MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade

V O L U M E 8

Diretrizes e Recomendaes para o Cuidado Integral de Doenas Crnicas No-Transmissveis

Promoo da Sade, Vigilncia, Preveno e Assistncia

Srie B. Textos Bsicos de Sade Srie Pactos pela Sade 2006, v. 8

Braslia DF 2008

 2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Srie Pactos pela Sade 2006, v. 8 Tiragem: 1. edio 2008 1.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G Edifcio Sede, sobreloja, sala 148 CEP: 70.058-900 Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/svs Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 655 CEP: 70.058-900 Braslia DF Home page: http://www.saude.gov.br/dab Coordenador: Otaliba Libnio de Morais Neto Deborah de Carvalho Malta Elaborao: Adriana Miranda de Castro Carmem Lucia de Simoni Christinne Cavalheiro Maymone Gonalves Cristiane Scolari Gosch Deborah de Carvalho Malta Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha Projeto grco, capa e ilustraes: Gilberto Tom Equipe Editorial: Editorao: Alysson Macatro Pires Silva Normalizao: Valria Gameleira da Mota Reviso: Paulo Henrique de Castro e Eric Alves

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Secretaria de Ateno Sade. Diretrizes e recomendaes para o cuidado integral de doenas crnicas no-transmissveis: promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 72 p. (Srie B. Textos Bsicos de Ateno Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 8) ISBN 978-85-334-1479-2 1. Promoo da Sade 2. Assistncia Sade. 3. Planejamento em Sade. 4. Doena Crnica. I.Ttulo. II. Srie. CDU 614.39 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0488 Ttulos para indexao: Em ingls: Directives and Recommendations to the Integral Health Care of non-transmissible Chronic Diseases: Health Promotion, Surveillance, Prevention and Care Em espanhol: Directrices y Recomendaciones para el Cuidado Integral de Enfermedades Crnicas Non Contagiosas: Promocin de la Salud, Vigilancia, Prevencin y Atencin

Lista de Figuras e Tabelas

Figura 1. Taxa padronizada de mortalidade em alguns pases selecionados, 2005.......................................................... 15 Figura 2. A transio epidemiolgica no Brasil. .............................. 17 Tabela 1. Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redistribuio das causas externas Brasil, 2002 a 2004. .................................................................. 18 Figura 3. Transio demogrca no Brasil e taxa de fecundidade por regies, 1970 a 2000. ............................................... 19 Figura 4. Pirmides etrias no Brasil, 1980 e 2000. ........................ 20 Figura 5. Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar. ........................................ 21 Figura 6. A transio nutricional no Brasil e a tendncia do excesso de peso. ............................................................. 22 Figura 7. A transio nutricional no Brasil e a tendncia da obesidade. ...................................................................... 22 Figura 8. Distribuio espacial de excesso de peso entre homens e mulheres no Brasil. ....................................................... 23 Figura 9. Distribuio espacial de obesidade entre homens e mulheres no Brasil. .......................................................... 24

Lista de Siglas
ANEPS Associao Nacional de Educao Popular em Sade ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APAC Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade CIB Comisso Intergestores Bipartite CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico CONAB Companhia Nacional de Abastecimento CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONIQ Comisso Nacional para a Implementao da ConvenoQuadro para o Controle do Tabaco CONSEA Conselho Nacional de Segurana Alimentar COSEMS Colegiado dos Secretrios Municipais de Sade DANT Doenas e agravos no-transmissveis DCNT Doenas crnicas no-transmissveis HIPERDIA Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IDEC Instituto de Defesa do Consumidor INCA Instituto Nacional de Cncer IPEA Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada MAPA Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento MDA Ministrio do Desenvolvimento Agrrio MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MEC Ministrio da Educao MPOG Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial da Sade ONG Organizao no-governamental

OPAS Organizao Pan-Americana da Sade PAP-VS Programao das Aes Prioritrias na Vigilncia em Sade PENSE Pesquisa Nacional de Sade do Escolar PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PNPS Poltica Nacional de Promoo da Sade PNSI Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa POF Pesquisa de Oramentos Familiares PPI-VS Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade RCBP Registro de Cncer de Base Populacional RCH Registro de Cncer de Base Hospitalar RIPSA Rede Interagencial de Informaes para a Sade SES Secretaria de Estado de Sade SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SIH Sistema de Informaes Hospitalares SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade SISAN Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional SISCOLO Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SMS Secretaria Municipal de Sade SUS Sistema nico de Sade VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Anlise da Situao de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1 Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Especcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3 Cuidado Integral de DCNT: a integrao de polticas pblicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4 Diretrizes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.1 Fortalecimento dos Sistemas de Vigilncia em Sade para o Cuidado Integral de DCNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2 Fortalecimento das Aes de Promoo da Sade no Cuidado Integral de DCNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3 Fortalecimento e Reorientao dos Sistemas de Sade para o Cuidado Integral de DCNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.3.1 O controle integrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.3.2 A ao integrada com outros setores . . . . . . . . . . . . 42 4.3.3 Tomada de deciso baseada em evidncias cientcas . . . 43 4.4 Monitoramento e Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5 Doenas Crnicas No-Transmissveis e as Polticas Sanitrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 6 O Governo Brasileiro e a Agenda Internacional . . . . . . . 53

6.1 Metas da OMS frente s DCNT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Anexo A Indicadores de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Anexo B Indicadores de Monitoramento da PAP-VS . . . . . . . 67 Anexo C Indicadores da Promoo da Sade relativos s DCNT no Pacto pela Sade para 2008. . . . . . . . . . . . 69 Anexo D Grupo de Colaboradores na Discusso sobre o Documento de Diretrizes. . . . . . . . . . . . . . . 71

Apresentao
O dia 22 de fevereiro de 2006 marca um momento importante na organizao do planejamento, do nanciamento e da gesto do Sistema nico de Sade (SUS) devido publicao da Portaria MS/GM n 399, que institui as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade. Na denio das trs dimenses do Pacto pela Sade Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto , o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems) desenvolveram um processo de construo de consensos e de atribuio de responsabilidades, raticando a autonomia dos entes federados como expresso no texto constitucional. Nas diretrizes do Pacto pela Vida, bem como na regulamentao da Portaria MS/GM n 699, em 30 de maro de 2006, as trs esferas de gesto do sistema sanitrio explicitam suas responsabilidades e estabelecem um compromisso de articulao solidria e cooperativa para trabalhar em torno de seis prioridades da situao de sade da populao brasileira. De acordo com os gestores do SUS, so focos nacionais e prioritrios de atuao: a sade do idoso; o controle do cncer de colo uterino e de mama; a reduo da mortalidade infantil e materna; o fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e s endemias, com nfase para dengue, hansenase, tuberculose, malria e inuenza; a promoo da sade e o fortalecimento da ateno bsica. As prioridades nacionais pactuadas revelam exatamente alguns dos desaos demogrcos, epidemiolgicos e de gesto sanitria que um pas em desenvolvimento, como o Brasil, tem no mundo contemporneo. Assim, nelas encontram-se: a preocupao com o envelhecimento populacional ativo e saudvel; a existncia de uma dupla carga de enfermidades transmissveis e no-transmissveis; a conscincia de que a sade determinada socialmente e pede a melhoria das condies e da qualidade de vida das coletividades para existir; e a necessidade de um modelo de organizao do sistema de
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sade que esteja mais prximo dos cenrios em que vivem sujeitos e coletividades e, portanto, possa compreend-los melhor e intervir de forma mais resolutiva e integrada. Tendo em vista o estabelecimento de diversas polticas setoriais no mbito do SUS, objetivo deste documento iniciar uma reexo sobre o modelo de assistncia orientado para responder s necessidades das pessoas com doenas crnicas no-transmissveis (DCNT), bem como para propor diretrizes fundamentadas na integrao das diversas polticas j existentes a m de convocar as diversas reas do governo, organizaes no-governamentais e a sociedade para a composio de uma rede de compromisso e solidariedade direcionada mudana do modelo de ateno voltado s DCNT. O propsito desencadear e fortalecer aes de cuidado integral aos pacientes com DCNT que sejam sinrgicas, sustentveis e respeitem as especicidades de cada regio de sade.1 No contexto das polticas, destaca-se a pactuao, ocorrida em maro de 2006, pela Comisso Intergestores Tripartite da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), denindo as suas prioridades iniciais de atuao: alimentao saudvel, atividade fsica/prticas corporais, preveno de acidentes e violncias e cultura da paz, preveno de lcool e drogas e ambientes sustentveis. Entre as prioridades do Pacto pela Vida e da PNPS insere-se o reconhecimento do Ministrio da Sade de atuar na promoo da sade, nos seus determinantes e nos fatores de risco que atuam para a ocorrncia das DCNT. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, compreendendo o amplo escopo dos desaos elencados h pouco e a necessidade de aprofundar a qualicao das ferramentas de planejamento, de forma que facilitem a construo de estratgias integrais para a abordagem das necessidades de sade da populao, apresenta estas Diretrizes e Recomendaes para o Cuidado Integral de Doenas Crnicas No-Transmissveis: Promoo da Sade, Vigilncia, Preveno e Assistncia.
1

As regies de sade so recortes territoriais de espaos geogrcos contnuos que podem assumir diferentes formatos conforme as diversidades das necessidades de sade e de estrutura e os recursos sanitrios disponveis. Cabe aos gestores municipais e estaduais do SUS identicar as regies de sade, tendo como balizas a existncia da identidade cultural, econmica e social e, ao mesmo tempo, as possibilidades de funcionamento das redes de comunicao, transporte, sade e infra-estrutura (Srie Pactos pela Sade, v. 3, Regionalizao Solidria e Cooperativa p. 23).

