Nomor Lampiran

: 35/Pen/Dw/XI/2011 : 1 (satu) bendel

Batu, 05 November 2011

Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang/Jasa MTs Negeri Batu Jl. Pronoyudo, Areng-Areng Kota Batu Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan 2 (Dua) RKB MTs Negeri Batu

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : MTs.13.N/Ks.00/05/2011 tanggal : 24 Oktober 2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pembangunan 2 (Dua) RKB MTs Negeri Batu sebesar Rp. ( ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 24 ( Dua Puluh Empat ) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga 3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Metoda Pelaksanaan; b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. Daftar Personil Inti; d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan; e. Spesifikasi teknis; 4. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 5. Dokumen isian kualifikasi 6. Surat Pernyataan Sanggup mengikuti Jamsostek Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1(satu) rangkap serta ditandai Asli dan Rekaman. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Penawar, CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan atas nama Alamat Perusahaan : : : : SUHARDJO, BA DIREKTUR CV. DWI UTAMA Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo JUNREJO - BATU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kami berminat mengikuti pengadaan barang/jasa Dinas Pengairan Dan Bina Marga Kota Batu untuk pekerjaan Pembangunan Jembatan Kali BangoTahap II Kami telah memahami sepenuhnya segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan yang kami tawar; Seluruh ini dokumen penawaran yang kami sampaikan benar adanya dan bersifat mengikat dan berlaku selama masa penawaran; Perusahaan yang saya pimpin tidak sedang berperkara dengan oknum dan tidak masuk dalam daftar hitam di seluruh jajaran pemerintah Republik Indonesia; Kami sanggup menandatangani dan melaksanakan ini kontrak dengan sebaik-baiknya; Kami tunduk pada semua peraturan yang ditetapkan pada Unit Layanan Pengadaan ( ULP ) Barang/Jasa Dinas pengairan dan Bina Marga Kota Batu; Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri. Kami sanggup membayar Retribusi Galian Golongan C; Segala biaya untuk menyusun penawaran merupakan tanggung jawab kami selaku penawar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat denganm sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Batu, 05 November 2011 Dibuat Oleh : CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama No.Identitas Jabatan Bertindak untuk atas nama : : : : SUHARDJO, BA 357903 140762 0001 Direktur CV. DWI UTAMA

Dalam rangka pengadaan KEGIATAN PEMBANGUNAN JEMBATAN ( DAU ) PEKERJAAN PEMBANGUNAN JEMBATAN KALI BANGO TAHAP II pada DINAS PENGAIRAN DAN BINA MARGA KOTA BATU dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN ); 2. Akan melaporkan kepada APIP DINAS PENGAIRAN DAN BINA MARGA KOTA BATU dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

ERJAAN PEMBANGUNAN

ARGA KOTA BATU dengan

TA BATU dan/atau LKPP untuk memberikan

ersedia menerima ugat secara perdata

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJO, BA : Direktur : CV. DWI UTAMA : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo : 0341-463568 : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2 3 4 5 6 7 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian oleh Koemalasari SH, No. 024, Tanggal 27 September 1988. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Pengairan dan Bina Marga Kota Batu ; Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

SI

e Pendirian oleh

hak terkait, langsung

asan pengadilan, tidak

m Daftar Hitam;

DATA ADMINISTRASI
A . UMUM a . Nama (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan b . Status (PT /CV / Firma / Koperasi / Perorangan c . Alamat ( PT / CV / Firma Koperasi / Perorangan ) No. Telepon No. Fax Email B . IJIN USAHA No. IUJK / SIUP *) Masa berlaku ijin usaha : 1.001181.3579.2.00021 : s/d Tgl. 31 Desember 2011 tanggal 10-Mar-09 : CV. DWI UTAMA : CV. : Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo-Batu : 0341-463568 : : -

Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Batu C . LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN a . Akte Pendirian PT / CV - Nomor Akte - Tanggal - Nama Notaris b . Akte Perubahan Terakhir - Nomor Akte - Tanggal - Nama Notaris D . PENGURUS a. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

: 024 : 27 September 1988 : Koemalasari SH : : :

b.

Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan Nama SUHARDJO, BA No. KTP 357903 140762 0001 Jabatan dalam Perusahaan Direktur

No. -

E. DATA KEUANGAN
1 .
NO.

SUSUNAN PESERO
NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

a. b.

SUHARDJO, BA PUJI ASTUTIK

357903 140762 0001 12.5902.430263.0003

Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo Batu Dadaprejo Rt.03 Rw.01 Kec. Junrejo Batu

65% 35%

2 .
a.

PAJAK
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.523.564.1-628.000

b.

