetes, sino que por lo general se deben a la falla en la prevencin y la educacin. En numerosos estudios se ha observado que la aparicin de esta patologa en los diabticos estaba relacionada con la ausencia de una adecuada educacin de los pacientes y se ha demostrado que para reducir la incidencia de amputaciones en los grupos de pacientes se necesita de una correcta educacin diabetolgica. Segn las investigaciones realizadas, las lesiones de los pies diabticos es una patologa sanitaria pendiente que debe mejorarse no solo en cuanto a la inversin tcnica, sino a la incorporacin de programas y campaas que desarrollen la concientizacin a la toma de medidas preventivas, es decir, cambios de comportamientos en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, orientados a evitar la aparicin de complicaciones lamentables como lo es el pie diabtico. Los objetivos de los programas de medicina preventiva se han centrado mucho ms en
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la teraputica y en la rehabilitacin que en la prevencin primaria. (2: Della B., 2009) En la revisin de los factores de riesgo del pie diabtico se cree que como factor bsico para reducir la ocurrencia de esta afeccin, son los siguientes aspectos: Paciente con diabetes mellitus con tiempo de evolucin de la enfermedad superior a 10 aos, Edad del paciente, especialmente en los individuos mayores de 50 aos, Antecedentes de lcera o amputacin, Presencia de neuropata, artropata o vasculopata, Presencia de otras complicaciones diabticas, Bajo nivel socioeconmico del paciente y aislamiento social, Deficiencias en la dieta, Deficiente educacin en el cuidado de los pies y otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular.

Actualmente se est reportando altas tasas de mortalidad relacionada a la amputacin en pacientes diabticos. (3: Franco P, Valds P, Lobaina G., 2008) Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabtico que se encuentran con un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores, estos son: presencia de infeccin severa, vasculopata perifrica, retinopata proliferativa, osteomielitis y amputacin previa. (4: Marguerite J. Mc Neely, 2011) El pie diabtico en el Ecuador es un problema o complicacin de la Diabetes Mellitu Tipo 2 que no se trata debidamente y realmente y se ha convertido en un problema para el paciente el cual termina sufriendo una amputacin de alguna de sus extremidades. La Clnica Santa Gema especficamente en el rea de emergencia de la ciudad de Guayaquil, a diario ingresan pacientes con

diagnstico de Pie Diabtico, lo que amerita a la atencin inmediata por parte del personal mdico residente del rea de ciruga. El reto para el personal mdico y de enfermera de la Institucin de Salud, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparacin y conocimientos profesionales, y usar los productos a su
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alcance de la manera ms adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabtico y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando as el mayor nmero posible de amputaciones. El estudio del problema se plantea en la evolucin del pie diabtico en pacientes no controlados, que presenten anormalidades neuropticas y alteraciones morfolgicas en extremidades inferiores en sus diferentes grados. Considerando su historial clnico, personal y patolgico. En el trabajo realizado por el investigador en la Clnica Santa Gema y colaboradores se observ que de 120 casos de pie diabtico, con amputaciones mayores y menores, un tercio de las mismas pudieron haberse evitado si el paciente hubiera tenido el seguimiento correcto en su tratamiento de Diabetes.

2.1. Formulacin del problema El tema de estudio plantea la siguiente interrogante: Cules son los factores de riesgo de amputacin ms frecuentes en el pie diabtico en sus diferentes grados, en pacientes con Diabetes Mellitus de la Clnica Santa Gema, de la ciudad de Guayaquil, en el primer semestre del ao 2011? 2.2. Delimitacin del problema Campo: Salud rea: Endocrinologa, ciruga menor.

Aspecto: Pie diabtico, diabetes mellitus, factores de riesgo de amputacin. Tema: Estudio de los factores de riesgo de amputacin en el pie diabtico, evolucin en una serie de 120 pacientes. Delimitacin Espacial: Clnica Santa Gema de la ciudad de Guayaquil. Delimitacin Temporal: Mes y ao inicio 06-2011; Mes y ao fin 12-2011

3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General

Determinar los factores de riesgo epidemolgicos ms frecuentes que se asocian a la amputacin del miembro inferior por pie diabtico en la Clnica Santa Gema.

3.2. Objetivos Especficos Identificar los factores de riesgo significativos para el pie diabtico. Evaluar los diferentes grados del pie diabtico y las lceras segn su origen predominante de carcter isqumico, neuroptico y mixto. Determinar los factores de riesgos asociados a la amputacin. Conocer los ndices de letalidad y mortalidad del pie diabtico.

4. MARCO TERICO (REVISIN DE LITERATURA)

4.1. MARCO REFERENCIAL

Antecedentes

Segn las investigaciones relacionadas al tema presentado en el estudio, la palabra diabetes tiene su origen del griego y significa atravesar o discurrir a travs, mientras que mellitus proviene del latn y significa dulce como la miel.

La diabetes es una enfermedad conocida desde la antigedad. La primera referencia a travs de la historia fue encontrada en un papiro egipcio descubierto por Ebers en el ao de 1862 dentro de una tumba en Tebas, este papiro haba sido escrito aproximadamente en el ao 1500 a.C.

El trmino diabetes, no fue utilizado hasta el Siglo I por un mdico turco, mientras que en el siglo II, un Galeno llamado Areteo de Capadocia, descifr que la diabetes era producida por la incapacidad del rin para retener agua, y sta idea persisti hasta el siglo XVII, cuando Thomas Willis se atrevi a probar la orina de un diabtico y descubri que la orina tena sabor dulce.

En 1775 Mathew Dobson revel que el sabor dulce de la orina era por la presencia de azcar, concluyendo que la prdida de peso y energa vital de los diabticos se deba a la prdida de nutrientes a travs de la orina.

En 1869, Paul Langerhans, public su tesis doctoral sobre histologa del pncreas. En sus estudios, Langerhans descubri unos grupos de clulas en forma de pequeas islas, independientes del resto de la estructura de la glndula.

En 1889, dos cirujanos, Von Mering y Minkowsky observaron que tras la extirpacin del pncreas a animales, stos se tornaban diabticos. Esto hizo percatarse que el pncreas es el responsable de la fabricacin de una sustancia

que se verta a la sangre y cuya ausencia era la favoreca la aparicin de la diabetes.

La bsqueda de esta sustancia llev en 1921 a Banting y Best a descubrir la insulina, que es aquella sustancia que se produce en el pncreas, en las clulas beta que se localizan en los islotes de Langerhans, sta fue utilizada por Leonard Thomson en enero de 1922. (6: Daz Nieto L, Galn Cuevas S, Fernndez-Pardo G., 2008)

Una vez revisados los archivos de la Biblioteca de la Universidad Catlica Santiago de Guayaquil, no se encontraron tesis similares al propuesto en el presente estudio con el tema: Estudio de los factores de riesgo de amputacin en el pie diabtico, evolucin en una serie de 120 pacientes.

Lo que se conoce como antecedente relevante en el estudio del pie diabtico como consecuencia de la patologa diabtica es que, la Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, los cuales generan grandes gastos y recursos en el rea de la Salud a nivel Mundial, y en especial los latinoamericanos con mayores necesidades econmicas entre ellos el Ecuador.

Actualmente, el Sistema de Salud Pblica, se ha centrado en realizar medidas de accin muy especficas, como es el monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular de las personas con Diabetes Mellitus. Entre ellas, tambin el control de los niveles de glucosa en sangre, normalizacin de los niveles de presin arterial, lpidos en sangre, disminucin del hbito de fumar y el uso de aspirina en quienes est indicado. Este enfoque ms integral y con metas teraputicas ms exigentes en los diabticos requiere, adems de las medidas no farmacolgicas, adicionar frmacos en la mayora de los casos.

Las enfermedades cardiovasculares, isqumicas y cerebrovasculares son la principal complicacin del pie diabtico y su prevencin requiere intensificar las medidas teraputicas para lograr las metas en el mbito de la Salud. Un aspecto
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central del control de la Diabetes Mellitus es la deteccin e intervencin oportuna de las complicaciones por dao microvascular, a travs de exmenes especfico en prevencin de la retinopata, la nefropata y el pie diabtico.

Est demostrado que es necesaria la educacin del paciente y su familia por un equipo de salud capacitado, la cual es la base del tratamiento a la enfermedad y lograr un buen control de la misma y as evitar las complicaciones como es la del pie diabtico que es el tema principal de enfoque en la presente tesis.

4.2. MARCO TERICO

Diabetes Segn la Organizacin Mundial de la Salud OMS (2009), la DIABETES es una enfermedad crnica que inicia cuando el pncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce (insulinoresistencia). La insulina es aquella hormona que se produce o genera en el

pncreas la cual ayuda a regular la glucosa sangunea. La consecuencia de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (incremento de los niveles del azcar en la sangre), este efecto con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, comprometiendo especialmente los nervios y vasos sanguneos.

Con la participacin de diversos factores, la conceptualiza segn, LpezAntuano S, Lpez-Antuano J. (2008) Es una enfermedad sistmica, crnico- degenerativa, de etiologa mltiple, con grados variables de predisposicin hereditaria y ambientales, que se caracteriza por hiperglucemia crnica, debido a una deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo cual genera desrdenes metablicos como son aquellos de los hidratos de carbono, grasas y protenas, que puede favorecer la aparicin de complicaciones agudas severas. (p.40) (7) Es decir, que la diabetes es una patologa que desencadena una serie de complicaciones mltiples y graves en la persona que la padece, por lo general, los factores hereditarios y formas de vida son mecanismos que hacen que se

desarrollen con mayor predisposicin, la cual se origina por afectacin y alteracin en el metabolismo.

Se calcula que por lo general del 5% de personas diabticas, aproximadamente la mitad desconoce que la padecen. El 85-90% son de tipo 2 y el resto de tipo 1. Se reconoce una incidencia de diabetes tipo 1 de 10/100.000 personas y de diabetes tipo 2 del 10-20%, es decir, que el tipo de diabetes que mayormente afecta a la poblacin es la de tipo 2 conocida como Diabetes Mellitus. Segn la FID (Federacin Internacional de Diabetes) considera que esta enfermedad crnica degenerativa es la cuarta causa de muerte en la mayora de pases desarrollados, donde habita el 35% de la poblacin diabtica mundial. (7: Lpez-Antuano S, Lpez-Antuano J., 2008)

Entre las personas con Diabetes Mellitus tipo 2, la principal causa de muerte es la insuficiencia renal derivada de la nefropata diabtica.