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Desse modo, as diretrizes e as recomendaes expostas no presente documento reetem um trabalho coletivo que agregou saberes e prticas de diversas reas tcnicas do Ministrio da Sade,2 de secretarias estaduais e municipais de sade e de instituies de ensino e pesquisa. A reunio de todos esses atores sociais em seminrios e ocinas, onde suas experincias eram debatidas e analisadas, produziu um material cujo objetivo mobilizar gestores e trabalhadores da sade para o desenvolvimento de iniciativas setoriais e intersetoriais que possibilitem a reverso do quadro das DCNT existente no Brasil. Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Departamento de Anlise de Situao de Sade (Dasis); Secretaria de Ateno Sade (SAS)/Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape); Departamento de Ateno Bsica (DAB); Departamento de Ateno Especializada (DAE); Secretaria-Executiva (SE)/Departamento de Apoio Descentralizao (DAD); Instituto Nacional de Cncer (Inca); Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

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1 Anlise da Situao de Sade

As transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais produzidas pelas sociedades humanas ao longo do tempo modicam as maneiras como sujeitos e coletividades organizam suas vidas e elegem determinados modos de viver. Tais mudanas facilitam e dicultam o acesso das populaes s condies de vida mais favorveis sade e, portanto, repercutem diretamente na alterao dos padres de adoecimento. Consideradas como epidemia na atualidade, as doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) constituem srio problema de sade pblica, tanto nos pases ricos quanto nos de mdia e baixa renda. No obstante, certo que estes ltimos sofrem de forma tanto mais acentuada quanto menor suas possibilidades de garantir polticas pblicas que alterem positivamente os determinantes sociais de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene como doenas crnicas as doenas cardiovasculares (cerebrovasculares,isqumicas), as neoplasias, as doenas respiratrias crnicas e diabetes mellitus. A OMS tambm inclui nesse rol aquelas doenas que contribuem para o sofrimento dos indivduos, das famlias e da sociedade, tais como as desordens mentais e neurolgicas, as doenas bucais, sseas e articulares, as desordens genticas e as patologias oculares e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contnua ateno e esforos de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e das pessoas em geral. Neste documento, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, xando-se no cuidado integral para doenas cardiovasculares, doenas respiratorias crnicas, as neoplasias e o diabetes mellitus, conforme adotado pela OMS, pois se referem a conjuntos de doenas que tm fatores de risco em comum e, portanto, podem contar com uma abordagem comum para sua preveno (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005).

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Doenas Crnicas No-Transmissveis: Levam dcadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e tm origem em idades jovens; Sua emergncia em muito inuenciada pelas condies de vida, no sendo resultado unicamente de escolhas individuais; Tm muitas oportunidades de preveno devido sua longa durao;

Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemtica para o trata

mento; Os servios de sade precisam integrar suas respostas na abordagem.

No ano de 2005, cerca de 35 milhes de pessoas morreram de doenas crnicas no mundo, o que corresponde ao dobro das mortes relacionadas s doenas infecciosas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005). Essas mortes encontram-se distribudas em todos os pases, desenvolvidos ou em desenvolvimento. A gura 1 mostra a distribuio das mortes em pases selecionados.

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Figura 1. Taxa padronizada de mortalidade em alguns pases selecionados, 2005.

Projeo das Taxas Padronizadas de Mortalidade por 100.000 hab. Em alguns pases selecionados, para 2005, em todas as idades. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Ca na da in a ia Ni g ria Br as il Ta nz n ia Un id o Re in o ist o Ch Fe d. Ru ss ia n d

Doenas Infeciosas

Doenas Crnicas

Pa qu

Traumas

Fonte: OMS

Na Amrica Latina e no Caribe, as DCNT so a causa principal de mortalidade e incapacidade prematura em muitos pases. Em 2002, essas doenas foram responsveis por 44% dos bitos entre homens e mulheres abaixo dos setenta anos nas referidas regies (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2006). No entanto, a Organizao PanAmericana da Sade salienta que as informaes das regies podem ser diferentes das publicadas, pois persiste uma grande subnoticao dos dados de mortalidade.
80% das doenas crnicas ocorrem em pases de baixa e mdia renda. Cerca de 1 bilho de pessoas, em todo o mundo, esto acima do peso. 388 milhes de pessoas, em todo o mundo, morrero de uma doena crnica nos prximos 10 anos.
Fonte: OPAS, 2005.

As DCNT se caracterizam por ter uma etiologia mltipla, muitos fatores de risco, longos perodos de latncia, curso prolongado, origem
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no infecciosa e, tambm, por sua associao a decincias e incapacidades funcionais. A etiologia mltipla das DCNT no permite que elas possuam causas claramente denidas. No entanto, as investigaes biomdicas tornaram possvel identicar diversos fatores de risco. Os fatores de risco podem ser classicados em no modicveis (sexo, idade e herana gentica) e comportamentais (tabagismo, alimentao, inatividade fsica, consumo de lcool e outras drogas). Os fatores de risco comportamentais so potencializados pelos fatores condicionantes socioeconmicos, culturais e ambientais. Considerando-se o cenrio contemporneo, no qual a competitividade e o individualismo so privilegiados como modos de existir e de se relacionar, so potencializadas as aes dos fatores de risco associados ao sedentarismo, alimentao com excesso de gorduras, acares e sal, ao consumo de tabaco, ao uso abusivo de lcool e outras drogas e s atitudes violentas na mediao de conitos. Ao mesmo tempo, reduz-se a ao dos fatores protetores, tais como: o acesso ampliado a alimentos in natura e de melhor qualidade nutricional, a existncia de redes de suporte social e de espaos pblicos seguros e facilitadores de interao social por meio de prticas esportivas e culturais, bem como o desenvolvimento de ferramentas no violentas para a mediao de conitos, entre outros. O Brasil no exceo tendncia observada na maioria dos pases. Desde a dcada de 60, observam-se os processos de transio demogrca, epidemiolgica e nutricional no Pas, que resultam em alteraes nos padres de ocorrncia das patologias. A transio epidemiolgica caracteriza-se pela mudana do perl de morbidade e de mortalidade de uma populao, com diminuio progressiva das mortes por doenas infecto-contagiosas e elevao das mortes por doenas crnicas. Alm disso, apresenta diversidades regionais quanto s caractersticas socioeconmicas e de acesso aos servios de sade. A gura 2, a seguir, apresenta as rpidas mudanas ocorridas no Brasil nas ltimas dcadas, no qual a mortalidade por

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doenas infecciosas e parasitrias caiu de 46% (em 1930) para 5,3% (em 2005), enquanto as mortes por doenas e agravos no-transmissveis chegaram em 2005 a representar dois teros da totalidade das causas conhecidas. Entre elas, as doenas do aparelho circulatrio passaram de 10% (na dcada de 30) para cerca de 32% (em 2005); as neoplasias passaram de 2% para 16,7%, no mesmo perodo; e as causas externas representaram cerca de 14,5% em 2005. Nos pases desenvolvidos, a transio epidemiolgica transcorreu em um perodo longo, enquanto nos pases em desenvolvimento ocorre de maneira rpida, acarretando profundas necessidades de adaptao dos servios de sade s novas realidades.

Figura 2. A transio epidemiolgica no Brasil.

Evoluo da mortalidade proporcional segundo os principais tipos de causas. Brasil, 1930 a 2005 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 Ano
Infecciosas e parasitrias Aparelho circulatrio Neoplasias Outras doenas Causas externas

1985

1990

1995

2000

2005

Fonte: Adaptado de Barbosa et al. (2003).

Nas ltimas dcadas no Brasil, as DCNT passaram a determinar a maioria das causas de bito e incapacidade prematura ultrapassando as taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e a

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representar uma grande parcela das despesas com assistncia hospitalar no SUS e no Setor Suplementar. O estudo Carga Global de Doenas quantica o risco de adoecimento e de morte por grupos de causas para pases e regies geogrcas (BRASIL, 2006). A tabela 1, a seguir, mostra a proporo de bitos ocorridos no Brasil entre 2002 e 2004, divididos em trs grupos de causas (grupo 1: infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais; grupo 2: no-transmissveis; grupo 3: causas externas). O estudo mostra a predominncia das DCNT (cerca de 74%), tendncia seguida por 13% das causas infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais, alm de 12% das causas externas. No se observa diferena importante entre os anos, embora se constate discreto aumento na proporo das DCNT entre 2002 e 2004, demonstrando a necessidade de polticas pblicas integradas para a abordagem do problema.

Tabela 1. Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redistribuio das causas externas Brasil, 2002 a 2004.
Causas Infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais No-transmissveis 2002 129.795 (13,2%) 725.628 (73,9%) Causas externas 126.241 (12,9%) Total 981.664 (100%)
Fonte: Brasil, 2006a.

2003 131.774 (13,2%) 743.902 (74,2%) 126.657 (12,6%) 1.002.333 (100%)

2004 132.000 (12,9%) 764.603 (74,7%) 127.470 (12,4%) 1.024.073 (100%)

Total 393.569 (13,1%) 2.234.133 (74,3%) 380.368 (12,6%) 3.008.070 (100%)

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A estrutura populacional no mundo tem sido alterada pela transio demogrca, que resultante das mudanas no ritmo de crescimento da fecundidade, da natalidade e da mortalidade. No Brasil, dados dos ltimos censos demogrcos demonstram um declnio acentuado da fecundidade nas famlias entre os anos de 1980 e 2000, que passou de 4,4 crianas para 2,3 crianas por mulher.

Figura 3. Transio demogrca no Brasil e taxa de fecundidade por regies, 1970 a 2000.
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n de crianas por mulheres

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1970 1980 1991 2000

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Fonte: IBGE, 2007 (BRASIL, 2006a).

A transio demogrca no Brasil resultou em substancial mudana no desenho da pirmide etria, que reetiu no aumento da expectativa de vida e no aumento de 45,9% da populao idosa acima de 65 anos entre os anos de 1980 e 2000.

19

Figura 4. Pirmides etrias no Brasil, 1980 e 2000.

1980
Fonte: IBGE/censos demogrcos/2007 (BRASIL, 2006a).

2000

J a transio nutricional, fato considerado marcante na esfera mundial, deve-se urbanizao e globalizao, que resultaram em mudanas substanciais na alimentao, com a crescente oferta de alimentos industrializados (muito ricos em gorduras, acares e sdio), facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e baratos (o que afeta, em especial, as famlias de baixa renda) e reduo generalizada da atividade fsica. A gura 5 mostra a evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar, no perodo compreendido entre 1975 e 2003. Houve aumento de disponibilidade de alimentos industrializados (ricos em gordura, acar e sdio) e leos vegetais e reduo de alimentos mais saudveis, como cereais, leguminosas, frutas e verduras.

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Figura 5. Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar.
Grupos de Alimentos Cereais e derivados Feijes e outras leguminosas Verduras e legumes Razes/tubrculos Carnes/embutidos Leite/derivados Acar/refrigerantes leos/gorduras vegetais Banha/toucinho/ manteiga Frutas/sucos naturais Ovos Refeies prontas e industrializadas
Fonte: POF (20022003).

