PEMERIKSAAN LABORATORIUM UTK ANEMIA

dr.Linda Rosita, M. Kes, Sp.PK Dept. Patologi Klinik FK UII

Problem pada Sistem Hematologi

Perdarahan Manefestasi perdarahan: petechiae-ekimosiskecendrungan perdarahan lainnya Hematom Mimisan Gusi mudah berdarah Hipertropi gingiva Mudah tjd perdarahan

Pucat Lemes Mudah lelah Kurang konsentrasi Mudah ngantuk Tumbuh kembang terganggu Makan pasir??? Tidak mau makan BB menurun terus Nyeri sendi

Hematologi

Data anamnesis harus lengkap

Keluhan utama Riwayat keluarga Kapan munculnya? Intensitas & frekuensi gejala?

Pemeriksaan fisik !

Pemeriksaan fisik: - sklera - Konjungtiva - Organomegali: - hepatomegali - splenomegali - Wajah khas

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penyaring anemia Pemeriksaan penyaring hemostasis Pemeriksaan khusus

Defenisi ANEMIA

Anemia:

Pe kadar hemoglobin, dan hematokrit jumlah eritrosit, dibawah nilai normal individu sehat pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa (Hb, Hmt, AE)

Perlu dilihat: kondisi hamil (fisiologik); perdarahan akut;over hidrasi dr kelainan jantung & ginjal
6

Kriteria Anemia (WHO)

dewasa: <13g/dL dewasa: <12g/dL hamil: <11g/dL Anak 6-14 th: <12g/dL Anak 6 bl-6 th: <11g/dL

Derajat Anemia (kadar Hb)

Ringan sekali: 10 g/dL Ringan : 8-9,9 g/dL Sedang : 6-7,9 g/dL Berat : <6 g/dL Indikasi transfusi : <6-7 g/dL

Penegakan Diagnosis Anemia

Ax: Riwayat penyakit (perjalanan penyakit; berat ringan; gejala yg paling dominan;riwayat keluarga;dll) Px fisik: Gejala/tanda Px penunjang: Laboratorium!! Jika anemia sudah dicurigai, evaluasi laboratorium sangat esensial:

Validasi diagnosis Tingkat keparahan Kausa anemia

Gejala & Tanda Anemia:

Ringan:
Gejala

(-) palpitasi & dyspneu peaktivitas hipoksia susunan saraf pusat ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi semakin parah koma dan kematian

Berat:
Simptom

10

Pemeriksaan Laboratorium
Ketepatan

Pem.

strategi pemilihan parameter laboratorik upaya penegakkan diagnosis anemia

darah alat definitif menyatakan status anemia

11

ERITROPOESIS

Berasal dari stem sel multipoten/pluripoten Rasio normal M : E 3 :1 Pembtkan e di SSTL 5-6 hari, inti menghilang 2-3 hr tetap dl sirkulasi 1-2 hari Ada 6 tahap : pronormoblas basofilik eritroblas polikromatik eritroblas ortokromatic eritroblas retikulosit eritrosit

12

3 faktor yg mempengaruhi Eritropoesis

1.

2.

3.

Eritropoetin (95% di ginjal/sel-sel interstisiel peritubular ginjal) Kemampuan respon SSTL (anemia, perdarahan) Integritas proses pematangan eritrosit

Organ produksi eritrosit

SSTL (sebagian besar) Ekstramedullar (hepar, SRE)
13

Faktor yg mempengaruhi Respon SSTL

Derajat anemia Hipoksia Respon eritropoetik Anatomi & fungsional SSTL

14

Turnover Eritrosit

Usia E : 100-120 hari Turnover E : 1% Jumlah prekursor SSTL 1% 1/10 E yg beredar adalah : Retikulosit Turnover Eritrosit dapat dinilai : Jumlah retikulosit Rasio eritropoesis/granulopoesis Bilirubin Indirek LDH menilai destruksi eritrosit di Lien
15

Pem. Laboratorium untuk Anemia:

Utama:

Pem. tambahan:

Pemeriksaan darah: Rutin & lengkap Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Indeks produksi retikulosit Pemeriksaan sumsum tulang Evaluasi status besi Urinalisis Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk parasit

16

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb Hmt AL AT KED

Indeks Eritrosit (AE)

17

Pemeriksaan darah lengkap (Darah Lengkap Otomatis)

White Blood Cells (WBC):

Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, & Basophyl.

