1|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

PRESENTASI KASUS NEUROLOGI

STROKE

PEMBIMBING: dr. Joko Nafianto, Sp.S

DISUSUN OLEH: Nofilia Citra Candra (07120090066)

DEPARTEMEN NEUROLOGI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN JAKARTA

2|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

BAB I STATUS PASIEN NEUROLOGI

1. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Bekasi Status marital Nomor rekam medis Tanggal masuk Rumah Tanggal pemeriksaan : Tn. A : Laki-laki : 45 tahun : Islam : Jawa : SMA : Pegawai : Jalan pulo timur RT 11/ RW 9, : : Sakit : : Menikah 66-00-60 12 april 2013 12 april 16 april 2013

2. Anamnesa (Autoanamnesa) 2.1. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan kelemahan pada tangan dan kaki kirinya sejak satu minggu yang lalu 2.2. Keluhan Tambahan Pasien mengeluh adanya pembengkakan di sekitar perut sejak 1 bulan yang lalu. 2.3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan kelemahan tangan kiri dan kaki kiri yang tejadi mendadak saat pasien sedang bangun tidur sejak satu minggu yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa kelemahan tersebut diawali dengan kesemutan serta tidak disertai muntah, nyeri kepala dan juga tidak adanya kejang maupun penurunan kesadaran. Pasien mengakui, bahwa dalam satu minggu itu pasien tidak pernah berobat ke dokter. Pasien juga menambahkan bahwa merasa adanya pembengkakan di sekitar perut yang tidak disertai rasa nyeri sepanjang hari maupun nyeri tekan sejak 1 bulan yang lalu bersamaan dengan demam sesaat yang dimulai saat mahgrib, kemudian pasien mengakui bahwa 2 minggu yang lalu ia pernah berobat ke dokter, namun tidak di diagnosa apapun. Dari pengakuan pasien tidak ada faktor yang memperingan maupun memperberat kondisi pasien. BAB dan BAK diakui dalam keadaan normal

3|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

2.4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan bahwa satu tahun yang lalu, tepatnya tanggal 17 Maret 2012 ia pernah mengalami gejala yang serupa pada saat bangun tidur pada sisi kanan tubuh yang disertai sulit bicara (pelo) serta bibir yang kaku di bagian kanan yang masih dirasakannya hingga saat ini. Namun pasien juga mengakui bahwa ia rutin mengikuti terapi di rumah sakit tapi tidak disertai minum obat yang rutin. Pasien mengakui bahwa ia menderita hipertensi sejak 2011 dan diabetes melitus sejak 2009 dimana keduanya dalam keadaan tidak terkontrol (hanya mengecek setiap satu bulan sekali). 2.5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti yang dirasakan oleh pasien. Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, kolesterol yang tidak terkontrol, dan kelainan jantung pada keluarga disangkal. 2.6. Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak memiliki alergi terhadap apapun. 3. Pemeriksaan Fisik 3.1. Status Generalis (12 Kesadaran V5) Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu April 2013) : Compos Mentis (GCS: E4, M6, : : : : : Tampak sakit sedang 200/110 mmHg 80 x/menit 20 x /menit 36C : terdapat jejas, distribusi

Kepala Normocephal, tidak rambut merata.

Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik +/+ Pupil : 3mm / 5mm anisokor, Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/--

4|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Telinga : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan. Mulut : Bibir kanan tertinggal Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thorax : Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis Palpasi fremitus normal, kanan = kiri Perkusi sonor pada kedua lapang paru Auskultasi jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-) paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen : Hepar teraba 4 jari di bawah costa non tender Lien teraba, scufer 3+ Bising usus (+), normal Tidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas, tidak ada tahanan, tidak teraba massa. Punggung : Tidak terdapat luka dan deformitas. Ekstremitas : Akral hangat, bentuk normal, tidak deformitas, cyanosis, bekas luka benjolan. Capillary refill time < 2 detik. terdapat maupun