La Diabetes en el Ecuador, dentro del sector de la Salud Pblica se la considera como un grave problema de salud poblacional, ya que es una enfermedad incurable que siempre origina altos costos econmicos a la persona que la sufre, y que de no ser atendida prontamente, presenta alto riesgo de morbilidad y,

eventualmente, a la muerte. Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos de edad padece diabetes, y cerca del 30% de los individuos afectados, desconoce que la tiene.

Lpez-Antuano S. (2008). La diabetes es la causa ms importante para la amputacin de miembros inferiores de origen no traumtico, as como de otras complicaciones como la retinopata e insuficiencia renal. Es tambin uno de los factores de riesgo ms importantes por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares. (p.5) (7) Esto significa que en nuestro pas existen ms de cuatro millones de personas enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido diagnosticadas. Una proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de edad, situacin que debe ser evitada. En los ltimos tiempos se registra incremento de

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la mortalidad por esta causa, hasta llegar a ocupar el tercer lugar de mortalidad al ao 2011.

Tipos de Diabetes

Se conoce de la diabetes que se divide en dos tipos, las cuales son: 1. Diabetes de tipo 1, este tipo es aquella insulinodependiente, porque es su caracterstica es porque se produce de forma deficiente o nula la hormona de la insulina y requiere de su administracin diaria y peridica.

La diabetes de tipo 1, la cual pertenece por lo general al 5% de los casos de diabetes, se debe a que existe un dao por lo general gentico en el pncreas, por lo tanto en este caso es inexistente las medias de accin para prevenirla. Sus sntomas ms frecuentes son por lo general, excrecin excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de forma repentina.

2. Diabetes de tipo 2, es aquella conocida como no insulinodependiente, se debe a que la persona que la padece tiene produce insulina pero esta se utiliza de forma deficiente. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a vida sedentaria.

Los sntomas por lo general son similares a los de la Diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos; incluso, puede ser asintomtica en la mayora de los casos. En consecuencia, la enfermedad puede descubrirse slo cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido algunas complicaciones para quien la padece. Hasta hace poco, este tipo de diabetes slo se observaba en adultos, pero en la actualidad tambin se presenta con mayor incidencia en los nios, adolescentes y jvenes debido a las malas condiciones y hbitos de vida.

El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteracin de la glucemia en ayunas son estados de transicin entre la normalidad y la diabetes por lo que se las
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considera actualmente como prediabetes, y quienes los sufren corren mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable, si se corrigen a tiempo, el sedentarismo y la obesidad. (8: Pie Diabtico del Ecuador S.A., 2010)

Consecuencias Por lo general cuando se padece prolongadamente la Diabetes esta puede originar daos en: nervios, ojos, riones, corazn y vasos sanguneos, es decir, desencadena a las siguientes patologas y complicaciones: Cardiopata y accidente vascular cerebral (AVC). Muchos de los diabticos llegan a tener complicaciones cardiacas, lo que se conoce como cardiopata, en donde la coronariopata la principal causa de muerte en el diabtico tipo 2. Neuropata diabtica, se produce cuando se genera lesin en los nervios como consecuencia de la hiperglicemia y puede llegar a afectar al ms del 50% de los diabticos, los sntomas frecuentes consisten en hormigueo, dolor,

entumecimiento o debilidad en los pies y las manos; la deformacin de los pies como consecuencia de la neuropata, es un signo relativamente frecuente en las diabetes mal controlada. Neuropata de los pies, se caracteriza por la falta de flujo sanguneo, la cual incrementa el riesgo de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin.

Segn la IDF (International Diebetes Federation, 2010), entre 5 y 25 personas de cada 100 mil sufren amputacin y en personas con diabetes esta cifra pasa a ser entre 6 y 8 por cada mil. La neuropata sigue siendo la principal causa de la lcera de los pies que se considera como el camino o antesala de la amputacin. Isquemia, esta patologa es por la falta de circulacin sangunea adecuada, es otra complicacin de diabetes mal controlada, contribuye entre un 30% a 40% a la amputacin.

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 Retinopata diabtica es una causa importante de ceguera, y es la consecuencia del deterioro o dao de los diminutos vasos sanguneos de la retina ocular que se han ido acumulando en el transcurso del tiempo, aproximadamente al cabo de 15 aos con diabetes, aproximadamente un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin. (9: Federacin Internacional de Diabetes, Informa anual de la Fil, 2011, disponible en: http://www.idf.org/)

PIE DIABTICO

Segn el Consenso Internacional sobre pie diabtico, esta se define como una infeccin la cual ulcera o destruye los tejidos profundos, est relacionada con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica, se localizan en las extremidades inferiores de los pacientes diabticos. El grupo de estudio internacional sobre pie diabtico, conocido como el A.D.A., redefini el concepto del pie diabtico como: ....Infeccin, ulceracin y/o destruccin de tejidos profundos asociados a desrdenes Neurolgicos y varios grados de Trastorno Vascular Perifrico en la extremidad inferior....

Internacionalmente esta es una conceptualizacin acertada que recoge todos los aspectos que precisan y desencadenan al pie diabtico como son: Neuropata, Isquemia e Infeccin en mayor o menor medida.

Segn, Pinzur M, Freeland R, Juknelis D. (2007), manifiestan que: El 15% de los pacientes diabticos desarrollan una lcera en sus pies durante su vida. Hay tres condiciones fisiopatolgicas que contribuyen a la necrosis tisular y a la formacin de lceras en los diabticos: neuropata, isquemia e infeccin. (11)

Segn estas conceptualizaciones an as como profesional se considera una definicin difcil el pie diabtico pero lo que indudablemente se deduce es que de ambas definiciones es que el pie diabtico es sinnimo del pie isqumico y pie neuroptico, por lo general a diferentes grados de isquemia e infeccin.

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Complicaciones del pie diabtico. El pie diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica" esto se refiere a que la principal causa que hace que se llegue a padecer un pie diabtico est en el dao progresivo que la hiperglicemia produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropata. Los nervios son aquellos que tienen como funcin principal la de informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los diabticos, con el dao o deterioro progresivo de los nervios ocasionan que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura sea. (12: Stephen A. Brigido, 2009) Es decir, que ocurre que el paciente pierde la sensibilidad en el pie, esto ocasiona que si por ejemplo se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva har que las fuentes de calor o fro y el dolor no sean sentidos o advertidos por el paciente. Se conoce que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabticos pueden sufrir heridas sin darse cuenta por no sentir ninguna molestia o dolor en el pie. A todo esto se le suma tambin que pierde progresivamente el control muscular por lo que se desarrolla deformidades en la extremidad inferior, y stas favorecen los roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser tratadas a tiempo desencadenan en graves consecuencias.

Componente traumtico, lesin y ulceracin Cuando se ha aclarado la influencia de la neuropata y de la vasculopata, se necesita conocer aquellos aspectos que definitivamente desencadenan y originan el pie Diabtico. Ante la existencia de piel debilitada, frgil u seca, por la

insuficiencia de riego sanguneo; si se le agrega la falta de sensibilidad del paciente y a continuacin se le aade un traumatismo que puede ser un golpe, un
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elemento punzante o cortante, una pequea piedra que se introduce en el zapato o, sin ir ms lejos, una rozadura producida por un calzado demasiado estrecho. Ya se tiene el componente traumtico desencadenante de esta patologa. Esto produce la formacin de la herida, la cual el diabtico no sentir por la insensibilidad en su miembro inferior. La falta de cuidado y tratamiento a la herido, generar la proliferacin de microorganismos infecciosos. No existe capacidad antiflamatoria, el pie se infecta y la falta de cicatrizacin produce putrefaccin. Se originan las lceras, las cuales son heridas caractersticas por la prdida de sustancia y especialmente por el escaso desarrollo de la cicatrizacin.

Litzelman D, Slemenda C, Langefeld C, et, al (2003) Las lceras requieren todos los cuidados podolgicos y mdicos que estn al alcance del paciente, ya que adems de no resolverse espontneamente tienden a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la diabetes son la principal causa de amputacin no traumtica en el mundo. (p.36) (13) Anamnesis En el momento de la evaluacin de un paciente diabtico, existen una serie de aspectos relacionados con las posibles alteraciones neurolgicas y vasculares que es necesario conocer para poder elaborar un plan de actuacin en consecuencia a su estado de riesgo.

Para ello se debe preguntar al paciente una serie de cuestiones que pondrn sobre la pista de su estado: Alteraciones macrovasculares: Se debe conocer en el paciente sobre patologa previa coronaria o vascular cerebral, esto ayuda a conocer el estado de las arterias de mediano calibre, incidiremos sobre la posibilidad de existencia de claudicacin intermitente as como la localizacin del dolor en este posible cuadro para limitar las zonas de estenosis arterial.

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 Alteraciones microvasculares: La existencia de antecedentes de historia de retinopata y/o neuropata es indicativo de alteracin en los vasos de pequeo calibre, luego existe una alta probabilidad de alteraciones en la microcirculacin que afectar tambin a la extremidad inferior. Aspectos funcionales de la microcirculacin y del Sistema Nervioso Autnomo: Para la valoracin, es necesario la verificacin de antecedentes como son la gastroparesia, taquicardias u otras alteraciones del ritmo cardivascular, disminucin de la presin arterial por cambios ortostticos e impotencia sexual en varones ya que el problema se anuncia con la manifestacin de estos indicadores.

Una deplecin del xido ntrico, condicin que prevalece en pacientes diabticos de larga evolucin, es causa de dao importante en la vasodilatacin que se produce a nivel del msculo de fibra lisa lo que ocasiona un dao importante en las clulas del endotelio con afectacin fundamentalmente a arteriolas, capilares y vnulas con la consiguiente dificultad para la cicatrizacin de las heridas. Tiempo, tipo y evolucin de la diabetes: La historia de ulceraciones y/o amputaciones estar ligada ntimamente a un pobre control metablico de la diabetes durante un tiempo prolongado. Sndrome de Insulino resistencia: La insulino resistencia se da en pacientes diabticos tipo 2 y para conocerla se debe valorar, la historia de obesidad central, dislipemias, tabaquismo, Hipertensin arterial, ya que van ntimamente relacionadas entre s. Antecedentes familiares de diabetes: Se interrogar sobre antecedentes, en los familiares ms prximos, de diabetes para valorar la predisposicin gentica as como de, en estos familiares, patologa podolgica asociada a la diabetes, desde ulceraciones hasta amputaciones.

En este estudio retrospectivo en donde se observ a 120 pacientes, se encontraron de que algunos de ellos tenan ms de 10 aos de evolucin de diabetes, eso

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significa que existe una prevalencia de pie de riesgo bastante elevada en estos pacientes.