Red Blood Cells (RBC) Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Concentration Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Red Blood Cells Distribution Width (RDW) Platelets (PLT)
18

Kadar Hb

Penurunan kadar Hb dibawah 12 g/dl dpt menstimulasi peningkatan produksi eritropoetin

19

Hemoglobin

Suatu komponen dlm eritrosit (pigmen merah dlm eritrosit) Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM 64,5 kD) Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yg terdiri dr sebuah atom Fe yg terletak di tengah2 struktur Globin Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2 psg rantai polipeptida ( ;, , , dan , ) Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dlm tubuh
20

..Hb

Rantai mempunyai 141 asam amino (AA), sedangkan rantai , , 146 AA Dua rantai polipeptida semasa embrio, blm jelas susunan AA Sintesis rantai polipeptida globin ditentukan oleh Gen yg terletak pd kromosom 11 & 16
21

Gen globin: Gen yg mengatur

sintesis Globin
Kromosom 16

Kromosom 11

Glycine 136 alanine

22

Struktur Hemoglobin
23

Fe
Iron Deficiency An Malignancy Chronic inflamation

Porphyrin
Failure of porphyrin synthesis : Sideroblastic An Haem Globin

Thalassemia / Hb pathi
Hereditary failure of globin synthesis

Hemoglobin

24

25

Retikulosit

Retikulosit adalah eritrosit muda yg sitoplasmanya mengandung sejumlah sisa-sisa ribosom dan RNA Ribosom memiliki kemampuan utk bereaksi dg cat tertentu seperti brilliant cresyl blue atau new methylene blue utk membentuk endapan granula atau filamen yg berwarna biru Reaksi ini hanya terjadi (pewarnaan) sel yg masih hidup & tdk difiksasi (SUPRAVITAL) Retik muda ~ ribosome
26

Tahap perubahan ukuran & inti eritrosit

27

Hitung Retikulosit

Retikulosit:

Refleksi peningkatan produksi eritrosit pada sumsum tulang

Hitung retikulosit dalam persen jumlah retikulosit terhitung per 1000 eritrosit / 10 Reference Range:
Age Reticulocyte Count (%)
2,00 - 6,00 0,30 - 1,50 0,50 - 2,20

Absolute Reticulocyte Count (x 109/L)

70,0 - 330,0 10,5 - 82,5 20,0 - 120,0
28

Birth - 1 day 1 day - 2 wk 2 wk - adult

Retikulositosis
1.

2.
3. 4.

5.

Perdarahan akut Post splenektomi Auto imun anemia hemolitik Hemoglobinopati (talasemia mayor) Post terapi anemia

29

Retikulositopeni
1.

2.
3.

4.

5.

6.

Anemia aplastik Infiltrasi SSTL Supresi atau kegagalan SSTL (Radio/kemoterapi) Defek maturasi eritrosit (ADB, Def vit B12, asam folat) Transfusi Penyakit hati
30

Parameter Menilai Retikulosit

IPR = Indeks produksi retikulosit

Parameter utk menggambarkan produksi retikulosit SSTL gambaran respon eritropoetik (mis:anemia) Retikulosit terkoreksi = Hmt pasien x HR/Hmt normal (45) IPR = Retikulosit terkoreksi/waktu pematangan (hari)
31

Ada 2 tahap :
1.

2.

Interpretasi IPR

<2

: Hipoproduksi

Eritropoesis inefektif

2 3 : Borderline 3 : Hiperproduksi
anemia hemolitik, perdarahan akut, respon defisiensi nutrisional (besi, asam folat, vit B12)

32

Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional

IPR <2 (Eritropoesis inefektif) IPR>3 (Eritropoetis efektif)

Anemia Defek hipomaturasi proliferati f

Anemia Anemia hemolitik karena kehilanga n darah

33

34

MCV

Mean Corpuscular Volume (MCV)

Rerata volume eritrosit, dinyatakan dalam femtoliters (fl), atau 10-15

MCV = Hct (%) x 10/RBC count (x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.
35

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)

Rerata berat hemoglobin dalam eritrosit, dinyatakan dalam picograms (pg), atau 10-12:

MCH = Hb (g/dL) x 10/RBC count (x 1012/L)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.
36

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)

Rerata konsentrasi Hb dalam tiap eritrosit Unit yg dipakai grams per deciliter (persentase)

MCHC = Hb (g/dL) x 100/Hct (%)

Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 170.
37

38

Morfologi Darah Tepi/MDT

Termasuk pemeriksaan hematologi Utk menilai bentuk/morfologi seri: Eritrosit, Lekosit & Trombosit Preparat apus darah Peripheral Blood Film Blood Smear

39

Tujuan pemeriksaan MDT

Menilai eritrosit berdasarkan ukuran, bentuk,kandungan Hb dan distribusi, benda inklusi jenis anemia Menghitung jumlah relatif (persentase) tiap seri lekosit mengarahkan diagnosis, misal:infeksi, alergi, lekemia

40

MDT

Menaksir jumlah lekosit dan trombosit per LP cross check untuk hasil AL dan AT Mengamati abnormalitas bentuk eritrosit, lekosit, trombosit - karakteristik diagnosis Memantau perjalanan penyakit

41

Laporan Hasil MDT

Seri Eritrosit:.. Seri Lekosit: Seri Trombosit: Kesan:. Kesimpulan:. Saran:.

42

Klasifikasi Anemia

Klasifikasi berdasarkan Etiologi Klasifikasi berdasarkan Morfologi Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional Klasifikasi berdasarkan Kombinasi Morfologi Dan Fisiologi/Fungsional
StieneMartin EA., LotspeichSteininger CA., Koepke JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations Second Edition Philadelphia New York: Lippincott :1998.
43

Anemia
Produksi Destruksi Kehilangan

44

45

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Mycrocytic (MCV < 80 fl)

Commonly microcytic
Iron deficiency Thalasemia Hereditary sideroblastic anemia

Occasionally microcytic
Anemia of chronic disease Hemoglobinopathies

46

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Macrocytic (MCV > 100 fl) Commonly macrocytic

Occasionally macrocytic

Folic acid deficiency (anemia megaloblastik) Vit B12 deficiency (anemia megaloblastik) Hypoproliferative anemia Refractory anemia Liver disease Hemolytic anemia Blood loss anemia

47

Klasifikasi berdasarkan Morfologi

Normocytic (MCV 80 100 fl) Commonly normocytic Hypoproliferative anemia Myelophthisic anemia Refractory dysmyelopoietic anemia Hemolytic anemia Hemoglobinopathies Blood loss anemia Anemia of chronic disease Acquired sideroblastic anemia Occasionally normocytic Early iorn deficiency Refractory anemia

48

Red Cell Distribution Width (RDW)

Indikasi derajat/tingkatan anisositosis RDW ditentukan & dikalkulasi oleh alat otomatis (analyzer), dengan MCV & RBC Partikel >36 fl dihitung sbg RBCs MCV
Normal range RDW CV: (10 14.5%)
49

Klasifikasi Anemia berdasarkan patofisologi

I. Hemorrhage (Blood loss): a. acute post acute hemorrhage hipovolemia b. chronic Iron DeficiencyAnemia

50

Destruksi Meningkat
1. Hemolytic Intrinsic Anemia /Intracorpuscular a. Herediter: * Defect of red cell cytosceleton membran hereditary spherocytosis ,eliptocytosis * metabolic defect /enzyme deficiency G6PD, Piruvat Kinase deficiency * Defect of globin synthesis/globin struc. Abnormalitythalassemia, hemoglobinopathi: sickle cell anemia, HbC, HbE,
51

2. Ekstracorpuscular/Hemolytic Extrinsic Anemia.

a. Immun Hemolytic Anemia * Iso/Allo Immun Hemolytic: - HDN (Hemolytic Disease of The Newborn), - hemolytic transfusion reaction * Auto immun Hemolytic Anemia (AIHA) * Drug Induced Immun Hemolytic Anemia * Viral infection : mycoplasma, mononucl inf b. Non Immun Hemolytic Anemia * mechanical: artificial valve dysfunction, MAHA (Microangiopathic Hemolytic Anemia) * chemical, burn * parasitic infection : malaria 52

III. Failure in RBC production / hipoproliferatif

1. EPO production / response to EPO

chronic inflamation and renal disease, endocrin disease.