3.2. Status Neurologis GCS : 15 (E4, M6. V5) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Laseque : (-) Kernique : (-)

5|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Saraf

Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-) Brudzinski IV : (-) Kranialis Nerve I (Olfactorius) - Dalam batas normal Nerve II (Opticus) - OS : visus 1/~. Pupil tidak reaktif - OD : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsung dan tak langsung dalam batas normal. Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) - Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis. - Pupil anisokor - Pergerakan kedua bola mata normal. - Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata. Nerve V (Trigrminal) - Sensorik : V1 : Normal. V2 : Normal. V3 : Normal. - Refleks kornea : Normal. - Motorik : Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah. Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi. Nerve VII (Facialis) - Sensorik : Pengecapan 2/3 ant lidah : Baik. - Motorik : Mengangkat alis : Normal. Mengembung pipi : dekstra tertinggal Mencucu : dekstra tertinggal Meringis : dextra tertinggal Nerve VIII (Vestibulocochlear) - Gesekkan jari AD / AS : Baik - Detik jam AD / AS : Baik.

6|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Nerve IX (Glosofaringeal) - Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah baik. - Motorik : Refleks menelan kurang baik Nerve X (Vagus) - Tidak tedapat disfonia maupun disfagia. - Refleks muntah : Baik. - Arkus faring : Simetris. - Letak uvula : uvula ke arah dextra Nerve XI (Asesorius) - Mengangkat bahu : Baik. - Memalingkan kepala : Baik. Nerve XII (Hipoglosus) - Deviasi lidah : ke arah dextra (tanpa atropi) - Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-) - Artikulasi : Baik Pemeriksaan Motorik Massa otot : Lokasi Kanan Kiri Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi Ekstremitas Bawah Hipotrofi Eutrofi Tonus : Lokasi Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kanan Normotonus normotonus Kana n 4 4 4 4 4 4 4 4 Kiri 3 3 3 4 3 3 3 4

Kiri Normotonus Normotonus

Kekuatan: Lokasi Lengan Atas Lengan Bawah Tangan Jari Tangan Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki Jari Kaki

Gait : Pasien harus di bantu untuk dapat berdiri

7|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

karena adanya kelemahan pada kaki kiri. Refleks Fisiologis Ekstremitas Atas - Biceps : +++ / ++ - Triceps : +++/ ++ Ekstremitas Bawah - Patella : +++ / ++ - Achilles : +++ / ++ Refleks Patologis Ekstremitas Atas - Hoffman :+/- Trommer : +/ Ekstremitas Bawah - Babinski : +/ - Schaefer :+/- Chaddock : + / - Oppenheim : +/ - Gordon :+/Klonus Patella Achilles :-/:-/-

Pemeriksaan Sensoris Ekstremitas Atas - Raba : Normoestesia/Normoestesia - Nyeri : Normoalgesia/Normoalgesia. - Getar : Tidak diperiksa. - Suhu : Tidak diperiksa. - Propioseptif : Normal. - Diskriminasi dua titik : Normal. Ekstremitas Bawah - Raba : Normostesia/Normoestesia. - Nyeri : Normoalgesia/Normoalgesia. - Getar : Tidak diperiksa. - Suhu : Tidak diperiksa. - Propioseptif : Normal. - Diskriminasi dua titik : Normal. Klonus : meningkat / meningkat Otonom Buang air besar : Normal. Buang air kecil : Normal Berkeringat : Normal.

8|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Fungsi Luhur Memori Kognitif Bahasa

: Baik. : Baik. : Baik.

Pemeriksaan Koordinasi Disdiadokinesia : Baik. Tes telunjuk hidung : Baik.

