LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal : 02-24-28 : Tn. AU : dr. Ismoyowati, Sp. KJ : Tri Widiastuti, S.ked : 24 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. J (Istri ) Usia : 58 tahun

Riwayat Perawatan 1. Tanggal 24 Juni 2013

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : Tn. AU Laki-Laki 58 tahun Islam Padang Tamat STM Wiraswasta Menikah Jl. B. Terusan Sawah Baru Rt 04/011 no. 53 Kel. Rawa

Status Pernikahan : Alamat :

Badak Utara, Koja, Jakarta Utara Pasien mulai dirawat di RSJSH tanggal 24 Juni 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 24-26 Juni 2013 Alloanamnesis dengan Ny. J (istri) dan Ny.Y (Anak pasien) tanggal 24 Juni 2013. Catatan rekam medis pasien

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah sendiri tanpa sebab sejak 2 minggu SMRS B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar oleh istri dan anaknya ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 24 Juni dengan keluhan marah-marah sendiri tanpa sebab sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga sering berkata kasar dan mencaci maki orang-orang di sekitarnya, dan suka melempar barang-barang. 3 minggu sebelumnya menurut keluarga, pasien bertingkah aneh sering berbicara dan ceramah sendiri dan menyuruh keluarganya untuk bersih-bersih rumah dengan mengatakan bahwa akan ada tamu agung yang datang, ketika ditanya siapa yang datang pasien akan marah dan mengatakan bahwa tamunya adalah malaikat-malaikat, setan-setan dan jin, jika tidak di turuti pasien akan mengamuk dengan melempar barang-barang. Saat ditanya pasien mengaku saat
2

marah itu bukan dirinya dan merasa ada sesuatu yang memasuki dirinya saat itu. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien membersihkan rumahnya, menggelar tikar untuk tamu-tamunya. 1 bulan sebelumnya pasien tidak tidur selama 4 hari dan menolak untuk makan, setiap ditanya pasien mengaku bahwa pasien sedang berpuasa dan menolak makan nasi dengan alasan tidak di perbolehkan memakan nasi dan hanya boleh minum susu. Pasien jadi lebih rajin sholat dan tadarusan setiap saat. Pasien mengaku bahwa dirinya mendapat ilham dari Allah. Pasien sering berceramah sendiri, dan apabila ada yang mengomentari pasien akan cepat marah sehingga keluarga pasien ketakutan. Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak ada yang peduli dengan pasien, tidak ada yang mau mengurus pasien sehingga pasien merasa sakit hati. Pasien mulai membenci dan memaki istri dan anak pasien mengatakan bahwa anak dan istrinya kurang ajar dan tidak tahu berterima kasih. Namun menurut istri pasien karena pasien sering marah-marah dan mengamuk tanpa alasan sehingga anak-anaknya menjadi takut mendekati pasien dan akhirnya membawa pasien ke RS Jiwa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Ini merupakan kali pertamanya pasien mengalami gejala tersebut, sebelumnya pasien tidak pernah marah tanpa sebab dan tidak pernah mengamuk. Pasien merupakan orang yang tidak banyak bicara, pasien juga jarang mengeluh. Setiap ada masalah pasien jarang mengungkapkannya pada anak dan istrinya. Pasien termasuk orang yang supel dan baik di mata masyarakat lingkungan rumahnya, walaupun pasien jarang mengikuti kegiatan yang diadakan dilingkungan rumahnya namun pasien sering mengikuti sholat bersama di masjid dekat rumahnya.

2. Riwayat Gangguan Medis Tidak memiliki riwayat trauma pada kepala, kejang, penyakit otak, maupun kecelakaan pada pasien. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. Beberapa hari yang lalu

pasien terjadu yang menyababkan lengan kanan pasien nyeri dan sakit saat di gerakkan. 3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) Pasien mengatakan bahwa pasien suka merokok. Sehari dapat menghabiskan 2-3 bungkus rokok. Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan juga obatobatan terlarang. Keluarga pasien juga mengatakan hal yang sama dengan pasien.