Para su determinacin, se debe observar que la historia clnica recoja datos de factores clnicos aparte de los anteriormente descritos como alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, tratamiento de la diabetes, edad, as como factores de riesgo adicionales como el hbito tabquico, historia de ulceracin o amputacin previa, cifras de glucemia capilar y venosa y cifras de Hemoglobina Glicosilada A1c.

Figura 4.1. Patognesis de las lesiones en pie diabtico Fuente: Lawrence B. Harless, V. Kathleen Satterfield, and Kenrick J Dennis, (2007) (14)

Exploracin Se encuentra ntimamente relacionada la neuropata, afectacin vascular, y con futuras complicaciones en el pie. Se deben reconocer los signos de afectacin precoz de neuropata perifrica como grietas, contracturas digitales asociadas a hiperqueratosis plantares, para evitar la fcil prevencin de complicaciones serias con un plan de cuidados adecuados que pasar por la educacin del paciente a cambiar su estilo de vida en cuanto al tratamiento.

En la figura 4.1., se pueden apreciar fcilmente como los cambios neuropticos o vasculares afectan al pie llegando a provocar resultados lamentables.
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Debe comenzarse con el anlisis del calzado, el cual debe sujetar el pie sin presin, evitar superficies de roce y tambin hay que observar el estado de conservacin del calzado limpio, porque un zapato sucio y descuidado propende ms a empeorar la situacin del pie diabtico, observar que no se encuentren objetos extraos en el interior del mismo.

El examen clnico se debe completar con el vascular, neurolgico, biomecnico y dermatolgico. Exploracin Vascular.-

Con el paciente en sedestacin y relajado se debe comenzar el examen vascular valorando la presencia de pulsos femorales, poplteo, pedio y tibial posterior, realizando pruebas de relleno capilar, valorar color de los dedos (descartar el sndrome del dedo azul), la existencia de atrofia subcutnea, se realiza la prueba de rubor de pendencia, signos de microembolias y existencia de vello en dorso de dedos y dorso del pie, el color en pacientes con afectacin vascular ser creo y con temperatura fra, auxiliados por un doppler y un esfingomanmetro se realizar el ndice de Yao. Exploracin Neurolgica.Tambin en posicin de sedestacin y en reposo del paciente, hay que atender la afectacin neurolgica en los siguientes aspectos:

Autonmica Motora Sensitiva.

El estado neurolgico autnomo se lo valora por la presencia de resequedad y grietas en la piel como consecuencia de falta de lubricacin por disfuncin autnoma vegetativa simptica.

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El estado neurolgico motor se lo explora y valora, por la presencia de atrofia de los msculos intrnsecos, presencia de contracturas digitales alteraciones en la fase propulsiva de la marcha, as como deformidades propias de la artropata de Charcot, con hundimiento de la bveda plantar y apariencia de pie en balancn como mximo exponente de este cuadro clnico.

El estado sensitivo neurolgico debe valorarse desde la perspectiva de la prdida de sensibilidad por la presentacin de heridas que no duelen, ampollas en la piel asintomticas y alteraciones ungueales como onicocriptosis indoloras, se realizarn test como el monofilamento y se valorarn los reflejos vibratorios. Exploracin biomecnica.-

En cuanto a la anatoma musculo esqueltica del pie, debe valorarse en posicin esttica y en dinmica, para realizar una valoracin completa de la extremidad inferior hay que explorar en carga del pie. Observando todos los momentos de la marcha y forma de caminar del paciente, desde que hace contacto en el taln, y apoyo total del pie, hasta el despegue o propulsin, en todas estas etapas se debe valorar las zonas de carga y friccin.

Tomar en consideracin las reas de cambios de color, prominencias seas, eritema y dolor son sinnimos de reas potencialmente problemticas.

Las alteraciones msculo esquelticas que se presentan mayormente son: el pie en forma cava o pie cavo, dedos en garra, cabezas metatarsales prominentes, neuroartropata de Charcot.

Hay que valorar el rango de movimiento articular, tanto cuantitativa como cualitativamente, en los pacientes diabticos de varios aos de evolucin, por la glucosacin del colgeno y de estructuras de partes blandas, ante la existencia de falta de flexibilidad manifestada en gran limitacin de las articulaciones, las zonas que se deben explorar deben ser las articulaciones metatarsofalngicas, las articulaciones del mediotarso y la articulacin del tobillo donde se puede encontrar colapsos articulares.
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Durante la marcha en las zonas de prominencia sea (cabezas metatarsales prominentes, sesamoideos prominentes, contracturas digitales, exostosis, colapsos articulares etc), al ejercer presin el zapato pueden ocasionarse reas de isquemia, con eritemas reactivos, los pacientes con prdida de sensibilidad no producen sensacin o dolor el cual es producido en primera instancia por el roce y presin de la zona de hiperqueratosis y existe un gran riesgo de ulceracin. Exploracin de la piel.-

Es en la piel en donde ingresan las infecciones, con la existencia de la repercusin de las condiciones neurolgicas y vasculares del paciente. As en pacientes con compromiso vascular la piel permanecer reseca y sin vello, las uas con claro signo de fragilidad y quebradizas, propensin a produccin de hematomas subungueales y fcilmente se manifiestan estados de

inmunodeficiencia las infecciones bacterianas.

Manifestacin xerosis con prurito, sensacin de quemazn y fprdida de actividad vasomotora, deshidratacin, prdida y variacin del pH ocasionando que por la prdida del manto cido se proliferen las infecciones. La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie tienen propiedades de viscoelasticidad, en consecuencia de la glucosacin o glicosilacin no enzimtica estos tejidos se endurecen, pierden de forma progresiva estas propiedades y son proclives a endurecerse y engrosar sobre todo la capa crnea con la consiguiente propensin a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de presin lo cual se considera como rea de riesgo para desarrollar este tipo de lceras ulceras neuropticas.

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Figura 4.2 Evaluacin exploratoria del pie diabtico

Fuente: Lawrence B. Harless, V. Kathleen Satterfield, and Kenrick J Dennis, (2007) (14)

Factores de riesgo del pie Diabtico El control de los factores de riesgo del pie diabtico, es de gran importancia, porque desempea un papel fundamental en la reduccin de la incidencia de esta complicacin en el diabtico. Entre los factores de riesgo se tienen: -Neuropatia diabtica. Est determinada como una de las complicaciones ms frecuentes -La presencia o no de infeccin. -La existencia de signos de dficit de circulacin. -Deformidades seas -Antecedentes de exceso de alcohol. -Ancianos de ms de 70 aos.

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-Tabaquismo. El mal hbito de fumar, se constituye en un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos. El abandono del hbito tabquico coadyuva a la modificacin ms importante en la conducta de un diabtico que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de enfermedad cardiovascular. -Hiperglucemia. El control glucmico ha demostrado que permite disminuir la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior amputacin). La hiperglucemia produce un aumento de la glicosilacin del colgeno, favoreciendo a la formacin de callos y la disminucin de la movilidad de las articulaciones, estos factores favorecen la aparicin de las ulceraciones en el pie. -Hipertensin. Los pacientes diabticos que padecen hipertensin tienen 5 veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no existan evidencias de que el buen control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones. -Dislipemia. Los trastornos lipdicos asociados a la diabetes (aumento de LDLc, aumento de triglicridos y disminucin de HDLc) tienen asociacin con el desarrollo de enfermedad vascular perifrica.

-Bajo nivel socioeconmico. Los pacientes de clase social ms baja tienen un mayor riesgo en la formacin de lceras y posterior amputacin. Por la falta de higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los centros mdicos para control y tratamiento, falta de apoyo social y econmico.

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La divisin de los factores de riesgos se los puede encontrar tambin como primarios y secundarios

Neuropata

Muy relacionada con la mayora de los casos, esta neuropata afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonmicas, que desarrollan diferentes manifestaciones de complicaciones y lceras a nivel del pie. Se afecta la sensibilidad puesto que sta se hasta el grado de sensibilidad profunda (el

paciente no llega a sentir la posicin de los dedos) como la superficial (tctil, trmica y dolorosa) y por tanto, la capacidad del sujeto de sentir una agresin en el pie (zapatos ajustados o apretados, cuerpo extrao dentro del zapato, caminar sobre superficie calientes, sobrecarga de presin, microtraumatismos). De esta forma el paciente no advierte los daos y no siente indicadores que lo lleven a realizarse el debido control mdico.

Se daan las funciones motoras con prdida del tono y atrofia de la musculatura intrnseca del pie, que generan desequilibrio entre tensores y flexores, alteraciones en la distribucin de las cargas y un desplazamiento hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la cabeza de los metatarsianos. Dando en alta posibilidad el origen de deformidades en los pies (pie en garra, dedos martillo, hallux valgux) que incrementan la presin y generan deformacin con ulceracin, esto acarrea tambin prdida de sudoracin, resequedad y piel agrietada, con la formacin de fisuras que permiten la libre entrada de agentes infecciosos.

Macroangiopata Es aquella afectacin arteriosclertica de los vasos de mediano y gran calibre, que originan las arterias geniculares de la pierna, y es bilateral y segmentaria. En varones con diabetes es cuatro veces ms frecuente, mientras que es ocho veces ms frecuente en mujeres con respecto a la poblacin general. La disminucin del oxgeno y nutrientes conduce a la necrosis cutnea, dando lugar a la lcera

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neuroisqumica. De igual forma, se dificulta la cicatrizacin de las heridas y el tratamiento de la infeccin. Como lo manifiesta Real R. Gonzlez (2007). La enfermedad vascular

perifrica est asociada con el 62% de las lceras que no cicatrizan y es el factor de riesgo implicado en el 46% de las amputaciones. (p.13) (15)

Factores de riesgo para lesin en el pie del paciente con diabetes Edad avanzada o tiempo de evolucin de enfermedad superior a 10 aos Antecedentes de ulceracin o amputacin Movilidad articular disminuida Neuropata autonmica Ausencia de sensibilidad (neuropata perifrica) Vasculopata perifrica Deformidad o hiperqueratosis en pie Obesidad Disminucin de la visin (retinopata avanzada) Mal control metablico Calzado no adecuado Higiene deficiente de pies Nivel socioeconmico bajo, alcoholismo, aislamiento social

Factores secundarios en la complicacin de la lesin del pie diabtico Artropata Es una de las causas ms frecuentes en la diabetes. Afecta a un 5-10% de estos pacientes. La denervacin osteoarticular origina una desestabilizacin articular dando lugar a un mal reparto de las cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentacin, degeneracin por sobrecarga del cartlago e incluso erosin del hueso. Independientemente de la neuropata, cualquier deformidad articular en el pie, desarrollar en un paciente con riesgo, la aparicin de lesiones.
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FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES DE LA LESIN EN EL PIE EN DIABTICOS

Los factores claves que acarrean el proceso de la ulceracin o lesin, son: el nivel de respuesta sensitiva (grado de neuropata), la capacidad de los tejidos para resistir la alteracin neuroptica (por la macro y microangiopata), y el tipo, magnitud y duracin del estrs o presin aplicada.