4.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Parameter Hasil

Nilai Rujukan 13 16 5.000 10.000 40-48

150.000400.000

Satuan

HEMATOLOGI LENGKAP Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Hitung jenis leukosit *Basofil *Eusinofil *Batang *Segmen *Limfosit *Monosit Laju Endap Darah Eritrosit KIMIA KLINIK LIVER FUNGSI TEST Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT / AST SGPT / ALT Cholesterol total Trigliserida RENAL FUNGSI TEST Ureum Creatinine

9,3 8.900 27 226.000 4 76 17 3 111 3.61 7,6 4,6 3,0 0,83 0,32 0,51 9,3 18.0 144 102 315 14,2

g/dL U/L % /ul % % % % % % mm/jam juta/ul g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

01 13 26 50 70 20 40 28 < 15 4,5 5,5 6,0 8,7 3,5 5,2 2,5 3,1 < 1,4 < 0,5 < 1,0 < 37 < 40 < 200 < 200 10 50 0,5 1,3

9|

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Asam urat Glukosa sewaktu

darah

7,0 105

2,4 5,7 < 200

mg/dL mg/dL

EKG : normal Pemeriksaan CT Scan Tidak tampak lesi hiperdense di kedua sisi hemisfer

5.

DIAGNOSIS Klinis : pupil anisokor, konjungtiva pucat +/+, sclera icteric +/+, hipertensi grade 2 (200/100), hepatospleenomegaly ,bilateral hemiparese, N II sinistra, N.VII central dextra, CN. IX, CN.X, CN.XII dextra, klonus meningkat/ meningkat Topis Etiologi 6. : cerebral hemisfer bilateral : CVD ischemic berulang

DIAGNOSIS BANDING CVD hemoragik CKD Batu Ginjal Hepatitis PENATALAKSANAAN Umum Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate) Breathing: menjaga oksigenisasi dan ventilasi baik; penghisapan lendir jika ada, pengobatan jika ada gangguan saluran napas seperti asma atau pneumonia. Blood: menjaga suplai darah ke otak tetap berjalan dengan baik; tekanan darah hanya boleh diturunkan jika MABP > 150 mmHg Brain: pengendalian peninggian tekanan intra kranial; memonitor jika adanya muntah proyektil, bradikardia relatif, maupun nyeri kepala; menghindari hipertermia; pengendalian kejang. Bladder: menjaga agar output urin tetap lancar; jika ada retensio urin dipasang kateter. Bowel: menjaga nutrisi seimbang (25-30 kkal/kgBB/hari) dan pencegahan adanya obstipasi Khusus Medikamentosa - Menurunkan tekanan darah

7.

10 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Captopril 3 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg

8.

Pertahanan hemodinamik: Ringer Laktat 14 gtt/menit - Neuroprotektor : Citicholin (2 x 500 mg) - Obat-obatan untuk pencegahan gejala lain Ranitidin 2x1 Asam Folat 2x1 Fisioterapi pasif selama fase akut dilanjutkan secara aktif Nonmedikamentosa: pengendalian faktor resiko CT non contrast USG abdomen Creatini clearence test : dubia ad vitam : dubia : dubia

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

11 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

BAB II FOLLOWUP
13 April 2013 S : kedua tangan dan kaki bagian kiri masih terasa lemas, disertai nyeri perut O : ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6 TD 180/100 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36.5 oC Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan Nervus cranialis : - Nerve II : OS tidak ada reflex cahaya langsung - Nerve VII : bibir dekstra tertinggal - Nerve IX : sulit menelan - nerve X : uvula ke arah dekstra (parese sinistra) - nerve XII : lidah saat dijulurkan ke arah dekstra (tidak disertai atropi) Refleks fisiologis : +++/++ Refleks patologis : Ekstremitas Atas - Hoffman :+/- Trommer : +/ Ekstremitas Bawah - Babinski : +/ + - Schaefer :+/- Chaddock : + / - Oppenheim :-/- Gordon :+/- Mendel-backthrough : +/- Rosolimo : +/Kekuatan motorik : 4444 3334 4444 3334 Sensoris : Dalam batas normal Tonus : Normal Klonus : meningkat / meningkat A : Diagnosis klinis : pupil anisokor, konjungtiva pucat +/+, sclera icteric +/+, hipertensi grade 2 (200/100), hepato-spleenomegaly ,bilateral hemiparese, N II sinistra, N.VII central dextra, CN. IX, CN.X, CN.XII dextra, klonus meningkat/ meningkat