1997

2000

2006
- Ayah pasien meninggal dunia - Memukul abang ipar dan mengatakan sebagai penyebab kematian nenek dan ayanhnya - Dirawat di RSJSH

2007

2008
- Pasien kembali gelisah, mengamuk, marah, hampir memukul abang ipar dengan kursi - Pasien di rawat di RSJSH

2010

2013

- Nenek pasien meninggal dunia - Pasien sering melamun, berbicara sendiri, sulit tidur, tidak mau melakukan aktifitas apapun - Mulai mendengar bisikan-bisikan - Pasien dibawa berobat jalan ke RS Darmawangsa - Berhenti Kuliah

- Pasien mengamuk dan marah-marah, berteriak, memukul pintu dan menendang dinding - Mengatakan abang ipar jahat - Dirawat di RS Darmawangsa

- Pasien mendengar suara menyuruh meminum air bak mandi, dan menyuruh menenggelamkan diri di bak mandi

- Pasien merasa membaik - Bisikan masih terdengar tetapi tidak sering seperti dahulu - Bisa membantu pekerjaan rumah tangga

- Pasien kembali mengamuk dan memukul ibunya - Pasien mendengar suara yang menyuruh untuk memukul ibu - Pasien meyakini abang ipar menjelek-jelekan dirinya - Pasien menyakini abang ipar sebagai penyebab kematian nenek dan ayahnya. - Pasien kembali di bawa ke RSJSH untuk dirawat.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak ke tiga dari sembilan bersaudara. Selama hamil pasien, ibunya mengatakan tidak pernah mengalami sakit atau kesulitan ketika hamil. Pasien juga lahir spontan dirumah sakit, cukup bulan, tidak ada kejang. Pasien lahir dalam kondisi sehat. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Interaksi antara pasien dan ibunya baik. Pasien mau bermain dengan mainan yang ia miliki. Pasien tumbuh kembang dengan baik. Tidak ada riwayat kejang, jatuh atau benturan pada kepala. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. 4. Riwayat masa kanak akhir (puberta) dan remaja Pasien memiliki beberapa teman disekolahnya tapi tidak punya teman akrab. Pasien mampu mengikuti pelajaran di sekolah bahkan cenderung berprestasi. Pasien cenderung pendiam dan tidak pernah mengikuti kegiatan

ekstrakurikuler di sekolahnya. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien menempuh pendidikan hingga STM di Padang. Tidak pernah tinggal kelas. b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai pedangang sejak menikah hingga sebelum sakit. c. Riwayat Psikoseksual / pernikahan Pasien menikah satu kali dan memiliki anak 6, 3 laki-laki dan 3 perempuan. Ke empat dari anak pasien sudah menikah. Anak yang terkecil berumur 7 tahun. d. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial di sekitar rumah, namun pasien berinteraksi baik dengan tetangga dan pembeli pasien, pasien juga sering mengikuti sholat berjamaah di lingkungan rumah.

e. Riwayat Kehidupan beragama Pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga beragama islam. Sejak kecil, pasien diajarkan tentang agama, pasien selalu melakukan sholat dan ceramah di rumah bersama istri. f. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari 9 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal kurang lebih 20 tahun yang lalu, ibu pasien masih hidup dan tinggal di kampung. Kakak pasien yang kedua sudah meninggal. Pasien jarang bertemu dengan saudara-saudaranya yang ada di kampung. Hubungan pasien dengan ibu pasien baik. Pasien merupakan kepala keluarga dan tulang punggung dirumah. Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan kedua anak pasien yang belum menikah. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala atau penyakit yang sama dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan : : : : : Laki-laki Perempuan Pasien Tinggal serumah : Ibu pasien yang memiliki sakit sama dengan pasien

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Jarak rumah satu dengan yang satunya cukup rapat. Selama sehat, pasien merupakan orang yang bekerja keras, pasien merupakan tulang punggung keluarga sebagai pedagang di lingkungan rumah. Keempat anak pasien sudah berkeluarga dan bekerja. Pasien memiliki anak yang bungsu yang masih sekolah. Kesan kondisi ekonomi pasien saat ini, pasien merupakan golongan masyarakat yang bercukupan. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui dan menyadari bahwa sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Grogol, jakarta. Pasien menyadari dirinya dibawa oleh istri dan anak perempuannya. Pasien tidak mengaku bahwa dirinya sedang sakit, pasien menyalahkan istri dan anaknya karena mereka tidak mengurus pasien dan tidak mau mendengarkan perintah pasien. Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien dapat merasakan keberadaan malaikat-malaikat di sekitar pasien STATUS MENTAL (Tanggal 14 Juni 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien laki-laki usia 58 tahun. Pasien tampak sesuai dengan usianya, berkulit coklat tua, berambut hitam beruban, tampak kurus. Saat wawancara pasien menggunakan baju kokoh warna putih yang dibuka dan celana pendek serta peci. Pasien tiduran di brangkar dengan tangan di ikat tali. Perawatan diri baik. 2. Kesadaran a. Kesadaran neurologi/biologi : Compos mentis
8

b. Kesadaran psikologis c. Kesadaran sosial 3. Pembicaraan

: Terganggu : Baik

Pasien bicara dengan kualitas spontan dengan intonasi cukup, kuantitas cukup, bicara lancar dengan ide cukup. Tidak ada hendaya berbicara. 4. Perilaku dan aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara : Saat wawancara : Pasien tidur tenang terikat di brangkar Pasien duduk di brangkar, pasien juga

melakukan kontak mata. Perhatian pasien baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan di sertai nada marah-marah dan menangis. Sesudah wawancara : Pasien kembali tiduran di brangkar.

