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UNSM

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA

SAN MARTIN - TARAPOTO

HISTORIA CLINICA NEONATAL


Md. Mg. Pablo Alegre Garayar Universidad Nacional de San Martin Facultad de Medicina Humana Escuela Profesional de Obstetricia TPT/Mayo/2013

HISTORIA CLINICA PERINATAL


Fecha : Hora: I.- VELASCO CANDAMO a) Complicacin del Embarazo b) Sufrimiento Fetal c) Medicacin en el Feto d) Anestesia e) Rotura de Membranas f) Tipo de Parto

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

II.- DATOS DE LA MADRE


Edad: 1.Paridad: UPM: FPP:

Enfermedad antes del Embarazo: a) Diabetes Mellitus ( b) Hepatitis ( c) Serolgicas ( d) Incompatibilidad de Grupo ( e) Otros ( 2.- Enfermedad del Embarazo : a) Infecciones ( b) Medicamentos ( c) Drogas ( d) Pre Eclampsia ( e) Exposicin a Radiaciones (

) ) ) ) ) ) ) ) ) )

III.- DATOS DEL PARTO


1) 2)

3)

Sexo: Apgar: Al minuto ( ) a los 5 minutos ( Usher: Menor de 36 sem. ( ) Mayor de 36 sem. ( ) Silverman-Andersen Sindrome de Dificultad Respiratoria
a) b) c) d) e)

Movimiento torxico abdominal Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido respiratorio

( ( ( ( (

) ) ) ) )

IV.- EXAMEN CLINICO


FC: 120 - 160 /min 90/ min en el sueo 180/ min en actividad Taquipnea 60 80 /min Se mantiene entre 40 60/min Axilar se mantiene 36.5 a 37.3 C. 33 a 35 cm. Ms o menos 3 a 4 cm del PC. Promedio 3 Kg. Promedio 50 cm.

FR: Temp : PC : PT: Peso : Talla :

1.- Examen General

Estado General:

Tono Muscular: Sist. Locomotor:

Llanto: Cianosis:

Condicin cardiorespiratoria Postura. Grado de madurez Nutricin Hidratacin Malformaciones visibles. Hipertnico - Flcido Extremidades Caderas Ortolani Barlow Columna vertebral Agudo - Ronco Acrocianosis cianosis central

2.-Examen Regional
a)

Piel : Sonrosado Acrocianosis Cianosis central Palidez: Hipovolemia-Anemia-Enfriamiento Pltora: Hipertermia-Hipervolemia-Policitemia Color en Arlequn = Mitad enrojecimiento y palidez.

Ictericia Edema Lesiones Cutneas: Petequias Manchas Monglicas Milia (nariz) Miliaria (frente)-Eritema txico-Eritema de paalImptigo neonatal. b) Crneo: Microcefalia Hidrocefalia Macrocefalia Fontanelas Craneotabes

Separacin suturas Cabalgamiento Cefalohematoma Caput sucedneo

Cara: Fascies = simetra - Parlisis facial perifrica central


Ojos: Ptosis palpebral -Coloboma (Pupila en cerradura) Opacidades Reflejo Pupilar Rojo Blanco. Hipertelorismo === Distancia interpupilar > 3.9 cm. Oidos: Implantacin del pabelln auricular. Examen otoscpico Nariz: Obstruccin nasal Permeabilidad de Coanas

Boca: Labio leporino - Dientes deciduales Perlas de Epstein Muguet - Frenillo lingual. Fisura palatina

c)

Trax:
Palpacin: Simetra Mama Leche de Brujas Percusin: Auscultacin:

Aparato Respiratorio: Inspeccin: Distres resp.

Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: Asimetra Palpacin: Pulsos femorales -

Auscultacin: Soplos Arritmia

d)

Abdomen: Inspeccin : Simetra Diastasis de los rectos


Peristaltismo visible Abd. Excavado

Palpacin:
Percusin: Auscultacin:
e)

Hepatoesplenomegalia Hernias Cordn Umbilical: Cutneo y Amnitico

Urogenital: Masculino: Fimosis Epispadia Hipospadia

Criptorquidia Torsin testicular Hidrocele Hernia escrotal. Femenino: Flujo vaginal Seudomentruaciones

Ano y Recto:

Posicin del ano Sindrome de tapn de Meconio

f)

Neurolgico:

Actitud : Posicin de reposo Simetra en los movimientos.


Llanto : Agudo - Ronco

Tono y Fuerza Muscular: Hipertonia Flacidez. Reflejos: Hociqueo Succin Presin palmar Presin plantar Marcha Automtica Moro

HISTORIA CLINICA

V.- OBSERVACIONES: VI.- DIAGNSTICO: 1.3.2.4.VII.- PLAN DE VERIFICACIN DE DIAGNSTICO: FIRMA

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