Epilepsia

CRIZA EPILEPTIC episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiv, senzorial, comportamental si/sau modificarea strii de contien ce se datoreaz activrii brute necontrolate a unei populaii neuronale EPILEPSIA boal cronic cerebral, cu etiologii variate crize epileptice recurente (2), neprovocate de o cauz imediat identificabil, la un interval > 2-3 sptmni Eveniment unic: Crizele multiple aprute pe o perioada de 24h Un episod de status epileptic

Sunt excluse: Criza epileptic unic inaugural = o criz n 24 de ore Modificare EEG persistent >2 sptmni monitorizare

Crizele epileptice izolate inaugurale = mai multe crize/24 h Crizele acute inaugurale = insoesc o suferin cerebral, sistemic n limita a 2 sptmni de la debutul acesteia Boli sistemice: intoxicaii exogene, insuficiene grave de organ(respiratorii, hepatice, renale, cardiace), dezechilibre metabolice Boli cerebrale: vasculare, infecioase, traumatice

Crizele febrile = o criz epileptic aparut n copilrie dup vrsta de 1 lun, asociat cu o afeciune febril, n absena unei infecii SNC, fr crize neonatale n antecedente/crize neprovocate n antecedente, i care nu ntrunete criteriile pentru alte crize simptomatice acute. Crizele reflexe la stimuli specifici vizuali, auditivi, termici, praxici (mncat, citit)

Excepie: apar uneori n sindroamele epileptic

SINDROMUL EPILEPTIC entitate caracterizat prin anumit tip de crize, avnd un anumit tip de etiologie, anumite particulariti EEG si n ceea ce privete prognosticul i rspunsul la tratament CRIZE EPILEPTICE REPETATE apar la intervale scurte de timp (min, ore) separate de intervale de normalitate clinic (interval liber) STATUS EPILEPTIC = O singura criza epileptica cu durata > 30 min sau o serie de crize epileptice, in timpul carora functia nu se reia intre evenimentele ictale, intr-o perioada > 30 minute. EPILEPSIA ACTIVA = Un caz prevalent de epilepsie activa se defineste la o persoana cu epilepsie care a avut c.p. o criza epileptica in ultimii 5 ani, independent de medicatia antiepileptica. Un caz sub tratament = persoana care a fost corect diagnosticata cu epilepsie si care a primit tratament antiepileptic in ziua respectiva. EPILEPSIA Incidena variaz cu vrsta, fiind mai mare in copilrie, scade la vrsta adult i crete din nou la vrstele naintate Epilepsia > 20 ani = cu debut tardiv Ambele sexe si toate rasele sunt afectate, fr diferene majore

ABORDARE CLINICA DIAGNOSTIC CRIZA EPILEPSIE/SDR. EPILEPTIC TRATAMENT CRIZEI EPILEPSIEI/SDR. EPILEPTIC

PRINCIPII DE TRATAMENT N EPILEPSIE

n momentul de fata exista o multitudine de medicamente pt tratamentul epilepsiei, fiecare cu avantaje i dezavantaje medicamentele anticonvulsivante au multiple mecanisme de aciune: blocarea canalelor de Na (PHT, CBZ, OXC, LTG, VPA) blocarea canalelor de Ca (VPA, LTG, TPM) antagonizarea receptorilor glutamat ergici (TPM, PB, LTG) potentarea activarii receptorilor GABA (LTG, PB, GBP)

1. primul principiu - criza epileptic unic NU se trateaza, daca investigatiile paraclinice nu evidentiaza elemente patologice care sa sustina riscul de recurenta al crizelor regim de via cu evitarea factorilor precipitanti tratamentul se incepe numai in caz de recurenta

2. al-doilea principiu monoterapia a. in cazul utilizarii mai multor medicamente, se insumeaza reactiile adverse b. monoterapia se incepe cu D minima eficienta, care se creste pana la cuparea crizelor sau pana la aparitia RA c. in cazul in care crizele nu sunt cupate cu D maxima admisa, se incearca monoterapie cu un alt medicament si doar daca si acesta este ineficient se trece la politerapie