2. Marrow damage Stem cell proliferation & differentiation failure

3. Bone marrow replacement: * fibrosis, * infiltration (lekemia, limfoma), * metastatic neoplasm
53

Klasifikasi berdasarkan Etiologi

Relative anemia Anemia associated with defective hemoglobin synthesis Anemia associated with vitamin B12 or Folate defisiency Anemia associated with impaired bone marrow or stem cell function Anemia associated with decreased red cell survival and increased red cell destruction Anemia secondary to blood loss
54

Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis anemia

Pemeriksaan status besi Pemeriksaan fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi hati Coombs test Hb elektroforesis OFT Hb F

55

56

Pengukuran Cadangan besi

Storage Pool

Bone Marrow Stainable Iron Serum Ferritin

Plasma Pool

Serum Iron Total Iron Binding Capacity Transferrin Saturation Transferrin Receptor Erythrocyte Protoporphyrin MCV, MCH, MCHC, RDW Hemoglobin, Hematocrit
57

Red Blood Cell Pool

Anemia Defisiensi Besi/ADB

Hb, Hct, eritrosit, MCV, MCHC : RDW , Mikrositik hipokromik ( mulai Hb<10 g/dl) SI turun, IBC , TIBC , Saturasi turun < 16 %0 Noktah besi sumsum tulang sedikit/kosong Retikulosit meningkat bila Hb<7 g/dl

58

Feritin

Cadangan besi Indikator paling dini def. besi Infeksi mengganggu interpretasi Protein (22 molekul apoferitin), inti mrp komplek fosfat/besi (4000-5000 molekul besi / inti), larut dlm air Lk : 40-300 g/L Pr: 20-150 g/L
59

Reseptor Transferin

Kegiatan eritropoesis protein transmembran dua komponen yang identik molekul pengangkut besi mengikat 2 molekul transferin Ekspresi reseptor transferin tergantung pada konsentrasi besi di dalam sitoplasma sel. Kadar reseptor transferin terlarut ~ total reseptor transferin jaringan
60

Reseptor Transferin

61

3 Tahapan Defisiensi Besi

I.

II.
III.

STADIUM PRELATEN STADIUM LATEN STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI (ADB)

62

3 tahapan defisiensi besi

I. Tahap pertama , stadium prelaten Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan hematokrit masih baik. II. Tahap kedua, stadium laten. Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit masih baik III. Tahap ketiga, stadium anemia Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit menurun

63

BESI ???
Prelaten

Besi

Laten

ADB

Cadangan

Plasma

Eritrosit

64

CADANGAN BESI
Ibu
Hb normal Prematur < 4 bulan > 4 bulan risiko anemia ?? Bayi Normal 0 4 bulan

Anak
> 6 bulan risiko anemia

40 % - 80 % Ibu Anemia

65

SEL TUBUH : 10 14 10 16 10 8 sel

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI JUMLAH SEL KURANG Sel otot kurang sejak kandungan bayi anak dewasa
66

Vili
Lidah

PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH TIPIS GLOSITIS

67

ADB

Polychomasia, anysocytosis, poikilocytosis, target cell, pencil cell

68

ADB
Serum ferritin SI TIBC Transferrin saturation FEP/ZPP /N

Bone marrow iron stores

Erythroblast iron

69

Diagnosis Banding ADB

1. Trait thalasemia 2. Anemia pada penyakit kronis 3. Anemia sideroblastik

70

Anemia Megaloblastik

The cell proliferation are needed an adequate folate and vitamin B12. Folate = efficient thymidilate synthesis and production of DNA. B12 = incorporate circulating folic acid into developing RBCs and retaining the folate in the RBC. Lack of folate or B12 decreased dTTP synthesis a slowing of DNA synthesis.

71

Pem. Darah utk Anemia Megaloblastik

Pancytopenia, Hb and Hct decrease MCV 100-150 fL range (>120 fL) RDW Morphologic: oval macrocytes and hypersegmented neutrophils (the cause is not understood)

72

The peripheral blood reveals a pancytopenia (decreased RBCs, white cells, and platelets), hypersegmented neutrophils (> five lobes), and oval macrocytes.
73

Bilirubin and LDH pd A. Megaloblastik

Megalob an is in one sense a hemolytic anemia: the cells die during division in the marrow. total and indirect bilirubin LD

74

Pemeriksaan SSTL utk Anemia Megaloblatik

Megaloblastic -- specific morphologic change in the developing RBC Giant metamyelocytes Megakaryocytes

75

Anemia Megaloblastik

Assays for folate and Vitamin B12 : Gastric Analysis Schilling test Antibody assay

76

Riwayat

- Riwayat keluarga - Umur dari onset - Perkembangan - Pucat - Ikterik - Splenomegali - Deformitas tulang - Pigmentasi S K E M A P E N E L U S U R A N
77