Factores extrnsecos Traumatismo mecnico: a) Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel, por ejemplo el pisar un clavo; b) Sostenimiento y presin sostenida en el pie, el cual se genera por lo general con el uso de zapatos ajustados. Traumatismo trmico: Por lo general ocasionado por descansar el pie cerca de una fuente de calor, utilizar bolsas de agua caliente, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas. Traumatismo qumico: producido por agentes queratolticos.

Factores intrnsecos

Cualquier deformidad en el pie o limitacin de la movilidad articular condiciona un aumento de la presin dando lugar a hiperqueratosis (callosidades), que son lesiones pre-ulcerosas, debido a que ms de la mitad de las lesiones se desarrollan en las callosidades.

FACTORES AGRAVANTES DEL PIE DIABTICO La infeccin es el origen del problema y la inexistencia del dolor, favoreciendo en desarrollo de celulitis o absceso; generados por la hiperglucemia, con alteracin de mecanismos inmunitarios, sobretodo la inmunidad celular; y de la isquemia, comprometiendo el aporte de oxgeno y de nutrientes, as como la llegada de los antibiticos.
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GRADO DE PIE DE RIESGO EN PACIENTES DIABTICOS Los grados en que se encuentra dividido el riesgo de pie diabtico se dividen en los siguientes: Riesgo Grado 0. El grado 0 incluye a los pacientes diagnosticados de diabetes que mantienen intacta su sensibilidad de proteccin, no existe neuropata sensitiva, la vascularizacin permanece del todo competente pero en algn momento a lo largo de su enfermedad, generalmente de forma gradual, puede perder la competencia tanto neurolgica como vascular, no existiendo deformidades morfolgicas o estructurales en este grado.

Es de vital importancia la evaluacin del paciente con periocidad anual con el objetivo fundamental de actuacin de identificar de forma precoz la aparicin de sintomatologa, para ello se instruir al paciente con una serie de normas y estrategias para el cuidado, observacin y pautas de atencin a sus pies con el fin de prevenir afectaciones podolgicas. Es fundamental el control adecuado de las cifras de glucemia, siendo este uno de los mayores objetivos para la prevencin de la polineuropata sensitivo motora, utilizar el tipo de calzado adecuado, segn la estructura y forma del pie.

Riesgo Grado 1. El grado de riesgo 1 representa a los pacientes que an no han desarrollado ulceracin alguna pero ya existe prdida de sensibilidad, es decir la fase de estado de la neuropata est presente, no existe an compromiso vascular ni tampoco an deformidades msculo esquelticas propias de la neuropata motora. Grado de riesgo 2. Estos pacientes tienen perdida la sensibilidad, y presentan algn grado de deformidad estructural en el pie originando la posibilidad de hiperqueratosis y/o ulceracin, signo de afectacin motora, an no existen la presentacin de lceras ni historia de haberlas padecido con anterioridad, la vascularizacin permanece conservada.

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Grado de riesgo 3. Los pacientes que tienen el riesgo en el grado del nivel III, continan en un estado neuroptico, en el cual persiste la deformidad y en este caso si hay ulceracin o antecedentes de haberla padecido, adems de algn grado de isquemia, claudicacin intermitente o deficiencia en pulsos pedio y/o tibial posterior.

Figura 4.3. Gradacin del riesgo y pautas de actuacin en Pie Diabtico Fuente: Lawrence B. Harless, V. Kathleen Satterfield, and Kenrick J Dennis, (2007) (14)

Clasificacin de las lceras del pie diabtico. En la tarea investigativa, se han encontrado numerosos tipos de ulceraciones en el pie diabtico, esto depende del tipo o formas en que se encuentran dichas ulceraciones, la forma ms utilizada para determinar es aquella que plantea Edmond (16) , la cual basa la etiologa o tipos de lesin clasificndola en dos grupos: Las lceras que son de origen neuroptico. lceras de origen neuroisqumico, que son aquellas que presentan variadas caractersticas y complicaciones, esta se la considera la ms grave.

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Tambin existe el sistema de Clasificacin de Liverpool, que se considera ms completo que el de Edmond ya que esta considera la infeccin como complicacin de la lcera en cualquiera de sus estadios, es bsicamente como el anterior pero con esta aportacin que lo hace ms completo.

Gibbons realiza una clasificacin atendiendo al parmetro de la profundidad y de las estructuras que se ven afectadas, tambin recoge la infeccin como complicacin grave pero no recoge la etiologa de la lesin o ulceracin en el pie diabtico.

La clasificacin de Wagner, es la ms utilizada y es la que se recomienda seguir en la actualidad por varios motivos, el primero es que es la ms extendida y usada en el sistema de Salud Pblica y Privada en el equipo que lo integran los Mdicos, Podlogos y Enfermeros, y segundo porque contiene caractersticas como el de pie de riesgo (sin lesin) que ninguna de las anteriores presenta, infeccin, profundidad y afectacin de tejidos, aunque tiene el inconveniente de que no hace relacin o referencia al grado de isquemia en el pie diabtico.

Gradacin en la clasificacin de Wagner Grado 0: Inexistencia de lesin, solo el riesgo de padecerla, presentacin de helomas e hiperqueratosis gruesas, deformaciones de dedos en garra, sobreapoyo metatarsal y exostosis. Se deben eliminar las hiperqueratosis, se prescribirn o confeccionarn elementos que permitirn corregir la deformidad y evaluar la posibilidad de llevar a cabo intervencin quirrgica de reconstruccin del pie o construccin de la deformidad. Grado I: Existencia de repercusin

en la dermis si afectar a planos ms

profundos, con presentacin de zonas de riesgo por sobreapoyo o pequeos traumatismos. El tratamiento debe encaminarse a seguir los pasos de grado 0 y cuidados especficos de la lesin.

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 Grado II: Presentacin de grado mnimo de ulceracin cercanas a la que se manifiestan en el grado I, con la diferencia que la afectacin de planos es ms profunda con penetracin de toda la dermis, tejido graso, ligamentos, msculo y puede dejar al descubierto cpsula articular, existencia de infeccin pero no existe afectacin sea, es decir sin osteomielitis.

En este caso es fundamental valorar el grado de isquemia ya que si existe compromiso vascular ser casi imposible la resolucin del proceso, debe mantenerse en la medida ms extremada los niveles de glucemia y realizar un cultivo microbiolgico para descartar infeccin y/o tratarla, es fundamental desbridar y descargar convenientemente toda la lesin, se recomienda el tratamiento ambulatorio. Grado III: En este grado se ve comprometido el tejido seo con niveles de infeccin como son la periostitis y osteomielitis, se la considera como una lcera ms extensa y profunda la cual mantiene una secrecin ms o menos abundante y maloliente, celulitis ascendente y compromiso vascular. Debe derivarse al hospital con necesidad de tratamiento quirrgico con desbridamiento generoso y realizar seguimiento hospitalario y pruebas complementarias urgentes. Grado IV: Debido al tipo de infeccin o compromiso vascular la lcera ha provocado un cuadro de gangrena parcial y limitada del pie afectando a dedos taln, planta o dorso del pie, suele tener celulitis y linfangitis ascendente. La derivacin ha de ser urgente al hospital ya que el paciente requiere ser visto por medicina interna, ciruga y ciruga vascular porque en principio peligra la extremidad del paciente ya que requiere de una amputacin, es decir, compromete ciruga menor Grado V: Es cuando se ha producido una evolucin de la herida del gado IV, sta evolucin dar como resultado una gangrena extensa que puede llegar a afectar a todo el pie, repercutiendo los niveles sistmicos que ponen en peligro la vida del paciente que se encuentra en este estadio de complicacin.

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Figura 4.3. Escala de Wagner Fuente: Lawrence B. Harless, V. Kathleen Satterfield, and Kenrick J Dennis, (2007) (14)

Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie diabtico se las clasifica en:

1. lcera neuroptica.

Es aquella que presenta la ulceracin en un punto determinado de presin o deformacin del pie, pueden presentarse en tres formas localizadas las cuales por lo general se encuentran en el primer y quinto metatarsiano en las zonas acras, y calcneo en el extremo posterior.

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Por lo general la forma de estas ulceraciones se presenta de forma redondeada, con callos ulcerosos sin presencia de dolor. La perfusin arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales. 2. lcera neuro-isqumica

Es una necrosis que se presenta con inicialmente con extrema resequedad y habitualmente se localiza de forma lateral, si se infecta segrega o supura lquido a causa de la infeccin. Generalmente los pulsos tibiales desaparecen y se asocia a la neuropata previa. 3. Pie diabtico infectado. Clnicamente este tipo de pie diabtico se presenta de tres maneras, que pueden darse de forma simultnea, es decir, todas se presentan al mismo tiempo. - Celulitis Superficial: la cual es causada por un nico germen patgeno gram positivo, el cual es conocido clnicamente como estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes al pie diabtico en el paciente.

Infeccin necrotizante: Es aquella que afecta a los tejidos blandos, y es de caracterstica polimicrobiana, que genera la formacin de abscesos, por lo general se extiende hasta la planta de los pies.

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- Osteomielitis: su localizacin se presenta frecuente es en los 1, 2 y 5 dedos, y puede cursar de forma sintomtica, aunque se puedan presentar los sntomas inflamatorios de forma frecuente. 4. Artropata neuroptica. Clnicamente se manifiesta con la existencia de fracturas

espontneas que son asintomticas, es decir, se presentan de forma desapercibida para el paciente. En su fase ms avanza o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxacin plantar del tarso, se pierde la concavidad medial del pie que es causada por el desplazamiento de la articulacin que se asocia o no a la luxacin tarsometatarsal. Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.

Prevalencia del pie diabtico en el Ecuador Como se conoce que en el Ecuador, an no existe un estudio oficial realizado por el Ministerio de Salud Pblica (MSP) respecto a la diabetes, como tampoco se dispone de servicios especializados en ms del 90% de hospitales del Ecuador, al no existir clnicas de pie diabtico, las estadsticas son relativamente escasas y no se puede determinar de manera real la magnitud del problema, sin embargo, a travs de los pocos estudios que se han encontrado por monitoreos a especialistas en las ciudades de Quito y Guayaquil, los siguientes puntos relevantes: Por lo regular los especialistas definen la estrategia teraputica sobre el pie diabtico en base a su criterio mdico y a las posibilidades ciertas de acceder a la medicacin, exmenes y procedimientos especializados por cuenta el paciente. Se estima que aproximadamente el 7% de la poblacin ecuatoriana es diabtica con tendencia creciente en algunas provincias (ver cuadro).