ENDEF: 19741975 37,26 8,13 1,14 4,85 8,96 5,93 13,78 11,62 3,04 2,16 1,15 1,26

PNSN: 19871988 34,72 5,87 1,15 4,10 10,49 7,95 13,38 14,61 0,95 2,66 1,31 1,59

PNDS: 19951996 35,4 5,61 1,00 3,58 12,98 8,20 13,86 12,55 0,77 2,58 0,90 1,50

POF: 20022003 35,34 5,68 0,92 3,34 13,14 8,09 12,41 13,45 1,08 2,35 0,18 2,29

Em termos nutricionais, ocorreu a reduo das prevalncias de desnutrio e aconteceu o aumento do sobrepeso e da obesidade. O excesso de peso (IMC 25kg/m2) em adultos aumentou de 18,6% (ESTUDO NACIONAL DA DESPESA FAMILIAR, 1975) para 47,3% (VIGITEL, 2006), entre homens, e de 28,6% para 38,8%, entre mulheres, no mesmo perodo (gura 6). A obesidade (IMC 30kg/m2) passou de 2,2% (ESTUDO NACIONAL DA DESPESA FAMILIAR, 1975) para 11,3% (VIGITEL, 2006), entre homens, e de 7,8% para 11,5%, entre mulheres, no mesmo perodo (gura 7).
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Figura 6. A transio nutricional no Brasil e a tendncia do excesso de peso.

A transio nutricional no Brasil e a tendncia do excesso de peso
47,30

41,00

40,70

39,20

38,80

29,50

28,60

18,60

PN

F PO

G VI

F PO

Figura 7. A transio nutricional no Brasil e a tendncia da obesidade.

A transio nutricional no Brasil e a tendncia da obesidade
12,80 11,30 12,70 11,50

EN DE F

EN
2,80

EN

PN

G VI

SN

F DE

F DE

SN

EL IT

EL IT

Homens

Mulheres

8,80 7,80

5,10

PN SN

PO F

VI G

IT EL

EN DE F

PN

SN

PO F

VI G

IT EL

Homens

Mulheres

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As guras a seguir (8 e 9) representam a distribuio espacial de excesso de peso e obesidade entre homens e mulheres. Cerca de 40% dos indivduos adultos do Pas apresentam excesso de peso (IMC igual ou maior do que 25kg/m2), no havendo diferena substancial entre homens e mulheres, encontrando-se bem distribudo no Brasil, cujas menores prevalncias, ao contrrio do baixo peso, so encontradas na regio Nordeste. A obesidade (IMC igual ou superior a 30kg/m2) afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas do Pas. As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores prevalncias de obesidade no Brasil (gura 9).

Figura 8. Distribuio espacial de excesso de peso entre homens e mulheres no Brasil.

EXCESSO DE PESO
Homens: 41,1% Mulheres: 40,0%

Excesso de peso (IMC > 25kg/m2) entre adultos no Brasil

Fonte: POF (20022003).

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Figura 9. Distribuio espacial de obesidade entre homens e mulheres no Brasil.

OBESIDADE
Homens: 8,9% Mulheres: 13,1%

Excesso de peso (IMC > 25kg/m2) entre adultos no Brasil

Fonte: POF (20022003).

Seguindo a tendncia dos pases do primeiro mundo, o impacto das DCNT em muitos pases em desenvolvimento cresce continuamente e aumenta as diculdades socioeconmicas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005), as DCNT e a pobreza criam um crculo vicioso nos pases de renda mdia e baixa, uma vez que impactam negativamente em seu desenvolvimento macroeconmico. As DCNT so responsveis pelo maior custo econmico para as famlias, o sistema de sade e a sociedade. Tais custos ocorrem tanto de forma direta (custos relacionados a internaes, medicamentos, tratamentos ambulatoriais) como indireta (perda de produo associada a essas doenas, aposentadorias precoces, entre outras questes). Esses custos sero aumentados na prxima dcada se no forem implementadas intervenes efetivas. Intervenes para a reduo do crescimento das DCNT traro benef24

cios econmicos. As estimativas da OMS apontam para uma reduo entre 0,5% e 1% do produto interno bruto de pases como Brasil, ndia, Canad, China, Inglaterra, Paquisto e Nigria, entre 2005 e 2015, se no forem adotadas medidas de cuidado integral dessas doenas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005). A anlise da situao de sade mundial e nacional revela que so enormes os desaos colocados aos governos e aos gestores de sade para garantir direitos de cidadania e de melhor qualidade de vida s suas populaes. Contudo, as investigaes e as pesquisas realizadas tambm apontam direes para a reduo dos impactos negativos das condies de vida da sociedade atual na sade das populaes. Parece consenso na produo tcnico-cientca atual a recomendao de que melhorar a sade de sujeitos e coletividades no conforma um gasto nem to dispendioso quanto alguns setores da sociedade fazem crer. Ao contrrio, garantir a qualidade de vida da populao investir no desenvolvimento do pas e faz-lo por intermdio de polticas pblicas integradas custo-efetivo. Assim, por exemplo, uma ateno bsica fortalecida e resolutiva, a qual opere como parte de uma poltica e de um sistema de sade pblicos, integrados e integrais, segundo a OMS, pode responder efetivamente pela dupla carga de adoecimento dos pases em desenvolvimento. Nessa mesma direo, a experincia de outros pases mostra que o sucesso das intervenes de sade pblica, no que se refere reduo dos fatores de risco e da prevalncia das DCNT, maior medida que sejam realizadas de maneira integrada e abrangente as aes de promoo da sade e de preveno de DCNT e seus fatores de risco. Trabalha-se, portanto, com a produo de informaes e anlises da situao de sade, com o planejamento de aes vinculadas a determinado cenrio e especca populao, com a implementao de estratgias setoriais e intersetoriais e com a sua avaliao, operando um cuidado integral das DCNT e seus fatores de risco. Cuidado integral, que objeto do presente documento e que se expressa na articulao de promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia.

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2 Objetivos
2.1 Geral
Sensibilizar e subsidiar gestores e trabalhadores do sistema de sade frente ao compromisso com o desenvolvimento de estratgias setoriais e intersetoriais para o cuidado integral das doenas crnicas no-transmissveis, de forma que integrem os processos de gesto denidos no Pacto pela Sade e possibilitem a reverso do quadro de morbimortalidade a elas referido.

2.2 Especcos
Fortalecer aes sinrgicas entre as trs esferas de gesto do SUS no que se refere ao cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco. Fortalecer aes sinrgicas entre as trs esferas de gesto do SUS no que se refere promoo da sade, em particular as prioridades referidas na Poltica Nacional de Promoo Sade (PNPS) referentes aos fatores de risco de DCNT (alimentao, inatividade fsica, tabagismo). Debater a importncia da incluso do cuidado integral de DCNT e a abordagem de seus fatores de risco nas ferramentas de organizao, planejamento, gesto e nanciamento do SUS, especicamente: os planos de sade, os planos diretores de regionalizao e os planos diretores de investimento, bem como os termos de compromisso de gesto. Cooperar tecnicamente para a elaborao dos termos de compromisso de gesto no SUS quanto ao cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco, de forma a facilitar a implementao de estratgias sustentveis, com possibilidade de acompanhamento e avaliao. Subsidiar gestores e trabalhadores do SUS para o planejamento de iniciativas de cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco.

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 Provocar o debate entre gestores e trabalhadores do SUS quanto organizao do processo de trabalho do sistema de sade, de modo a favorecer a melhoria da capacidade de resposta s necessidades de sade das pessoas com DCNT. Sensibilizar gestores e trabalhadores do SUS quanto ao compromisso pela melhoria contnua da qualidade do cuidado integral realizado nos servios de sade.

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3 Cuidado Integral de DCNT: a integrao de polticas pblicas

O SUS tem investido, em suas trs esferas de gesto, na construo de uma poltica pblica que, por um processo de criao de consensos e responsabilizao compartilhada, trabalhe por uma sade integral, operando na ateno, promoo, proteo e recuperao da sade. O Pacto pela Vida (2006) reafirma o compromisso com aes de melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletivos e ratifica a responsabilidade sanitria e solidria do SUS. Alm disso, resgata a importncia do planejamento como instrumento de gesto na tomada de decises voltadas para as especicidades de cada regio de sade. O Pacto pela Vida, assim, age ao estabelecer que tais aes so parte de um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades denidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto pela Vida conforma, pois, um grande compromisso nacional que estabelece focos de ao prioritrios, mas que respeita a diversidade de nosso pas ao centrar-se na regionalizao, permitindo que gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal incluam prioridades estratgicas para a qualidade de vida em suas respectivas regies de sade. Entre as prioridades pactuadas no mbito nacional, algumas se referem ao foco deste documento, o cuidado integral de DCNT, tais como: a promoo da sade, o fortalecimento da ateno bsica, a sade do idoso e o controle do cncer de colo uterino e de mama. Assim, fundamental que as DCNT e suas estratgias de cuidado integral estejam entre os pontos de anlise da situao de sade e de proposio de polticas de todas as esferas de gesto do SUS (BRASIL, 2006b).