5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersikap kooperatif, bingung dan tegang. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Mood 2. Afek : : Hipothym Terbatas, tumpul, serasi.

C. Gangguan Persepsi Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (berupa suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu), tidak terdapat ilusi, depersonalisasi dan derealisasi. D. Fungsi Intelektual 1. Intelegensi dan kemampuan informasi Taraf pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan, taraf kecerdasan ratarata. 2. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang 3. Daya ingat a. Jangka panjang b. Jangka sedang c. Jangka pendek d. Segera : Baik. : Baik. : Baik. : Baik.
9

: Baik. Pasien dapat mengetahui hari saat wawancara. : Baik. Pasien tahu lokasi wawancara di RSJ Grogol : Baik. Pasien tahu dengan siapa di wawancara

4. Konsentrasi dan perhatian Baik. Pasien tidak mudah teralih perhatiannya apabila ada orang lewat didepannya. 5. Kemampuan visuospasial Baik. Pasien dapat menggambar bangun berupa kotak, lingkaran, segitiga. Pasien juga dapat menggambar kubus. 6. Pikiran Abstrak Baik. Pasien mengerti arti peribahasa Berakit-rakit ke hulu berenangrenang ke tepian dengan baik benar. Pasien juga mengerti arti peribahasa Ada udang dibalik batu.

E. Proses Pikir 1. Arus pikir : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikir : a. Preokupasi b. Waham : Tidak ada : Waham Kebesaran : Cukup : Asosiasi longgar : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu

mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara).

G. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial : 2. Uji Daya Nilai : Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik) Terganggu (Pasien tidak akan mengembalikan

dompet apabila menemukannya d jalan) 3. Penilaian Realita : H. Tilikan Derajat 1. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. Pasien merasa dirinya sehat-sehat saja. I. Taraf Dapat dipercaya Dapat dipercaya.
10

Terganggu karena terdapat halusinasi auditorik

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaan Umum : Kesadaran : Baik Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : : : : 108/75 87 x/menit 36,5oC 20 x/menit

Pemeriksan Fisik: Kepala Mata THT Jantung Pulmo Abdomen Ekstremitas Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Fungsi luhur 6. Gejala EPS : : : : : : Baik Tidak dilakukan. (+) normal Tidak ada Baik Tremor (-) : : : : : : : Normocephali Konjungtiva pucat-, sklera ikterik Dalam Batas Normal SI normal, SII normal, reguler, murmur-, gallopVesikuler, Ronchi-/-, wheezing-/Datar, Supel, Nyeri tekan Akral hangat, deformitas -, edema -

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
11

LABORATORIUM (24 Juni 2013) PEMERIKSAAN Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 1 1 72 20 5 106 32 25 23 HASIL 12,7 g/dl 4,2 juta/mm3 8000 mm3 355000 u/l 38 g%

Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Uric Acid

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berumur 58 tahun, beragama islam, menikah dan bekerja sebagai wiraswasta, penampilan sesuai usiamya, tampak kurus, dengan memakai pakaian yang tidak sesuai, pasien memakai baju kokoh putih yang disematkan di leher, celana pendek coklat serta peci. Rambut hitam beruban dengan perawatan diri baik. Pasien datang ke RSJSH tanggal 24 Juni 2013 diantar oleh keluarga pasien bersama istri dan anak perempuannya dengan keluhan marah-marah tanpa sebab dan mengamuk sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan bahwa ketika terbangun dimalam hari pasien mendapat bisikan untuk mengajak ibunya bercanda dengan cara meukul ibunya dengan guling. Ketika ditanyakan pada ibu pasien, ibunya mengatakan bahwa ketika sedang tidur pasien meukul dengan guling berkali kali sambil tertawa12