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Figura 4.4. Casos diabetes por ao. Fuente: MSP (2011)

La incidencia de amputaciones a pies diabticos en el pas son altos y no existen estadsticas de registros. Segn informacin proporcionada por especialistas del Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil se realizan 7 amputaciones por semana y en el Hospital Andrade Marn del IESS al menos 5 amputaciones por semana, en la Clnica Santa Gema se atienden alrededor de 7 amputaciones mensuales y atencin de tratamientos 5 pacientes por semana.

Es una situacin preocupante que no exista un sistema de atencin a los pacientes con pie diabtico de forma oportuna y adecuada, por lo que generalmente esos casos llegan a agravarse en su mayora, lo cual incide en el incremento de costos tanto para las instituciones de salud del Estado y para aquellos que no cuentan con seguro mdico, adems del alto gasto econmico y emocional que debe afrontar el paciente y la familia, con las consecuentes complicaciones en su calidad de vida.
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No hay una estrategia teraputica que se encuentre bien definida

estructurada debido a que no existe un nmero significativo de especialistas y personal calificado y sobre todo guas de manejo al

tratamiento de prevencin, cuidado y tratamiento para el pie diabtico segn sus grados de complicacin..

En relacin a insumos y productos utilizados actualmente para la prevencin, tratamiento y seguimiento del pie diabtico se puede sealar que se carece de frmacos especficos, instrumental material para ortesis y plantillas, apenas se dispone de los siguientes recursos:

Frmacos Antibiticos Antiinflamatorios y analgsicos Cicatrizantes Hemorreolgicos Insulinas, antidiabticos orales Antihipertensores Hipocolesteriomiantes Fibratos Apsitos: hidrocoloides, cremas y geles oclusivos, apsitos con cajn activado, alginatos, hidrogeles.

Procedimientos mecnicos Walker (caminadores) Correcciones ortopdicas (separadores) Dilatacin Arterial (stents) Calzado especial Instrumental para desbridar Procedimientos para esterilizar el instrumental Bypass

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 Actitud del mdico especialista ante el problema

La mayora de los profesionales consultados opinan que el resultado del tratamiento es por lo general depende en gran medida del compromiso mdicopaciente, colaboracin de la familia, del grado de conocimiento sobre el cuidado de los pies y el tipo de lesin que este padece.

La mayora afirma que los tratamientos actuales no siempre evitan la amputacin, lo cual principalmente podra evitarse con un adecuado control preventivo y educacin del paciente que ha sido detectado con diabetes y a sus familiares. Las formas de tratamiento en el pas, por lo regular son tratamientos ambulatorios y en mnimo porcentaje con internacin. Dada la falta de educacin del paciente en el cuidado de sus pies y el poco o ningn inters en el cuidado de los profesionales mdicos en las medidas preventivas, la mayora de casos llegan en estado avanzados, cuando no existe otra alternativa de solucin que la prctica mdico quirrgica de la amputacin.

Segn el censo realizado por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos INEC en el ao 2004, aproximadamente en el pas existan 1.608.334 personas con alguna discapacidad, es decir representaba el 12.14% de la poblacin, de las cuales se determin que padecan: 592.000 personas con discapacidad fsica 432.000 personas con discapacidad por deficiencias mentales y psicolgicas 393.000 personas con discapacidad por deficiencias visuales, y 213.000 personas con discapacidad por deficiencia auditivita y del lenguaje.

Sin embargo, en un acercamiento al ltimo estudio realizado por la Misin Solidaria Manuela Espejo, se determina que en el pas aproximadamente (hasta noviembre del 2010) existan 294.166 personas con algn tipo de discapacidad, y estaran distribuidos en: 0.78% tiene discapacidad visceral 4.27% discapacidad mental
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 9.12% discapacidad visual 11.55% discapacidad auditiva 12.92% discapacidad mltiple 24.60% discapacidad intelectual 36.76% DISCAPACIDA FSICA, es decir cerca de 108 mil personas.

Esta discrepancia en la informacin se puede deber a la diferencia temporal en la obtencin de datos, el universo censado y el mecanismo para calificar la discapacidad entre el INEC y el estudio cientfico mdico realizado por la misin. Sin embargo, si consideramos que cerca del 7% de la poblacin ecuatoriana padece diabetes, y de ellos el 15% desarrollara segn la FDI, ulceras por pie diabtico en algn momento de su vida, se puede decir que:

Figura 4.5. Grfico demostrativo Fuente: INEC, 2011

Se puede definir entonces que aproximadamente 142.710 personas padecern de DISCAPACIDAD FSICA originada en la AMPUTACIN de sus miembros inferiores debido a complicaciones por ULCERAS DE PIE DIABETICO, con el consecuente impacto social, econmico, emocional, afectivo, laboral, etc., siendo en el mejor de los casos el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS y el Programa de Proteccin Social quienes afronten econmicamente la discapacidad del paciente, de acuerdo al caso, sea por jubilacin por invalidez o con el Bono de Desarrollo Humano por discapacidad.
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Figura 4.6. Causas de defunciones Ecuador. Fuente: INEC (2011)

En el ltimo Censo realizado por el INEC, reportado en el ao 2007, los porcentajes de defunciones corresponden en su ms alto porcentaje a la diabetes mellitus.

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4.3. MARCO CONCEPTUAL

Absceso: Una acumulacin limitada de pus que se forma en el tejido como resultado de una infeccin aguda o crnica localizada. Est asociada con la destruccin de tejidos y una inflamacin frecuente.

Anamnesis: Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad.

Anhidrosis: Fallo de las glndulas sudorparas en su funcin de producir transpiracin, lo que trae como resultado la sequedad de la piel, con frecuencia por causa de deterioro nervioso o neuropata.

Antibitico: Agente sintetizado a partir de un organismo viviente (como la penicilina a partir del moho), que es capaz de eliminar microbios o bacterias o detener su expansin.

Antimicrobiano: Agente que se utiliza para matar bacterias o microbios, no sintetizado a partir de un organismo vivo (como yodo o plata).

Antisptico (tpico): Producto con actividad antimicrobiana concebido para utilizarlo en la piel u otros tejidos superficiales; puede daar clulas. Cabezas metatarsianas: La regin metatarsiana del pie es la zona inferior del pie, justo antes de los dedos, comnmente conocida como la almohadilla metatarsal.

Callosidad: Zona de la piel anormalmente gruesa o dura, normalmente causada por una presin o rozamiento continuos, a veces sobre una prominencia sea. Celulitis: Infeccin de la piel caracterizada habitualmente por calentamiento local, enrojecimiento (eritema), dolor e hinchazn.

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Cultivo (Hisopo): Tcnica para obtener bacterias de una herida con un hisopo y colocarlas en un medio de crecimiento para su propagacin e identificacin. Dedos martillo: Dedos contrados en la articulacin central, lo que puede ocasionar una presin elevada y un dolor severo. Los ligamentos y tendones que se han puesto rgidos hacen que las articulaciones del dedo del pie se encojan hacia abajo; esto puede producirse en todos los dedos del pie excepto en el dedo gordo.

Deformidad del hallux: Deformidad del dedo gordo del pie.

Diabetes: Enfermedad crnica del metabolismo. Se debe a la falta total o parcial de la hormona llamada insulina, secretada por los islotes de Langerhans en el pncreas. Su dficit produce la falta de absorcin de la glucosa por parte de las clulas, produciendo una menor sntesis de depsitos energticos en las clulas y la elevacin de la glucosa en la sangre.

Diabtico tipo 1: Son aquellos diabticos que padecen la enfermedad desde su nacimiento.

Diabtico tipo 2: Son aquellos diabticos que padecen la enfermedad en su vida adulta.

Dislipemia: Alteracin cualitativa y/o cuantitativa de los lpidos plasmticos

Epidemiolgico: Individuo portador de un dao, enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento.

Especificidad: Obtencin de un resultado negativo de una prueba que descarta la existencia de una enfermedad.

Fisuras: Abertura o hueco largo y estrecho que puede extenderse hasta otras cavidades o zonas del cuerpo.

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Glucemia o Glicemia: La glucemia es un valor cientfico por el cual se puede medir o calcular la presencia de azcar en la sangre de una persona o animal. La nocin de glucemia hace referencia a la presencia de glucosa en la sangre.

Hiperglucemia: Cantidad excesiva de glucosa en la sangre.

Infeccin: Presencia de bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente para daar los tejidos o entorpecer la cicatrizacin. La experiencia clnica indica que las heridas se pueden clasificar como infectadas cuando el tejido contiene 105 o ms microorganismos por gramo de tejido. Los signos clnicos de la infeccin pueden no aparecer, especialmente en pacientes con inmunodeficiencia o con heridas crnicas.

Infeccin clnica local: Infeccin clnica limitada a la herida y a unos milmetros de sus bordes, caracterizada por ejemplo por exudado purulento, mal olor, eritema, calentamiento, sensibilidad, edema, dolor, fiebre y una cantidad elevada de glbulos blancos.

Infeccin clnica sistmica: Infeccin clnica que rebasa los bordes de la herida. Algunas de las complicaciones sistmicas infecciosas de las lceras por presin son celulitis, celulitis avanzada, osteomielitis, meningitis, endocarditis, artritis sptica, bacteriemia y sepsis.

Insensible: Trmino que describe una regin del cuerpo en la que la persona no percibe estmulos. Ejemplo de ello son los casos en que se aplica un monofilamento siguiendo la tcnica adecuada en una zona determinada y la persona no lo siente.

Isquemia: Proceso por el que se interrumpe la circulacin sangunea en algn sector o sectores de la red de vasos arteriales del organismo.

Malnutricin: Estado de insuficiencia nutricional debida a una ingesta alimenticia inadecuada o una defectuosa asimilacin o utilizacin de la comida ingerida.
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Pie diabtico: Trastorno de los pies de los diabticos provocado por la enfermedad de las arterias perifricas que irrigan el pie, complicado a menudo por dao de los nervios perifricos del pie e infeccin. Neuropata en diabticos: Deterioro de los nervios perifricos, somticos o autnomos atribuible exclusivamente a la diabetes mellitus.

Onicomicosis: Infeccin de las uas del pie por hongos. Las uas pueden parecer secas, ms gruesas, blancas o amarillas y escamosas.

Palidez: Color blanco, plido, blanqueado de un miembro en posicin levantada.