TRATAMENTUL CRIZEI

Asigurarea libertii cilor respiratorii superioare Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei Combaterea factorilor precipitani: febr, hipoglicemie, etc Profilaxia repetrii crizei: anticonvulsivant cu aciune rapid diazepam pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult i 0,2-0,3mg/kgc la copil; pe cale rectal: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil. Repetare: iv dup min. 20 minute, ir dup min. 4 ore INIIEREA TRATAMENTULUI Copii sau aduli dup 2 crize excepii: interval lung intre crize leziune sau cauza specifica refuzul pacientului dupa 1 criza:

leziune cerebrala cauzala diagnosticata sindrom specific cu risc crescut de recurenta EEG aspect epileptic risc recurenta inacceptabil

REGIMUL MEDICAMENTOS monodrog Iniiere cu doze mici titrare pn la controlul crizelor / reacie toxic studii randomizate, controlate, dublu-orb: eficacitate asemntoare pentru: PHT, CBZ, VPA, LTG, OXCBZ VPA, LTG () i n absene i mioclonii

tip de criz incert: VPA, LTG

PRINCIPII DE TRATAMENT IN EPILEPSIE epilepsia parial de prima linie CBZ LEV, OXC, LTG, VPA, TPM epilepsia generalizat tonico-clonic: VPA n primul rnd dar i CBZ, OXC, LTG sau TPM epilepsia generalizata de tip absen se prefer ESM, VPA, LTG

epilepsia generalizat mioclonic VPA, LEV

!!CBZ, OXC pot agrava absenele i miocloniile! Categorii speciale: Aduli > 65 ani: GBP*, LEV, LTG*, CBZ Tulburari psihiatrice: Anxietate: PGB, anxiolitice Distimie: LTG, VPA NU: PHT, PB

Depresie: inhibitori recaptare serotonin (reboxetin, citaprolam)

Sarcin, natere, teratogenitate: CBZ LTG Evitat I trim: VPA, PB, PHT Supliment acid folic

NB! Dac pacienta este pe VPA, se adaug LTG i se scade doza de VPA. 1. spt 14-16 FP 2. Spt 16-20 ultrasonografie performant 3. Amniocentez pentru determinarea FP i ACE n lichidul amniotic OPIONAL REZISTENA LA TRATAMENT diagnostic incorect de epilepsie alegerea incorecta a AE administrare gresita neglijarea conditiilor declansatoare necomplianta la tratament profil farmaco-genetic INTRERUPEREA TRATAMENTULUI ntreruperea total a tratamentului se poate ncerca, numai dup ce timp de 2-5 ani, pacientul nu a mai prezentat nici o criz clinic se ine cont de particularitile de evolutie si prognostic al sindromului epileptic, caracteristicile pacientului, tipul tratamenutului urmat

ntreruperea se realizeaz treptat, ntr-un interval de saptamani- luni, pt a reduce riscul de reapariie al crizelor monitorizarea - control clinic si EEG crize recurente - se revine la o doza terapeutic eficient

TRATAMENT CHIRURGICAL Epilepsii refractare la tratament DAE: > 1 criza/lun > 18 luni > 2 monoterapii

Evaluare preoperatorie EEG video monitorizare, corticografie, de profunzime Tehnici : IRM / funcional, spectroscopie, magnetoEEG Evaluare neuropsihologic: limbaj, motilitate, cognitiv, comportament Rezecii Disconecii Radio-chirurgie laser

Stimularea vagal Indicaii: Epilepsia refractar Tratament chirurgical inaplicabil

Starea de ru epileptic STATUS EPILEPTICUS

=repetarea crizelor epileptice pe parcursului unui interval lung de timp (>30min), n care pacientul nu i recapt complet starea de contien dup aspectul clinic poate fi: Convulsivant Nonconvulsivant