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhir Bulan Maret 2011 Nomor : Tanggal : Bulan April 2011 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2011 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir Bulan Maret 2011 Nomor : Tanggal : Bulan April 2011 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2011 Nomor : Tanggal : Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir Bulan Maret 2011 Nomor : Tanggal : Bulan April 2011 Nomor : Tanggal : Bulan Mei 2011 Nomor : Tanggal :

TERLAMPIR

c.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

d.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

e.

TERLAMPIR

TERLAMPIR

TERLAMPIR

Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO,BA Direktur

NERACA CV. DWI UTAMA Per 31 Desember 2010

AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a) II. AKTIVA TETAP : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. 50,000,000 75,000,000 100,000,000 175,600,000 Rp. 400,600,000 VII. KEKAYAAN BERSIH ( a + b + c )-( d + e ) Jumlah (f) : Rp. 1,011,325,500 : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 25,500,000 165,575,500 125,000,000 325,000,000 Rp. 641,075,500 V. Inventaris Kendaraan Peralatan Tanah+bangunan Jumlah (b) III. AKTIVA LAINNYA Jumlah ( c) JUMLAH Rp. Rp. 1,041,675,500 JUMLAH Rp. Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA 1,041,675,500 HUTANG JK PANJANG (e) Jumlah (e) : Rp. IV. HUTANG LANCAR : Rp. : Rp. : Rp. 25,500,000 4,850,000 Rp. 30,350,000 PASIVA

1. Hutang Dagang 2. Hutang Pajak 3. Hutang Lainnya Jumlah (d)

SUHARDJO, BA Direktur

F. DATA PERSONALIA
NO. 1 NAMA 2 TANGGAL LAHIR 3 14/07/1962 10/3/1968 5/3/1984 19/06/1981 PENDIDIKAN 4 SARJANA SMEA SMA S1 Direktur Staf Keuangan Administrasi Kabag. Tekhnik JABATAN DLM PROYEK 5 PENGALAMAN KERJA 6 16 Tahun 8 Tahun 5 Tahun 5 Tahun Wirausaha Keuangan Administrasi Tekhnik Sipil 0019115/F16/PP-BSK/2010 0019107/F16/PP-BSK/2010 PROFESI / KEAHLIAN 7 SERTIFIKAT / IJAZAH 8

1 . Suhardjo, BA 2 . Suroso Nuradji 3 . Eni Istiyowati 4 . W.A Bramanto, ST

5 . Heru Sutomo 6 . Wijianto Purnomo 7 . Yunus Heriyanto 8 . Sudjono

29/10/1976 12/4/1979 02/09/0982 1/1/1955

STM STM STM STM

Koord. Pelaksana Pelaksana Logistik Mandor

7 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 7 Tahun

Tekhnik Sipil Draenase & Jaringan Pengairan Logistik Draenase & Jaringan Pengairan Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

G. DATA PERALATAN
NO. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. JENIS PERALATAN 2 Meja Gambar Komputer Beton Molen Truck Pick up Pompa air Stamper Generator Las Listrik 3 2 bh 2 bh 2 bh 1 bh 2 bh 2 bh 2 bh 3 bh 1 bh 1 bh 6 bh 1 bh 5 bh JUMLAH KAPASITAS SAAT INI 4 0.5 m3 4 ton 800 kg MERK / TIPE 5 Mutoh IBM Honda Izuzu Toyota Honda Goldstar Donfeng Honda Kawasaki Makita Honda Honda TAHUN PEMBUATAN 6 1996 2001 1999 1997 1996 1998 1998 2000 2004 1996 2001 2001 1996 KONDISI ( % ) 7 80 90 80 75 75 80 75 85 95 75 80 75 70 LOKASI SEKARANG 8 Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, Jatim Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA BUKTI KEPEMILIKAN 9 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