Pie cavo (pes cavus): Pie con un arco anormalmente elevado. Puede existir hiperextensin de los dedos del pie, lo que puede dar al pie el aspecto de una garra.

Pie plano (pes planus): Pie con un arco distendido, con un aspecto anormalmente plano o estirado.

Rubor: Color morado oscuro o rojo brillante de un miembro en reposo.

Sensibilidad: Obtencin de un resultado positivo de una prueba que confirma la existencia de una enfermedad.

Tejido friable: Tejido de granulacin que sangra con una estimulacin mnima. El tejido sano normal no es friable.

Tejido de granulacin exuberante: Nuevo tejido de granulacin que prolifera ms all de la tasa normal.

lceras: lesin abierta con prdida de sustancia en los tejidos orgnicos, que suele aparecer acompaada por la secrecin de pus. La lcera carece de capacidad de cicatrizacin espontnea y est sostenida por causas internas o un vicio local.

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4.4. MARCO LEGAL

El presente proyecto se fundamenta en la Ley creada el 11 de Marzo del 2004 en el Registro Oficial N 290 LA LEY DE PREVENCIN, PROTECCIN Y ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE PADECEN DIABETES, en donde expresa de la Diabetes y la atencin de los ecuatorianos en cuanto a esta afeccin crnica degenerativa conocida como la Ley del Diabtico adscrita al MSP.

Esta ley establece la defensa de la estabilidad laboral de la persona con diagnosticada con Diabetes, que no puedan ser despedidos por causa de las secuelas de esta enfermedad; que en coordinacin con el MSP se realice gratuitamente exmenes para el diagnstico de la Diabetes y sus complicaciones, garantizar una atencin integral y sin costo de la diabetes y sus complicaciones, la carnetizacin de todos los diabticos para que, una vez creado el INAD y ejecutadas sus directrices, acceder a los beneficios de esta ley.

en el artculo 16 de la La Ley del Diabtico se estableces que es el Ministerio de Salud Pblica el que debe iniciar de forma inmediata el Plan Nacional de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes, para lo cual los centros hospitalarios contarn con los recursos econmicos, tcnicos y humanos necesarios y especializados para brindar un servicio de calidad, a travs de la Unidad de Diabetes.

El artculo 18 establece que las empresas de medicina prepagada, seguros de salud o similares deben aceptar a pacientes diabticos en cualquier estado clnico, sin excepcin algn. Es decir, esta es una ley que lo nico que falta es nombrar especficamente quienes conforman ese equipo integral de atencin, el cual debe estar conformado por mdico endocrinlogo/diabetlogo, profesional nutricionista dietista, enfermera, terapista fsico, terapista ocupacional, psiclogo clnico.

Esta patologa se ha transformado en un tema de conversacin cotidiano, pero la desorientacin hace que la comunidad no haga conciencia de la importancia de su prevencin y tratamiento.
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La ley indica que el MSP es quien preside el INAD y debe propender a realizar acciones que se concreten a travs de este instituto.

Segn esta ley en sus artculos en mencin, establecen lo siguiente:

Art. 1.- El Estado ecuatoriano garantiza a todas las personas la proteccin, prevencin, diagnstico, tratamiento de la Diabetes y el control de las complicaciones de esta enfermedad que afecta a un alto porcentaje de la poblacin y su respectivo entorno familiar. La prevencin constituir poltica de Estado y ser implementada y debe ser administrada por el Ministerio de Salud Pblica.

Sern beneficiarios de esta Ley, los ciudadanos ecuatorianos y los extranjeros que justifiquen al menos cinco aos de permanencia legal en el Ecuador.

Art. 11.- El padecimiento de la Diabetes no constituye por s sola, causal de inhabilidad para el ingreso o desempeo de trabajos dentro de entidades de derecho pblico y/o privado, y, ser el Estado a travs de sus organismos responsables, el que determine mediante informe mdico pericial, los casos de incapacidad parcial o total, transitoria o definitiva, a fin de garantizar la estabilidad laboral y la seguridad social.

Art. 12.- En caso de presentarse complicaciones de la Salud a causa de la diabetes, el trabajador debe informar a su empleador sobre las novedades; el empleador conceder el tiempo necesario de ausentismo que se justificar con el certificado mdico otorgado por el IESS al trabajador diabtico para su recuperacin total, sin que esto afecte su condicin como empleado que le pueda causar la prdida de su trabajo o terminacin de su contrato laboral. En caso de incumplimiento a esta disposicin por parte del empleador, ser considerada como despido intempestivo y sancionada de conformidad a lo que establecen las leyes vigentes en materia laboral.

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Art. 15.- El Ministerio de Salud Pblica proteger de una forma gratuita, prioritaria y esmerada a los nios y adolescentes que padecen de Diabetes, la cual contarn con profesionales especializados que son aquellos que se encuentran en las Instituciones de Salud del Servicio Pblico o privado autorizados por el gobierno. Art. 16.- El Ministerio de Salud Pblica iniciar de manera inmediata, el Plan Nacional de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes, para lo cual los centros hospitalarios contarn con los recursos econmicos, tcnicos y humanos necesarios y especializados para brindar un servicio de calidad, a travs de la Unidad de Diabetes. Art. 17.- En caso de cualquier tipo de emergencia mdica que sufran los pacientes diabticos, debern ser admitidos y medicados de inmediato en cualquier casa de salud, tanto pblica como privada, para cuyo efecto, y de ser necesario, no sern sujetos de pago previo o algn tipo de garanta solicitada por dichos centros de salud. Art. 18.- Los servicios pblicos de salud, las empresas de medicina prepagada, seguros de salud, planes de salud o similares, debern aceptar a pacientes con Diabetes, en cualquier estado clnico, sin excepcin alguna, y por ningn concepto, podrn ser rechazados o ser objeto de incremento arancelario por estos servicios. Art. 19.- Los pacientes diabticos de la tercera edad, nios y adolescentes as como los pacientes con discapacidad, sern beneficiados con rebaja del 50% en los costos de medicacin, tanto en las unidades del Sistema Nacional de Salud, cuanto en las casas asistenciales de salud, de carcter privado. Segn la Ley los indigentes de la tercera edad tienen exoneracin total en su tratamiento. Esta Ley del Diabtico entonces ampara sobre todo la educacin, que consiste en la promocin, prevencin y tratamiento de la enfermedad, lamentablemente cuando el paciente ha llegado a una amputacin de sus miembros y son de edad avanzada, por lo general entran a formar parte de la lista de personas con discapacidad.
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5. FORMULACIN DEL HIPTESIS/ LA PREGUNTA DE INVESTIGACIN

5.1. Hiptesis Luego de realizada una exhaustiva investigacin bibliogrfica y de campo, relevante al tema planteado, se lleva a la formulacin de la siguiente hiptesis: El paciente diabtico mal controlado por un lapso de 5 a 10 aos o ms genera complicaciones cada vez ms severas, como el pie diabtico. La complicacin patolgica del pie diabtico impacta en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, la cual es peor que la de los pacientes diabticos que no sufren esta complicacin y dicho impacto se puede cuantificar con las medidas validadas de calidad de vida.

6. MTODOS
Estudio descriptivo, se recolect informacin retrospectiva de pacientes atendidos en la Clnica Santa Gema de la ciudad de Guayaquil, datos de 120 pacientes que han sido atendidos a partir del ao 2008 hasta el 2011.

Se ha basado en el mtodo de observacin directa, recoleccin de datos. Los casos se identificaron a partir de los registros operatorios. El estudio se dise como cohorte nica longitudinal e incluy 120 pacientes hospitalizados en el Servicio de Ciruga de la Clnica Santa Gema con el diagnstico de Pie Diabtico, entre el 1 de Enero del 2008 y el 31 de Diciembre del 2011. Los objetivos especficos planteados para el estudio fueron: a) Clasificar lceras segn origen en: predominantemente isqumica, neuroptica y mixta. b) Clasificar las lceras segn los criterios de Wagner
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c) Identificar tasa de cicatrizacin de las lceras d) Conocer la tasa de recidiva de la lcera e) Conocer la tasa de amputacin al ao y a los tres aos de diagnostico del Pie Diabtico. f) Identificar, en los pacientes, los factores asociados al desarrollo de la lcera. g) Identificar factores de riesgo asociados a amputacin. h) Conocer la tasa de letalidad del pie diabtico y mortalidad de la serie.

Aplicacin de tratamiento: Tratamiento del Pie Diabtico, en riesgo de amputacin: hospitalizacin, aseo quirrgico, tratamiento antibitico endovenoso (de preferencia ciprofloxacino metronidazol); en isquemia crtica, revascularizacin quirrgica para crear un adecuado flujo sanguneo al pie con puente arterial fmoro-poplteo o distal; amputacin en presencia de necrosis de tejidos, infeccin intratable y enfermedad vascular oclusiva no reconstruible. Criterios de desenlace de lcera: Cicatrizacin, amputacin y muerte. Seguimiento de pacientes: Mnimo 6 meses a partir del diagnstico del primer episodio o hasta que el paciente fallece. El fallecimiento fue confirmado en el Registro Civil del Ecuador. Anlisis estadstico: Recoleccin y anlisis de los datos mediante la recoleccin, tabulacin y representacin grfica de datos; las tasas se calcularon a partir de las variables continuas observadas.

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6.1. Justificacin de la eleccin del mtodo El mtodo seleccionado fue necesario y se considera justificable, debido a que en primera instancia necesita de la observacin directa de los casos a estudiar, aplicar la valoracin cualitativa de los mismos y someter el estudio a una serie retrospectiva, para conocer la evolucin de la patologa, el cual permite la aplicacin de tratamiento adecuado y seguimiento de los pacientes. El mtodo del anlisis estadstico es necesario para determinar cuantitativamente los resultados de la evolucin del estudio presentado, verificar las hiptesis planteadas y realizar las recomendaciones debidas para contribuir a la disminucin de los factores de riesgo de amputacin.

6.2. Diseo de la investigacin Estudio descriptivo observacional, transversal comparativo, retrospectivo. La presente investigacin se presenta en forma descriptiva y con mediciones de carcter cuantitativo y cualitativo que permiten medir la importancia y las principales caractersticas que se presentan en el diagnstico de pie diabtico en la Clnica Santa Gema de Guayaquil. Adems la investigacin es de tipo bibliogrfica y de campo, porque se necesita la recopilacin de citas textuales de autores quienes mediante aportaciones cientficas que fundamentan los contenidos de la investigacin, y la de campo es porque se realiza en el lugar de aplicacin de la Institucin de Salud en mencin, mediante la observacin directa y la anotacin en las fichas clnicas sobre el comportamiento y presentacin patolgica del pie diabtico. (1) La metodologa cualitativa y cuantitativa es necesaria para analizar el problema planteado los pacientes con pie diabtico y medir la cantidad de personas que ingresan al rea de emergencia, con la finalidad de obtener resultados que

cumplan con los objetivos de medicin de los ndices de prevalencia la enfermedad a nivel Institucional.

