EXAMINAREA PACIENTULUI INCONSTIENT 1.1.

Definitii
Contiena (cunotina) = legat de structura formaiei reticulate; produs de starea de veghe Contiina = legat de activitatea scoarei cerebrale Atenia = capacitatea de a se focusa pe stimuli specifici excluznd ali stimuli Perceptivitatea (vigilena) = condiia esenial pentru atenie i indic responsivitatea pentru aciune Gradele de alterare ale strii de contien sunt: obnubilare = slbirea ateniei,a responsivitii, dificulti n a deschide ochii dar rspunde la stimuli stupoarea = diminuarea vigilenei, se trezete numai la stimuli viguroi, repetai, persist clipitul la ameninare coma = perceptivitatea este imposibil, pacientul pierde posibilitatea de a comunica i de a rspunde la orice tip de stimuli Termenul de stare comatoas (impropriu folosit), poate ascunde: stare vegetativ persistent = o form particular de tulburare a strii de contien: bolnavul cu ochii deschii (treaz, dar nu contient); are perioade de trezire i cicluri fiziologice de veghe somn; trunchiul cerebral este funcional cu pierderea total a funciilor corticale sindrom locked-in = sindrom de deeferentare mutism akinetic = sindrom de deaferentare

1.2. Evaluarea pacientului incontient

O evaluare rapid neurologic = cheia tratamentului adecvat - stabilizatea pacientului (resuscitarea i tratamentul de urgen) ABCD - evaluare clinic - patru etape - anamneza examen obiectiv general stabilirea nivelului de contien CGS identificarea activitii trunchiului cerebral - pattern respirator - excursii globi oculari - rspuns motor

Evaluarea pacientului incontient - anamnez

Informaiile eseniale se pot obine din rspunsul la ase ntrebri 1. pacientul a prezentat un TCC? 2. APP ale bolnavului: este diabetic, etilic, cu suferin renal, hepatic, cardiovascular? 3. exist suspiciunea unui abuz de droguri sau medicamente? 4. debutul simptomatologiei a fost brusc? 5. debutul a fost cu parez? 6. care au fost simptomele bolnavului n ultima sptmn: a prezentat vrsturi, scdere n greutate, crize, a fost confuz, agitat? Evaluare clinic - trei etape EXAMEN OBIECTIV GENERAL Poate furniza cheia etiologic semne vitale: HTA sever (HC, HSA, encefalopatie hipertensiv) tegumente: transpirate hipoglicemie; uscate, calde tireotoxicoz, icterice afeciuni hepatice, urme de nepturi plica cotului droguri, respiraie - halen: aceton = diabet, aromatic = intoxicatie cu organofosforate, cap: inspecie pentru fracturi, hematoame ureche, nas, gur: otoree sau rinoree (licvoree) hemotimpan (fractur de baz de craniu); muctura limbii criz epileptic gt: redoare de ceaf: meningit HSA

STABILIREA NIVELULUI DE CONTIEN -GLASGOW COMA SCALE

Rspunsul ocular (deschide ochii) Spontan La comand verbal La durere Nu rspunde Contient, OTS Confuz( conversaie posibil dar dezorientat) Inadaptat (cuvinte inteligibile, conversaie nu este posibil) Neinteligibil Nici un rspuns La ordin La durere: - ndeprteaz stimulul - flexie orientat - flexie reflex (rigiditate de decorticare) - extensie reflex - nici un rspuns 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Raspuns verbal

Rspuns motor (mobilizeaz membrele)

 PATTERN RESPIRATOR

excursii globi oculari - FUNCIA PALPEBRAL

- reflexul de clipire este abolit n leziunile diencefalice - reflexul corneean n comele profunde (absena lui arat o leziune a trunchiului cerebral cuprins ntre tegmentul mezencefalic i puntea inferioar); - prezena flutterului palpebral, opoziia la tendina de a deschide pleoapele apare n coma funcional.

