Allyson M.

Lindao Grupo #15

ESTERILIDAD
Incapacidad de una pareja de lograr embarazo despus de un ao de relaciones sexuales sin uso de mtodos anticonceptivos.

1. primaria: nunca ha presentado embarazo

2. secundaria: se refiere a la infecundidad despus de una concepcin previa

INFERTILIDAD DIMENSIN DEL PROBLEMA

Es importante sealar que aun sin tratamiento el 50% de las mujeres logran concebir al segundo ao de intentarlo

CAUSAS DE ESTERILIDAD
La importancia de la posicin durante el coito y la necesidad de permanecer horizontal despus de la eyaculacion La esterilidad se le atribuye a la mujer en un 33% ,Hombre 33% y la pareja en si el 33% restante

La probabilidad de concebir es mayor desde cinco das antes de la ovulacin hasta el primer da despus de esta.

Si las caractersticas del semen son normales la pareja debe tener relaciones sexuales diariamente durante este periodo as aumentara la posibilidad de concebir

La concentracin de espermatozoides disminuye al aumentar la frecuencia del coito pero esta reduccin no es suficiente para tener consecuencias negativas sobre la fertilizacin

Las parejas deben evitar los lubricantes a base de aceite que son nocivos para los espermatozoides

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. EDAD 2. DURACIN DE LA INFERTILIDAD 3. ANTECEDENTES DE EMBARAZOS PREVIOS, SU EVOLUCIN Y RESOLUCIN 4. ANTEC. DE ANTICONCEPCIN PREVIA

5. HISTORIA MENSTRUAL
6. HISTORIA SEXUAL 7. HISTORIA MDICO - QUIRRGICA 8. PATOLOGAS GINECOLGICAS, ENDOCRINOLGICAS 9. ESTUDIOS PREVIOS POR INFERTILIDAD, RESULTADOS Y TRATAMIENTOS 10. TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS

II. EXAMEN FISICO

1. CON FORMACIN CORPORAL, DEFORMACIONES 2. DISTRIBUCIN GRASOSA Y PILOSA 3. GLANDULA TIROIDES

4. MAMAS: GALACTORREA
5. ESTIGMAS DE PATOLOGAS ENDOCRINOLGICAS 6. CICATRICES LAPAROTOMAS 7. EXAMEN GINECOLGICO

TOMA DE TEMPERATURA
La curva de temperatura basal de una mujer tiene fluctuaciones que estn directamente relacionadas con el nivel de progesterona en el organismo y su accin hipertrmica ejercida a nivel del hipotlamo con un aumento de 0.175 a 0.178C La toma de temperatura durante un periodo de al menos 3 meses:
Debe tomar diariamente la temperatura El primer da del ciclo es el primer da de la menstruacin Debe sealar en la grfica los das de menstruacin, cantidad y duracin

Debe sealar las relaciones sexuales que ha mantenido

Debe anotar cualquier anomala y cualquier alteracin fisiolgica y psicolgica

 Solo es imprescindible que acuda la mujer, en el da 12-14 del ciclo:

Recomendable eco vaginal para cerciorarse de la existencia de un folculo adecuado.

Pruebas que se realizan en esta etapa:

Test postcoital

Test de filancia.
Analtica da 12-14 del ciclo.

TEST POSTCOITAL
Valorar la compatibilidad moco cervical-espermatozoides.

1-2 das antes de la ovulacin.

Tener relaciones sexuales entre 6-8 h. antes de ir la consulta. Despus del coito, la mujer estar en reposo durante 30

No es recomendable el bao, ni lavados vaginales, la ducha no afecta al test.

Se evala la calidad del moco, el nmero de espermatozoides por campo de microscopio y su capacidad de movimiento. Interpretacin de resultados

TXICOS:
Algunos pesticidas, derivados industriales del plstico, plomo, alcohol y tabaco, producen infertilidad.

DISFUNCIN OVRICA
Falta de ovulacin
Es responsable del 15-25% de los casos de infertilidad en la mujer y se produce por alteraciones hormonales (de la hipfisis, glndula suprarrenal, tiroides...)