Medina Carrera Matilde Carolina, (2009). Tipos de Investigacin. Mxico. Ed. Mac Hill.

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Esta investigacin aport informacin importante para visualizar el escenario y a las personas desde una perspectiva integral-holstica, para evitar reducir y minimizar la explicacin de su comportamiento a un conjunto de variables. (2 ) Los contenidos expuestos son el aporte de la investigacin cientfica, el

desarrollo del marco referencia, terico y conceptual del pie diabtico consisti en el empleo epistemolgico de los siguientes mtodos tericos de la investigacin cientfica: La induccin y la deduccin, el mtodo Histrico sobre Valoracin clnica, Lesin cutnea, Infecciones en los pies, Alteraciones en la cicatrizacin, Enfisema subcutneo, Neuropata , Pulsos pedios y tibial posterior, Valoracin bioqumica, Biometra hemtica completa, Glicemia en ayunas y postprandial de H HBA1c, Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina, Lipidograma completo, Urocultivo Cultivo bacteriolgico y micolgico con antibiograma. Electrocardiograma, Estudio radiolgicos, Pruebas angiogrficas.

6.2.1. Muestra/Seleccin de los participantes Los indicadores sociodemogrficos para la seleccin de la muestra incluyen: -Sexo -Edad -Procedencia -Peso -Talla Los indicadores a ser estudiados para definir factores de riesgo son: -Tiempo de evolucin de la patologa hasta el ingreso -Tiempo de espera de la ciruga -Hipertensin arterial -Obesidad -Aos de experiencia del cirujano -Se utilizaran como puntos de corte: -Edad > de 65 aos
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Hernndez, Fernndez y Baptista (2006). Metodologa de la Investigacin. Mxico. Ed. Mc. Graw Hill.

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6.2.2. Tcnicas de recogida de datos

La tcnica se caracteriza por la recoleccin de datos documentales a travs de las historias clnicas de los pacientes, el estudio de observacin de los casos y detalle de los mismos.

Se utiliza tambin la tcnica de la encuesta, en donde los pacientes son sometidos a una serie de preguntas diseadas en un cuestionario previo, cuyas respuestas sirven para comprender de una mejor manera el problema de investigacin.

6.2.3. Tcnicas y modelos de anlisis de datos Para el anlisis de los datos, se necesit en primera instancia ordenar y tabular de forma cuantitativa los resultados obtenidos en las encuestas y la observacin directa.

Por lo tanto, la tcnica matemtica-estadstica, permiti obtener datos reales cuantificables que posteriormente sirven para realizar un anlisis general y detallado de la evolucin de los pacientes tratados.

Los datos obtenidos sern tabulados en forma manual y para su anlisis sern registrados en una base de datos computarizada, se determinar las medidas estadsticas descriptivas correspondientes, las mismas que sern expresadas en tablas y grficos de frecuencia (nmero de pacientes) y proporciones porcentuales.

7. VARIABLES DE LA INVESTIGACIN Variable Independiente: Diabetes mellitus Tipo 2

Variable Dependiente: Identificacin de factores de riesgos de amputacin de pie diabtico

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7.1. Operacionalizacin de las variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIN INDICADORES INSTRUMENT O Historia Clnica Exmenes de laboratorio, Pruebas Encuestas

Grupo de enfermedades Variable metablicas Independiente: caracterizadas por Diabetes mellitus hiperglicemia, Tipo 2 consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Identificar o comprobar aquellos riesgos que ocasionan el Trastorno de los pies de los diabticos provocado por la enfermedad de las arterias perifricas que irrigan el pie, complicado a menudo por dao de los nervios perifricos del pie e infeccin. Debido a la oclusin de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena.

Hiperglicemia 140 ml. En ayunas Hipertensin Cardiopatas Deterioro de nervios, arterias y vasos sanguneos

Sexo Edad Procedencia Peso Talla

Variable Dependiente: Identificacin de factores de riesgos de amputacin de pie diabtico

Consulta Tratamiento Determinacin de grado segn escala de Wagner ,0, I, II, III, IV.

Tiempo de evolucin de la patologa hasta el ingreso. Tiempo de espera de la ciruga Hipertensin arterial Obesidad Aos de experiencia del cirujano Determinaci n de puntos de corte. Edad > 65 aos.

Historia Clnica Exmenes de laboratorio, Pruebas Encuestas, Observacin directa

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8. PRESENTACIN DE LOS DATOS/ RESULTADOS

El trabajo de campo en donde se realiz la observacin directa y aplicacin de las encuestas los cuales ayudaron a determinar los factores de riesgo en la amputacin del Pie Diabtico, se presentaron los siguientes valores: Tabla 1 Factores de riesgo del Pie Diabtico en pacientes atendidos Factores de Riesgo Habito de fumar Diabetes descompensada Hipertensin arterial Hiperlipidemia Neuropata Oclusin arterial Lesiones Educacin deficiente Atencin deficiente F. 41 34 32 27 22 36 52 39 18 % 14% 11% 11% 9% 7% 12% 17% 13% 6%

Fuente: Encuestas a pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen.

En cuanto a los resultados encontrados como aquellos factores de riesgo que inciden como desencadenante principal del pie diabtico en pacientes con Diabetes Mellitus, se encontraron que con mayor frecuencia las lesiones que se consideran de mayor peligrosidad son las lesiones que ocupan el 17% de los casos, el hbito de fumar 14 %, educacin deficiente 13 %, la oclusin arterial que se presenta en los miembros inferiores 12 %, Diabetes descompensada 11 % y la Hiperlipidemia con el 9%.

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Tabla 2 Origen del Pie Diabtico, segn sexo Categora Isqumico Neuroptico Mixto Total Mujer 19 14 7 40 Sexo Hombre 25 37 18 80 Total 43 50 27 120 % 36% 42% 22% 100%

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen

En la serie hubo 80 varones (67%) y 40 mujeres (33%). La edad media de los varones fue 45 a 70 aos. La edad media de las mujeres fue de 45 a 60 aos. El 50% de los pacientes tenan entre 45 y 68 aos. El tiempo medio de

conocimiento de la enfermedad por los pacientes fue de 15.5 aos; rango 6 meses - 55 aos). El origen del pie diabtico se lo ha calificado como neuroptico en 50 pacientes (42%), predominantemente isqumico en 43 casos (36%) y mixto en 27 casos (22%); no hubo diferencia de origen de la enfermedad segn sexo. Tabla 3 Incidencia de Pie Diabtico por tipo de Diabetes Categora Diabetes 1 Diabetes 2 Total Total 19 101 120 % 15,83% 84,17% 100%

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen

Los pacientes atendidos correspondieron a 19 pacientes (15,83%) los cuales fueron diabticos Tipo 1 y 101 pacientes (84,17%), los cuales fueron diabticos tipo 2 o Mellitus.

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La antigedad media de la herida fue 12.6 semanas con rango entre 1 y 220 semanas, en 50% de los pacientes la lcera tena menos de un mes de evolucin. En 70 casos (64%) presentaron la existencia de signos clnicos de infeccin en la herida, en 35 pacientes infectados no se realiz cultivo bacteriolgico al ingreso. En 57 casos, los grmenes encontrados e identificados fueron Gram negativos aerobios (32%), Staphylococus aureus (13%), Streptococcus pyogenes (8%) y polimicrobiano (47%). Tabla 4 Desenlace del Pie Diabtico ESCALA DE WAGNER Wagner 0 1 2 3 4 F 4 10 46 49 11* Cicatrizacin f % 2 50% 6 60% 12 26% 12 24% 0 0% Amputacin Reamputacin f % f % 2 50% 0 0% 4 40% 2 18% 34 74% 16 35% 37 76% 21 43% 9 81.81% 7 64%

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen * 2 pacientes fallecieron antes de amputar

En la clasificacin del pie diabtico que se realiz en los pacientes durante la primera consulta, segn la Tabla de Wagner, 4 casos fueron grado 0, 10 fueron grado 1, 46 casos grado 2, 49 pacientes grado 3 y 11 pacientes grado 4.

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Tabla 5 Ubicacin de lceras Ubicacin de lceras Dedo Planta Taln Otros

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen * 2 pacientes fallecieron antes de amputar

F. 83 18 11 6

% 71% 15% 9% 5%

En cuanto a la ubicacin especfica de las lceras, estas se ubicaron en la mayora de los casos en dedo con 83 casos (71%), en planta del pie en 18 casos (15%), en el taln en 11 casos (9%) y no se precis en 6 casos, pues se encontraron ulceraciones y malformaciones diversas (5%). El ndice de cicatrizacin durante el primer ingreso de hospitalizacin fue 31% (37 pacientes); La amputacin mayor o menor de la extremidad se efectu en 81 casos (67%). Dos pacientes fallecieron antes de amputarse. La tasa de incidencia de la lcera fue de 60% al primer ao, 84% al segundo y 100% al tercer ao. El porcentaje de cicatrizacin segn la profundidad del Pie Diabtico, fue de 50% en Wagner 1 (6/18 casos), 27% en Wagner 2 (12/54 casos), de 20% en Wagner 3 (12/48 casos) y 3% en Wagner 4.

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Tabla 6 Desenlace de amputaciones mayores y menores del Pie Diabtico Categora Amputacin menor Nmero Reamputacion Postrado Muerte 58 46 3 1 54.% 42.% 5.% 1.% % Amputacin mayor 42 11 27 7 46% 13% 32% 8% %

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen

En los 120 pacientes amputados se realizaron 57 reaamputaciones. La tasa de amputacin al ao de realizado en diagnstico de la lcera fue de 96%. A los dos aos, el porcentaje de amputacin del Pie Diabtico fue de 97% y 100% a 4 aos. En 58 casos, sta se realiz en los dedos y en el antepi y en 42 casos se efectu en las piernas y muslos. Las extremidades sometidas a amputaciones fueron en un 54% de reamputaciones infrarrotulianas o transmetatarsianas

proximales, 5% postrado en amputacin menor; se registr muerte del paciente en el 1%. En cuanto a la amputacin mayor, se presento el 47% nmero de amputaciones, 13% reamputaciones, 32% postrados y 8% muerte.