Cauze: stri febrile infectioase ntreruperea brusc a tratamentului/tratament cu doze insuficiente afectiuni vasculare, hipoxice, metabolice, toxice (alcool)

Tratament OBIECTIVE susinerea funciilor vitale oprirea crizelor tratamentul cauzei sau al factorilor declanatori prevenirea i tratamentul complicaiilor statusului

internare de urgenta intr-o unitate de terapie intensiva masuri de terapie standardizate, etapizate:

Primele 10 minute: ABCD - asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare, administarea de O2, monitorizarea si stabilizarea functiilor vitale - montarea unei linii venoase pt analize de urgen si administarea tratamentului - anamneza , ex clinic general si neurologic, EKG pt stabilirea etiologiei - combaterea posibililor factori precipitani

Tratament medicamentos antiepileptic: diazepam pe cale i.v. diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15 0,25 mg/kgc (1f a 5 mg) pe cale rectala: 0,2 mg/kgc sau

lorazepam i.v, 2 mg - se poate repeta administrarea de maximum patru ori la intervale de cte 15-20 minute. Necesit monitorizarea functiei respiratorii! fenitoin se administreaz folosind alta cale venoas, imediat dupa diazepam sau lorazepam - bolus 15-20 mg/kgc, pna la 50mg/min timp de 20 minute. - se poate repeta dupa 20 min n doz de 10 mg/min. - Necesita monitorizarea TA si a ritmului cardiac! Daca este accesibil, este preferata utilizarea fosfenitoinului (precursor hidrosolubil al fenitoinului), care evit apariia hipotensiunii - doza uzual: 20 mg/kgc iv, im. Urmtoarele 20 de minute: monitorizarea funciilor vitale; continuarea investigaiilor n vederea precizrii diagnosticului etiologic: CT cerebral, punctie lombara corectare tulburri metabolice (acidoza, diselectrolitemie) continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant: continuarea administrarii fenitoinului n PIV (perfuzabil): 10 mg/kgc dac nu a stopat crizele convulsive, sau midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or n piv.

Urmatoarele 30 de minute, daca statusul nu s-a oprit: transfer obligatoriu n unitate de terapie intensiv; intubaie orotraheal obligatorie; anestezie general iv, pentru stoparea crizelor, cu: tiopental: piv 50-150 mg/or sau

pentobarbital: piv 1-4 mg/kgc/ora sau propofol: piv 6-12 mg/kgc/ora, apoi 1-3 mg/kgc/ora; Anestezia general este meninut pn la disparitia traseului EEG de criz sau maxim 24 de ore, dup care se face reevaluare clinica si electroencefalografica.

Reaparitia crizelor impune reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici

CATEGORII SPECIALE DE PACIENI EPILEPTICI

Epilepsia la femei 1. EFECT HORMONAL

Estrogenul induce modificri structurale n neuronii din hipocamp ce cresc susceptibilitatea epi Progesteronul descrete susceptibilitatea epi

2. DISFUNCIE OVARIAN Sdr.ovarian polichistic (hirsutism, acnee, obezitate, hiperandrogen, tulb.ciclu) la femei cu VPA

3. SARCINA La 1/3 din femei crete frecvena crizelor n sarcin la sfritul primului trimestru i nceputul trimestrului II Modificri farmacologice Crete metabolismul hepatic al AED datorit efectului stimulant al progesteronului i revine la normal la cteva spt dup natere

Crete filtrarea glomerular i excreia urinar (ATENIE! Gabapentin, LTG, levetiracetam) i revine la normal la cteva zile dup natere

Mari schimbri n concentraia plasmatic (scade concentraia AED n plasm) Trim I LTG, fenitoin, FNB