12 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Diagnosis topik : cerebral hemisphere bilateral Diagnosis etiologi : CVD ischemic berulang P : Aspilet 2x1 inj. Citicoline 2 x 500 mg Asam folat 2 x 1 Ranitidine ampule Captopril 3 x 12.5 mg Amlodipin 1x5mg USG abdomen 14 April 2013 S : kedua tangan dan kaki bagian kiri masih terasa lemas O : ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6 TD 180/100 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36.5 oC Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan Nervus cranialis : - Nerve II : OS tidak ada reflex cahaya langsung - Nerve VII : bibir dekstra tertinggal - Nerve IX : sulit menelan - nerve X : uvula ke arah dekstra (parese sinistra) - nerve XII : lidah saat dijulurkan ke arah dekstra (tidak disertai atropi) Refleks fisiologis : +++/++ Refleks patologis : Ekstremitas Atas - Hoffman :+/- Trommer : +/ Ekstremitas Bawah - Babinski : +/ + - Schaefer :+/- Chaddock : + / - Oppenheim :-/- Gordon :+/- Mendel-backthrough : +/- Rosolimo : +/Kekuatan motorik : 4444 3334 4444 3334 Sensoris : Dalam batas normal Tonus : Normal Klonus : meningkat / meningkat

13 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

A : Diagnosis klinis : pupil anisokor, konjungtiva pucat +/+, sclera icteric +/+, hipertensi grade 2 (200/100), hepato-spleenomegaly ,bilateral hemiparese, N II sinistra, N.VII central dextra, CN. IX, CN.X, CN.XII dextra, klonus meningkat/ meningkat Diagnosis topik : cerebral hemisphere bilateral Diagnosis etiologi : CVD ischemic berulang P : Aspilet 2x1 inj. Citicoline 2 x 500 mg Asam folat 2 x 1 Ranitidine ampule Captopril 3 x 12.5 mg Amlodipin 1x 5 mg USG abdomen 15 April 2013 S : kedua tangan dan kaki bagian kiri masih terasa lemas O : ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6 TD 180/100 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36.5 oC Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan Nervus cranialis : - Nerve II : OS tidak ada reflex cahaya - Nerve VII : bibir dekstra tertinggal - Nerve IX : sulit menelan - nerve X : uvula ke arah dekstra (parese sinistra) - nerve XII : lidah saat dijulurkan ke arah dekstra (tidak disertai atropi) Refleks fisiologis : +++/++ Refleks patologis : Ekstremitas Atas - Hoffman :+/- Trommer : +/ Ekstremitas Bawah - Babinski : +/ + - Schaefer :+/- Chaddock : + / - Oppenheim :-/- Gordon :+/-

14 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Mendel-backthrough : +/Rosolimo : +/-

Kekuatan motorik : 4444 3334 4444 3334 Sensoris : Dalam batas normal Tonus : Normal Klonus : meningkat / meningkat A : Diagnosis klinis : hemiparese bilateral Diagnosis topik : cerebral hemisphere bilateral Diagnosis etiologi : CVD ischemic berulang P : inj. Citicoline 2 x 500 mg Asam folat 2 x 1 Ranitidine ampule Captopril 3 x 12.5 mg Amlodipin 1x 5 mg Aspilet 1x1 USG abdomen

16 April 2013 S : kedua tangan dan kaki bagian kiri masih terasa lemah disertai lemas seluruh bagian tubuh O : ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6 TD 190/100 mmHg, nadi 82 x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu 36.5 oC Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan Nervus cranialis : - Nerve II : OS tidak ada reflex cahaya - Nerve VII : bibir dekstra tertinggal - Nerve IX : sulit menelan - nerve X : uvula ke arah dekstra (parese sinistra) - nerve XII : lidah saat dijulurkan ke arah dekstra (tidak disertai atropi) Refleks fisiologis : +++/++ Refleks patologis : Ekstremitas Atas - Hoffman :+/- Trommer : +/ Ekstremitas Bawah - Babinski : +/ +