tawa. Tahun 1997, pasien mengaku pertama kali mendengar bisikan, bisikan tersebut membicarakan dirinya, dan mengomentari apa yang dikerjakannya. Menurut adik pasien, saat itu pasien terlihat menarik diri sejak nenek pasien meninggal lebih kurang satu bulan yang lalu. Tahun 2000, pasien mengamuk dan marah-marah dirumah, pasien memukul barang barang Pasien lebih sering berbicara sendiri dan berteriak teriak. Pasien sulit tidur dan selalu menyebut abang iparnya jahat. Tahun 2006, ayah pasien meninggal dunia, pasien kembali mengamuk dan marah marah, memukul abang iparnya. Pasien meyakini abang iparnya tersebut jahat yang menjadi sebab kematian nenek dan ayahnya. Tahun 2007, pasien disuruh oleh bisikan bisikan untuk mencicipi rasa air bak mandi, mengunci diri di kamar mandi, dan ingin menenggelamkan diri. Tahun 2008, pasien kembali mengamuk dan memukul abang iparnya, pasien menjadi marah dan ngamuk dan kembali mengatakan abang ipar tersebut sebagai penyebab kematian nenek dan ayahnya. Tahun 2010, pasien berhenti berobat karena merasa sudah membaik, masih mendengar bisikan-bisikan, namun pasien tidak memperdulikan. Tahun 2013. Pasien kembali sering mendengar suarasuara yang mengomentari dan menyuruhnya. Suara tersebut menyuruhya untuk mengajak ibunya bercanda dengan cara memukul ibunya. Pasien meyakini bahwa abang iparnya selalu membicarakan dan menjelek-jelekkan dirinya di belakang dirinya. Pada status mental pasien didapatkan mood euthym, afek terbatas dan tidak serasi, adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa suara-suara yang suka mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu, dan isi pikir waham rujukan berupa keyakinan pasien bahwa abang iparnya jahat sebagai penyebab kematian nenek dan ayahnya dan selalu menjelek-jelekkan pasien di belakang dirinya. Derajat tilikan pasien adalah derajat 1.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. Gangguan Psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: a. Halusinasi Auditorik b. Waham kebesaran
13

Gangguan jiwa ini merupakan Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya : o Penyakit organik spesifik yang diduga terkait dengan gangguan jiwanya o Penurunan kesadaran patologis o Gangguan neurologis o Gangguan penyalahgunaan obat o Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual dan belajar) Menurut PPDGJ III : GMNO ini merupakan F 20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid, karena dalam diagnostik : 1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia. a. Terdapat halusinasi auditorik b. Terdapat waham rujukan c. Waktu lebih dari 1 bulan (waktu dari mulai timbul gangguan sampai saat wawancara) 2. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena : a. Terdapat halusinasi dan waham yang menonjol b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol. c. Tidak dapat digolongkan ke dalam tipe katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca schizofrenia. Aksis II Ditemukan ciri kepribadian skizoid karena pasien cenderung pendiam, tidak memiliki teman akrab dan tidak pernah mengikuti kegiatan ekstrakurikuler ketika sekolah maupun kegiatan di lingkungan rumahnya. Aksis III Tidak ditemukan adanya gangguan medis umum pada pasien. Aksis IV o Masalah primary support group

14

Pasien dirumah tinggal bersama ibunya yang sudah tua yang memiliki sakit yang sama dengan pasien. Dan adik pasien beserta suami dan anaknya yang cenderung sibuk dengan kegiatannya masing-masing sehingga tidak ada yang benar-benar mampu membantu pasien dalam proses pengobatan. Aksis V Global Assesment Functioning (GAF) Saat datang : 15 (bahaya mencederai diri/orang lain,

disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri ) Saat wawancara : 55 (gejala sedang, disabilitas sedang) : 65 (beberapa gejala ringan dan

Highest Level Past Year (HLPY)

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : : F20.0 Skizofrenia Paranoid Ciri Kepribadian Skizoid Tidak ada diagnosis Masalah primary support group GAF saat masuk : 15

Aksis III : Aksis IV : Aksis V :

GAF saat wawancara : 55 GAF HLPY : 65

VIII. DAFTAR MASALAH Organobiologik Psikologik Sosiobudaya : : : tidak ditemukan kelainan organik halusinasi auditorik dan waham rujukan hendaya dalam fungsi sosial

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

15

Faktor yang memperberat : Terdapat faktor herediter Kurangnya dukungan keluarga Belum menikah Tidak memiliki pekerjaan

Faktor yang memperingan : Terdapat gejala positif Faktor pencetus jelas

X.

PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap, indikasi: a. Keadaan pasien yang dapat membahayakan lingkungan dan

mengganggu ibunya. b. Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah 2. Psikofarmaka: a. Lithium Carbonate 2x400 mg b. Haloperidol 3x5mg c. Trihexyphenidyl 3x2mg d. Chlorpromazine 1x100mg 3. Psikoterapi: a. Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang diatasinya b. Menjelaskan mengenai gangguan yang dideritanya, gejala, dampak, pengobatan, dan juga risiko kekambuhan yang mungkin terjadi c. Meyakinkan dan menanamkan keyakinan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami oleh pasien dapat membaik d. Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur e. Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif. 4. Sosioterapi:

16

a. Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan rehabilitasi melatih keterampilan pasien juga untuk melatih pasien kembali bersosialisasi dengan pasien lain.

17