Tabla 7 Desenlace del Pie Diabtico, segn origen Origen Isquemia Neuropata Mixto Total Cicatrizacin f % 12 31.6% 18 50% 7 18.4% 37 100% Amputacin f % 30 37% 33 40,8% 18 22.2% 81 100%

Muerte 2 0 0 2

Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen * 2 pacientes fallecieron antes de amputar

Al realizar la evaluacin del desenlace del Pie Diabtico, segn su origen, se identificaron 33 amputaciones en lesiones con predominio neuroptico, 30 casos en lesiones predominantemente isqumicas y 18 en lesiones mixtas.
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A 42 pacientes se le cicatriz la lcera, en donde la media de tiempo de cicatrizacin fue 7 semanas; el tiempo para la reaparicin de la lcera fue 5.3 meses. En los 120 pacientes amputados, la media durante el inicio del tratamiento y la amputacin menor o mayor fue de 12 semanas. La ciruga de rescate se realiz en 35 casos, se alcanz as la cicatrizacin de la lcera en 12 (32%). No hubo diferencia significativa en el desenlace del Pie Diabtico con y sin ciruga de rescate. Tabla 8 Causa de muerte en PD

Causa Pacientes fallecidos Infarto de miocardio Sepsis por PD Neumona Insuficiencia renal Trombosis cerebral Sepsis abdominal Tasa de mortalidad Tasa de letalidad
Fuente: Pacientes atendidos Clnica Santa Gema. Elaborado por: Tito Tomal Pantalen

# 24 6 5 4 4 1 1 21% 7%

A lo largo del estudio fallecieron 24 pacientes: mortalidad 21% y letalidad (fallecidos por PD) 7%. Las causas de muerte fueron: infarto de miocardio 7 casos, sepsis por pie diabtico 4, neumona 3, insuficiencia renal 5, trombosis cerebral 2 pacientes.

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9. ANLISIS DE LOS DATOS/RESULTADOS

Los hombres diabticos fueron las ms afectadas por amputaciones, esto indica que la diabetes guarda una mayor relacin en el sexo masculino, por lo menos en la incidencia presentada en este estudio. La mayor parte de los pacientes amputados tenan ms de 60 aos de edad, perodo en que se por lo general se desencadenan los problemas cardiacos y vasculares.

Los pacientes que presentaron mayor incidencia del riesgo sobre el sndrome del pie diabtico todos tuvieron una alta probabilidad de amputacin, considerando que la prdida de un miembro inferior es una situacin sumamente grave que compromete la vida creando un evento desfavorable de la enfermedad cuando coinciden varios factores de riesgo, mermando no solo la calidad de vida sino tambin incrementando la tasa de mortalidad en quien lo padece.

En el presente estudio se demostr que los pacientes diabticos amputados tenan varios factores de riesgo que representan condiciones favorecedoras de las complicaciones de los miembros amputados, tales como las lesiones potencialmente peligrosas que estuvieron presentes en ms del 90 % de los casos.

Uno de los principales problemas se lo considera tambin la desinformacin, falta de conciencia sobre la afectacin que es generada por la educacin deficiente respecto a cmo debe llevarse a cabo el cuidado de los pies, para que el paciente pueda reconocer este elemento de alto riesgo para la evolucin de la enfermedad. Esto es debido a que los pacientes no previnieron las amputaciones y el tratamiento adecuado sobre la enfermedad desencadenando esta complicacin a causa de la Diabetes Mellitus tipo 2.

Ms del 70 % de los casos de los pacientes amputados presentaron oclusin de las arterias de sus miembros inferiores, por tanto la neuropata y la isquemia contina siendo un elemento importante en la prdida de una extremidad. Otro factor de riesgo de gran importancia es el descontrol metablico de la diabetes, presente en

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ms de las dos terceras partes de los pacientes, estos son los principales desencadenantes fisiopatolgicos de esta enfermedad.

Las amputaciones prevalecieron en los pacientes con diabetes de tipo 2, y por lo general en personas de edad avanzada, existe un alto ndice de amputacin cuando los pacientes se sitan en la Escala de Wagner en el grado 2,3 y 4 con ms del 75% de riesgo a una segura amputacin.

Las bacterias predominantes fueron polimicrobiano y los gram negativos aerobios, los cuales son las principales causas de infeccin en el pie diabtico.

El nivel de lcera ms frecuente que se presentaron fueron en los dedos, con en estas predominaron las amputaciones menores y de reamputacion frente a las mayores. El nmero de factores de riesgo tuvo una gran repercusin en los pacientes estudiados, se present el 57 % ms de cinco factores de riesgo o mltiples condiciones que favorecieron la aparicin de la enfermedad y por tanto de sus lamentables consecuencias.

A nivel local no se han encontrado estudios que determinen como es el desenlace del pie diabtico, sin embargo es un riesgo de alta mortalidad en el paciente no insulino dependiente.

Dentro del rea de Ciruga se realizan

las

amputaciones menores con la

esperanza de salvar la extremidad; los resultados sugieren reevaluar la conducta quirrgica y optar por una amputacin mayor de entrada. Cuando se evala por el criterio de gravedad segn la escala de Wagner, los pacientes muestran un riesgo de amputacin que se eleva significativamente a partir del nivel 2, marca un mal pronstico para la supervivencia de la extremidad, los profesionales aconsejan evitar la amputacin menor y efectuar la amputacin mayor de entrada.

La tasa de recurrencia de reamputacin es elevada, lo que se atribuye a malos cuidados del paciente en el pie diabtico y en caso de reincidencia es inevitable la amputacin total de la extremidad.

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Desafortunadamente, no hay estudios nacionales publicados para comparar los datos. Se cree que estos malos resultados traducen carencias en el control y seguimiento post alta de los diabticos y la conducta poca agresiva al enfrentar el enfermo. Cualquiera sea el origen, este problema debe conducir a mejorar el comportamiento del paciente para hacerle frente a su enfermedad con el tratamiento adecuado y control peridico supervisado, ya que la educacin de los portadores de PD respecto de los cuidados y medidas de prevencin de las lceras, y replantear una conducta quirrgica ms agresiva de amputaciones en el pie diabtico a partir de Wagner en escala 2.

Por lo tanto, se considera que la necesidad de incurrir en la disminucin de los factores de riesgo de amputacin es imperante, porque el paciente que ha sufrido amputaciones no tiene expectativas de vida superior a los 5 aos.

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10. CONCLUSIONES
La finalidad del manejo de las lceras en el pie diabtico es prevenir la amputacin y mantener una buena calidad de vida del paciente.

Para lograr este objetivo es primordial realizar un diagnstico y examen adecuado del paciente, brindar una excelente educacin tanto al mdico como al paciente, realizar un minucioso plan de prevencin de la ulceracin y su recurrencia con la finalidad de evitar los factores de riesgo de amputacin, y por ltimo realizar un temprano reconocimiento y tratamiento de las complicaciones del PD.

Un buen control metablico del paciente contribuye a reducir los factores de riesgos de la diabetes y de amputacin del PD.

Los factores de riesgo para la instalacin de una lcera del pie incluyen: neuropata, deformidades del tobillo, alta presin plantar, pobre control de glucemia (ms importante), enfermedad vascular y ulceracin previa.

Los tres componentes patolgicos, neuropata, enfermedad vascular perifrica e infeccin, sobre los que se basan el desencadenante patolgico del pie del diabtico traen graves y lamentables consecuencias a los La detallada exploracin por parte del

pacientes que la padecen,

especialista brinda las claves para su diagnstico o para confirmar el avance de la misma. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las lceras, infecciones, deformidades msculo esqueltico y todo aquello que pueda desencadenar la amputacin identificadas y tratadas a tiempo proporcionar al paciente una mejor calidad de vida. En conclusin, en esta muestra de 120 pacientes el pi diabtico tiene una baja posibilidad de cicatrizacin, alta reincidencia y riesgo de amputacin a partir de la escala de valoracin de Wagner 2. Se considera que slo una intervencin preventiva en la comunidad de largo plazo puede mejorar este desenlace.

60

11. VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN

Dentro del proceso de investigacin se encontr que la incidencia de los factores de riesgo de amputacin de Pie Diabtico, estn en continuo incremento, debido a que se encuentran los siguientes factores que limitan al diabtico a conseguir un control debido de su patologa por las siguientes causales:

No existe la tendencia por parte del mdico y del paciente, a centrar la atencin del paciente nivelando y controlando su sistema metablico.

Se considera de que el problema del pie es mucho menos relevante que las dems alteraciones que suelen presentar el paciente con diabetes.

El desconocimiento de los diabticos acerca de prevencin.

las medidas de

La poca disponibilidad de tiempo durante las consultas mdicas. Escasa educacin del paciente en relacin con los problemas del pie. Bajo nivel socioeconmico, falta de recursos mdicos y econmicos. Falta de importancia al tratamiento y continuo descontrol en la enfermedad, por lo tanto, se crea reincidencia.

Falta de consideracin e iniciativa a la prevencin de las complicaciones como la mejor manera de enfrentar el problema de la diabetes mellitus.

Los pacientes no consideran que para que la atencin mdica resulte favorecedora y preventiva, cuando el especialista identifica el problema a tiempo se debe, aceptar dicho diagnstico y tomar trazarse la meta de mejorar el estilo de vida, para evitar los factores de riesgo de amputacin del Pe Diabtico y prolongar la vida del paciente.

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ANEXOS

70

ANEXO 1

71

ANEXO 2 FOTOS Artropata de charcot

Artropata muscular importante

72

Pcte con artropata muscular importante

73

ARTROPATIA

ARTRODESIS EN PIE DIABTICO

74

WAGNER GRADO 1 PEDIS LEVE GRADO 2

75

WAGNER 1 Y PEDIS LEVE GRADO 2

76

WAGNER 2 GRADO NO AFECTACION OSEA

77

WAGNER 2

78

WAGNER 2 Y PEDIS GRADO 2

PEDIS GRADO 2 LEVE/ERITEMA CELULITIS DE 2 CM

79

WAGNER 3 PEDIS 3 MODERADA

GRADO 3 DE PEDIS MODERADA MAS DE 2 SIGNOS INFLAMATORIOS CELULITIS, ERITEMA >2CM INFECCION POR DEBAJO DE LA FASCIA

80

PEDIS 3 MODERADA 2 SIGNOS CELULITIS, ERITEMA MAYOR 2 CM ALREDEDOR DE LA ULCERA

PEDIS MODERADA GRADO 3 COMPROMISO LINFATICO

81

WAGNER 4 GANGRENA LOCALIZADA

WAGNER 4 GANGRENA LOCALIZADA

82

WAGNER 5 GANGRENA EXTENSA

WAGNER 5 GANGRENA EXTENSA PEDIS GRAVE GRADO 4

83