Grupo 1: en este grupo encontramos la esterilidad por fallo hipotalmico-hipofisiario. En este grupo se encuentran englobados el 10% de los trastornos ovulatorios. Se puede deber a una amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipoonadotropo), un fallo en la secrecin de GnRH y que no haya gonadotropinas, mientras que la prolactina se mantiene a niveles normales. Se caracteriza por una prdida de peso o ejercicio intenso

Grupo 2: estaramos hablando de una disfuncin hipotlamo hipfisis. Engloba el mayor porcentaje de trastornos ovulatorios, el 85%. En este caso la mayora de las pacientes presentan sndrome de ovario poliqustico (SOP), que se trata de un trastorno de etiologa incierta que lo presenta entre el 4 y 7% de las mujeres en edad reproductiva

Ovario Normal

Ovario Poliqustico

Grupo 3: en este grupo definimos el fallo ovrico, el cual es la causa principal de infertilidad relacionada con la edad. A este grupo pertenecen el 5% de los trastornos ovulatorios. Se caracteriza porque el ovario es incapaz de responder a la estimulacin hipofisiaria. Las gonadotropinas estn altas mientras que los estrgenos estn bajos

Es un trastorno en el que se encuentran crecimientos anormales de tejido, que desde el punto de vista histolgico semejan al endometrio, en otros sitios aparte del recubrimiento uterino.

3-10% edad reproductiva 25-35% infrtiles

Epidemiologa

10% histerectomas 16-31% laparoscopias

53% adolescentes con dolor plvico que justifique qx

Dx ginecolgico ms frec. que causa hospitalizacin en mujeres de 15-44 aos

Teora metaplsica

cambio metaplsico espontneo en clulas mesoteliales derivadas del epitelio celmico (peritoneo y pleura).

EndometriosiS

Teora implantativa Sampson

Teora de la Menstruacin retrgrada: la endometriosis se debe a diseminacin menstrual de tejido endometrial en la cavidad peritoneal
Regurgitacin transtubaria (70-90%)

Teora inmunitaria

Mujeres con endometriosis presentan alteracin en la inmunidad lo que impide la destruccin de clulas endometriales que llegan a la cavidad peritoneal.

Propagacin linftica Propagacin hemtica Factores estimulantes

LOCALIZACION
Peritoneo plvico (+ frecuente). Trompas de Falopio. Fondo de saco. Ligamentos terosacros. Ovarios Tracto urinario (1%). Tracto gastrointestinal (5-37%). Colon sigmoide.

Visualizacin directa
Localizacin uterina
tero aumentado volumen Engrosamiento de

Endometriosis ovrica
Bilateral

Otras localizaciones
Aparecen en forma de quistes de pequeo dimetro De 1 cm Color depende del estado evolutivo y de la sensibilidad a las hormonas Ndulos duros

Semejan un mioma
Masa polipoide

Forma de quiste de chocolate

1 a 6 cm

FISIOPATOLOGA
Dolor plvico antes de la menstruacin

Estimulacin por estrgeno y progesterona

Crecimiento de tejido del implante Implantes crecen hemorragia y presentan cambios secretorios y

Tejidos fibrticos impiden el escape de lquido hemorrgico Dolor: Presin e inflamacin dentro y alrededor; adherencias; # de implantes y proximidad a nervios; y por efecto de masa de las lesiones grandes.

DATOS CLNICOS
Infertilidad

Dismenorrea
Dispareunia Dolor plvico constante Dolor de espalda a nivel sacro Orina o heces sanguinolentas Dolor o hemorragia durante defecacin, miccin, coito Sensacin de presin plvica cuando hay masas grandes

* Muchas mujeres no presentan sntomas o slo presentan infertilidad.

Diagnostico
Observacin directa y biopsia (laparoscopa o laparotoma)

Cuadro clnico (sospecha)

US plvico (endometriomas)

Ca 125 (glucoprotena)

Infertilidad

Dolor

Edad Reproductiva

Sospechar:

EXPLORACIN FSICA
Examen plvico: Ndulos blandos en fondo de saco vaginal posterior; dolor al mover tero tero: Fijo y en retroversin por las adherencias; se pueden sentir masas en anexos por endometriomas Inspeccin: Implantes en heridas reparadas, incisiones reparadas (episiotomas y cesrea)

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO
Marcador derivado del epitelio celmico mujeres con E moderada a grave Normal en con E mnima o leve

Esperango normal es de 0 a 2.5(mcg/L). especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia despus del Tx (3-4meses)

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Inspeccin y palpacin plvica y abdominal Intestino Vejiga

tero
Trompas Ovarios Fondo de saco Ligamentos anchos

Clasificacin de la American Fertility Society:

Slo determina la cantidad de enfermedad visible por laparoscopia No hay relacin entre el estadio, la localizacin o las caractersticas morfolgicas de la endometriosis plvica y el dolor

Grado I mnima

Grado IV severa

ESTADIOS

Grado II leve

Grado I
Implantes aislados y sin adherencias.