EXAMENUL PUPILELOR

 POZIIA I MICRILE GL OCULARI Poziia spontan: sindrom Foville sindrom Parinaud skew-deviation

Micrile spontane sunt reprezentate de: micrile eratice (de rtcire) bobbing-ul ocular: dipping Micrile provocate motilitatea reflex reflexe oculocefalice reflexe oculovesstibulare RSPUNS MOTOR

1. Deficitul motor - inegalitatea de reacie la aplicarea stimulilor dureroi - semnul Bogolepov - semnul pipei 2. Atitudini particulare - rigiditatea de decorticare - rigiditatea de decerebrare 3. Micri involuntare - mioclonii, crize motorii, etc

4. Deglutiia Timp I abolit n leziuni pontine Timp II abolit n leziuni bulbare

1.3. Investigatii paraclinice

CT cranian fr contrast: - sngerare - PEIC RMN: - leziuni de fos posterioar, - infarct cerebral la debut PUNCIE LOMBAR: - xantocromie, - infecie EEG: - status epileptic nonconvulsivant, com metabolic) n 1980 s-a introdus termenul CT negativ coma Leziuni traumatice - leziuni axonale difuze) - HSD bilateral izodens - leziune n trunchi cerebral Tulburri metabolice (encefalopatie metabolica) Intoxicaii, droguri (sedative, anticolinergice) Infecii si inflamatii (meningita, encefalita) Epilepsie (status epileptic nonconvulsivant) Anoxia sau ischemia: stop cardiac, stroke in teritoriul VB

1.4. Diagnostic etiologic

n serviciile de urgen coma la 6 ore de la debut are urmtoarele etiologii n ordinea frecvenei: 40% - intoxicaii alcool 25% - leziune hipoxic ischemic dup stop cardiac 20% - AVC (HC, HSA, tromboza A. Bazilar, infarct malign, ACM) 15% - metabolice i traumatice

Diagnostic etiologic al comei

Confuzie mentala
Coma traumatica

Metabolica Insuf.renala Insuf. hepatica Semne meningeene

Toxica

Hipoglicemie

Coma nontraumatica Semne neuro. de focar

Intox. Intox. medicam alcoolica Dupa o criza comitiala

Intox. CO

Debut brutal = H.C

Debut progresiv =HI =Tu

Fara febra =HAS

Cu febra =meningoe ncefalita

Comitialitate cunoscuta =insuficient controlat terapeutic

1 criza =bilant

Diagnostic diferential al comei

Confuzie mentala
Dezorientare T-S -Tulburari de

Mutism akinetic

Hipresomnie Sd.Locked-in
Sd.GELINEAU -Tetraplegie -Diplegie faciala -Paralizie labio gloso faringee -Paralizie de lateralit. gl.oc/Foville Constient,deschid e ochii -Comunica prin misc.gl.oc

-Imobilit.dar vigil/ absenta miscarilor spontane Misc.conjug.gl.oc. prezente memorie Lez.VIII,corp -Delir oniric Stare vegetativa calos, reg. F. -Ochii deschisi -Incapabil sa comunice -Fct.SNA conservate -Cicluri veghe somn -Semne suferinta emisf.cerebrale

Catatonie

-Imobilitate asociata unei psihoze grave -Flexibilitate ceroasa -Par constienti, cu ochii deschisi -Nu fac nici o miscare de raspuns voluntar

1.5. Tratament
A (airway)

B (breath) C (circulation) D (drugs)

A - eliberarea cilor aeriene de cheaguri de snge, resturi dentare, resturi de vrsturi gastrice, cu un tampon cu ser fiziologic - administrare de oxigen B - cnd sunt prezente fenomenele de insuficien respiratorie se face respiraie artificial sau intubaie oro-traheal C - montarea unei ci de acces intravenos pe care se administreaz medicaia

D - adrenalin (1f 1ml+9mlSF) 5-10ml n stare de oc

- atropin 0,5-1mg in bradicardie, BAV gr III - xilin 100mg (1f iv) n FV i flutter ventricular - bilan etiologic: glicemie, uree, ionogram, pH, amoniac, toxicologie, Hb, Ht - se administreaz glucoz 33% + vitamina B1 (100mg) - tratamentul hipertensiunii intracraniene