15 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Schaefer :+/Chaddock : + / Oppenheim :-/Gordon :+/Mendel-backthrough : +/Rosolimo : +/-

Kekuatan motorik : 4444 3334 4444 3334 Sensoris : Dalam batas normal Tonus : Normal Klonus : meningkat / meningkat A : Diagnosis klinis : hemiparese bilateral Diagnosis topik : cerebral hemisphere bilateral Diagnosis etiologi : CVD ischemic berulang P : inj. Citicoline 2 x 500 mg Asam folat 2 x 1 Ranitidine ampule Captopril 3 x 12.5 mg Amlodipin 1x 5 mg Aspilet 1x1 Codan 2x1 Aminoral3x1 Hemobion 2x1 Clonidin 3x1

USG abdomen

16 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

1. VASKULARISASI OTAK

Gambar 1. Sistem yang memperdarahi otak Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri koritis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosum, mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang menjadi dua yaitu arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Untuk otak, sistem ini memberi darah bagi lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis. Gambar 2. Sirkulus Wilisi

Sistem dibentuk oleh vertebralis

vertebral arteri kanan dan

17 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis tranversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior, yang melayani darah bagi lobus oksipitalis, dan bagian medial lobus temporalis.

Gambar 3. Pembagian perdarahan di otak. 2. STROKE Saat ini stroke dikategorikan sebagai penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan, serta penyebab kecacatan jangka panjang nomor satu di dunia. 2.1. Definisi

18 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. 2.2. Epidemiologi Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Pada 1999, 50 juta orang telah mengalami kecacatan akibat stroke. Jumlah ini merupakan 3,5 % dari seluruh penderita cacat. Proyeksi hingga 2020 nanti menunjukan bahwa setiap tahun sekitar 61 juta orang akan mengalami kecacatan akibat stroke. 2.3. Faktor Resiko a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin, ras/etnis, genetik. b. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi: inaktivitas fisik, diet yang buruk, obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, dyslipidemia, sindorma metabolik, hiperhomocysteinemia, infeksi, penyalahgunaan alkohol, dll. 2.4. Klasifikasi a. Berdasarkan kelainan patologis Stroke hemoragik: perdarahan intra serebral, pendarahan subarakhnoid . Stroke non-hemoragik: thrombosis serebri, emboli, hipoperfusi sistemik b. Berdasarkan waktu terjadinya Transient Ischemic Attack (TIA) : < 24 jam Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) : 24 jam 1 minggu Stroke In Evolution (SIE) : gejala makin memburuk dibandingkan awal Completed stroke : gejala menetap, permanen lesi otak. c. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler Sistem karotis (anterior) - Motorik : hemiparese kontralateral, disartria - Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia - Gangguan visual : hemianopsia homonim, amaurosis fugaks - Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia Sistem vertebrobasiler (posterior)

19 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

- Motorik : hemiparese alternans, disartria - Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia - Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia 2.5. Etiologi Pada stroke hemorrhagik, penyebab utamanya adalah pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Pendarahan intraserebral ditemukan 10% dari seluruh kasus stroke. Selain itu, pendarahan terjadi di ruang subaraknoid. Pada stroke non-hemmorhagic palinf sering disebabkan oleh emboli atau thrombus. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri. 2.6. Gambaran Klinis Gejala klinis yang terjadi bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya. Defisit neurologis yang ditemukan berguna untuk menilai lokasi iskemi. Gejala Klinis Defisit fokal Onset Nyeri kepala Muntah pada awalnya Hipertensi Penurunan kesadaran Hemiparesis Gangguan bicara Liquor Parese / gang N.III PIS Berat Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Ada Sering dari awal Sering ada Berdarah Tidak ada PSA Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering Biasanya tidak Ada Permulaan tidak ada Jarang Berdarah Bisa ada Non Hemoragik Berat ringan Pelan (jam/hari) Ringan Tidak, kecuali lesi di batang otak Sering kali Tidak ada Sering dari awal Sering Jernih Tidak ada