Pemeriksaan Klinis

Laboratorium

- Hb, MCV, MCH, Retikulosit - RBC inclusions (darah tepi & sumsum tulang) - Presipitasi HbH

Elektroforesis Hb

-Abnormal Hb +

Penilaian Hb A2 dan estimasi F

Konfirmasi Tha Struktur analisis dari variasi Hb

Distribusi intra seluler dari Hb F

Sintesis rantai Globin

(Rodak, 2002)

1. Riwayat anemia

2. Riwayat Keluarga dengan Anemia 3. Fisik - Konstitusi tubuh, wajah - Pucat - Splenomegali 4. Lab Rutin - Hb/Hct - MCV, MCH, MCHC - MDT - Sel muda : retikulosit 5. Laboratorium khusus: - Hb F - Elektroforesis Hb - Analisis DNA gen PCR

Pemantauan -Status Besi: feritin,SI, TIBC

78

79

Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia

1. Complete Blood Count 2. Reticulocyte count 3. Bone marrow 4. OFT 5. Brriliant Cresyl Blue stain 6. Electrophoresis 7. HbA2 and HbF Estimation 8. Other special: Globin chain testing DNA Analysis Testing in chemistry section

80

Pemeriksaan Lab pd Kecurigaan Hemoglobinopati

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Pemeriksaan darah tepi lengkap Pemeriksaan morfologi darah tepi Dichlorophenol Indophenol Precipitation Test (DCIP) HbA2 Kuantitatif HbF kuantitatif Elektroforesis Hb Sitokimia HbF
Riadi Wirawan, PBKPK-2005)
81

Px OFT/Fragilitas Osmotik Test

Menggambarkan bentuk eritrosit. Merupakan pencampuran ant erit pasien dgn lrtn NaCl dlm berbagai konsentrasi. Prinsip:

Erit + NaCl isotonis (0,85%) # ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit. Erit + NaCl hipotonis (konsentrasi NaCl suatu yg menyebabkan air mengalir melewati membran sel sbgn besar sel ruptur/hemolisis.
82

Px OFT

Pd sferosit ada pean rasio permukaan & vol sel dgn bentuk sferosit kemampuan u/ dpt dimasuki air o/ larutan hipotonis mjd terbatas lisis sudah tjd pd konsentrasi dimana erit normal belum lisis dikenal dgn pean fraglitas osmotik. Sel yg mempunyai rasio permukaan/vol tinggi (target sel dsb) fragilitas osmotik me o/k sel memp kapasitas tampung air >> d/p erit normal.
83

The hallmark of HS is spherocytes on the blood smear.

C OFT pasien dgn HS

84

Perbedaan Talasemia Traits dan ADB (Indeks Eritrosit)

Thalassemia trait Iron deficiency

Mentzer Index MCV/RBC Shine and Lal (MCV)2 x MCH England and Fraser MCV-RBC-(5xHb)-8.4

< 13 < 1530 Negative values

> 13 > 1530 Positive values

Nathan: Hematology Infancy and Chilhod

85

Anemia

Indeks E & MDT

Anemia Anemia Mikrositik Hipokromik Norm: sitik,kromik

Anemia Makrositik

86

ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

HITUNG RETIKULOSIT

interpretasi

MDT

Normal / Rendah BMP Hemolitik

Tinggi

Perdarahan akut

Normal

Abnormal

Anemia sekunder Peradangan Peny ginjal Hiperfungsi endokrin

Hipoplastik
Anemia

Infiltrasi/fibrosis
Leukemia Mieloma Mielofibrosis metastasis

Diseritropoesis
MDS

87

Anemia Mikrositik Hipokromik Fe serum Menurun TIBC Feritin

SSTL (Fe): (-)

Normal Feritin : N

TIBC Feritin /N
SSTL (Fe): (+)

Elektrofor. Hb Ring Sideroblast

ADB

APK

Hb A2 HB F Anemia Sidero.B
Talasemia
88

Anemia Makrositik Retikulosit

Meningkat
Perdarahan akut

Normal/Menurun
SSTL
Non Megalo.b
MDS Anemia pd hipotiroid APK

Anemia Def.B12 & as.folat dlm terapi

Megaloblastik B12
Anemia Def.B12 Anemia Def. As. folat

Asam folat

89

90