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Verica-se que certa priorizao das DCNT j existe, principalmente porque elas apresentam impacto signicativo no planejamento e no custo das aes sanitrias efetuadas pelo SUS. Alm do investimento na assistncia e nos medicamentos destinados aos sujeitos com DCNT, h uma preocupao ntida com o desenvolvimento de ferramentas que permitam melhor abordagem das DCNT e seus fatores de risco. Uma anlise dos editais de pesquisa divulgados em parceria pelo Ministrio da Sade (Decit/SCTIE), pelas secretarias estaduais de sade, pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) e pelas fundaes de apoio pesquisa dos estados revela o investimento em linhas de pesquisa que produzam tecnologias para o cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco. Tal processo realizado por intermdio, por exemplo, do fortalecimento da promoo da sade, da elaborao de estratgias de preveno, da melhoria da capacidade de mobilizao social para o autocuidado e/ou da formulao de indicadores adequados avaliao da efetividade das aes em sade (BRASIL, 2006c). Frente ao compromisso sanitrio expresso no Pacto pela Vida e aos objetivos e princpios do SUS expressos na Lei n 8.080/90, considerando-se o impacto das DCNT na vida dos cidados e na gesto do setor Sade, torna-se necessrio o desenvolvimento de estratgias mais efetivas de abordagem desse problema de sade pblica (BRASIL, 2006b). A literatura cientca na rea e as experincias de outros pases destacam que as tecnologias mais efetivas para a reduo da carga de DCNT so aquelas que trabalham com os fatores determinantes e condicionantes da sade individual e coletiva, elaborando polticas pblicas orientadas pela tica da integralidade e adequadas s realidades de cada regio de sade. Nessa direo, tendo em vista a regionalizao como eixo estruturante do Pacto pela Sade, uma premissa bsica a vinculao dos termos de compromisso de gesto, dos planos de sade, dos planos diretores de regionalizao e dos planos diretores de investimento s necessidades de sade da populao. O (re)conhecimento da realidade sanitria das regies de sade em que se planejam aes integrais de sade envolve a produo de um conjun30

to amplo de informaes epidemiolgicas, demogrcas, setoriais da sade (por exemplo, sobre servios e trabalhadores de sade existentes e disponveis), extra-setoriais (por exemplo, sobre a infra-estrutura de outras polticas pblicas presentes no espao em anlise) e subjetivas (tais como, por exemplo, se a necessidade sanitria percebida pela populao condiz com a avaliao institucional), entre outras. A vigilncia epidemiolgica, conforme denida pela Lei n 8.080/90, proporciona conhecimento, deteco ou preveno de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou populacional, a m de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das enfermidades e dos agravos. No mbito da vigilncia de DCNT, tm-se, pois, diversas aes que possibilitam o conhecimento da distribuio, da magnitude e da tendncia dessas doenas e de seus fatores de risco na populao, identicando seus condicionantes sociais, econmicos e ambientais. O conhecimento gerado pela ao de vigilncia deve subsidiar o planejamento, a execuo, o monitoramento e a avaliao das aes de cuidado integral de DCNT. Desse modo, a incluso do olhar da vigilncia em sade facilitar a organizao dos processos de trabalho de uma regio de sade, ampliando sua margem de adequao s necessidades sentidas pela populao. No entanto, na busca pela ampliao da possibilidade de que todo cidado tenha acesso a melhores condies de vida, no suciente uma boa anlise do cenrio em que ele vive. A anlise de fatores de risco e de proteo para DCNT, como de tudo o que se refere sade, mostra que as intervenes para a melhoria de seus determinantes sociais esto, por vezes, fora da governabilidade do SUS. importante, portanto, que seja estimulada e fortalecida no sistema de sade a perspectiva da intersetorialidade, da construo de trabalhos articulados e em parceria. Considerando-se que a qualidade de vida da populao deve ser uma preocupao de todos os setores produtores de polticas pblicas e de que sua tarefa precpua investir na sua melhoria, a intersetorialidade apresenta-se como ferramenta fundamental. O esforo para que os diferentes setores gestores das polticas pblicas desenvolvam aes
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que ocorram de forma sinrgica, coordenada e, quando possvel, integrada pode e deve ter no Sistema nico de Sade (SUS) um ator protagonista. O SUS, a partir do conceito ampliado de sade que o embasa e que se expressa na Constituio Federal de 1988 e no seu marco legal, comprometido com a criao de estratgias intersetoriais, o que incentiva todos os setores organizados da sociedade a adotar polticas pblicas que assegurem a oferta de bens, ambientes e servios saudveis. Cabe ao sistema de sade brasileiro, pois, conforme raticado na Poltica Nacional de Promoo da Sade, estimular e desencadear aes que favoream o compromisso da sociedade e de seus dirigentes com a ampliao da autonomia de sujeitos e coletividades, fortalecendo sua capacidade crtica de anlise do seu contexto sociocultural e econmico e, conseqentemente, propiciando e facilitando o acesso s escolhas mais saudveis (BRASIL, 2006d). Alm de trabalhar na produo de informaes que subsidiem a organizao do cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco e de protagonizar aes que modiquem os determinantes sociais de sade, reduzindo a carga de doenas, ao SUS tambm compete favorecer a autonomia de sujeitos que j desenvolveram quadros de adoecimento. sua tarefa o ato de cuidar, entendido como ao sanitria de ateno integral aos usurios dos servios de sade que pressupe a criao de vnculos de co-responsabilidade entre o sujeito trabalhador e aquele que busca seu saber tcnico especco para alvio de um sofrer. Cuidar parte do cotidiano humano e refere-se a um agir de respeito e responsabilizao, constituindo uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, compreendendo acolhimento, escuta do sujeito (VALLA; LACERDA, 2004). Estudos mostram (LUZ, 1997; VASCONCELOS, 1998) que os sujeitos desejam mais do que diagnsticos precisos para que possam se sentir acolhidos em suas demandas e necessidades. O desejo de sentir-se cuidado particularmente importante quando os problemas de sade so complexos demais para a construo de uma cura. Nessa perspectiva, o
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maior ou menor grau de cuidado pode implicar a reduo ou o aumento do impacto do adoecimento na vida dos sujeitos. No entanto, fundamental ter claro que a incluso do acolhimento, da escuta dos sujeitos e dos vnculos entre prossionais e usurios dos servios de sade ou seja, a centralidade do cuidado como dimenso da integralidade nas prticas de sade no signica adiar problemas e solues. Ao contrrio, trata-se de se ocupar do processo sadeadoecimento na existncia concreta de sujeitos e comunidades. Assim, um cuidado integral no elimina o sofrimento, porm pode removerlhe os motivos e as condies de produo, alterando-lhe as formas e o peso nos modos de viver de sujeitos, famlias e comunidades (VALLA; LACERDA, 2004). Tradicionalmente, os trabalhadores e os servios de sade esto estruturados para atender aos sujeitos em um momento ou instante de sofrimento, quando este ocorre de forma aguda, demandando respostas imediatas e com grande chance de soluo rpida. No entanto, quando falamos de DCNT, trata-se de abordar quadros de sofrimento que se prolongam por muito tempo, que alteram a vida cotidiana dos sujeitos e suas relaes e requerem medicamentos de uso continuado e mudanas nos modos de se viver. Assim, so necessrias determinadas formas de se organizar o processo de trabalho e de aproximao dos usurios que estejam orientados para abordar um processo contnuo de ateno, em que, por vezes, h momentos de sofrimento agudo, quando do diagnstico ou nos casos de intercorrncias. Ciente do tamanho dos esforos necessrios para o cuidado integral de DCNT e de seus fatores de risco, bem como de proteo no SUS, raticando sua preocupao em realizar a cooperao tcnica necessria consolidao do Pacto pela Sade, o Ministrio da Sade realizou um processo coletivo de construo das diretrizes que compem esse documento. Tal processo esteve dirigido e fundamentou as diretrizes elaboradas num conjunto de pressupostos.

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4 Diretrizes
4.1 Fortalecimento dos Sistemas de Vigilncia em Sade para o Cuidado Integral de DCNT
O objetivo da anlise da situao de sade entender o tamanho, a natureza e a severidade da DCNT. A anlise da situao constitui-se em processos analticos sintticos que incluem diversos tipos de anlises e permitem caracterizar, medir e explicar o perl de sade-doena de uma populao, incluindo os danos e os problemas de sade, assim como seus determinantes, sejam estes de competncia do setor sade ou de outros setores (DUARTE, 2003). A anlise da situao torna-se til para o apoio tomada de decises e o desenvolvimento de aes em sade, em especial para a denio de necessidades e prioridades, a construo de cenrios prospectivos e a avaliao de aes, programas e polticas de sade (DUARTE, 2003). Torna-se importante para os pases a medida de avanar na coleta de dados, procedendo sua anlise, transformando-os em informao, para que possa ser compreendida, ampliando o conhecimento sobre os problemas de sade e facilitando sua aplicao no processo de tomada de deciso/ao. Torna-se tambm necessrio investir na instrumentalizao das equipes de trabalho para a coleta e a anlise de dados, qualicando o processo, bem como investir em modernizao, informatizao e agilizao. Outros componentes de anlise da situao consistem na avaliao e no monitoramento dessas aes, possibilitando a retroalimentao do processo de tomada de decises. As informaes utilizadas no setor sade podem ser obtidas por intermdio: (a) dos dados censitrios; (b) dos dados dos servios de sade referentes produo de servios ambulatoriais e hospitalares; (c) dos dados de morbidade e mortalidade, tais como: dados referentes
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aos registros de cncer, dados relacionados aos inquritos de sade (fatores de risco, morbidade referida, PNAD, etc.); (d) dados clnicos (resultantes de registros de pronturios, laboratrios), entre outros (VIACAVA, 2002). O SUS dispe de diversos sistemas de informao em sade, entre eles o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975, que possibilita a obteno regular de dados sobre mortalidade de forma abrangente e convel. O sistema proporciona a produo de estatsticas de mortalidade e a construo dos principais indicadores de sade, permitindo estudos no apenas do ponto de vista estatstico epidemiolgico, mas tambm sociodemogrco. Mediante grandes esforos e investimentos do Ministrio da Sade e das secretarias estaduais e municipais de sade, o SIM tem ampliado sua cobertura e qualidade nos ltimos anos, mas ainda existem estados e regies com coberturas insucientes para o clculo direto das taxas de mortalidade. Em funo disso, ainda so adotados mtodos indiretos, com utilizao das estimativas do IBGE para o clculo das taxas em determinadas localidades. Outro problema em determinadas regies refere-se qualidade dos dados, que contm grande percentual de variveis ignoradas, reetindo na maioria das vezes diculdades de acesso aos servios de sade. A melhoria dos sistemas de informao tem uma perspectiva estratgica na estrutura organizacional, na avaliao e no monitoramento da qualidade dos servios. Para estudos da morbidade, o SUS dispe de sistemas administrativos que gerenciam diversas modalidades assistenciais, tornando possvel a obteno de informaes sobre as doenas que motivaram a procura pelo servio. Entre estes, o mais importante o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), que gerencia as internaes realizadas em toda a sua rede hospitalar conveniada ao SUS, o que corresponde a aproximadamente 80% do movimento hospitalar do Pas. Mesmo no abrangendo a totalidade das internaes, os dados desse sistema permitem que se conhea, de forma indireta, o comportamento temporal da ocorrncia das doenas no Pas. O Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) coleta informaes sobre atendimentos em ambulatrios. O Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
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Complexidade (APAC) registra a realizao de procedimentos ambulatoriais de diagnstico e terapias de alta complexidade (por exemplo: quimioterapia e radioterapia, terapia renal substitutiva, exames de tomograa, entre outros). O Pas dispe ainda dos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP), implantados em 19 cidades, e dos Registros de Cncer de Base Hospitalar (RCH), coordenados pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA), que produzem informaes sobre a ocorrncia de casos dessas doenas e subsidiam a produo de estimativas futuras de incidncia de cncer. Existem outros, como o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), que coleta informaes do Programa Sade da Famlia (PSF), o Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero (SISCOLO) e o Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (HIPERDIA), que possibilitam o monitoramento de determinadas populaes de risco, o planejamento de aes e o clculo do consumo de medicamentos. Para a vigilncia do estado nutricional, o Brasil possui o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), fonte contnua de informaes sobre a situao alimentar e nutricional da populao brasileira. O Brasil tem ainda organizado inquritos de fatores de risco e protetores de DCNT, destacando-se o Inqurito Nacional de Fatores de Risco para Doenas Crnicas e Violncias, realizado em parceria entre a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e o Instituto Nacional de Cncer (INCA), em 18 capitais, de 2002 a 2005, que constitui a linha de base do Pas no monitoramento de questes como sedentarismo, tabaco, alimentao, uso de lcool, entre outras. Foi implantado, em 2006, o sistema Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL) em todas as 27 capitais do Pas. Foram realizadas 54 mil entrevistas e os dados possibilitam o monitoramento rotineiro das prevalncias dos fatores de risco de DCNT nas capitais, facilitando a avaliao de polticas pblicas (MALTA et al., 2006). Em 2008, a PNAD ir incorporar um mdulo especco sobre fatores de risco em DCNT.