2.7. Diagnosis Diagnosis ditegakkan melalu anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan manifestasi klinis yang telah disebutkan di atas. Selain itu ada yang disebut Siriraj Stroke Score dan alogaritma Gajah Mada

20 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

yang sering digunakan untuk membantu membedakan stroke berdasarkan etiologinya. Siriraj Stroke Score No Gejala/Tanda Penilaian Indek Skor . 1 Kesadaran (0)Kompos Mentis (1)Mengantuk x 2,5 + (2)Semi koma/koma 2 Muntah (0) Tidak x2 + (1) Ya 3 Nyeri Kepala (0)Tidak x2 + (1)Ya 4 Tekanan Darah Diastolik x 10% + 5 Ateroma: (0)Tidak DM (1)Ya x (-3) Angina Pektoris Klaudikasio Intermiten 6 Konstanta -12 -12 Hasil SSS Bila SSS > 1 : Stroke Hemoragik SSS < -1 : Stroke Non Hemoragik. Skor antara 1 dan -1 menunjukkan hasil yang ekuivokal dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. 2.8. Algoritma Stroke Gajah Mada Penatalaksanaan Non Farmakologis - Mengendalikan faktor risiko - Rehabilitasi medik dilakukan sedini mungkin pada stroke ischemic dan dilakukan setelah melewati fase akut pada stroke hemorrhagic (1-2minggu), dengan tujuan untuk memperbaiki fungsi motoric, mencegah kontraktur sendi, agar penderita dapat mandiri, rehabilitasi sosial. - Terapi umum (5B : Breating - stabilisasi jalan nafas dan pernafasan; Blood - TD tidak boleh segera diturunkan kecuali sistolik > 220 mmHg, diastolik > 120 mmHg. Batas penurunan TD maksi-mal 20-25%. Stabilisasi hemodinamik dengan pemberian cairan

21 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

kristaloid atau koloid; Brain - Bila didapatkan kenaikan TIK maka diberikan manitol, posisi kepala 20-30 derajat. Aktivitas metabolisme otak harus diturunkan (mengatasi hipertermia, agitasi, kejang, nyeri, bila ada); Bladder mengosongkan kandung kemih yang penuh, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten; Bowel - Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi, jika terdapat kesulitan menelan pasang NGT. Nutrisi oral hanya boleh diberikan bila fungsi menelan baik.) Farmakologis stroke iskemik - reperfusi : trombolisis penghilang sumbatan akibat stroke rt-PA 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit); pemberian harus kurang dari 3 jam onset. - Hemorheologi memperbaiki aliran darah, mengurangi viskositas pentoxifilin 15 mg/kgBB/hari, Naftidroufuril 600 mg/hari IV selama 10 hari dilanjutkan oral 300 mg/hari. - Antikoagulan: untuk pasien stroke yang beresiko emboli otak Heparin 1000 u/jam, cek aPTT 6 jam kemudian, hari ketiga oral LMWH 2 x 0,4cc subkutan, cek trombosit hari ke-1 dan ke-3 Warfarin 8 mg hari ke-1, 6 mg hari ke-2, cek INR - Anti agregasi trombosit: Aspirin 80 120 mg/hari, Clopidogrel 1x75 mg, Cilostazol 2x50 mg, Ticlopidin 2x250 mg - Neuroproteksi: Citicoline: 500-2000 mg.hari selama 14 hari meningkatkan oksigen ke otak, memperbaiki membrane sel, dan menghasilkan asetilkolin untuk fungsi kognitif. Piracetam: bolus 12 gr/hari, minggu kelima oral 2x2,4 gr mencegah hipoksia dan memperbaiki integritas sel. Cerebrosilin: 30-50 cc selama 21 hari protein otak penghambat caspase yang