10 . Teodolit 11 . Alat Kayu 12 . Vibrator 13 . Sepeda Motor

SUHARDJO, BA Direktur

H. PENGALAMAN KERJA Bidang / Sub Bidang SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL SIPIL Pemberi Tugas Nama Dinas Bina Marga Kab. Malang Dinas Bina Marga Kab. Malang Dinas Pengairan Kab. Malang Dinas Pengairan Kab. Malang Dinas Pengairan Kab. Malang Kementrian Agama Kota Batu Kementrian Agama Kota Batu Dinas Pendidikan Kota Batu Dinas Pendidikan Kota Batu Dinas Bina Marga Kab. Malang Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Batu BPBD Kota Batu Dinas Pengairan Kab. Malang TOTAL Jl. Bukit Berbunga No. 13 Batu Jl. Bukit Berbunga No. 13 Batu Jl. KH Agus Salim No. 7 Malang Jl. Kartini No. 14 Batu Jl. Dieng No. 1 Batu Jl. Kawi No. 1 Kepanjen 602.1/F.01/422.101/K-PPK.1/2010 TANGGAL 29 OKTOBER 2010 602.1/F-16/422.101/K-PPK.1/2010 TANGGAL 25 OKTOBER 2010 602.51/C-115/PML/421.109/2010 TANGGAL 21 OKTOBER 2010 602.1/15/422.107/K-PPK.2/2010 TANGGAL 01 SEPTEMBER 2010 106/(I/C-5)/PK/422.106/BPBD/2010 TANGGAL 28 JANUARI 2011 602/1307/KTRK/421.110/2010 TANGGAL 11 JUNI 2010 Alamat / Telp. Jl. KH Agus Salim No. 7 Malang Jl. KH Agus Salim No. 7 Malang Jl. Kawi No. 1 Kepanjen Jl. Kawi No. 1 Kepanjen Jl. Kawi No. 1 Kepanjen 602/2422/KTRK/421.110/2010 TANGGAL 6 AGUSTUS 2010 602/2455/KTRK/421.110/2010 TANGGAL 06 AGUSTUS 2010 602/2357/KTRK/421.110/2010 TANGGAL 06 AGUSTUS 2010 Kontrak No / Tanggal 602.51/C-114/PML/421.109/2010 TANGGAL 21 OKTOBER 2010 Nilai Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 97,350,000 79,926,000 93,841,000 98,791,000 98,743,000 479,847,000 217,789,000 857,502,000 38,373,000 97,250,000 409,100,000 97,538,000 34,300,000 2,602,812,000 12 Desember 2010 08 Desember 2010 19 Oktober 2010 15 Desember 2010 29 Maret 2011 10 Juli 2010 10 Juli 2010 10 Desember 2010 07 Desember 2010 19 Nopember 2010 13 Desember 2010 07 Oktober 2010 07 Oktober 2010 07 Oktober 2010 04 Oktober 2010 01 Oktober 2010 01 Oktober 2010 Tanggal Selesai Menurut Kontrak 29 Nopember 2010 BA Serah Terima 29 Nopember 2010

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nama Paket Pekerjaan Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Jeru - Benjor Kec. Tumpang Pemeliharaan Saluran Sekunder Ngukir, DI, Ngukir Kota Batu Kab. Malang Rehab Saluran Wuni Rehab Saluran Pandesari Rehab Saluran Tegalweru Rehab 8 RKB MAN 2 Batu Rehab 4 RKB MTs N Batu SMP Negeri 01 Konstruksi Pembangunan Sarana Air Bersih dan Sanitasi Sekolah SMA Negeri 01 Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan Malangsuko - Slamet Kec. Tumpang Pembangunan SDN Tlekung Tahap II Pembangunan Plengsengan Saluran Dam Kungkuk

Lokasi Kab. Malang Kab. Malang Kab. Malang Kab. Malang Kab. Malang Kota Batu Kota Batu Kota Batu Kota Batu Kab. Malang Kota Batu Kota Batu Kota Batu

13 Belanja Chain Block

Batu, 16 Juni 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO.

BIDANG PEKERJAAN

SUB BIDANG PEKERJAAN

LOKASI

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA NAMA ALAMAT / TELP.

KONTRAK NO / TGL NILAI TGL

PROSES TERAKHIR PRESTASI KERJA (%)

Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : 049/206/BPD/CBT/PMSR/2011 28-Jul-11 PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Rp. 29.259.900,00 ( Dua puluh sembilan juta dua ratus lima puluh sembilan ribu sembilan ratus rupiah )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN JEMBATAN ( DAU ) PEKERJAAN PEMBANGUNAN JEMBATAN KALI BANGO TAHAP II

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : SUHARDJO, BA : Direktur : CV. DWI UTAMA : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo : 0341-463568 : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh DINAS PENGAIRAN DAN BINA MARGA KOTA BATU, tahun anggaran 2011 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket KEGIATAN PEMBANGUNAN JEMBATAN ( DAU ), PEKERJAAN PEMBANGUNAN JEMBATAN KALI BANGO TAHAP II sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

leh DINAS ),

takan

SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAAN CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

W.A. BRAMANTO Koord. Teknik ENI ISTIYOWATI Administrasi SUROSO Keuangan

Logistik

Pelaksana

Batu, 05 November 2011 CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur

SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : : : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. Junrejo 0341-463568 : : : SUHARDJO, BA Direktur DIREKTUR

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pengairan dan Bina Marga Kota Batu tahun anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan Kesanggupan Mengikuti Jamsostek apabila kami dinyatakan sebagai pemenang dalam pengadaan paket pekerjaan : Pembangunan Jembatan Kali Bango Tahap II sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 05 November 2011 Dibuat Oleh : CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA Direktur