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4.2 Fortalecimento das Aes de Promoo da Sade no Cuidado Integral de DCNT

Compreendendo-se que as aes em sade tomam como foco privilegiado para seu planejamento e gesto o espao do territrio nas suas mltiplas dimenses e baseando-se no conceito ampliado de sade, deve-se reconhecer que as aes de promoo da sade para o cuidado integral so marcadas pela necessidade de articulao intersetorial. A articulao intersetorial, processo nem sempre fcil, requer que os distintos setores trabalhem juntos na construo de estratgias, polticas e planos de ao locais, bem como no estabelecimento de redes de co-responsabilizao entre sujeitos e coletivos pela defesa e promoo de melhores condies de vida e sade. Ampliar as redes de compromisso e co-responsabilidade signica, tambm, aumentar a participao comunitria e a ao coletiva local, envolvendo organizaes no-governamentais, o setor privado e as instituies de ensino e pesquisa, para que todos sejam partcipes na construo de modos de viver saudveis. Promover modos de viver saudveis signica priorizar medidas que reduzam a vulnerabilidade em sade por meio de intervenes sobre os condicionantes e determinantes sociais e econmicos do processo sade-adoecimento. Ao se tomar como foco o cuidado integral das DCNT, entende-se que o eixo da promoo da sade fundamental para a construo de intervenes que atuem nos fatores de risco e proteo. Assim, por exemplo, considerando-se como fator de risco o sedentarismo, trata-se de prover informao qualicada populao quanto aos benefcios das prticas corporais, garantir acesso orientao de prossionais da sade e, ao mesmo tempo, trabalhar intersetorialmente pela existncia de espaos pblicos acessveis e seguros para a prtica de atividades fsicas e do lazer. De igual forma, pode implicar o debate sobre os processos de urbanizao e de organizao da mobilidade urbana, transformando a estrutura de transportes pblicos de modo a facilitar o envolvimento da populao em uma vida mais ativa.
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O planejamento e a gesto de estratgias de promoo da sade, notadamente aquelas marcadas pela intersetorialidade, alcanam maior potncia e maior efetividade medida que promovem a autonomia e o envolvimento de sujeitos e coletivos, para que todos sejam protagonistas e identiquem-se com as propostas desenvolvidas. A construo coletiva fundamental para que as aes de promoo da sade tenham maior sustentabilidade e reduzam o investimento necessrio em arranjos curativos e farmacuticos, reduzindo os riscos de adoecimento e as intercorrncias clnicas. Alm disso, de suma importncia que sejam realizadas aes de sistematizao, monitoramento e avaliao das experincias em promoo da sade, com o desenvolvimento de tecnologias de interveno prprias aos diferentes territrios, de forma a assegurar a difuso de prticas exitosas. Nesse sentido, a parceria entre instituies de ensino e pesquisa e gestores pblicos da sade envolve a consolidao de uma abordagem metodolgica e prioritariamente dirigida a cenrios estratgicos para a promoo da sade: unidades de sade, escolas, locais de trabalho e territrios (comunidades). Como parte das aes da PNPS (instituda pela Portaria n 687, de 30 de maro de 2006), os gestores do SUS deliberaram e construram uma agenda de aes especcas e prioritrias para a primeira fase de implementao da promoo da sade no SUS. Das aes priorizadas para os anos de 2006 a 2008, quatro esto diretamente relacionadas ao cuidado integral para as DCNT: 1) alimentao saudvel; 2) atividade fsica/prticas corporais; 3) preveno e controle do tabagismo; 4) reduo da morbimortalidade decorrente do uso abusivo de lcool e outras drogas. V-se que a consolidao da promoo da sade no cuidado integral para DCNT marcada pelo debate acerca da determinao social da sade e da garantia de direitos de cidadania que facilitem o acesso a opes saudveis para o viver, reforando o compromisso do setor Sade com a produo da eqidade e de polticas pblicas integradas e intersetoriais. Neste sentido, da adoo de um planejamento em sade que se centre na busca pelas articulaes de atores sociais, pela ampliao
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da autonomia e pelo foco na consolidao de sinergias a partir de dado territrio sanitrio e/ou regio de sade, h que se considerar a importncia da ateno bsica para a promoo da sade. Na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) arma-se que os sujeitos devem ser considerados em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero sociocultural (BRASIL, 2006e). H, pois, grande identidade entre a PNPS e a PNAB, reforando um vnculo h muito identicado por suas prprias equipes de prossionais e gestores na abordagem dos condicionantes do processo sade-doena e nas maiores ou menores possibilidades de se viver de um modo mais saudvel. A atuao das equipes de sade da famlia essencial para o fortalecimento das aes de promoo da sade no cuidado integral das DCNT, pois o desenvolvimento de suas atividades tem como fundamentos a efetivao da integralidade, o estmulo participao popular e ao controle social, as relaes de vnculo e responsabilizao e, principalmente, a promoo da eqidade. Os processos de trabalho das equipes j incorporam, em suas prticas, as caractersticas de respeito territorialidade, ao trabalho interdisciplinar, ao diagnstico, programao e implementao das atividades segundo critrios de risco sade, bem como a valorizao de saberes e prticas para a abordagem integral e resolutiva e a promoo ao desenvolvimento de aes intersetoriais. Esse escopo de atuao possibilita o desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno e ateno s DCNT na busca de reduzir a prevalncia dos principais fatores de risco.

4.3 Fortalecimento e Reorientao dos Sistemas de Sade para o Cuidado Integral de DCNT
Reorientar os modelos de ateno sade requer a compreenso da situao de sade de determinado local para se poder atuar na realidade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua especicidade, especialmente no que diz respeito qualidade de vida das pessoas
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e de suas famlias. Portanto, nessa perspectiva, h de se destacar o controle integrado e a tomada de deciso baseada em evidncias cientcas.

4.3.1 O controle integrado

Uma das maneiras de organizar o processo de ateno pensar e planejar intervenes nos chamados grupos de risco, considerando que a ateno se volta para grupos populacionais, gerando aes mais efetivas. Nessa dimenso est a importncia de se integrar os diversos nveis de ateno do sistema de sade, no qual acesso e resolutividade so palavras-chave e no qual ganham espao as chamadas linhas de cuidado. Tais linhas constituem-se em polticas de sade matriciais que integram aes de proteo, promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especicidades de grupos ou s necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica, mas tambm uma viso global das suas condies de vida. A adoo das linhas de cuidado como organizadoras do trabalho sanitrio pressupe a vinculao das equipes de sade populao da regio de sade em que se situam e agem. Alm disso, so imprescindveis o apoio e o investimento dos gestores em processos de gesto coletivos e participativos que favoream a melhor interao entre os trabalhadores das equipes e o estabelecimento de co-responsabilidades entre os atores envolvidos no ato de cuidar. O Brasil caracterizado por possuir uma poltica de sade de Estado que sustenta um sistema de sade estruturado na defesa dos direitos de cidadania. O SUS, como um movimento vivo, tem progredido por intermdio da melhoria de suas ferramentas de planejamento e gesto e de sua capacidade de responder s necessidades de sade especcas de cada parcela da populao, mantendo-se el ao princpio da universalidade e, ao mesmo tempo, atento eqidade. Assim, diante da epidemia de DCNT, cabe aos gestores do SUS agregar tecnologias orientadas e preparadas para a abordagem de processos
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de adoecimento de mais longo prazo e de causalidade complexa, para os quais se articulam diferentes fatores individuais, coletivos, sociopolticos, culturais, histricos e econmicos.