22 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

berfungsi dalam apoptosis, inflamasi, dan nekrosis. stroke hemoragik - Konservatif PIS: anti pendarahan: epsilon aminocaproat 30-36 gr/hari, asam traneksamat 6x1 gr untuk mencegah lisis bekuan darah. Diberikan pula agen neuroproteksi dan antikoagulan. PSA: bed rest total 3 minggu, morphine 15 mg IM pada pasien sadar untuk menghilangkan nyeri, nimodipine 60-90 md oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15-30 mg/kg/jam selama 7 hari, baru dilanjutkan oral 360 mg/hari selama 14 hari untuk mencegah terjadinya vasospasme global. - Operatif Indikasi: pendarahan > 30 cc / diameter > 3cm pada fossa posterior. GCS >7 pendarahan cerebellum pendarahan ventricular / terjadi hydrocephalus letak lobar/kortikal dengan peningkatan TIK atau ancaman herniasi

23 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

BAB IV PEMBAHASAN
Stroke merupakan gangguan defisit neurologis yang terjadi secara mendadak. Pasien ini juga mengalami gangguan defisit neurologis yang terjadi secara mendadak. Pada saat kejadian, pasien juga tidak mengalami pusing atau sakit kepala, mual muntah, ataupun pingsan. Karena itu stroke yang dialami pasien lebih mengarah kepada stroke iskemik dibanding dengan stroke hemoragic. Selain kelemahan yang dikeluhkan pasien, pada pemeriksaan ditemukan parese nervus cranialis II sinistra, parese VII sentral dextra, IX , parese X sinistra, parese nervus cranialis XII dextra. Serta adanya konjungtiva pucat, sclera icteric dan pembesaran abdomen dengan hasil yang ditemukan dari pemeriksaan fisik adalah hepatomegaly dan spleenomegaly Parese di bagian dextra kemungkinan besar disebabkan oleh stroke pertama kali yang pasien derita satu tahun yang lalu sedangkan pada stroke kali ini, pasien mengeluhkan kelemahan pada sisi tubuh kiri yang dari pemeriksaan saraf kranial ditemukan parese saraf X dimana uvula deviasi ke arah dekstra. Pasien ini tidak merokok, minum alcohol, tidak memiliki hiperlipidemia, memiliki riwayat hipertensi, dan juga menderita diabetes. Pasien mengaku tidak mengontrol hipertense serta diabetesnya dengan rutin, namun hanya menjaga pola makan. Apabila kita menggunakan Siriraj Stroke Score pada pasien ini, maka akan dapat kita temukan : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala dalam 2 jam) + (0,1 x diastolik) (3 x pertanda ateroma) - 12 (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-(3x1)-12 = -5

24 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

Bila SSS > 1 : Stroke Hemoragik SSS < -1 : Stroke Non Hemoragik. Skor antara 1 dan -1 menunjukkan hasil yang ekuivokal dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC. 2. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115. 3. Chung, Chin-Sang. Neurovascular Disorder in Textbook of Clinical Neurology editor Christopher G. Goetz. W.B Saunders Company: 1999. Hal: 10-3 4. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 66067 5. Ginsberg L. Stroke. Dalam Neurologi. Edisi 8. Erlangga. Jakarta. 2007 6. Goetz Christopher G. 2007. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 7. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta: PERDOSSI. 8. LY, Hung, Wang PY, Wang Y, Chia LG. Clinical distinction between acute hemorrhagic and acute ischemic stroke by Siriraj stroke score April 2012 9. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc GrawHill. 2005. [online]. Tersedia pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780882. Diunduh pada: 7

25 |

Presentasi Citra

kasus Candra-07120090066

Nofilia

10. 11. 12.

Rumantir

CU.

2007.

Gangguan

peredaran

darah

otak.

Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi Kedokteran . Jakarta : EGC. primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.