Grado II
Implantes superficiales menores de 5 cms adheridos o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.

Grado III
Implantes mltiples que yacen sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubarias o periovricas pueden ser evidentes.

Grado IV
Implantes mltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometrioma ovricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.

Grado III moderada

PARMETROS ESTABLECIDOS POR LAPAROSCOPIA:

Localizacin: peritoneal u ovrica; superficial o profunda. Tamao: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.

Obliteracin del fondo de saco, parcial o total.

Presencia de adherencias, ovricas o tubricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ms de 2/3 del rea.

COMPLICACIONES
Implantes sobre intestino o urteres: Obstruccin deterioro silencioso de funcin renal. y

Endometriomas: Torsin ovrica o se puede romper y derramar su contenido irritante a cavidad peritoneal: peritonitis qumica

Gravedad de los sntomas Extensin de la enfermedad

Tratamiento

Localizacin Deseo gensico Edad de la paciente

Mdico:
Anticonceptivos orales Progestgenos Derivados de la testosterona (Danazol) Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

Quirrgico

Anticonceptivos Orales. Provocan amenorrea y decidualizacin endometrial.

Gestgenos
Inhiben crecimiento de tejido endometrisico y Producen una decidualizacin inicial y finalmente una necrosis.

Tratamiento Mdico Hormonal

Danazol
Inhibe secrecin de gonadotrofinas hipofisarias y disminuye el crecimiento de implantes endometrisicos

Anlogos de GnRH
Nafarelina, Leuprolide, Goserelina Resultado final: estado hipogonadal hipogonadotrfico: pseudomenopausia

Gestrinona
induce una reduccin de receptores de estrgenos y progesterona en el endometrio.

Tratamiento qx conservador: Mujeres con infertilidad con enf. grave o adhesiones o son mayores. Cortar o destruir todo tejido endometrisico, extirpar todas las adhesiones y restaurar la anatoma plvica al mejor estado posible.

Tasas aproximadas de embarazo: -75% para enfermedad leve -50-60% para enfermedad moderada -30-40% para enfermedad grave

Ciruga definitiva: Si la px no desea tener hijos en el futuro y tiene enf. y sx graves. -Histerectoma total abdominal

-Salpingooferectoma bilateral -Excisin de las adhesiones o implantes remanentes

*Despus de la qx est indicado tx de reemplazo hormonal.

OBSTRUCCIN DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Representa el 20-35% de los casos de infertilidad. Al existir una obstruccin en las trompas no tiene lugar el encuentro del ovocito con el spz, por lo que es imposible la fecundacin.

OBSTRUCCIN TUBRICA
La obstruccin se puede dar en distintos niveles: Cornual: parte de las trompas que se conecta al tero. tsmico: zona ms delgada de las trompas. Ampular: parte final, en forma de embudo. Fmbrico: las fimbrias son las proyecciones que se encuentras por encima de los ovarios encargadas de recibir al vulo.

HISTEROSALPINGOGRAFIA
La histerosalpingografa es la visualizacin radiolgica de la cavidad uterina y de las trompas, mediante la introduccin de un contraste radiopaco a travs del cerviz.

Esta exploracin nos da informacin sobre las cavidades tubrica y uterina (tamao, forma, posicin) y su posible patologa, as como demostrar si las trompas uterinas estn permeables. Debe descartarse el embarazo incipiente, y el examen se realizara justo despus de la menstruacin, pero antes de la ovulacin que se relaciona con la mitad del ciclo.

HISTEROSALPINGOGRAFA

ALTERACIONES DEL MOCO CERVICAL

Los spz llegan al vulo a travs del moco cervical que segrega el cuello uterino; su baja calidad, excesiva viscosidad o pequea cantidad, provocados por procesos inflamatorios o alteraciones hormonales, se presenta como un obstculo importante para que se produzca la fecundacin.

ALTERACIONES EN EL TERO
El tero es el receptor del huevo fecundado. Puede existir anomalas congnitas, contener adherencias, plipos o miomas que dificulten su anidamiento.

POLIPOS

ALTERACIONES PSICOLGICAS
El factor psicolgico es esencial para el normal funcionamiento del ciclo ovrico. Situaciones de estrs, angustia o depresin pueden producir alteraciones hormonales que dificulten el embarazo. Infertilidad de causa no conocida, que representa alrededor del 15% de todos los casos.

CAUSAS COMUNES