4.3.2 A ao integrada com outros setores

A anlise da situao de sade envolvida com as DCNT e seus fatores de risco e proteo exige tecnologias de organizao do processo de trabalho que retomam o protagonismo do setor sanitrio no debate das polticas de desenvolvimento e organizao econmica e social do Pas, destacando o seu papel de advocacy na garantia de direitos de cidadania populao. Dessa forma, como exemplo, o debate acerca da reduo do sedentarismo desloca-se do foco exclusivo no desejo e na deciso individuais de envolver-se em prticas corporais para a anlise das condies que facilitam ou no a eleio de um modo de viver mais ou menos sedentrio a existncia de espaos pblicos disponveis, adequados e seguros, a organizao do espao urbano quanto s possibilidades de deslocamento a p e/ou em bicicletas, o clima na regio, a disponibilizao de banheiros e bebedouros pblicos, o investimento em segurana pblica e iluminao, entre outros aspectos relativos ao planejamento urbano. Da mesma forma, o acesso alimentao saudvel implica no somente a opo por escolhas individuais, mas implica o investimento em polticas pblicas integradas, que constam de aes educativas, acesso merenda escolar saudvel, incentivos para a produo, a distribuio e a comercializao de alimentos saudveis, legislao oportuna quanto aos teores de sal, acar e gorduras nos alimentos industrializados, informaes nutricionais em produtos industrializados, contedo das propagandas que atingem pblicos especcos, tais como, por exemplo, as crianas. No caso do tabagismo, j existem evidncias da importncia da ao integrada do Estado na regulao da propaganda, no controle dos pontos de venda e na taxao de produtos do cigarro, entre outras medidas que resultaram em evidente reduo na venda de produtos,
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declnio da prevalncia de tabagistas no Pas e diminuio nas taxas de mortalidade por cncer de pulmo entre homens com menos de 65 anos de idade (MONTEIRO et al., 2007; MALTA et al., 2007). Evidencia-se que, ao se tratar de condicionantes e determinantes de sade, temos de reconhecer que muitos recursos humanos e nanceiros, bem como a governabilidade em vrios temas e momentos, extrapolam ao SUS. No entanto, esse cenrio destaca a necessidade da otimizao de recursos pblicos e de capital humano das regies de sade, possibilitando a construo de aes integradas e participativas que produzam a autonomia de sujeitos e coletividades. Nessa perspectiva, a opo pelo autocuidado e a tomada individual de decises voltadas para a melhoria da qualidade de vida tornam-se possveis, melhorando os resultados das polticas de controle.

4.3.3 Tomada de deciso baseada em evidncias cientcas

Embora as diretrizes para interveno no curso das DCNT estejam estabelecidas cienticamente, no se constituem em informaes rotineiramente manipuladas pelas equipes de sade, gerando cuidados incompletos e muitas vezes inecazes, o que termina por colocar em risco a vida dos pacientes, alm de sobrecarregar nanceira e operacionalmente o sistema. Por isso, a denio de protocolos clnicos que incluam teraputica medicamentosa adequada e procedimentos adaptados s diversas especicidades regionais se mostra extremamente necessria. Nesse sentido, a integrao com universidades e outros centros colaboradores muito importante, aproximando a academia da prtica e qualicando a ateno sade. Alm disso, a denio de protocolos deve contemplar a anlise do custo-efetividade, os programas e as recomendaes j existentes, bem como denir insumos estratgicos e estratgias diagnsticas disponveis e em utilizao nas diversas regies do Pas.

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4.4 Monitoramento e Avaliao

O monitoramento e a avaliao so etapas fundamentais para a gesto dos servios de sade. Avaliar um processo dinmico, integrado ao processo decisrio, devendo estar presente nas diferentes esferas de gesto. A avaliao, enquanto instrumento para melhorar o desempenho dos programas sociais, entendida como uma instncia de aprendizagem que permite reelaborar e melhorar esses programas (SULBRANDT, 1994). A avaliao e o monitoramento consistem em processos sistemticos para identicar o xito das atividades planejadas, corrigir precocemente as aes e medir a eccia e a ecincia dos resultados dos programas. O monitoramento uma atividade contnua que objetiva medir se as atividades esto sendo desenvolvidas conforme o planejamento. Em geral, realizado por atores internos. J a avaliao sistemtica realizada em tempo determinado, denido, e freqentemente desenvolvida por avaliador externo. Existem diferentes opes metodolgicas no processo avaliativo. Torna-se oportuno avaliar tanto os processos inerentes ao programa quanto os resultados alcanados. Algumas etapas do processo avaliativo consistem em: 1) envolver os diferentes atores implicados no processo; 2) descrever o programa (conhecer seu marco lgico); 3) escolher mtodos adequados; 4) coletar informaes; 5) denir indicadores para a avaliao; 6) fundamentar as concluses: interpretao, julgamento e recomendaes; 7) assegurar a aplicao; 8) compartilhar as lies aprendidas (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005). No marco do Pacto pela Sade, o SUS trabalhou na produo de um conjunto de indicadores unicados para o monitoramento do desempenho do servio e da situao de sade da populao (Portaria MS/GM n 325, de 21 de fevereiro de 2008). Esses indicadores organizam-se em dois grupos: indicadores principais e indicadores
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complementares. Os indicadores principais da pactuao unicada prestam-se avaliao do Pacto pela Sade. J os indicadores complementares so de pactuao opcional por parte de municpios, estados e do Distrito Federal e sero monitorados pelo gestor federal com base nos sistemas de informao em sade, caso no tenham sido objeto de pactuao por municpios, estados e pelo Distrito Federal (BRASIL, 2008). Entre os indicadores de monitoramento do Pacto pela Sade encontram-se:

Indicadores Principais
Razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais na faixa etria de 25 a 59 anos em relao populao-alvo, em determinado local. Percentual de tratamento/seguimento no nvel ambulatorial das leses precursoras do cncer de colo do tero (leses de alto grau: NIC II e NIC III). Prevalncia de sedentarismo em adultos (estados/capitais). Percentual de unidades de sade que desenvolvem aes no campo da atividade fsica (municpios). Prevalncia de tabagismo (estados/capitais). Taxa de internaes por acidente vascular cerebral. Taxa de internao por diabetes mellitus e suas complicaes na populao com 30 anos e mais. Outros indicadores de monitoramento fazem parte da Poltica de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica (anexo A), dos indicadores de DCNT da Programao de Aes de Vigilncia em Sade (PAP) (2005 e 2006) (anexo B).

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5 Doenas Crnicas NoTransmissveis e as Polticas Sanitrias

Com base nos pressupostos anteriormente descritos, o Ministrio da Sade vem inserindo diversas questes relativas ao controle das DCNT nas diferentes polticas e nos programas de sade institudos nos ltimos anos. A prpria discusso e a operacionalizao de tais polticas apontaram para a necessidade do manejo integrado dessas questes, na busca da integralidade da ateno, respeitadas as diversidades de cada territrio. A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) ilustram muito bem a armativa anterior, pois apresentam interfaces com vrias outras polticas, principalmente no que diz respeito integralidade da ateno, colocando-se como base primordial das linhas de cuidado e apostando no vnculo entre a populao e as equipes de sade, alm do respeito s caractersticas peculiares de cada territrio e da atuao intersetorial, com integrao de agendas pblicas sociais. Alm disso, ao constituir-se em porta de entrada preferencial para o sistema de sade, viabilizam as oportunidades do diagnstico precoce, da mudana de comportamentos e do monitoramento de fatores de risco, o que pode fazer muita diferena na carga das DCNT, seja nas taxas de mortalidade, seja na incapacidade prematura, sem desrespeitar, contudo, a autonomia das pessoas na escolha do seu modo de viver. Tomando-se como exemplo o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, pode-se identicar as chamadas linhas de cuidado, que tm incio na ateno bsica e acompanham o paciente nas aes de mdia e alta complexidades. No mbito da ateno bsica esto as mudanas de hbitos alimentares, a prtica
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de atividade fsica, a avaliao clnica sistemtica e o acesso aos medicamentos capazes de manter sob controle os nveis de presso arterial e glicemia. Por outro lado, tambm se inclui a organizao da ateno especializada, capaz de dar respostas efetivas s complicaes que porventura surgirem, evitando a morte precoce e a incapacidade. O mesmo pode ser percebido nas polticas de ateno sade da mulher, que incluem a ateno ao pr-natal e ao parto, bem como informaes para o autocuidado, a realizao do exame das mamas e das colpocitologias sistemticas, para a preveno do cncer do colo do tero, sem deixar de estabelecer as referncias para as cirurgias que se zerem necessrias, ou mesmo os procedimentos da ateno oncolgica. Esta ltima tem seus pressupostos alicerados na ateno bsica, ao tratar da promoo, da preveno e do diagnstico precoce, alm de garantir acesso aos procedimentos de mdia e alta complexidades, seja para tratamento, seja para reabilitao. Sua principal interface se faz junto Poltica Nacional de Sade do Idoso: o envelhecimento da populao brasileira vem apontando para o aumento da prevalncia dos casos de cncer, o que aumenta a demanda aos servios especializados, mas principalmente determina a necessidade de implementar as polticas de promoo e preveno. Na mesma linha, a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal e a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade demandam a garantia de resolutividade na rede bsica, por meio da deteco precoce das alteraes das funes renais e cardacas, do tratamento adequado das formas leves, da integrao de terapias alternativas e da atuao de equipes multiprofissionais. Ao mesmo tempo, esto includas as redes organizadas para o atendimento de alta complexidade, de modo a garantir a integralidade da ateno. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) (BRASIL, 2001) retoma o tema da segurana alimentar e, entre suas diretrizes, dene a importncia de se trabalhar a preveno das DCNT, por meio do acesso alimentao saudvel. Posteriormente, por intermdio da Portaria Interministerial n 1.010, de 8 de maio de 2006, o Ministrio da Sade
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e o Ministrio da Educao elegem a escola como espao privilegiado para a orientao das escolhas alimentares adequadas, enfatizando o consumo de frutas e legumes e apontando para o aproveitamento dos produtos regionais, como forma de respeito s diversidades culturais. A criana passa a valorizar as coisas que lhe garantem melhor qualidade de vida, podendo inuenciar as decises dos adultos (BRASIL, 2006a). Do ponto de vista do desenvolvimento local, as cidades tm a oportunidade de explorar o cultivo desses produtos e alimentos, utilizando manejos adequados em relao aos agrotxicos e qualidade da gua: a chamada agricultura orgnica familiar, que mantm a qualidade da produo e garante o sustento da famlia. Outros programas so voltados especicamente ao controle dos fatores de risco, como o caso daqueles destinados ao controle do tabagismo, que enfatizam a informao e contam com a deciso prpria do paciente, alm de fornecer instrumentos de apoio, seja referente a medicamentos, seja de suporte psicolgico. O Programa Nacional do Tabagismo, organizado desde 1996, tem sido considerado modelo mundial por articular polticas pblicas e desenvolver legislao especca com nfase no controle da propaganda e na taxao dos derivados do tabaco, entre outras medidas. A Poltica Nacional sobre o lcool (BRASIL, 2007), recentemente publicada, ratica o compromisso do gestor federal em desencadear aes e medidas que sensibilizem gestores a considerar em seus planejamentos aes de governo para reduzir e prevenir os danos sade e vida advindos do uso prejudicial de bebidas alcolicas. Esta poltica e muitas outras ainda se voltam ao grave problema das causas externas de morte e incapacidade prematura ligadas s diversas formas de violncia, cujo manejo envolve aes de vrios setores, como os relacionados segurana pblica, ao trnsito, entre outros. A idia deste documento de diretrizes para o controle integrado das DCNT enfatizar esse encadeamento de aes e, ao mesmo tempo, apontar a necessidade de integrao de agendas por parte dos gestores, seja do ponto de vista da responsabilidade compartilhada entre esferas diferentes de governo, seja pela intersetorialidade que viabilize aes fora do setor Sade.
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Polticas e Programas Consultados

Poltica Nacional sobre o lcool (BRASIL, 2007). Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) (BRASIL, 2006). Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) (BRASIL, 2006). Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNSI) (BRASIL, 2006). Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (BRASIL, 2005). Engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica Projeto Pratique Sade (2005). Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade (BRASIL, 2004). Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal (BRASIL, 2004). Poltica Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004). Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003). Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer (BRASIL, 2002). Programa Ambientes de Trabalho Livres do Tabaco, Programa Saber Sade e Programa Cessao de Fumar.

