BAB II.

ILUSTRASI KASUS

Riwayat penyakit sekarang Tn. P, laki-laki, 70 tahun, datang ke balai pengobatan Puskesmas Karang Anyar pada tanggal 3 Agustus 2013 dengan keluhan sakit kepala yang hilang timbul sejak satu minggu terakhir, yang semakin memberat sejak dua hari yang lalu. Keluhan ini disertai rasa berat di tengkuk. Sakit kepala terutama datang bila pasien merasa kelelahan dan banyak pikiran. Keluhan ini tidak disertai dengan pandangan kabur, lemah pada tungkai, nyeri dada, dan demam.

Sejak 2 tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien mengaku sering berobat ke Puskesmas atau klinik terutama jika merasa tidak enak badan. Pasien mengaku tidak setiap hari minum obat darah tinggi. Awalnya pasien mendapat obat Captopril 12,5 mg yang diminum 2 kali sehari 1 tablet selama 1 bulan. Namun Pasien sering tidak menghabiskan obatnya terutama bila keluhan yang dirasakan hilang setelah beberapa kali minum obat.

Pasien mengatakan ayahnya menderita hipertensi, demikian juga dengan anak pertamanya menderita hipertensi. Pasien memiliki kebiasaan merokok. Dalam kesehariannya pasien mengaku jarang melakukan kegiatan olah raga dan juga jarang mengatur pola makannya.

Riwayat penyakit dahulu. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakiit jantung, DM disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga Pasien mengakui ayah dan anak pertamanya menderita penyakit darah tinggi.

MASALAH PRASTUDI AWAL A. Masalah Pasien 1. Sakit kepala yang memberat sejak 2 hari terakhir 2. Menderita darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu 3. Kurang mengatur pola makan sesuai dengan penyakitnya 4. Kurang mengkonsumsi obat secara teratur 5. Kurangnya pemahaman pasien terhadap penyakitnya 6. Kebiasaan merokok sejak usia muda

B. Masalah Keluarga 1. Kurangnya pemahaman keluarga tentang permasalahan penyakit pasien, dan masalah hipertensi di dalam keluarga 2. Kurangnya pengetahuan keluarga terhadap upaya pengontrolan penyakit pasien 3. Status sosial ekonomi menengah ke bawah 4. Kurangnya pemahaman anggota keluarga (anak) bahwa mereka memiliki risiko untuk terkena penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK ( 3 Januari 2013) A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi Berat Badan Tinggi Badan IMT : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 190/100 mmHg : 88 x/menit : 36,4 C : 20 x/menit : 40 kg : 150 cm : 17,8

B. Status Generalis - Penampilan : Bentuk badan astenikus - Kepala - Mata - Mulut - Telinga - Hidung : Tidak ada deformitas : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, lensa jernih, pupil isokor : Bibir tak ada kelainan, sianosis (-) : Liang lapang, serumen (+) : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

- Tenggorokan : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)

Leher - Inspeksi - Palpasi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan : Massa (-), KGB tidak membesar

JVP tak meningkat N-2 cm H2O

Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Peregerakan hemithorax kiri dan kanan simetris : Fremitus taktil dan vokal simetris kiri dan kanan : Sonor pada seluruh lapangan paru : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kiri : Linea axilaris anterior kiri ICS IV-V

Batas Jantung kanan : Linea parasternalis kanan ICS IV Batas atas - Auskultasi : Linea parasternal kiri ICS II

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Perut datar simetris : Turgor kulit baik, massa (-), Nyeri tekan epigastrium (+) : Timpani : BU (+) normal

10

Sistem urogenital - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Tak tampak penonjolan massa : Ballotement (-) : Nyeri ketok (-)

Ekstremitas - Superior - Inferior : Oedema -/-, sianosis -/: Oedema -/-, sianosis -/-

Muskuloskeletal

: Tidak ada keluhan

Status neurologis GCS : E4V5M6 : 15

Pupil : Isokor, reflek cahaya +/+ Tanda rangsang meningeal : (-)

Motorik

: 5 5

5 5 : Anesthesi dan Hipesthesia (-) : Normal : Tidak ada

Sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

Geriatric Depression Scale : 3 (normal)

Laboratorium

:-

11

Diagnosa Holistik I. Alasan Kedatangan, harapan dan kekhawatiran. a. Alasan kedatangan : sakit kepala yang makin sering dan memberat b. Harapan : Keluhan tersebut dapat hilang c. Kekhawatiran : Takut keluhannya bertambah berat dan terjadi komplikasi

II. Diagnosis Kerja Hipertensi Grade II

III. Faktor resiko pasien a. Internal : Riwayat Hipertensi (+) Pasien merupakan geriatri

b. Eksternal : Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit Hipertensi, Kebiasaan minum obat dan mengukur tekanan darah yang tidak teratur Pola makan tidak sesuai dengan penderita Hipertensi Jarang berolahraga Kebiasaan merokok

IV.

Masalah fungsi psikososial dan lingkungan a. Pendidikan, sosial dan ekonomi yang rendah

b. Status sosial ekonomi menengah ke bawah

12

V. Skala Fungsional Klasifikasi skor berdasarkan kemampuan penyelesaian masalah berdasarkan rencana. Skala Fungsional 4 (Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam rumah dan luar rumah), mulai mengurangi aktivitas kerja.

13