Trim II - CMZ

ALPTAT concentraia AED n laptele matern depinde de concentraia plasmatic i de legarea de proteine AED NU se leag de proteine n lapte concentraia AED n lapte este aprox. La fel ca n plasm

Nici o Contraindicaie absolut AED privind alptarea NB! La tratamentul cu LTG (mama), dac copilul devine alergic msurarea nivelului plasmatic al drogului 5. CONTRACEPIA droguri cu mecanism inductor enzimatic CMZ, oxcarba, topiramat(peste 200mg), fenitoin, FNB Nivelul de progesteron NU este afectat de topiramat la orice doz nivelul hormonilor steroidieni legai de proteine nivelul hormonilor liberi reduce concentraia estradiol, progesteron exogen contracepie ineficient SOLUIE: contraceptive cu doze de c.p. 50mg estradiol/mestranol Alte droguri: VPA, Gabapentin , LTG, levetiracetam nu prezint probleme

NB! LTG concentraia cu 52% TERATOGENEZ Risc 4-6% cu monoterapie (drog vechi) 7. MANAGEMENT 1. Evitarea VPA, carba (dac exist istoric de defecte de tub neural) 2. Monitorizare lunar a concentraiei drogului sangvin 3. Ultrasonografie performant - spt 14-16 pentru: Spina bifida Anomalii cardiace

Defecte membre

4. Amniocentez spt 16-20 pt determinarea FP i ACE(acetilcolinesteraza) n lichidul amniotic OPIONAL

5. Acid folic 6. Vitamina K oral 10mg din spt 36 de gestaie pn dup natere NB! Dac pacienta este pe VPA, se adaug LTG i se scade doza de VPA.

Epilepsia la vrstnici
1. MORFOLOGIA CRIZELOR La tineri crize de lob T La btrni crize pariale (lob F,P) bizare: D din picioare kiking Bate thrashing Sexual motion Vocalizare

Aresponsivi blackout spells Frecvent sdr confuzional postaccesual prelungit Frecvent paralizie Todd Absene >40ani Crize tip mioclonus juvenile Epilepsie mioclonic progresiv (MERF, MELAS) >70ani Crize mioclonice senile (Alzheimer) Epilepsie parial continu = status motor focal datorat embolismului cerebral Status mioclonic n com

Status epileptic nonconvulsivant Mai frecv la femei 8ore-5zile n legtur cu psihotrope Crize pariale simple, complexe

ETIOLOGIE > 65ani majoritatea crize focale simptomatice BCV 75% La debut stroke 2-6% crize (2-7zile) Prototip HAS 8%, hrg lobar 14%

La distan 5-20% crize (>7zile) n boala Alzheimer

4. DIAGNOSTIC, EEG 2 pattern-uri activitate paroxistic 40% ncetinirea focal/generalizat

NB! A nu se confunda unde temporale benigne tranzitorii Activitate ritmic F (n somnolen VOLUMUL DE DISTRIBUIE - cu avansarea n vrst Scade volumul apei Crete grsimea concentraia plasmatic a drogurilor solubile n ap (cafein, etanol) concentraia plasmatic a drogurilor liposolubile: VPA, clonazepam 6. PROTEINE CE LEAG AED cu 5-10% albumina (principala protein ce leag AED) mai puin protein ce leag AED i o cretere a fraciei de AED libere o cretere a eficacitii 7. BIOTRANSFORMAREA metabolismul hepatic prin masei hepatice

scade clearence-ul prin citocrom P450,ex:CMZ,fenitoin,VPA,FNB

8. EXCREIA metabolismul renalprin masei renaleclearence-ul AED Ex: gabapentin, pregabalin, topiramat

CRETE TOXICITATEA sedare, tulburare comportamental clonazepam, FNB, primidon Tremor = VPA HipoNa = CMZ

9. TRATAMENT: Drog ideal Legare minim de proteine Minim metabolism oxidativ Minim toxic

Ideal: Gabapentin LTG levetiracetam