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 Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus (BRASIL, 2001). Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (2001). Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) (BRASIL, 1999). Poltica de Induo de Aes de Promoo Sade e Preveno de Riscos e Doenas, no mbito do Setor de Sade Suplementar, visando integralidade da Ateno Sade/Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Programa Viva Mulher (BRASIL, 1996). Iniciativas na Sade Mental/CAPS.

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6 O Governo Brasileiro e a Agenda Internacional

A ameaa das DCNT um problema mundial que acomete o desenvolvimento econmico e social tanto de pases ricos como pobres, o que congura a necessidade de uma nova abordagem dos tomadores de deciso quanto a medidas custo-efetivas que possam impactar nas condies de sade das populaes. Faz-se necessria, portanto, uma aliana global para o desenvolvimento de polticas e programas voltados reverso do quadro contemporneo. Nesse sentido, as aes devem se dar de forma cooperativa de modo a garantir a participao efetiva dos mbitos internacional, nacional, regional e local, com vistas a uma resposta ecaz e integral. O Brasil, preocupado com tais questes, especialmente com o crescimento das DCNT, reconhece a importncia dessa aliana internacional e j vem se engajando em estratgias globais voltadas ao enfrentamento das causas dessas doenas, o que ratica os compromissos da reforma sanitria brasileira. O Pas j adere ao compromisso de agendas internacionais que questionam as tendncias dos modelos de desenvolvimento que afetam as condies de vida e sade das populaes, tais como a importante Agenda 21, voltada s preocupaes de ordem ambiental; o Protocolo de Kyoto, voltado reduo da emisso mundial de poluentes; a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco, o primeiro tratado internacional de sade pblica; e, mais recentemente, os compromissos assumidos quanto aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM) e suas metas, alm da preocupao com os determinantes sociais de sade, que resultou na instalao da Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais de Sade. Ressalta-se o engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica, que (por meio do Projeto Pratique Sade, iniciado em 2005) aborda dois dos principais fatores de risco das DCNT: o sedentarismo e a dieta inadequada. O objetivo o de despertar a populao para as causas dessas doenas e seus principais
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fatores de risco: excesso de peso ou obesidade, consumo de tabaco, hipertenso arterial, hipercolesterolemia e consumo inadequado de certos alimentos. Outra importante adeso do Pas nesse processo foi a convocao da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) para a construo do documento Estratgia Regional e Plano de Ao com enfoque integrado da preveno e controle de doenas crnicas, inclusive dieta, atividade fsica e sade, que reuniu tcnicos de setores do governo e da sociedade civil para a elaborao de uma agenda de atividades para a Amrica Latina e o Caribe. No caso brasileiro, a convocao impulsionou um processo iniciado h algum tempo (relatado no item 6.1), e o referido documento j se congura como um desdobramento. Trata-se, portanto, de um momento mpar, em que se apresenta uma convocao com o reconhecimento da diversidade da regio por suas desigualdades socioeconmicas, o que resulta numa carga maior de doenas crnicas e mortalidade. Finalmente, porm no menos significativo, o movimento pela rearmao do compromisso sanitrio entre as trs instncias governamentais, por meio do Pacto pela Sade, que apresenta mudanas signicativas no sistema de sade brasileiro, ao compartilhar responsabilidades (inclusive nanceiras) e estabelecer metas anuais capazes de impactar positivamente no grau de sade da populao. Consciente dessas circunstncias e reconhecendo a necessidade do manejo integrado, o Ministrio da Sade enfatiza que a abordagem deve ser apropriada, respeitando-se as especicidades e as caractersticas culturais e socioeconmicas das diferentes regies de sade do Pas. Assim, a formulao dessas estratgias deve se dar nos locais em que as aes so executadas, embasadas em diretrizes de mbito global e nacional.

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6.1 Metas da OMS frente s DCNT

Em todo o mundo, das 58 milhes de mortes em 2005, 35 milhes referem-se s DCNT. A projeo mostra um aumento futuro de 17% nos prximos 10 anos. O custo da ausncia de responsabilidade inaceitvel. A OMS descreve 10 mitos que comumente acompanham as DCNT e as tornam negligenciadas na sua abordagem mundial pelos governos, pela mdia e pela populao em geral (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005). Os 10 mitos so apresentados a seguir. 1) As DCNT afetam predominantemente os pases ricos. Tal noo se revela errnea, pois 4 em cada 5 mortes por DCNT ocorrem em pases em desenvolvimento. 2) Pases em desenvolvimento poderiam controlar as doenas transmissveis antes das DCNT. Tambm uma falsa questo, pois nos pases em desenvolvimento convive-se com velhos e novos desaos e a dupla carga de doenas, que devem ser ambos objetos de interveno. 3) As DCNT afetam predominantemente pessoas ricas. Outra concepo equivocada, pois as pessoas pobres so mais afetadas, uma vez que, na maioria das vezes, no tm acesso a escolhas saudveis e tm menos acesso a tratamentos adequados. Alm disso, as DCNT podem levar pessoas e famlias a aumentar sua pobreza, por reduzir sua capacidade de trabalho e resultar em maiores gastos. 4) As DCNT afetam predominantemente pessoas idosas. A maioria das DCNT afeta pessoas com menos de 70 anos de idade, levandoas morte e a incapacidades prematuras. 5) As DCNT afetam predominantemente homens. Na verdade, afetam igualmente homens e mulheres. Dados da OMS revelam que as doenas cardiovasculares produziram em 2005, no mundo, 3,6 milhes de mortes em mulheres (47% das mortes por tal causa). 6) As DCNT so resultado de estilos de vida no saudveis. A responsabilidade individual ocorre apenas quando o indivduo pode ter

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acesso opo por escolhas saudveis. Os governos tm um papel crucial em prover escolhas saudveis, em especial para providenciar proteo social para grupos vulnerveis. Isso especialmente verdadeiro para crianas, que no podem escolher o ambiente em que vivem, sua dieta, a exposio ou no ao tabaco, etc. 7) As DCNT no podem ser prevenidas. Tal atitude pessimista no corresponde realidade. A eliminao dos fatores de risco pode extinguir pelo menos 80% das doenas cardiovasculares, dos casos de diabetes tipo 2 e Acidente Vascular Cerebral (AVC), e 40% dos casos de cncer. 8) Prevenir DCNT muito caro. Em sua maioria, as intervenes de preveno de DCNT so custo-efetivas em todas as regies do mundo. Investir nessas aes custa muito pouco e tem timo resultado. 9) Algumas pessoas tm muitos fatores de risco e vivem muito tempo. Esses casos certamente existem, mas no so muito freqentes. Na maioria das vezes, as pessoas que tm um ou mais fatores de risco desenvolvem doenas e morrem precocemente. 10) Todo mundo ir morrer um dia. Isso fato, mas a morte no precisa ser lenta, prematura ou dolorosa. A superao desses mitos essencial para a denio de polticas pblicas de cuidado integral das DCNT. A OMS props a meta de reduzir as taxas em 2% ao ano at 2015, estabelecendo compromissos entre os pases membros, seja efetivando aes integradas, desenvolvendo polticas de preveno, vigilncia e controle de DCNT, seja envolvendo os diversos setores na proposio de planos de ao e programas integrados (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005, 2007).

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SILVA-JUNIOR, J. B. et al. Doenas e Agravos No-Transmissveis: Bases Epidemiolgicas. In: ROQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. (Org.). Epidemiologia & Sade. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI Editora Mdica e Cientca Ltda., 2003. p. 289-312. SULBRANDT, J. Avaliao dos programas sociais: uma perspectiva crtica dos modelos usuais. In: KLIKSBERG, B. (Org.). Pobreza: uma questo inadivel. Braslia: Enap, 1994. VASCONCELOS, F. A. G. Avaliao nutricional de coletividades: textos de apoio didtico. Florianpolis: Ed. UFSC, 1995. VALLA, V. V.; LACERDA, A. As Propostas Teraputicas de Cuidado Integral Sade como Proposta para Aliviar o Sofrimento. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. D. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec; ABRASCO, 2004. p. 91-103. VIACAVA, F. Informaes em sade: a importncia dos inquritos populacionais. Cinc. sade coletiva, [S.l.], v. 7, n. 4, p.607-621, 2002.

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Anexos
Anexo A Indicadores de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica
No mbito da Poltica de Monitoramento e Avaliao da Ateno Bsica do MS, foi desenvolvida uma proposta de avaliao denominada Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia (AMQ), que est inserida em um processo mais amplo de fortalecimento da institucionalizao da avaliao nas trs esferas de gesto do SUS. A Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia uma proposta desenvolvida para o mbito municipal, dirigida a atores e espaos especcos: gestores, coordenaes, unidades e equipes de sade da famlia. Prope como metodologia nuclear a auto-avaliao baseada em padres de qualidade elaborados de maneira participativa e validados nacionalmente. Garante, dessa maneira, a perspectiva interna de autogesto, protagonizada por aqueles que desenvolvem as aes na estratgia. Para a avaliao das Equipes de Sade da Famlia so enfocadas duas dimenses: a consolidao do modelo de ateno e a ateno sade. Sobre a temtica consolidao do modelo de ateno, so abordadas as subdimenses: organizao do trabalho em sade da famlia; acolhimento, humanizao e responsabilizao; promoo da sade; participao comunitria e controle social e vigilncia sade I: aes gerais da ESF. Sobre a temtica ateno sade, so abordadas as subdimenses: sade de crianas, sade de adolescentes, sade de mulheres e homens adultos, sade de idosos, vigilncia sade II: doenas transmissveis e vigilncia sade III: agravos com prevalncia regionalizada.

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Ambas as dimenses abordam aspectos referentes ao cuidado integral de DCNT. Logo, a AMQ pode ser utilizada como ferramenta de monitoramento das aes da ESF a partir dos padres de qualidade relacionados s DCNT, que esto descritos a seguir. Instrumento n 4: Consolidao do Modelo de Ateno
Organizao do Trabalho na Estratgia Sade da Famlia (ESF) 1. A ESF utiliza as informaes do SIAB para o planejamento do trabalho? Promoo da Sade 2. So desenvolvidas estratgias para o estmulo da alimentao saudvel, respeitando a cultura local? 3. A ESF realiza aes educativas e de convivncia dos hipertensos em acompanhamento? 4. A ESF realiza aes educativas e de convivncia com os diabticos em acompanhamento? 5. realizado acompanhamento dos usurios de lcool e outras drogas na perspectiva da reduo de danos e do fortalecimento da rede social e comunitria? Vigilncia em Sade: Aes Gerais da ESF 6. A ESF desenvolve aes de monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao? 7. Os prossionais da ESF realizam busca ativa para deteco de novos casos de hipertenso arterial sistmica na populao? 8. Os prossionais da ESF realizam busca ativa para deteco de novos casos de diabetes na populao? SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )

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Instrumento n 5: Ateno Sade

Sade das Mulheres e dos Homens Adultos 1. A ESF possui registro atualizado dos hipertensos da rea? SIM ( ) NO ( ) 2. A ESF possui registro atualizado dos diabticos da rea? SIM ( ) NO ( ) 3. A ESF monitora a freqncia dos hipertensos s atividades agendadas? 4. A ESF monitora a freqncia dos diabticos s atividades agendadas? 5. Os hipertensos em acompanhamento so atendidos em consulta individual no mnimo uma vez por trimestre? 6. 80% dos diabticos em acompanhamento so atendidos em consulta individual uma vez por trimestre? 7. A ESF desenvolve aes sistemticas coletivas e individuais de preveno de cncer do colo uterino e controle do cncer de mama? 8. A ESF faz busca ativa dos casos positivos de citologia de colo uterino? 9. A ateno populao de hipertensos realizada a partir da classicao de risco? 10. A ateno populao de diabticos realizada a partir da classicao de risco? 11. A medida do IMC de todos os hipertensos em acompanhamento pela ESF realizada trimestralmente? SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )
continua

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continuao

12. A medida do IMC de todos os diabticos em acompanhamento pela ESF realizada trimestralmente? 13. O exame dos ps nos diabticos em acompanhamento realizado em todas as consultas? 14. A ESF analisa semestralmente a populao de hipertensos em acompanhamento, considerando a prevalncia estimada? 15. A ESF analisa semestralmente a populao de diabticos em acompanhamento, considerando a prevalncia estimada? 16. O exame clnico de mama uma rotina estabelecida no servio? 17. A ESF desenvolve aes de sensibilizao junto populao masculina para a deteco precoce do cncer de prstata? 18. A ESF mantm acompanhamento do tratamento pela referncia dos usurios de lcool e outras drogas? 19. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por AVC? 20. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por infarto agudo do miocrdio? 21. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por complicaes decorrentes da diabetes mellitus?

SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )

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Anexo B Indicadores de Monitoramento da PAP-VS

Quadro de Indicadores da PAP-VS O monitoramento por meio de indicadores torna-se relevante para vericar o alcance de programas e intervenes. Em 2004, foram realizados trs Fruns Regionais de Doenas e Agravos No-Transmissveis (Dant) e foram acordados indicadores de monitoramento relativos aos fatores de risco e morbimortalidade, que tm sido adotados por gestores estaduais e municipais de sade. Em 2006, a Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) foi revisada, sendo que alguns dos seus indicadores passaram a integrar o conjunto de indicadores do Pacto pela Sade, conforme Portaria MS/GM n 91/2007. O conjunto restante passou a denominar-se Programao das Aes Prioritrias na Vigilncia em Sade (PAP-VS). Ainda em 2006, foi implantado o sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel). Indicadores de Fatores Comportamentais de Risco (caso disponvel):
Fatores Tabagismo Alimentao Indicadores Percentual de fumantes por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos). Percentual de ex-fumantes por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos). Percentual de indivduos que consomem frutas e hortalias 5 ou mais dias por semana por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos). Percentual de indivduos sicamente inativos por sexo e faixa etria (maiores de 18 anos). Percentual de homens que nos ltimos 30 dias consumiram mais do que 5 doses de bebida alcolica em nico dia por faixa etria (maiores de 18 anos). Percentual de mulheres que nos ltimos 30 dias consumiram mais do que 4 doses de bebida alcolica em nico dia por faixa etria (maiores de 18 anos).

Atividade fsica Consumo de lcool

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A linha de base destes indicadores consiste no inqurito de fatores de risco de Dant em 2002/2003. A partir de 2006, estes indicadores passaram a ser monitorados pelo Vigitel anualmente.
Fatores Mortalidade por doenas crnicas notransmissveis Indicadores Doenas crebro-vasculares (I60 a I69) por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Doenas isqumicas do corao (l20 a I25) por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Diabetes (E10 a E14) por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Cncer de traquia, brnquios e pulmo (C33 a C34) por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Cncer de mama (C50) por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Cncer de clon e reto (C18 a C20) por sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Cncer do colo do tero (C53) por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Cncer do colo do tero de poro no especicada (C55) por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos). Mortalidade por acidentes e violncias Acidente de transporte (V01-V99) por sexo e faixa etria (< 5, 5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos). Suicdio (X60-X84) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos). Agresso (X85-Y09) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos). Eventos de inteno indeterminada (Y10-Y34) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos). Quedas (W00-W19) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos).

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Anexo C Indicadores da Promoo da Sade relativos s DCNT no Pacto pela Sade para 2008
Objetivo: Atividade Fsica 1.a - Indicador: Prevalncia de sedentarismo em adultos. - Mtodo de Clculo: N de adultos por capital ( 18 anos) que no praticam qualquer atividade fsica / populao adulta ( 18 anos) de cada capital de UF X 100. - Conceito: Indivduos sicamente inativos (sedentrios) so aqueles que no praticam qualquer atividade fsica no lazer, no realizam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o trabalho a p ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas. - Fonte: VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Anexo B). - Pactuar: Unio / Unidades Federadas / Capitais de UF. 1.b - Indicador: Percentual de unidades de sade que desenvolvem aes no campo da atividade fsica. - Mtodo de Clculo: N de unidades de sade que desenvolvem aes no campo da atividade fsica / n total de unidades de sade do municpio X 100. - Conceito: Sero consideradas unidades de sade que desenvolvem aes no campo da atividade fsica aquelas que, considerada a Tabela Unicada de Procedimentos do Sistema nico de Sade, informem por meio do SIAB e/ou do SIA a execuo dos procedimentos do Grupo 1 Aes de Promoo e Preveno em Sade; Subgrupo 1 Aes Coletivas/Individuais em Sade; Forma de Organizao 1 Educao em Sade, a saber: Atividade Educativa/Orientao em Grupo na Ateno Bsica (01.01.01.001-0); Atividade Educativa/Orientao em Grupo na Ateno Especializa-

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da (01.01.01.002-8); Prtica Corporal/Atividade Fsica em Grupo (01.01.01.003-6); e Prticas Corporais em Medicina Tradicional Chinesa (01.01.01.004-4). Para o nmero total de unidades de sade do municpio sero consideradas as informaes municipais cadastradas no CNES. - Fonte: SIAB; SIA; CNES. - Pactuar: Todos os municpios, exceo das capitais de UF.

Objetivo: Tabagismo - Indicador: Prevalncia de tabagismo em adultos. - Mtodo de Clculo: N de adultos por capital ( 18 anos) que fumam / populao adulta ( 18 anos) de cada capital de UF X 100. - Conceito: Indivduos fumantes so aqueles que fumam independentemente da freqncia e da intensidade do hbito de fumar. - Fonte: VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Anexo B). - Pactuar: Unio / Unidades Federadas / Capitais de UF.

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Anexo D Grupo de Colaboradores na Discusso sobre o Documento de Diretrizes

Adriana Forti Adriana Miranda de Castro Ana Beatriz Vasconcellos Andreia Nonato Afonso Teixeira dos Reis Antonio Carlos Cezrio Bruce Duncan Carlos Armando Nascimento Carmem de Simoni Cheila Lima Crhistinne Cavalheiro Maymone Gonalves Cristiane Scolari Gosch Deborah Carvalho Malta Denise Barros Dillian Goulart Erinaldo Andrade Fbio da Silva Gomes Gisele Bahia Gulnar Mendona de Azevedo Janana Fagundes Jose Luiz Nogueira Julia Nogueira Lenildo de Moura Lourdes de Ftima Sousa Luciana M. Vasconcelos Sardinha Luis Fernando Rolim Malaquias Batista Marco Plo Freitas Maria Cristina Kushmir Maria de Lourdes Magalhes Maria Ins Schmidt Martha Regina de Oliveira Myrian Fernandes Otaliba Libnio de Morais Neto Patrcia Gentil Ricardo Vidal de Abreu SES/CE CGDANT/SVS CGPAN/DAB/SAS SD BUCAL/DAB/SAS/MS ANS CGDANT/SVS UFRGS SES/RJ DAB/SAS CGDANT/SVS CONASEMS CGDANT/SVS CGDANT/SVS ENSP/FIOCRUZ CGPAN/DAB/SAS CELAFISCS INCA CONASS INCA CGDANT/SVS DAPE/SAS UnB CGDANT/SVS SES/PB CGDANT/SVS DAB/SAS IMIP/PE CGDANT/SVS INST. DE CARDIOLOGIA DE LARANJEIRAS CGDANT/SVS UFRGS ANS INCA DASIS/SVS CGPAN/DAB/SAS SCTIE/MS
continua

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continuao

Ronaldo Coimbra Rosa Sampaio Sandhi Maria Barreto Stella Gouva Tnia Maria Cavalcante Valeria Maria de Azeredo Passos Valter Costa

CGDANT/SVS DAB/SAS UFMG SES/CE CONASS INCA UFMG CGDANT/SVS

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, novembro de 2008 OS 0488/2008

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